事故调查及处理报告

关于9 · 13芳构化加热炉闪爆事故的处理决定

2016年9月13日6：45，化工一厂芳构化加热炉熄火，重新点炉时发生闪爆，造成加热炉对流室的弯头管箱盖板撕开、一名司炉工受轻伤，直接经济损失约4.8万元，是一起人为操作管理事故，事故经过及处理决定如下。

一、事故经过

2016年9月13日6:15班长陈允庆在中控室发现甲醇断量，王小江和陈允庆先后到泵房查找原因。由于甲醇泵突然断量，造成加热炉的进料量波动增大，炉出口温度随之降低，由于炉出口温度与燃气阀连锁，导致燃气阀开度至100%。

6:38冯斯学发现燃气阀不断开大炉膛温度仍下降，判断可能炉火已熄灭，便对讲机呼叫王小江去查看炉子的运行情况，王小江到加热炉发现主火嘴和长明灯都已熄灭，便关闭主火嘴燃气阀（未关长明灯燃气手阀），同时对讲机通知冯斯学加热炉已经熄火。

6:42王小江回中控室取打火机与陈允庆前往炉区点火，王小江到加热炉二层平台配合点火，陈允庆点着火把准备点火，在距点火孔20公分处火焰被吸入炉膛，发生闪爆，造成对流室两侧弯头管箱的盖板被撕开，王小江被从看火窗冲出的高温热气烧伤左手臂。

二、原因分析

1、直接原因。

违章操作：加热炉主火嘴及长明灯熄火后，只关闭主火嘴的燃气手阀，未关闭长明灯的燃气手阀，造成大量的可燃气体进入炉内，而且重新点火时未吹扫炉膛就直接点火，酿成此次闪爆事故。

2、间接原因。

（1）安全意识差，经验主义严重，认为熄火时间不长，直接点火不会有事，也可以缩短工艺的调整时间。

（2）班长指挥管理不到位，对炉子重新点火未进行把关，在未确认点火准备工作的情况下进行点火操作。

（3）出现异常情况时判断及操作滞后。阀位出现波动，未及时将自动改为手动，恢复“正常”阀位状态。而且主操缺乏经验，改手动操作涉后，阀位恢复偏慢，操作的预判性差。

（4）班组缺乏指挥汇报协调沟通：首先，甲醇泵是否能尽快恢复正常，主操不清楚，不利于操作调节；其次，主操没将炉子熄火时间告知司炉工；第三，对于点火前准备工作情况也互不了解。

三、整改措施。

针对事故的原因，提出以下整改措施，并举一反三，落实相关安全措施，杜绝类似事故的发生，确保今后生产安全运行。

1、修订炉子操作口令；设置警示牌；修改燃气控制参数，设定开度上限为80%；安装火焰报警器。

2、完善DCS系统机甲醇泵启停指示。

3、对芳构化加热炉进行技术改造，将自然通风改为强力通风（热风），既可节能也可稳定操作。

4、安装工厂局域网，利于工厂、部门领导对现场生产状况了解并实时监督管理。

5、推行电工现场值班。

6、加强设备管理，做好设备维护保养；开展设备“四懂三会”活动。

7、完善生产指挥及汇报制度，炉子熄火后，重新点火必需由部门领导指令。

8、制定天然气使用巡查管理制度，梳理天然气流程，加强天然气操作，关键阀门设置警戒牌，杜绝天然气管线跑漏窜。

9、完善岗位上岗制度，严肃转正上岗、转岗、复岗的培训及考核；强化岗位练兵，应急处置的培训；加强部门班组安全活动，领导带头参加；规范班组指挥汇报沟通机制。

10、根据岗位的实际需要，配足指挥领导干部和员工。

11、开展生活日活动，发挥厂长信箱作用，多听取员工心声。

12、全员学习一些急救方法，如心脏复苏，烫伤，蛇咬等。

13、全厂各部门认真总结事故，吸取教训、警钟长鸣，杜绝类似事故的发生。以班组安全活动等形式进行学习教育，并做好记录。

四、事故处理。

针对事故原因，根据公司相关规定，事故处理如下。

1、陈允庆：当班班长，负有指挥操作处理不当、违章操作的直接责任以及管理责任，予以扣罚当月绩效奖、罚600元，并记大过一次。

2、王小江：当班司炉员，负有违章操作的直接责任，予以扣罚当月绩效奖、罚500元，并记过一次。

3、冯斯学：当班主操，负有操作处理不当、汇报沟通不及时等间接责任，予以扣罚当月绩效奖。

4、李奎：负有业务培训不到位责任，处罚300元。

4、李强：部门负责人，负有部门全面的管理责任，处罚800元。

5、吴飞：工厂第一负责人，负有全厂全面的管理责任，处罚1000元。

6、高方志：总经理，负有管理不到位责任，处罚3000元。

化工一厂

2016年9月17日