上海静安大火事故分析

上海11丶15火灾引发的思考

—中国高层建筑的消防隐患及建议

【摘要】2010年11月15日的的一场大火烧掉了上海世博会的荣耀。几十条生命葬身火海，很多家庭陷入丧失亲人的悲痛之中，上海人民在惨状面前泣不成声。灾难过后，留给人们的是思考——对大城市消防隐患的思考。现在中国的高层建筑修建速度和城市消防水平落后之间的矛盾，已经愈来愈激烈。本文通过对上海静安区“11.15特大火灾”资料的搜集，对火灾的发生的原因以及为何造成如此大的危害进行分析，对比先进地区香港对嘉利大厦火灾的应付措施，提出相关的建议，旨在引起社会各界人士对于城市消防隐患的思考，号召大家一起努力，建设一个安全宜居的城市。

【关键词】高层建筑；火灾；消防系统；建议措施

1、火灾事故情况简述

2010年11月15日14时，上海市静安区余姚路胶州路728弄1号的一栋28层（85米高度）的教师公寓大楼发生火灾，经过消防部门的抢救，最终官方统计数据显示58人遇难，70余人入院接受治疗。

图1 火灾事发地理位置

该教师公寓建筑，高28层，高度85m，未设置避难层，建筑面积17,965平方米，其中底层为商场，2~4层为办公，5~28层为住宅。当日，公寓正在进行外立面装修（事后资料显示，当时公寓内住着不少退休教师），外墙面结构由铁制脚手架、绿色的塑料过滤网、泡沫、聚胺脂以及木板等组成，均为易燃物。14时15分许，位于10-12层之间的脚手架不慎首先着火，由于外墙面上有诸多易燃物，加上当日上海东北风，风力4—5级，火势借助风力从下至上不断上蹿，整栋楼很快都被大火包围。

消防部门接到报警后，就派出了消防车。然而最初出发的两辆消防车，到达火灾发生地后，却发现人手不够。而且，消防车只能喷水到五六楼，再高的楼层就上不去了，根本无法控制火势。接着派出了高层消防车和消防云梯车。上海市拥有国内最好的消防车，可喷射百米以上高程。但是，当准备安排该高层消防车进入现场时，发现通道太窄，遂作罢。公开资料表明，上海市消防云梯车高程可达90米，有30层楼高，但实际上，这一装备在建筑周边展开需要很大的空间，并要有四点或者六点支撑。在寸土寸金的静安区，所幸失火大楼旁有老式建筑改建，拆迁出一片空地，所以云梯车顺利展开。但是，云梯洒水的效果十分有限，施展开来所需空间较大，即使顺利进入火灾地点，也无法有效控制火势。上海甚至调用了警用直升机进行营救事项，但是，直升机到了屋顶却由于于周边环境复杂、烟雾太大，对直升机自身安全形成威胁，最后无功而返。

图2 着火大楼情形图3 直升机营救直到15时30分，有目击者在事发现场胶州路上看见，起火的胶州教师公寓楼上安装的空调机被大火烧成了光架子，正不断地往下掉；着火的脚手架上还爬着不少的居民，他们正在等待救援，大楼内浓烟弥漫着滚滚浓烟，还有不少的居民都没有撤出，警方已经在现场周围的几条街拉起了几道警戒线。消防部门经过四个多小时的奋力抢救，大火终于被扑灭。

2、火灾事故原因分析

上海特大火灾的发生，烧掉了数十个鲜活的生命，同时也烧掉了上海世博会的光环。死者已矣，生者却需要从这次火灾中吸取教训，思考火灾的发生原因。在全国城市化进程加快的时期，我们应该思索，还有哪些地方是应该做、可以做、还没有去做以及做得不够好的，从而杜绝相同的惨剧再一次发生。

这次上海市世博会后的特大火灾原因，笔者认为如下：

（1）装修工程层层分包

装修工程违法违规，层层多次分包。该工程总包方为上海市静安区建设总公司，分包方为上海佳艺建筑装饰工程公司。上海市静安建设工程监理有限公司承担项目监理工作，上海静安置业设计有限公司承担项目设计工作。此工程部分作业分包情况为：脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，搭设方案经公司总部和监理单位审核，并得到批准；节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。

图4 层层分包网络

明显可见，在转包（分包）过程中，项目工程资金层层“缩水”，施工成本不断被压缩，非但工程应有的安全投入无法保证，施工材料的质量也深受影响。而且在转包（分包）过程中，安全责任链难以有效衔接，接包工程的施工现场安全监管往往流于形式，没有发挥应有作用。该项目从上至下经过了至少三层转包，而最终具体施工的工人有许多都是马路散工，绝大多数没有施工资质。

（2）无证电焊工违规操作

上海市有4600多个在建工地，焊工的需求量非常大。与有特种作业人员资格证的电焊工相比，无证焊工工资较低，所以施工方为了降低工程成本，谋取利润，就会选择聘用了无证电焊工。此次火灾中，施工时电焊工严重违反操作规程，导致火星落在易燃材料上，引发大火后又逃离现场，是造成火灾的直接原因之一。

（3）使用大量易燃材料

根据GB8624-1997和GB8624-2006，聚氨酯、聚苯乙烯等有机保温材料燃烧性能级别可分为三级，即B1难燃级、B2可燃级和B3易燃级。据了解，上海大火事件所采用的保温材料是易燃的B3级聚氨酯材料。事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等廉价易燃材料，这种材料一旦燃烧，便迅速蔓延，燃烧后释放的剧毒氰化氢，人吸入一口就会中毒。

图5 保温外墙，一点就燃

这表明，目前建筑保温材料市场非常混乱，政府等部门监管不力。国内许多建筑商为了利润最大化，使用不加或者少加阻燃剂的保温材料。再加上有关部门至今没有强制把关，这必然导致施工中大量使用廉价的有机可燃甚至易燃材料。

（4）施工现场管理混乱

从网站上公布出的这些消息来看，安全隐患时有存在，暴漏了现场施工作业管理混乱；工程开始后，楼道内到处都是施工人员乱扔的烟蒂，施工现场火花四溅，没有配备专门的灭火设备，更没有设置专人负责灭火工作，安全措施没有落实到位。

监理机制虚置，没有有效负责。项目监理机构与现场项目组协商联合组成了安全检查小组，决定每星期一对工地的所有设施、环境进行安全检查，并做好记录，发现问题要求施工方整改，并再次进行复查，直至整改完毕。而在一个月前的检查过程中，技术顾问室专家发现脚手架专项方案尚未报审，且其他安全施工专项方案也未送审等现象，工地存在部分安全隐患，而施工单位并未进行整改。

此外，作为静安区政府的“形象工程”，现场还存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。

（5）政府部门监管不力

上海佳艺公司（即该工程的第一分包方）在上海建交委下属上海建筑建材业网上一份2006年度《取得安全生产许可证但已不具备安全生产条件的建筑企业名单》中，赫然在列。同时，在上海建交委网站公示中的一则《关于对未按规定开展2008年度安全质量标准化考核企业公示的通知》中，佳艺公司也名列其中，名单中甚至还包括静安区建设总公司。但是即使是在“未按规定开展年度安全质量标准化考核”的2008年，佳艺公司仍然于当年持续中标静安区税务局食堂装修、静安房地产交易中心、静安区民政局等多个项目。由此看来，很多所

谓的公开招标根本就是名存实亡。由此凸显出政府部门的监管不力。同时上海市静安区建设总公司属于国有企业，而上海佳艺装饰有限公司的法人代表，是静安区区长张仁良的夫人，在招投标的过程中难免存在私利。

上海建筑市场表现出的混乱现象以及监管不力，是造成“1115”特别重大火灾事故的根本原因。因此，在此次事故中，政府相关部门的无作为，对火灾的发生起了推波助澜的作用，应该追究政府主管部门的责任。大楼节能改造工程是政府出资的业绩工程，静安区建交委也是工程的建设单位，其本身已经构成“重大安全事故罪”的主体。

3、静安区火灾造成严重后果的原因

在高层建筑中，为了减小发生火灾所造成的危害，会配有一系列的预警系统、自助灭火系统以及逃生设施。最后，才由消防人员进行突击抢救。这一系列的措施可以保证人们的生命安全。但是，从这次大火中，我们可以看出很多保护措施没有完全发挥应有的保护作用甚至失效，所以才导致了这个惨重的结果。

（1）结构材料选取不佳。首先，是保温材料的选用。国家安监总局局长骆琳说，其中事故现场违规使用大量聚氨酯泡沫等易燃材料作为保温材料，是导致大火迅速蔓延的重要原因。大楼外立面上大量聚氨酯泡沫保温材料，燃烧速度快，且产生剧毒氰化氢气体，又接着成为多人死亡的主要原因。事故现场多数人伤亡，原因是是吸入性伤害、吸入性死亡。他们吸入了过多的有毒的烟雾，导致伤亡。其次，是对窗户玻璃材料的选用。外墙着火，火势将玻璃烧炸，烧进室内。根据强制性规范，一类建筑的窗户必须使用安全玻璃，就是俗称的钢化玻璃。这种玻璃耐火，不容易烧炸；即使破碎也只会成为粉状和圆珠状，而不会有棱角尖剌伤人。但是这幢楼的窗户玻璃被烧炸而且有碎片剌穿水龙带，只能说明装修用的是普通玻璃。失去了应有的耐火性能，导致火势迅速从外墙烧进室内。

（2）火灾预警系统和自助灭火系统不完善。在此次火灾中，没有发现该建筑有火灾预警系统和自动喷淋系统的迹象。焊工的火星引起火灾，焊工逃离后，最初只是直径1m左右的火源，最后导致整座大楼立体式燃烧。自动喷淋是整个消防灭火系统的灵魂，没有自动喷淋系统，室内的灭火设施就只剩下消防栓。消防栓对付初期的小型火灾还勉强凑合，在大型火灾面前，基本是束手无策。所以，一旦发生火灾，预警系统不完善，就会耽误救火或者逃生的最佳时机；自助灭火系统无法发挥有效作用，就不能有效抑制火势，从而可能酿成巨大的灾害。

（3）逃生通道失效。当火灾已经逐渐扩大到无法控制时，沿着逃生通道逃离着火建筑是最有效的。但是近来在一些居民住宅中，靠近逃生通道的住户会将一些杂物堆在通道内，将通道堵塞，甚至有住户直接将通道封起来，作为自己的储藏室。这样，在火灾来临时，楼上的住户就被圈进了一个绝地，无法顺利逃生。在逃生通道和楼层一般通过防火门隔断，一旦楼层起火，防火门可以耐燃烧，而且可以有效阻止有毒烟雾进入逃生通道，为居民逃生提供

保障。此次火灾中，由于防火门没有随时关上。烟雾进入逃生通道，旋即蔓延到整个通道，给住户的逃生增加困难。

（4）没有设置避难层。所谓的避难层，就是用特殊的阻燃材料建成的一个楼层，地板、天花板、楼梯等都有较强的防火和耐火性，且避难层还要配备专门增压设备，将空气往避难层外压出，防止浓烟和烈火的侵入。火势特殊，人无法逃离建筑时，可以进入避难层，等待救援。根据我国《高层民用建筑设计防火规范》，建筑高度超过100米的公共建筑，应设置避难层。至少每15层就得有一层是避难层。该建筑虽然没有超过100米的高度，但是，从此次事故中，或许可以看出避难层的重要性。修订相应的规范，或许是对人的生命的一种重视。

（5）消防部门工作不到位。消防部门接到报警后，派出了消防车。然而最初出发的两辆消防车，到达火灾发生地后，却发现人手不够。而且，消防车只能喷水到五六楼，再高的楼层就上不去了，根本无法控制火势。接着派出了高层消防车和消防云梯车。上海市拥有国内最好的消防车，可喷射百米以上高程。但是，当准备安排该高层消防车进入现场时，发现通道太窄，遂作罢。上海市消防云梯车高程可达90米，有30层楼高，但实际上，这一装备在建筑周边展开需要很大的空间，即使云梯车顺利展开，但是云梯的洒水效果有限，基本无法控制火势。上海也调用了警用直升机进行营救事项，但是，直升机到了屋顶却由于周边环境复杂、烟雾太大，对直升机自身安全形成威胁，最后无功而返。总之，消防部门的表现在这次火灾中没有达到公众对他们的期望水平。

以上五个因素，使得上海静安区火灾的后果太惨烈，震惊了中国，把上海世博会的光环一下烧尽。也引起了社会各界相关人士的思考，在中国快速城市化，高层建筑越来越多的同时，我们是不是要多花点时间来检查一下城市的隐患，而不是一味地追求发展，追求GDP的数据。人们希望住在一个发达先进的城市里，但是更希望能住在一个安全的城市里。

4、香港嘉利大厦火灾处理方式

1996年11月嘉利大厦正进行电梯更换工程，大厦内4部电梯中的两部被移去，在电梯槽内搭有竹棚，各层电梯门亦被移走，改以木板临时覆盖。11月20日下午4时47分，在11楼电梯槽的烧焊及焊切金属作业造成的火屑和裁切掉落的高热金属片，最先燃烧2楼电梯槽及电梯大堂内的木板杂物及建筑材料。由于大厦管理处的告示，火警初期产生的烟并未引起楼上租户注意。火势沿著竹棚向1楼及3楼蔓延，波及另一电梯槽、电梯大堂及中艺国货的货仓。火势产生的浓烟和高热气体在电梯槽内持续向上升，在电梯槽的顶部积聚，形成烟囱效应(Stack Effect)。由于当时大厦的电梯门只以木板遮蔽，电梯槽内的高热气体迅速烧穿围板，进入11至15字楼电梯大堂，其中13至15楼的防烟门没有关闭而使高热气体蔓延至走廊及办公室，与新鲜空气接触后产生回燃(即俗称的“抢火”)，在高层造成另一火场。而电梯槽内亦因高热气体在高层散逸而产生低压，将户外空气经窗户抽入低层火场，令火势

非常猛烈。最终，造成41死80伤，是香港在第二次世界大战后最严重的火灾。

然而，火灾过后，职责攸关的香港消防处和屋宇署分别成立了4个专责小组，就火灾原因、大厦结构、逃生方式等进行调查。后公开的调查报告指出，电梯更换工程造成的特别危险环境是引发灾难的主要原因，而商户擅自更改1—3楼的消防梯作为货仓等，则使大火在低层得以持续并蔓延。由于大厦缺乏自动洒水系统，火势未能及时控制。

报告批评了屋宇署未能及时跟进大厦商户擅自更改消防梯用途的投诉，并向政府提醒不少同期落成的商业大厦存在消防设施不足的问题。随即，香港消防处、屋宇署及机电工程署在1998年初分别进行查勘，以评定各类楼宇的消防安全状况。1998年6月，香港通过《1998年香港消防安全（商业处所）（修订）条例》，规定，1987年前的商业楼宇，都必须符合更严格的消防安全结构：出口通道的宽度、数目、安排及防烟防火设施，不同单位之间的耐火分隔等；必须增设的消防装置及设施：自动喷洒系统，机械通风系统的自动停止设施和消防栓系统等。并且财政预算，对旧式商业楼宇进行消防安全改造。

香港政府采取的这些一系列的措施，使得该次火灾称为香港的分水岭。从1968年至嘉利大厦大火发生之前，香港共发生22起5级大火；之后，香港仅有1起5级大火。这充分说明，香港政府以这次灾难为契机，极大提高了城市灾难管理水准，体现了香港政府作为现代公共服务型政府的本色：试错演进，不断完善以保卫公民生命、财产安全为宗旨的公共服务功能。

5、针对该次火灾提出建设性建议

说起火灾，三国演义中有两个与火攻有关的故事。一是火烧赤壁，一个火烧连营。火烧赤壁讲的是孙刘联军一把火就把曹操的船烧了。火烧连营讲的是陆逊一把火烧了刘备的七十二营。在分析这两次火攻的原因时，历史没有把责任推给放火的一方，而是认为曹操和刘备没有采取必要的防火措施，给了对方可乘之机，他们应该对火灾负主要责任。焊工的失误只是火灾的引子，如果高层建筑防火设备和措施做得不够好，焊工可以引起火灾，电线老化也可能引起火灾，所以反思相关部门的防火工作是否做到位，是否需要更进一步加强防火工作才是防止了类似火灾发生的必要措施。

我们认为应该重视以下几个方面进行，并进行合理地改善。

（1）对于建筑行业来说，建立相应的法律体系来保障招投标过程的合理进行。国内目前对于工程分包管理还处于不断探索和成长阶段，至今没有形成统一的工程合同分包条件。这一点上，可以参照国外的分包体系。国际上比较成熟的分包合同有美国的AIA（美国建筑师协会）合同条件和FIDIC（国际资讯工程师联合会）合同条件。

（2）建筑行业中，在建筑结构的设计和材料的选用方面，要遵守相关规范，按照规范进行设计施工。根据建筑防火等级设计建筑结构，确保建筑结构的耐火能力足够强，选择相应的防火材料，不能以次（劣）充好，可以延缓火势的蔓延。

（3）修订与高层建筑防火相应的不合理的规范。我国《高层民用建筑设计防火规范》，建筑高度超过100米的公共建筑，应设置避难层，至少每15层就得有一层是避难层。然而此次火灾中，如果有合格的避难层，后果必然不会如此严重。建议对规范中不合理的条款进行修订，例如，应该根据建筑等级考虑避难层的设置、考虑预警系统和自动喷淋系统的安装，而不仅仅是按照建筑高度来考虑。

（4）加强施工现场管理，对施工质量检查和管理的工作要务必落实。监理对于现场安全的检查要恪尽职守。有违反规定的操作，要及时采取相应的措施进行制止，将项目施工和监理的安全防范措施都完全到位，杜绝施工隐患。

（5）鼓励员工的培训提高员工技能和基本素质。对于从事特种作业的工人，要确保有证上岗，经常灌输“安全第一”的思想，保证危害降至最低。通过员工的技能素质培训，能够提高劳动工作效率，降低劳动工作强度，适应企业发展的要求，最重要的是能够提高工作的安全性。

（6）相关部门应该对上海现存的高层建筑进行查勘，评定各建筑的消防情况。对于消防安全不合格的建筑应该迅速整改。健全高层建筑的消防系统，补全消防设备。

（7）设计合理的建筑消防安全结构，使之有利于建筑防火，有利于住户逃生。比如，出口通道的宽度、数目、安排及防烟防火设施；不同单位之间的耐火分隔等；必须增设的消防装置及设施：自动喷洒系统，机械通风系统的自动停止设施和消防栓系统等。防火通道要保证安全可靠，建筑设计和施工部门要按照防火规范设计和施工，业主管理人员应当保证防火通道的安全。

（8）消防部门要与时俱进。城市一再修建超高建筑，不断地把城市天际线向高空拓展，也也要求捍卫城市安全的消防部门要不断地学习，接受新的挑战。火灾暴露出很明显的一点，当前的消防部门的消防站布局、救火设备和救火的方法的水准基本不能跟上城市高层建筑发展的脚步。这个矛盾已经出现，需要及时解决。政府要十分重视消防专业人才的教育和培养，建立一整套合理的消防教育体系。

（9加强政府的监管力度。显而易见，政府的作用贯穿于以上每一步的整改之中。政府的无作为将导致所有的一切行动不能达到设想的效果。城市的管理者们应该尽职尽责，做好城市的管理工作，在追求城市繁荣发展的同时，也能够保证城市居民的安全。

（10）政府应当加强消防宣传，设立消防宣传机构，并设专人从事消防宣传。要注重对中小学、幼儿园学生的消防安全教育，采用少儿喜闻乐见的方式，寓教于乐，宣传防火、防灾知识。针对近年来人口老龄化问题日益突出这一社会现象，防火人员应定时对老人家庭进行家访，普及防火防灾知识。

6、结语

在当下的中国，城市化进程越来越快，高层建筑鳞次栉比，逐渐在挑战城市的天际线。

今后20—30年将是我国城市化的一个快速发展期，随着高楼越多，城市的管理责任越重大。城市在发展过程中，消防隐患也逐渐暴露出来。一般来说，高层建筑火灾有以下特点：火势蔓延快，人员疏散困难，火灾扑救难度大等。一场大火，就会造成巨大的财产损失和生命的流逝。城市管理者需要有较强的前瞻性，能够知道城市发展的方向和规模，能够知道现存的城市隐患，最重要的是能够花时间精力来消除隐患。努力提高城市的灾难管理水平，做好一个公共服务型政府的职责。给人民营造一个安全、繁荣、宜居的城市！