从痰瘀理论探讨激素性股骨头坏死病因病机-曹长征
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第19卷 第9期 2017 年 9 月
辽宁中医药大学学报
JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM
Vol. 19 No. 9 Sep .，
2017
激素性股骨头坏死（Steroid-indueed Avascular
Necrosis of the Femoral Head，SANFH）是指长期或大量服用肾上腺皮质类固醇药物引起的股骨头血供系统障碍或骨细胞变性导致股骨头内活力成分死亡，造成股骨头坏死的病理过程。其好发于中青年患者，以女性居多。属于非创伤性股骨头坏死的类型，是骨科医生面临的疑难杂症之一。由于其具体发病机制不明确，且此类患者常常需要长期服用激素，部分患者甚至不能停用，故现代医学的种种治疗方式往往不能获得令人满意的疗效。祖国医学典籍中虽然没有激素性股骨头坏死这一病名的记载，但就该疾病发病部位、临床证候等特征而言，一般认为应当归属于“骨痹”“骨蚀”“血瘀”等疾病的范畴。随着现代医学的发展，临床解剖的不断深入研究，发现该病与血管痉挛、破裂，微血管栓塞关系密切。因其发
病机制与血液循环密不可分，本文将从痰瘀角度，探
讨激素性股骨头坏死发病的病因病机，进而为中医药防治股骨头坏死提供理论依据。
1 痰瘀
1.1?痰瘀渊源
痰瘀学说源远流长，可追溯到先秦时期。在《皇帝内经》中已经初见端倪，如《灵枢·痈疽》中谈到：“津液和调，变化而赤为血。”《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣。”虽未谈及痰瘀同病，但在一定程度上说明津液与血瘀互相影响的病变过程。“瘀血”“痰饮”的病名始见于汉代张仲景的《伤寒杂病论》，张仲景在详细描述其临床表现的同时，率先将痰瘀同治的治法辩证的运用于胸痹患者中，如瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤等。在宋金元时期，痰瘀学说经历了飞速的
从痰瘀理论探讨激素性股骨头坏死病因病机
曹长征1，侯德才2
（1.辽宁中医药大学，辽宁?沈阳?110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁?沈阳?110032）
摘 要：
激素性股骨头坏死进展迅速，若在早期得不到及时、恰当的治疗，绝大多数患者将出现股骨头的塌陷，预后多不良。属骨科的疑难杂症之一。该文从痰瘀角度探讨激素性股骨头坏死的病因病机，通过对痰瘀理论的探索，结合现代医学对痰瘀及激素性股骨头坏死的研究，认为痰湿蕴结、脉络瘀阻是其发病的关键。在治疗上宜痰瘀同治，以化痰除湿、活血通络为主。
关键词：激素性股骨头坏死；痰瘀；痰湿蕴结；脉络瘀阻
中图分类号：R681.8 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2017) 09- 0168- 03
收稿日期：2017-02-08
作者简介：曹长征（1993-），男，河北沧州人，硕士研究生，研究方向：骨坏死与骨性关节炎。通讯作者：侯德才（1961-），男，辽宁沈阳人，教授、主任医师，博士，研究方向：中医骨伤科学。
Investigation of SANFH with Etiology and Pathogenesis from the
Theory of Phlegm and Blood Stasis CAO Changzheng 1，HOU Decai 2
（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China；2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，Liaoning，China）Abstract：Steroid-indueed avascular necrosis of the femoral head is one of the difficult diseases in the department of orthopedics. Its course of disease is progressing rapidly. If there is no timely and effective treatment，most of the femoral head collapse will occur. This paper discusses the steroid-induced necrosis of femoral head from the etiology and pathogenesis of phlegm and blood stasis theory to phlegm and blood stasis theory combined with modern medicine on bone necrosis of the femoral，the blood stasis，phlegm accumulation is the key pathogenesis. In treatment，we should adopt the theory of treating phlegm and blood stasis with the principle of resolving phlegm，removing dampness，promoting blood circulation and dredging collaterals.
Keywords：steroid-indueed avascular necrosis of the femoral head；phlegm and blood stasis；phlegm accumulation；stasis of choroid
DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2017.09.047
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发展。如陈无泽在《三因极-病证方论》中谈到：“津液流润，营血之常，失常则为痰涎，咳嗽吐痰，气血已乱矣”。不仅论证了津液与营血之间的内在联系，更说明气血逆乱会导致咳嗽吐痰，提出欲治痰饮瘀血必先调气的治疗大法。朱丹溪在其论著《丹溪心法》中谈到：“痰挟瘀血，遂成窠囊”，明确提出了痰瘀同治、痰瘀同病，为后世痰瘀学说的奠定了基础。在明清之后，痰瘀学说已广泛的应用于痛症、痹症等病证中[1]。
1.2?痰瘀的特点
1.2.1 痰瘀同源
痰被认为既是一种病理产物，又为一种致病因素。多因人体水液代谢失常引起，具有怪病多痰、百病皆因痰作祟之说。“痰”“瘀”之间有着密切的关系，具体体现在“痰瘀同源”的理论基础上，其来源于“津血同源”学说。《血证论》的作者唐荣川指出，“痰可以化瘀……瘀久亦能化为痰水”。可见痰浊阻滞脉络可以影响气血的运行，加重血瘀气滞，反过来瘀血阻滞亦可使津液凝聚生痰。故两者本为一体，是津血为病的两个不同方面。
1.2.2 痰瘀同病
在疾病发展过程中既会因津运障碍，出现因痰致瘀；也会因血运失调，出现因瘀致痰。痰在形成后，伴随着气血的运行，内达五脏六腑，外至四肢百骸，无处不至。因痰液黏稠，必然会导致气血运行不畅，瘀血内生。张山雷认为，痰邪积于经络之间会导致脉中之血运行不畅。而瘀血停于内则会导致气机运行受阻，津液循行障碍，痰浊生于内。痰邪或瘀血在体内一旦形成，则痰会加重血瘀的程度，瘀血会影响痰邪的消散，二者互为因果、互相转化，导致痰瘀互化、痰瘀同病的恶性循环。
1.3?痰瘀的现代研究
1.3.1 痰瘀影响脂质代谢
现代研究表明血脂的代谢与痰浊关系密切，可以认为血脂的水平高低是血中痰浊的微观体现，高脂血症和高黏血症是痰瘀的生物化学的基础。痰瘀以血脂和血流速度的改变为基础，突出表现为血液黏稠度、凝固性增加。痰瘀会影响脂质代谢的过程。陶旭光[2]研究发现不仅血脂中的甘油三酯、胆固醇及各种脂蛋白的含量与冠心病痰瘀互结证型密切相关，其性质与状态的改变也可能是其症候演变的基础。潘永明等[3]以小猪为模型通过高脂喂养联合注射VD3及异丙肾上腺素成功的建立了痰瘀互结证的慢性心肌缺血模型。认为脂质代谢、血液流变学指标可以作为该证型的客观生化物质基础。
1.3.2 痰瘀影响炎症反应
部分研究表明痰瘀会增加炎症反应。韩学杰等[4]研究表明炎症因子诸如C反应蛋白、肿瘤坏死因子等在高血压病患者痰瘀互结证型上明显升高。表明痰瘀互结者炎症反应更活跃。张志辉等[5]认为炎症反应与心血管不良事件密切相关，痰瘀热毒是其病机的关键，联合应用清热、化痰、活血类中药可以有效的预防与治疗PCI术后的炎症反应。
1.3.3 痰瘀加速细胞凋亡
人体中的细胞在基因控制下会产生自我消亡的现象，这是一种正常表现。人体通过细胞凋亡调节着“新生”与“死亡”之间的平衡。闫爱国等[6]通过实验发现：痰瘀同治组与模型组对比抗凋亡基因bcl-2表达提高，而促凋亡基因bax表达降低，比值明显增大（P<0.01），提示痰瘀同治影响了细胞凋亡相关基因的表达，抑制了细胞凋亡的过程。进而说明，痰瘀可在一定成度上加速细胞凋亡。
2 激素性股骨头坏死
2.1?祖国传统医学对SANFH的认识
股骨头坏死从其临床表现及发病部位、特点上可归属于中医中的“痹证”“痿证”“骨蚀”等范畴。多以痰、瘀、虚为主；内可归因为先天肝肾、气血不足，外可归因为邪毒、湿热等侵犯人体、阻滞经络。早在内经中即有对该病的描述。例如：在《素问·长刺节论》曾有记载：“病在骨，……骨髓酸痛，寒气至，名骨痹。”这里的骨痹指风寒湿邪伏于人体骨节导致气血闭塞不通，肢体沉重不舒。《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”在上述记载中虽未谈及股骨头坏死，但均表明病位在骨，属邪气伏于筋骨导致脉络受阻，以肢体疼痛为主。《内经》中另有“肾气热，……骨枯而髓减，发为骨痿”的描述。近年来，随着激素广泛应用于临床，SANFH的发病率逐年上升。
2.2?SANFH的现代研究
随着Pietrogrande[7]在1953年首次提出糖皮质激素会导致股骨头坏死，国内外学者对激素致股骨头坏死的研究不断深入。目前SANFH已位居非创伤性股骨头坏死之首。多数学者认为类固醇药物不是引起股骨头坏死的直接因素，其作用机制是大量应用激素后，肝脏代谢障碍，继而出现血脂升高、骨髓内高压、血管内凝血等病理变化，股骨头的骨质在这些病理改变的影响下变得疏松，最终在机械压力的作用下发生股骨头坏死。
2.2.1 大量使用激素导致脂质代谢紊乱
大量应用激素会首先导致肝细胞脂肪变形。正常肝脏内脂肪含量占其总量的5%，当肝细胞吸收了游离脂肪酸后会合成甘油三酯，新合成的甘油三酯又与一种特殊的蛋白及其他酯类物质结合成低密度脂蛋白。如果这种合成速度超过肝脏的承受能力，每个肝细胞就会储存大量脂肪，形成脂肪肝。一旦脂肪肝形成，就会导致高血脂和脂肪栓子出现。随着激素用药时间的延长，血脂水平不断升高，进而导致微血管内出现脂肪栓塞，骨髓腔内脂肪增殖，髓内压增高。这种变化导致股骨头内微循环障碍，骨细胞内脂质含量增加，最终造成骨细胞变性死亡。
2.2.2 大量使用激素导致骨髓内高压
髓内高压被认为引起股骨头坏死的重要因素。激素不仅引起肝脏脂肪的堆积，而且会造成骨髓腔内脂肪的增殖。这种腔内脂肪的增殖直接导致髓腔内压力升高，最终造成股骨头坏死。目前，髓芯减压是股骨头坏死 Ficat分型中O期和Ι期重要手段之一。张晨等[8]在应用髓芯减压联合纳米骨植入治疗早期股骨头坏死不仅能有效的减轻了患者的疼痛，
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而且延缓了其股骨头的塌陷。张译文[9]认为髓芯减压不仅可以减轻髓腔内水肿、刺激周围血管的生成，而且可达到不破坏骨密度的效果，进而达到促进坏死骨爬行替代，延缓了骨坏死的进程。
2.2.3 大量使用激素致使血管内凝血
血管内凝血是股骨头缺血性坏死发生的关键因素。血管内凝血学说提出者Jones认为当骨内存在过多的脂肪栓子及由于游离脂肪酸时会导致血管内皮损伤，进而引发局部血管内凝血。当发生血管内凝血后，消耗大量的凝血因子并继发纤维蛋白的溶解，引起小动脉痉挛、破裂，最终导致骨组织坏死。Li等[10]通过动物模型发现血管内皮细胞生长因子（VEGF）在修复早期股骨头坏死的血管和骨方面起着关键的作用。Beckmann等[11]将抗凝药物应用于动物实验中发现：伊诺肝素可以抑制激素性股骨头坏死的发生与发展。
激素本身并不会直接引起股骨头坏死，脂肪栓子、髓内高压、血管内凝血等都是间接的，故在激素性股骨头坏死过程中不可以忽略机械压迫的作用。在激素的作用下，骨小梁会出现体积变小、变薄甚至断裂的现象造成质量下降，产生所谓的“骨质疏松”，最后由于外在机械压力出现骨坏死。目前关于激素性股骨头坏死的学说众多，包括脂质代谢学说、血管内凝血学说、细胞凋亡学说等等，其病理过程仍然不是十分清楚，坏死的组织在形态学表现上则更加复杂、多变，故认为激素性股骨头坏死是多种机制共同作用的结果[12]。
3 痰瘀与激素性股骨头坏死
激素作为现代医学的产物，是我们生命中的重要物质，应用于很多方面，诸如严重感染、严重的皮肤病、肾上腺皮质功能不全、风湿热、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、抗肿瘤化疗协同治疗等等。但从应用激素导致激素性股骨头坏死这一发病过程来看，这时的激素相当于中医学中的“药邪”的范畴。过量使用激素，导致药邪入里，邪伏日久，耗伤人体正气，痰湿蕴结、脉络瘀阻，日久则髓减骨枯，产生股骨头坏死。
3.1?痰湿蕴结
百病皆因痰作祟，怪病多痰；湿为阴邪，重浊黏滞，易阻遏气机，耗伤人体正气，具有缠绵难愈、易趋下行的致病特点。临床中，通过对激素性股骨头坏死患者进行辨证，发现其症状、体征与中医“痰湿”的病机特点相符。长期大量服用激素导致脂肪代谢紊乱，血脂出现异常，即“血中痰浊，痰湿蕴结”，阻滞气血运行，筋脉缺乏濡养，最终髓死骨枯。
3.2?脉络瘀阻
激素作为外来药邪，邪毒侵袭，内犯经络，蕴结人体经脉、骨骸，致使脏腑功能受损，导致气机运化失调、血液运行受阻，日久则髓减骨枯。陈雷雷等[13]认为长期大量服用激素会造成激素在人体内蓄积，引起血液黏稠度增加，血脂升高，进而造成脂肪栓塞，影响骨的血运，造成微循环阻塞，骨质合成障碍，微细骨折累积，最终导致股骨头的坏死。其症候虚实错杂，既有痰湿，亦有肝肾亏虚，但脉络瘀阻贯穿
始终起着关键作用。
4 小结
因此，从痰瘀理论论述SANFH的病因病机，其发病特点为本虚标实，长期大量服用激素，耗伤人体正气，致使痰湿蕴结、脉络瘀阻，其中痰瘀又紧密相关，互相影响，或因痰致瘀，或因瘀致痰，或痰瘀同病。邹俊等[14]通过实验发现：活血通络汤可以通过和激素使血液中VEGF表达降低，TNF-α表达提高的作用相拮抗，达到影响股骨头局部血供，促进骨及软骨的修复，进而缓解SANFH的进程。李新建等[15]采用髓芯减压与羟基红花黄色素A联合治疗SANFH与模型组及单纯髓芯减压组比较VEGF表达、MVD表达均明升高（P<0.05），表明活血通络类中药可促进血管内皮细胞新生，改善局部血液循环，促进股骨头内微循环的重建。本文从痰瘀的角度进一步论证了SANFH的病机以“痰湿蕴结、脉络瘀阻”为主，治当痰瘀同治，以“化痰除湿，活血通络”为主。笔者希望通过痰瘀理论探讨SANFH的病因病机，为预防和治疗SANFH找到新的思路，而这一思路亦与中医“治未病”的观点相符。◆
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