2015 年肝脏肿瘤 NCCN 临床实践指南更新与解读
中国实用外科杂志2015年3月第35卷第3期
指南（共识）解读文章编号：1005-2208（2015）03-0283-04
DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.03.14
2015年肝脏肿瘤NCCN临床实践指南更新与解读
刘连新，李轲宇
【摘要】2015年肝脏肿瘤V1版美国国立综合癌症网络(NCCN）指南变更重点包括：在肝细胞癌的筛查中明确了超声检查作为首选方式的重要性；外科手术部分提出了对于略超出美国器官共享网络移植标准的病人可以考虑肝移植；此外，超出米兰标准但降期治疗后符合标准的病人也可考虑移植；强调局部治疗在非手术治疗方式中的重要性并更新经动脉放射栓塞（TARE）、调强放射疗法（IMRT）及质子束疗法（PBT）等治疗手段。NCCN临床实践指南为临床提供了借鉴，由于种族不同、地域有别以及肿瘤的异质性，更新后的标准需要接受临床实践的检验才能达到进一步完善。
【关键词】肝细胞癌；美国国立综合癌症网络；调强放射疗法；质子束疗法
中图分类号：R6文献标志码：C
Updates and interpretations of the NCCN Clinical Practice Guidelines2015on hepatocellular carcinoma LIU Lian-xin,LI Ke-yu.Hepatic Surgical Ward of the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China
Corresponding author:LIU Lian-xin,E-mail:liulianxin@med?https://www.360docs.net/doc/0d4532368.html,
Abstract The updates of NCCN clinical practice guidelines in oncology2015V1on liver cancer include:ultrasound was updated to the primacy as a screening tool;in the part of surgery,the guidelines mentioned that there were controversies about those patients whose tumor characteristics are marginally outside of the UNOS criteria and may be considered for liver transplantation,furthermore,patients with tumor characteristics beyond Milan criteria that are downstaged to within criteria can also be considered for transplantation;the priority of locoregional therapy was recommended in inoperable patients and TARE,IMRT and PBT were updated.NCCN clinical practice guidelines in oncology offer sufficient information for clinic,but due to the difference of race and region and the heterogeneity of tumor, the new updates would go better through the clinical practice. Keywords hepatocellular carcinoma(HCC);National Comprehensive Cancer Network(NCCN);intensity-modulated radiation therapy(IMRT);proton beam therapy(PBT)
美国国立综合癌症网（NCCN）根据肿瘤研究的最新、高质量循证医学证据以及专家共识制定临床诊疗建议，在国际肿瘤学界具有广泛的影响。2015年肝胆肿瘤NCCN临床实践指南（以下简称“新版指南”）综合了近465篇临床文献，依照循证医学制定肝胆肿瘤的诊治策略，相对于2014年第二版指南（以下简称“指南”），“新版指南”对于肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）有较多的更新，主要在筛查和治疗方面进行了更详细的补充和完善。本文重点介绍“新版指南”的具体更新要点并作解读。
1HCC的筛查
Bruix等［1］指出，HCC的易感人群主要是肝硬化病人及乙肝病毒携带者。对于此类人群，“新版指南”建议每6~12个月进行1次HCC的筛查，筛查可选择超声（US）或检测血清甲胎蛋白（AFP）水平，“新版指南”强调应把US作为首选方式，并提出有高水平证据支持US作为HCC的筛查手段明显比AFP检测准确。
AFP检测和US是最常使用的HCC筛查手段［2］。在我国进行的一项对于大样本乙肝病毒感染病人或慢性肝炎病人的筛选研究发现，US对于HCC的检出率、假阳性率、阳性预测值分别是84.0%、2.9%、6.6%，AFP检测分别为69.0%、5.0%、3.3%，US联合AFP检测的上述指标分别为92.0%、7.5%、3.0%［3］。这些结果证明，在HCC的筛查中，US 是更好的检出方法，但是因为US结果的准确性受操作者主观影响较大，所以，如果对易感人群同时叠加AFP的检测，可以增加HCC的检出率。需要注意的是，对于HCC的早期病人，血清AFP水平通常不增高，这就限制了AFP在HCC 筛查中的应用［4-5］。
基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.81272705）通信作者：刘连新，E-mail:liulianxin@https://www.360docs.net/doc/0d4532368.html, ·
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中国实用外科杂志2015年3月第35卷第3期2HCC 的诊断“新版指南”对于HCC 的诊断与“指南”基本一致，确诊标准是在肝硬化或者慢性肝病基础上发现肝脏占位性病变，且3期增强的影像学检查如CT、MRI、超声造影（CEUS ）出现2种典型的强化方式或者穿刺活检组织学检查确诊为HCC。“新版指南”强调，对于活检呈阴性但是持续增大的占位性病变，如果影像学检查不能确定HCC，不能排除癌性病变的可能，建议监测，包括多学科鉴别。3HCC 的治疗对于确诊HCC 的病人，“新版指南”建议进行多学科综合评估，包括肝炎专项评估、肝功能评估、胸部CT 等，根据评估结果将HCC 病人分为4类：（1）可切除或可移植病灶，根据病人身体状况或并发疾病可以手术的病人；（2）病变不可切除的病人；（3）局限病灶或者有轻微肝外转移的局限病灶，但因病人身体状况或并发症而不能手术的病人；（4）已出现转移的病人。对不同病人，“新版指南”建议行不同的治疗方法，包括外科治疗、局部治疗、全身治疗、临床试验和支持治疗。3.1外科治疗HCC 的外科治疗方式主要是肝部分切除术和肝移植。肝部分切除术是一种潜在的根治性治疗方法，适用于无血管侵犯的任何大小的实质肿瘤，手术并发症发生率和病死率≤5%［6-7］。但是，因为HCC 行肝部分切除术还要求切除病变外的具备正常功能的肝实质，所以术前应仔细评估病人的机能状态、有无合并症、整体肝功能、切除后残余肝脏的大小和功能，以及与肿瘤和肝脏解剖相关的临床操作技术。“新版指南”建议在满足下列条件时，肝部分切除术可以作为一个治愈选择。（1）肝功能良好：Child-Pugh 分级A 级，无门静脉高压存在；（2）实质肿瘤无大血管侵袭：肉眼或镜下血管侵袭的存在是一个强力的预测HCC 复发的因素［8］；（3）余肝体积足够：无肝硬化病人应至少保留20%肝脏，满足肝功能Child-Pugh 分级A 级的肝硬化病人，在保证胆管流入流出量时肝脏应至少剩余30%~40%，对于术后肝脏残余体积（FLR ）/总肝脏体积比低于推荐值而又适于肝切除术的病人，应考虑手术前行门静脉栓塞（PVE ）。大型回顾性研究的结果显示，肝癌病人行肝部分切除术后5年存活率>50％，对于肝功能较好的早期肝癌病人，5年存活率可以达到约70％［9］。但是，对于可切除的多发肝癌和已出现血管侵袭的病人，肝部分切除术的作用存在争议。近年来一项回顾性分析发现，对于直径≤5cm 的单个肿瘤或3个以内≤3cm 肿瘤行肝部分切除术的5年总存活率为81％［10］，对此，“新版指南”指出满足上述特点的HCC 病人可以考虑行肝部分切除术，但是术前必须谨慎评估。肝移植对于早期HCC 病人是治愈手段之一，不仅切除了确诊的HCC 病灶，也切除了潜在的未检测到的病灶，并可能同时治疗病人的肝硬化，避免了因剩余肝体积较小而
出现的一系列并发症。1996年Mazzaferro 等对不可切除HCC 和肝硬化病人提出米兰标准进行肝移植选择，并被美国器官共享网络（United network for organ sharing，UNOS ）采用并修订为肝移植的UNOS 标准：单个肿瘤直径≤5cm 或2~3个肿瘤最大直径≤3cm，不伴大血管侵袭和肝外转移。满足UNOS 标准的HCC 病人可以考虑行肝移植。在国际上，肝移植已被普遍认为是早期肝癌和中度至
重度肝硬化病人（即肝功能Child -Pugh 分级B 级和C 级病
人）的初始治疗选择。虽然UNOS 标准规定有资格行肝脏
移植的病人不应成为肝部分切除术的候选人，但是对于Child -Pugh 分级A 级的早期HCC 病人，肝部分切除术也是目前临床普遍使用的治疗方案。遗憾的是目前并没有研究比较对于此类病人初始治疗应首选肝部分切除术还是肝移植，“新版指南”建议对这部分病人初始治疗的选择应结合多学科综合治疗评估。
可否将UNOS 标准扩展应用于适合肝移植但肿瘤边界更大的HCC 病人是目前肝移植领域的争论热点。来自University of California at San Francisco （UCSF ）的Yao 等提出
UNOS 标准的一个扩展版本，即UCSF 规则：HCC 病人单个肿瘤直径≤6.5cm 或≤3个肿瘤且最大者≤4.5cm （同时满
足肿瘤累积大小<8cm ）可以考虑为肝移植候选者［12］。对超出UNOS 标准但符合UCSF 标准者肝移植后的存活率研究发现，5年存活率存在一个较大的变异，从38%~93%［13-14］。对UNOS 数据库资料进行回顾性分析显示，肿瘤直径3~5cm 的亚组病人与肿瘤更小者相比存活率明显降低［15］。因此，对于超出UNOS 标准的HCC 病人可否因符合扩展的标准而行肝移植治疗存在争论：支持者认为超出
UNOS 标准的HCC 病人在接受肝移植后也能得到治愈；反对者则提出肿瘤体积过大或者分期过高会使得血管受侵和肿瘤复发的危险加大，并给器官供求带来巨大压力。对于超出UNOS 标准病人是否考虑行肝移植，“新版指南”在HCC 外科原则中指出：满足UNOS 标准的病人应该考虑移植，对于略超出UNOS 标准的病人的治疗选择存在较多争议，部分研究中心考虑行移植。此外，肿瘤超出米兰标准但降期治疗后符合标准的病人也可考虑行肝移植［16］。3.2局部治疗对病变不可切除的病人和局限病灶或者
有轻微肝外转移的局限病灶，但因病人身体状况或并发症而不能手术的病人，指南建议的非手术治疗方式包括局部治疗、全身系统治疗、临床试验及支持治疗，其中“新版指南”在2014年第二版基础上建议首选局部治疗，包括消融、动脉直接治疗和外部放疗，并在动脉直接治疗和外部放疗上有较多更新。
“新版指南”在动脉直接治疗中首次引用“RE”作为放射栓塞（radioembolization ）的缩写词。经动脉放射栓塞
（transaterial radioembolization，TARE ）是一种对肿瘤相关毛细管床发射高剂量辐射而达治疗目的的较新栓塞方
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中国实用外科杂志2015年3月第35卷第3期
法［17］。该法通过导管给与嵌入可发射β射线的钇-90微球，因辐射渗透有限，从而减少了正常肝组织对射线的暴露。有较多文献报道放射栓塞对于中期或者晚期HCC是一种有效的治疗手段［18］。
与经动脉化疗栓塞（transaterial chemotherapy emboliza-tion，TACE）相比，HCC病人在接受TARE治疗后生存时间无明显差异，但是疾病进展时间延长，放射毒性减小［19］。“新版指南”还强调除非节段性注射能够进行，否则所有的动脉直接疗法对胆红素>51.3μmol/L（3mg/dL）的病人是相对禁忌的。此外，钇-90微球具有的辐射力，能诱导胆红素> 34.2μmol/L（2mg/dL）病人肝脏疾病的风险增加，所以在应用TARE处理HCC时尤其应关注病人肝脏功能。
“新版指南”在外部放疗治疗原则中首次添加了调强放射治疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）和质子束治疗（Proton beam therapy，PBT）。
IMRT是传输精确辐射剂量的光子或X线到肿瘤内或特定领域内的高精度放射治疗的先进模式。与常规放疗相比，IMRT可以将更高和更有效的辐射剂量安全地递送到肿瘤本身，副反应较少。其缺点在于操作复杂，需要较长的每日处理时间和额外的规划，以及治疗之前的安全检查工作。目前，IMRT已广泛应用于前列腺癌、头颈部和中枢神经系统癌症，也被在有限的情况下用于治疗肝癌［20］，以及乳腺癌、甲状腺癌、肺癌等。
PBT是一种利用带正电荷原子的粒子如正电子对靶区进行适形外照射放疗的治疗手段。由于其独特的剂量沉积特征，PBT与光子外束放疗相比，可给目标区域输送预定的放射剂量，即在一个非常狭窄的既定的组织范围内迅速产生一个高强度的剂量分布，形成布拉格峰，之后能量迅速衰减并透射人体而逸出，在目标外组织无明显的放射剂量沉积。PBT适用于光子束放疗无法保护周围正常组织不受照射的情况。其对于肝癌的治疗文献最早可追溯到1994年，近3年内达到研究高峰。2014年9月PBT治疗肝癌的一期临床试验完成［21］。
3.3全身治疗多数肝癌病人确诊已经到疾病晚期，丧失了根治性治疗的机会，因此，对于非常晚期的HCC病人，全身治疗是惟一的选择。全身治疗主要包括索拉菲尼为主的化疗，化疗可以是全身系统化疗或动脉内化疗。
“新版指南”建议对因肝脏原因导致肿瘤不可切除病人应评估是否可以移植，如果符合移植条件应积极转诊到移植中心，不符合条件者可以考虑局部治疗、全身治疗以索拉菲尼为主的化疗、临床试验和支持治疗，“新版指南”建议首选局部治疗，并提出是否化疗无数据支持。
目前国内外使用较多的晚期HCC化疗方案主要是索拉菲尼。对于病变不可切除的病人、病变广泛但不适合肝移植的病人、病变局限但因身体状况或合并症不适于手术的病人以及已出现转移的病人，如果肝功能符合Child-Pugh分级A级，“新版指南”推荐使用索拉菲尼。肝
功能Child-Pugh分级B级者也可以使用索拉菲尼，但是安全性和剂量方面的数据尚不充分。因此，“新版指南”建议胆红素升高的病人应用索拉菲尼应特别慎重［22］。
对于肝癌病人的靶向治疗药物，“新版指南”还提到贝伐单抗（bevacizumab），它是血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂，在晚期HCC病人的临床试验中表现出一定治疗效果，但是目前缺乏有效地实验数据来支持其临床治疗［23］。《ASCO年度报告：2015临床肿瘤学进展》中对于肝癌的靶向治疗还提到乐伐替尼（lenvatinib），它是酪氨酸激酶抑制剂，可以阻滞肿瘤细胞内包括VEGFR1-3、纤维母细胞生长因子受体（FGFRs）1-4、血小板源生长因子受体（PDGFR）β在内的一系列调节因子，但是也缺乏临床数据支持［24］。
4结语
HCC预后较差，而且大多数确诊时已经到达晚期，经过长期的研究，许多先进的治疗措施已经出现。“新版指南”推荐：（1）索拉菲尼可以作为晚期HCC且肝功能Child-Pugh分级A级病人的一线药物，对于肝功能Child-Pugh分级B级则可作为2A类选择；（2）肝移植是早期HCC符合UNOS标准病人的最佳治疗选择，桥接治疗可以用于HCC病人以减少肿瘤进展和被移出移植名单的概率；（3）不适合外科治疗的HCC病人可以考虑局部治疗：消融适合在多学科会诊后确诊的位置合适且体积较小的肿瘤；动脉直接疗法包括TACE、TARE等可用于不能切除或不能手术且不适合消融的病人；外部放疗适用于1~3个肿瘤无或伴轻微转移的病人，当消融和栓塞存在禁忌时，也可作为其备选方案；（4）所有HCC病人均应进行治疗前评估，为治疗目的仔细筛选病人和积极的多学科协作是必要的，肝癌病人鲜有高质量的随机临床试验，无论病人处于何期，参加前瞻性临床试验是最好的治疗方法。
2011年中国抗癌协会肝癌专业委员会发布了《原发性肝癌局部消融治疗的专家共识》［25］，同年原国家卫生部出台了《原发性肝癌诊疗规范》，2012年中华医学会结合我国情况发布了新版《肝细胞癌诊断与治疗线路图》，2014年广东省抗癌协会肝癌专业委员会发布《肝癌多学科联合治疗策略与方法—广东专家共识（2）》［26］，这些都是我国肝病专家结合我国临床现状总结的相关肝癌诊治策略。NCCN临床实践指南是美国多学科专家治疗根据临床依据及治疗经验达成的共识，“新版指南”就肝细胞癌做了较多与时俱进的更新，但是与国内专家对肝脏肿瘤处理共识存在部分差异。我们在参考NCCN指南的同时应结合国内实际情况开展临床工作［27］。
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（2015-02-14收稿）
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NCCN结肠癌指南
NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版） 作者：月下荷花 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。 2. FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。另外对II 期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、
NCCN胰腺癌外科治疗指南解读_百替生物
NCCN胰腺癌外科治疗指南解读 张太平，肖剑春，赵玉沛 （中国医学科学院北京协和医院外科，北京100730） 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位,5年生存率<5%[1]。我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后5年生存率可达15%～25%。近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经<5%[2]，胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，本文结合最新的NCCN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。 1根治性手术可切除性标准 根治性手术切除是延长胰腺癌患者生存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术[3]。因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近来有meta分析指出多排螺旋三维重建CT预测肿瘤可切除性的准确率在52%～96%,不可切除的准确率为90%～100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法[4]，除此之外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN 指南中定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移；与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。将不可切除的胰腺癌分别定义为：1胰头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干大于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉；3胰尾癌：肿瘤有远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度；4淋巴结状态：淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。[5]国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义。[6]然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作中上述判断还受其它因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。 2可能切除性胰腺癌 在可切除和不可切除胰腺癌之间存在“灰色地带”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN 指南定义可能切除性胰腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较大，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助治疗后再评估其可切除性，决定患者下一步治疗方案。M.D.Anderson癌症中心回顾分析了该中心1999年至2006年中160例诊断为可能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。手术患者中位生存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（P<0.001）。[8]该中心还通过非随机Ⅱ期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（总结1966－2009年111项临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3可能切除患者可以获得根治性手术切除，术后患者生存时间和可切除患者无差异。[10]由此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的胰腺癌患者，积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一[11-13]因此还期待更多临床研究。 3是否术前胆道引流 大约70％胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状[19]，有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术前经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。[14-16]然而这一观点备受争论，有meta分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。[17-18]但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高，所以结果的可信度受到置疑。近来新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随
2017国际复苏指南更新解读
2017国际复苏指南更新解读 2017年11月6日，美国心脏协会（AHA）官网及Circulation杂志刊登了三篇关于心肺复苏（CPR）和心血管急救的指南更新文件，对于按压和通气的一些新证据做了阐述和推荐。 1. 对于疑似院外心脏骤停的成人，调度员应为呼叫者提供胸外按压CPR指导。 这条不算什么更新，应该是继续强调。 越来越多的证据表明，电话指导旁观者实施 CPR 可以缩短发病到开始CPR 的时间，进而提高患者生存率，这相比培训成千上万的市民，只培训120的调度员看起来更省力更高效。目前，国内有不少城市已经引进美国的医疗优先分级调度系统”简称“MPDS”，这是一套嵌入在“120”调度系统中的急救医疗知识体系的软件，软件内置30余种疾病预案，每种预案都精心设计了电话询问流程及相应的急救方法，包括心脏骤停、气道梗阻、分娩、触电等场景下，如何指导现场目击者施救的流程化方法。 去年武汉急救中心一位调度员，用电话指导现场的一位女士实施心肺复苏，挽救了其丈夫的生命，引起大家对这一急救模式的极大关注。 调度员电话指导现场施救，还需要报警人的积极配合，有些报警人不敢去遵循指导去做，因此进一步普及急救技能并让大家知道这一模式的重要意义，迫在眉睫。 此外仍有一些城市的急救体系管理部门认为，调度员指导急救的资质问题需要专门的法规条例来保障。 2.对于院外心脏骤停成人，无论是否有调度员协助，无论你是否接受过单纯胸外按压训练，你都应该提供单纯胸外按压CPR。 这条也不算更新，是继续强调。 单纯胸外按压提高院外心源性心脏骤停的存活率，因此无论是否有调度员协助，目击者都应给予患者胸外按压，单纯胸外按压简单易学，对于突发倒地无反应且无呼吸或仅有濒死喘息，胸外按压即可开始。
NCCN结肠癌指南(2015.2最新版)剖析
NCCN结肠癌指南（2015.2最新版） 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS基因状态，包括KRAS外显子2和非外显子2以及NRAS，还需检测BRAF基因状态，不论是否有RAS突变。 2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1.指南中分期按TNM分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20%的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1蛋白缺失，还需检测BRAF突变，后者可致MLH1启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN支持对所有小于70岁病人或是大于70岁、满足Bethesda指南的病人进行MMR检测。另外对II期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。 四．分期 第七版AJCC分期手册对结肠癌分期作了部分调整。II期疾病根据T3还是T4，及T4侵犯程度分为IIA和IIB、IIC。N1和N2也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c。根据远处转移只局限于1个还是多个组织或器官，细分为M1a和M1b。
胆囊癌 NCCN实践指南
胆囊癌 流行病学和高危因素 胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，在美国今年大约有5000例的新增病例。胆囊癌诊断时年龄一般在70-75岁之间，女性多于男性，两者比为3:157- 60。世界范围内，最多见于以色列、墨西哥、智利、日本和美国土族妇女，尤其是新墨西哥州。 胆结石是胆囊癌最重要的高危诱发因素，尤其是伴发胆囊炎的患者。其它高危因素包括胆囊钙化（瓷化胆囊），胆囊息肉，伤寒携带者以及致癌物接触（如氮芥, 亚硝胺）。 诊断及初步病理检查 遗憾的是，胆囊癌多数确诊病例均为肿瘤晚期，无法进行手术。其临床表现通常并无特异性，如腹痛、体重下降、食欲下降、恶心、急性胆囊炎、黄疸。近20%可切除患者均是在偶然情况下确诊。目前尚无特异实验室检查或标记物用于辅助诊断。 对于B超发现可疑团块患者应行进一步检查，包括CT或MRI、肝功能、胸片以及腹腔镜检查疾病分期。如无远处转移，腹腔镜也可做为手术治疗的手段。B超检查如发现息肉样变，
则在胆囊癌根治前考虑胆囊切除。对于伴有黄疸的患者，应进一步行辅助检查，如ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影术），PTC（经皮肝胆管造影术）或MRP（核磁共振胆管造影术）。病理学及疾病分期 大多数胆囊癌主要为腺癌。组织学类型分为包括乳头状，结节状和管状。高分化癌及粘膜癌（随访偶然发现）预后最好。除此之外，乳头瘤浸润较为少见（预后较好）。 AJCC 制定了胆管癌的疾病分期标准（详见表二）。尽管其它标准也有使用，但目前仅单个分期标准无法涵盖所有胆囊癌的相关内容，包括病理学。 治疗措施 手术评估。 与其它胆系肿瘤相同，手术是唯一能根治胆囊癌的方法。下述两类患者1）手术中偶然发现肿瘤，或术后病理检查发现的患者；2）B超可见团块，伴有黄疸或转移病灶的患者，其治疗手段不尽相同。在上述患者中（除伴有转移灶者），可行手术切除与无法手术切除的治疗方案并不相同。 对于术中偶然发现、可以手术切除的胆囊癌患者，可行胆囊切除、肝整块切除及淋巴结清扫，胆管切除可以选择。此方
NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案
NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 诊断标准：参照卫生部《胃癌诊疗规范（2011年版）》和《NCCN胃癌临床实践指南（中国版）2010年第一版》。胃癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，其中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。 1.临床症状 胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 2.体征 早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。 3.辅助检查 （1）内镜检查：①胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。②超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，用于胃癌的术前分期。③腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。 （2）病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。 （3）实验室检查：①血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。②尿液、粪便常规、粪隐血试验。 （4）影像检查：①计算机断层扫描（CT）；②磁共振（MRI）检查；③上消化道造影；④胸部X线检查；⑤超声检查；⑥PET-CT；⑦骨扫描。 4.原发病灶及部位的诊断 根治术后病例：根据术后病理，明确诊断为胃癌。 非根治术后及晚期病例：未手术患者根据胃镜加活检病理，姑息术/改道术/探查术后患
者根据术后病理，明确为胃癌。 对于胃镜见符合胃癌的恶性表现但未取到病理者，可以诊断为“胃恶性肿瘤”，并应继续取病理以明确诊断。 5.复发或转移病灶的诊断 胃镜/超声内镜（EUS）以及活检病理学检查可以明确复发。以影像学检查，包括MSCT、MRI、胃镜/超声内镜（EUS）、B超、消化道造影等，必要时行PET/CT；浅表淋巴结活检可以诊断肿瘤转移。 6.腹膜/网膜/肠系膜转移的诊断 除了Krukenberg’s瘤、左锁骨上转移、肝转移等常见的转移部位，腹膜/网膜/肠系膜亦是胃癌常见的转移。对于粟粒样或<1cm的腹膜/网膜/肠系膜转移灶，CT及MRI等影像学手段常无法及时发现，但患者多可出现腹腔积液、肠梗阻等肿瘤相关症状，该部分患者的诊断目前尚无统一标准，推荐病理学检查结合PET/CT等以助于明确诊断，包括：腹腔积液找脱落细胞；正电子发射断层成像（PET/CT）；腹腔镜探查；手术探查，转移病灶的病理诊断。 （二）证候诊断 依据《中华人民共和国国家标准?中医临床诊疗术语证候部分》GB/T16751.2-1997、《中药新药临床研究指导原则》（郑筱萸，中国医药科技出版社，2002年）、《中医诊断学》（第五-七版）、胃癌协作分组共十家单位提供的胃癌（晚期胃癌为主）辨证分型，综合形成8类基本证型的辨证标准（见下）；复合证型，以基本证型为组合，如脾虚痰湿、气血两虚、热毒阴虚等。 1. 脾气虚证：以食少、腹胀、便溏与气虚症状共见，舌淡苔白，脉缓弱为辨证要点。 2. 胃阴虚证：以胃脘嘈杂、灼痛，饥不欲食与虚热症状共见，舌红少苔乏津，脉细数为辨证要点。 3. 血虚证：以体表肌肤黏膜组织呈现淡白以及全身虚弱，舌质淡，脉细无力为辨证要点。 4. 脾肾阳虚证：以久泄久痢、水肿、腰腹冷痛等与虚寒症状共见，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力为辨证要点。
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗考试返回上一级 单选题（共10 题，每题10 分） 1 . 硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是 ? A.降低血压，减轻后负荷 ? B.增加心肌收缩力 ? C.降低心脏前后负荷 ? D.减少回心血量 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 2 . 洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭 ? A.急性心肌炎 ? B.重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤 ? C.重度二尖瓣狭窄伴窦性心律 ? D.急性广泛心肌梗死48小时后 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 3 . 用于改善心衰患者症状的最常用药物是 ? A.多巴胺 ? B.ACEI ? C.利尿剂 ? D.β受体阻滞剂 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 4 . 急性左心衰的抢救措施哪项不妥 ? A.根据氧饱和度调整吸氧 ? B.急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 ? C.快速利尿 ? D.根据血压情况酌情应用血管扩张剂 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无
5 . 急性左心衰竭的主要临床表现不包括 ? A.突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 ? B.咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音 ? C.皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克 ? D.下肢水肿 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 6 . 下列哪项不是急性左心衰竭的病因 ? A.急性广泛前壁心肌梗死 ? B.高血压性心脏病，高血压危象 ? C.感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者? D.急性肺源性心脏病 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 7 . 下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩张肾小动脉 ? A.硝普钠 ? B.肾上腺素 ? C.异丙肾上腺素 ? D.多巴胺 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 8 . 左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻 ? A.肝肿大压痛 ? B.心率增快 ? C.胃肠道淤血 ? D.肺淤血症状 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 9 . 男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。该患者的最佳治疗药物是? A.多巴酚丁胺 ? B.硝普钠 ? C.西地兰 ? D.氨茶碱
《胆囊癌诊断和治疗指南》(2019版)解读最新版
·指南解读· 《胆囊癌诊断和治疗指南》（2019版）解读 最新版 [关键词]胆囊癌；指南解读；肿瘤外科治疗；胆囊癌预防；肿瘤辅助治疗 胆囊癌总体预后差，为贯彻胆囊癌预防为先的策略，提高胆囊癌早期诊断率和总体治疗效果，改善我国胆囊癌总体预后，中华医学会外科学分会胆道学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制定了2019版的《胆囊癌诊断和治疗指南》[1]。2019 版指南从七个方面对胆囊癌的预防、诊治进行了全面系统地精要论述[1]：（1）胆囊癌发病危险因素及可能相关因素；（2）胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型；（3）诊断依据；（4）胆囊癌术前与术中评估；（5）胆囊癌外科治疗；（6）胆囊癌非手术治疗；（7）随访。 本次指南提出胆囊癌的的危险因素包括明确危险因素和可能危险因素[1-2]。明确危险因素包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症、“保胆取石” 术后胆囊。和以往相比，本次指南首次明确把“保胆取石”术后胆囊作为胆囊癌的高危因素，认为保胆取石后的胆囊，致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除，“保胆取石”术是不科学不规范的治疗手段。可能的危险因素包括先天性胰胆管汇合异常、胆囊
腺肌症等。指南同时明确对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术。若不手术者，应每 3 个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，并进行密切随访。对胆囊癌危险因素的论述必须从预防胆囊癌的角度高度重视，因为和其他消化道恶性肿瘤相比，中晚期胆囊癌预后较差，早期胆囊癌诊断率非常低，但胆囊癌的发生有明确的病因，而这些诱发胆囊癌的胆囊良性疾病通过超声就能获得诊断，通过胆囊切除术就能干预，因此，只要医护人员和胆囊良性疾病患者高度重视，胆囊癌的发生率是可以显著下降的。指南引导胆囊良性疾病患者到大型医院的专科进行检查和随访，有利于科学的决策，减少误导。 胆囊癌的临床分期和分型。本次指南继续推荐使用AJCC和UICC联合发布的TNM分期系统，因为该分期提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近器官侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结转移及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于评估胆囊癌的可切除性、选择治疗方法及判断预后，对临床工作有较大的指导意义。新版分期主要变动在于：（1）对T2 期胆囊癌进行细分，将腹腔侧肿瘤分期定义为T2a期，肝脏侧为T2b期。（2）按转移阳性淋巴结数目划分N分期，1～3 枚淋巴结发生转移定义为N1 期，≥ 4 枚淋巴结转移定义为N2 期；为了准确判断N分期，建议最少检出淋巴结数目为6 枚。新的分期更符合临床实际，更能够指导临床诊疗。 中华医学会外科学分会胆道学组在国际上领先提出胆囊癌的临