五官科“院感”质量管理与持续改进方案

五官科“院感”质量管理与持续改进方案
五官科“院感”质量管理与持续改进方案

“院感”质量管理与持续改进方案

科室:五官科

年度:2012年

“院感”质量持续改进实施要求

1、科室成立以科主任为组长的“院感”质量管理小组,并设有专职人员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

2012年“院感”工作计划

一、加强门诊部医院感染管理

根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》中相关医院感染质量管理内容,并针对2011年检查考核中存在的问题进一步修订考核细则,依据考核细则将平时考核与月底考核相结合,加强考核力度,进一步规范各项工作。

二、开展医院感染监测

1、全面综合性监测开展规范的医院感染前瞻性监测,通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等,及时发现院内感染病例,督促医生填报医院感染卡,并及时发现可疑暴发的线索。

2、开展手术部位感染的目标性监测逐步规范开展手术部位感染的监测,及时反馈信息给临床科室,为降低手术部位感染提供可靠信息。

3、抗菌药物临床应用调查

在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上,尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。

4、开展医院感染现患率调查

8月筹备,9月开展医院感染横断面调查1次,将调查结果上“院感”委员会。

三、感染病例汇总、上报院感委员会

每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总,上报院内感染

监测报表。

四、加强多重耐药菌医院感染的控制

针对重点病人,通过对检验科细菌培养检测结果的查询,及时发现多重耐药菌感染,加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导,有效控制多重耐药菌医院感染,防范多重耐药菌医院感染暴发。

五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理

1、对重点区域包括暗室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测,每月1次。

2、消毒、灭菌后的内窥镜、每月监测1次。

3、紫外线灯管的强度监测,由科室每半年监测一次并有记录,于月考核时检查。

4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测(随机)。对监测不合格的科室协助分析原因,提出整改措施并加强监督管理。

六、加强院感知识的培训

1、参加院感小组开展每月1次的院感知识学习,月底考核时以提问形式考核,使院感知识培训落到实处。

2、本院专职管理人员对医务人员讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。

3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。

七、加强对消毒药械的管理,监督一次性医疗用品质量,加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核。

八、加强医疗废物的管理

严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节,严格防范医疗废物混人生活垃圾污染周围环境

科室院感质量与持续改进记录

科室院感质量与持续改进记录

科室院感质量与持续改进记录

五官科院感质量总结

10年在院领导的正确领导和大力支持下,在院感委员会的指导下,医护人员积极参与医院感染监控工作,发现院内感染能及时、准确报告,同时加强院感病例上报管理,出现医院感染病例时,加强监测与控制,无院感流行事件发生。

一、根据院感安全生产要求细化院感质量管理措施

根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求,完善了医院感染的质量控制与考评制度,细化了医院感染质量综合目标考核标准,根据综合目标进行督查反馈,全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作,认真排查安全隐患,为保证院感安全,切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理,特别是胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作;又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施,院感科常规进行督查和指导,防止院感在院内暴发。二、根据传染病的管理要求加强传染病的院感防控

进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门(急)诊等重点场所的管理,认真贯彻落实医院感染控制要求,加大医院感染防控力度,规范工作程序,特别是对医务人员防治和自身防护知识的培训,严格落实了院感防控和个人防护措施,防止发生院内交叉感染,积极配合有关部门,共同做好疫情防控工作。

三、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况

为规范全院各项消毒灭菌工作,预防院内感染,对科室进行了消

毒灭菌效果监测,同时加强对胃镜室、高危区的环境卫生学监测及医务人员、手卫生的监测。对医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测,发现不合格及时更换,使其合格率达100%。

四、加强对抗生素使用的管理

按照《抗菌药物临床应用指导原则》规定,为加强抗菌药物临床使用的管理,医院感染管委员会积极参与临床合理使用抗菌药物的管理,加强抗菌药物应用的督查。

五、加强了医疗废物管理

不断完善各项规章制度,明确各类人员职责,落实责任制,加强医疗废物管理并常规督察,发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训,使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理,严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。。

六、院感培训及考核

进行2次医院感染知识培训,培训内容为:院感基础知识培训,职业防护及消毒隔离知识培训,医务人员手卫生规范培训,新上岗的医护人员岗前培训等。

七、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理,对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次。全年共索证5份,结果各证齐全,全部合格。

科室院感质量整改措施

科主任签字:

年月日

医院感染暴发报告登记表

科室:报告时间:报告人:

注:

1、医院感染暴发:是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

2、疑似医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3、特殊病原体的医院感染:指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

4、任何一个临床科室凡发生上述情况,必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。

5、检验科在短时间内(一般为7天),在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体,或在同一病区的不同病例中,3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的

病原体,由检验科在6小时内填表上报控感办。

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

护理_质量管理与持续改进记录表

护理质量管理与持续改进 记录表 科室:科 年度:2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组,

并设有质控员,质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划,各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结,填写每月护理质量控制总结,护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长:阳

成员:静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责:负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训(包括新进人员培训)、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理,不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析,查找原因,并针对问题进行培训,不断持续改进。 护士长签字: 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数(压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等)≤20人次;护理严重差错、事故为0。

3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字: 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求,以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组,使护理工作不断得到持续改进,提高护理质量。 组长:阳(主管护师)。 副组长:侯茂华(护师)、静(护师)、欧敏(护师) 小组成员: 侯茂华(护师)、欧敏(护师)、周超琴(护师)、勋明(护师)、

医院感染管理质量与持续改进方案

2018年医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平,转变医院感染预防与控制旳意识不强,执行力不够等问题,并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育,采取多种措施旳督促检查,改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识,提升执行力。 在专业感控人员的带动下,实现医院全员参与,院感办与医院其他部门联合同心协力,将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心,以质量为保证,为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%; ●医院感染现患调查实查率≥96%; ●医院感染漏报率≤15%; ●医疗器械消毒灭菌合格率100%; ●医护人员参加院感知识培训率≥95%; ●手卫生依从性≥80%;正确率≥95%; ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%; ●全院使用中的消毒剂合格率100%; ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%; 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理,组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构

(一)医院感染管理委员会成员如下: 主任:王爱民 副主任:胡成杰麦松江孙继鸿 委员:张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 (二)医院感染管理委员会下设医院感染管理科: 科长:侯凤娟 (三)医院感染管理质量监控组,下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单(共60人)

五官科“院感”质量管理与持续改进方案

“院感”质量管理与持续改进方案 科室:五官科 年度:2012年

“院感”质量持续改进实施要求 1、科室成立以科主任为组长的“院感”质量管理小组,并设有专职人员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

2012年“院感”工作计划 一、加强门诊部医院感染管理 根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》中相关医院感染质量管理内容,并针对2011年检查考核中存在的问题进一步修订考核细则,依据考核细则将平时考核与月底考核相结合,加强考核力度,进一步规范各项工作。 二、开展医院感染监测 1、全面综合性监测开展规范的医院感染前瞻性监测,通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等,及时发现院内感染病例,督促医生填报医院感染卡,并及时发现可疑暴发的线索。 2、开展手术部位感染的目标性监测逐步规范开展手术部位感染的监测,及时反馈信息给临床科室,为降低手术部位感染提供可靠信息。 3、抗菌药物临床应用调查 在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上,尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。 4、开展医院感染现患率调查 8月筹备,9月开展医院感染横断面调查1次,将调查结果上“院感”委员会。 三、感染病例汇总、上报院感委员会 每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总,上报院内感染

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份:患者病情评估及告知制度 二月份:病历书写 三月份:三级医师负责制度 四月份:抗菌药物临床应用指导原则 五月份:危重病人抢救流程 六月份:手术诊疗管理 七月份:病种质量监控管理 八月份:病种质量监控管理 九月份:麻醉工作程序 十月份:运行病历的监控与管理 十一月份:三级医师负责制度 十二月份:抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 (一)科室病历书写质量评价 (二)合理用药评价 (三)科室合理用血评价(采血、取血、输血流程执行情况;输血适应症、合理用血评价;输血病历质量检查) (四)核心制度执行情况 (五)住院超过30天患者管理与评价 (六)医疗不良事件及纠纷 (七)非计划二次手术分析 (八)科室诊疗组诊疗质量分析 (九)科室医疗技术管理(二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等) (十)手术科室手术质量评价 (十一)“三基”培训和掌握情况 (十二)科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题(包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等)。

检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)实行患者病情评估制度不全面,未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估,未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案,治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》,由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整,检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录,制定鼓励措施,加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富,落到实处,质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施

医院感染管理质量控制持续改进方案 及措施

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施 为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作,积极配合医院管理年活动实现本院医院管理年活动方案提出的要求,特制定该方案。 一、指导思想 以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导,以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准,使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。 二、工作目标 加强医院感染管理质量控制工作,加速实现湖南省实施《中医医院管理评价指示(试行)》、《湖南省医院感染管理质量控制标准》、《湖南省中医医院优质护理服务示范单位建设标准(试行)》及本院医院管理年活动方案等要求。 三、主要任务及指标 1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》,把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。 2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本,以《湖南省医院感染质量控制标准》、《中医医院管理评价指南(试行)》标准,紧紧围绕医院管理年活动实施方案及科室医院管理年活动实施方案抓落实。 3、根据人员变动情况进一步调整院、科两级医院感染管理机构,定期召开医院感染管理委员会会议,讨论医院感染质量控制

工作及存在的问题和解决方法,使医院感染控制工作顺利有序进行,有记录。 4、签订院科两级医院感染管理工作责任状,进一步落实院科二级制。 5、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。 6、医院感染质量控制培训工作,院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新;院感科每年要组织医务人员、新上岗人员进修生、实习生医院感染知识培训一次,不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。 7、制定监管程序,完善各项制度,根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序,进一步完善各项制度,使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。 (1)感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗沃号考核内容。 (2)制定医院感染质量检测控制工作科间协同分工、责任、监督保障规定。 8、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测 根据《处中医医院优质护理服务示范单位建设标准(试行)》要求,院、科两级每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测和抽查,科室必须有空气,工作人员表、物表,使用中的消毒剂的细菌培养,样本科室采集,院感科每月抽查1-2个监测

质量安全管理与持续改进记录本

医疗质量安全管理与持续改进记录本 科室: 年度:

填表说明: 1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据,必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。 3、本手册按年度编制,每年一册,已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、对科室质量控制考核自查存在的问题,要科室质量控制小组会议上做出小结,并提出整改措施和处罚意见。 5、科室组织的相关学习,要有讲义。 6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

陕西煤炭建设公司总医院 2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理,结合我院实际,特制定本方案。 一、总则 (一)实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 (三)本院所有参与医疗活动人员(包括高退休返聘、招聘员工、试用期员工) 均适用本方案。 (四)陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作,日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。 (五)监控指标:参照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则(2012版)》、《陕西省综合医院质量考核标准》和《陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准》中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。 二、继续完善和加强质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控 制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成,院长任主任,院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门,其职责分述如下: 1、医疗质量与安全管理委员会职责 (1)委员会负责完成医院医疗质量与安全管理,对医院医疗质 量与安全进行综合评估。

麻醉科日常质量管理与持续改进记录

麻醉科日常质量控制与持续改进记录时间2016-05-06星期五地点手术室医师办公室检查人员 检查内容手术室内日常临床麻醉工作 当月工作小结手术麻醉总例数288例 医疗纠纷、医疗事故发生例数0例 全身麻醉例数35例12% 椎管内麻醉例数149例52% 院内会诊、协助抢救危重患者例数6例 麻醉记录单合格例数265例92% 手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数 5例 1.7% 严重麻醉并发症发生例数2例0.7% 术中变更麻醉方法例数 2例 0.7% 择期手术术前访视例数170例100% 术后随访例数 288例100% 术后镇痛例数 146例51% 业务学习次数12人次 病例讨论次数0 每月考试考核合格率合格 麻醉药品及麻醉处方管理良好 手术室内日常质控工作完成情况较好 医疗质量存在的问题(包括患者姓名、住院号、麻醉单号)姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559 剖宫产术腰硬1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261665 肩锁关节固 定术 臂丛1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261573 疝修补术氯胺酮无氯胺酮总量袁德凤 261528 甲状腺切除全麻麻醉结束标志在手 术结束之前 袁德凤261788 剖宫产术腰硬 1无房间号体重血 型 2无药物单位 丁伟

医疗质量存在的问题(包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等) 3液体量上下不一 致 262253 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262259 腹腔镜下卵 巢切除术 全麻窦性心动过缓患者 应用右旋美托嘧啶 单位 262313 剖宫产术硬膜外1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 262313 尺桡骨骨折 内固定 氯胺酮1无氯胺酮总量 2无液体总量 张延勇 262360 阑尾切除术硬膜外1无房间号体重血 型 丁伟 262330 尺骨内固定臂丛无麻醉方法袁德凤 262481 腹腔镜胆囊 切除术 全麻无七氟醚吸入标示袁德凤 262489 腹腔镜胆囊 切除术 全麻拔除导管在手术结 束之前 丁伟 261762 剖宫产术腰硬合并症与诊断重复褚衍强 261851 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 261813 剖宫产术腰硬1无穿刺间隙 2药物无单位 丁伟 261916 剖宫产术硬膜外药物无单位褚衍强 261936 剖宫产术腰硬麻黄碱记录在地塞 米松上 丁伟 261996 肱骨骨折固 定术 氯胺酮无氯胺酮总量褚衍强 262044 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262206 剖宫产术硬膜外未记录助产士袁德凤 261119 胫骨内固定腰硬未勾画腰麻丁伟 261264 疝修补术氯胺酮 1年龄记录为1.2岁 2无房间号体重单 位 3无氯胺酮总量 丁伟1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房; 2、麻醉中所用药物有漏开处方现象,部分麻醉处方开具不规范,存在不填写身份证号码等问题; 3、麻醉记录单质量较之以前有好转,但仍存在有不规范

月院感质量检查通报及持续改进

2016年5月份院感质量检查通报各科室: 根据医院感染管理要求,本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查,对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员,对存在问题进行整改,现将情况通报如下: 主要存在问题及得分:

附表:各科室院感质量检查成绩汇总图 院感办 2016年5月31日2016年5月份院感质控分析及持续改进记录 一、本月质控重点: 1、对4月份存在问题整改情况进行追踪; 2、组织管理:科室院感组织、制度、职责,院感知识培训 3、消毒灭菌与管理 4、医疗废物管理 5、院感专项检查 二、上月存在问题落实整改 3月份存在问题32项次,整改31项次,整改落实率97%。整改不到位的科室是骨-神经外科护理。 三、各科室主要存在问题 1、院感监控组织管理及培训:各科室重视医院感染管理,监控小组认真履行职责,定期组织培训及考试,但部分科室院感小组活动记录

(院感管理手册)不规范、不及时,如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室;部分科室院感知识培训不及时,提问相关内容回答不全,如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。 2、消毒灭菌与隔离:本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况;少数科室个别护士进治疗室不戴口罩,如外科护理、内一科护理;少数科室存在物体表面不清洁现象,如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科;少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范,如门诊流产室、检验科;物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。 3、医疗废物管理:大部分科室医疗废物交接记录及时,按要求分类包装,规范处置,个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象,生活垃圾与医疗废物混放等,如:内一科护理、五官科护理、儿科护理。 4、院感专项督导检查: 本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表(县级医院)》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。 市院感专家督查时反馈的问题:一是血液透析室速干手消毒剂配备不足,未设置窗口期专用透析机;二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过24小时,小型灭菌器生物监测每月一次不符合要求;三是内窥镜室清洗消毒与诊疗工作未分开,未配备高压水枪;四是产房布局流程不合理,无隔离分娩及隔离待产室;五是手术室手术器械不符合规范要求,未做到集中供应;六是消毒供应室布局流程不合理。 针对以上存在问题进行整改,因条件所限,除内窥镜室存在问题未整改到位外,其他问题全部整改。 四、院内感染及抗生素使用情况:

2017三季度院感质量管理持续改进PDCA

2016年外二科三季度医院感染管理持续改进 一、工作计划(P): 根据二级医院等级评审要求,进一步规范手卫生管理,提高医务人员职业卫生防护意识,确保手卫生和医院感染管理质量,为患者提供清洁安全的医疗环境,保障医疗安全。按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求,相关指标控制如下: 1.手卫生依从性>60%,且正确率应该≥60%,手卫生知识知晓率100%; 2.住院患者抗菌药物使用率≤60%;门诊抗菌药物使用率≤20%; 3.二级医院感染发病率≤8%,I类手术切口感染率≤0.5%; 4.I类切口预防性抗菌药物使用率<50%,一般在24h内,不超过48小时; 5.感染患者病原微生物送检率>50%; 6.每季度进行一次“科室医院感染知识培训及考核”,通报上季度院感检查情况,科室全体医护每季度开“医院感染管理持续改进”会议。 二、实施(D): 1.加强培训、增强意识:加强医院感染预防与控制知识培训,提高主动参与管理的意识;培训形式分为医院集中培训、科室组织培训等形式,通过培训加强院感相关意识; 2.明确职责、细化管理:医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床院感管理小组三级管理,各司其职,落实本科室、本岗位各自职责; 3.科主任、院感医生督导临床医生执行院感相关制度、措施,指导对院感病历及感染环节进行监测、防控,督导医院感染病例的上报、监测流行趋势,督促抗生素的合理应用,监测耐药菌情况,加强院感知识培训,督促无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实; 4.院感医生、护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册,及时、按时完成本职工作,及时完成工作手册的书写,对院感管理会议、培训记录进行记录。对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理; 5.临床医生:严格执行手卫生、无菌操作技术规程,按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素,掌握医院感染诊断标准,发现院感应及时上报并送检培养,积极参加院感知识培训,掌握自我防护与锐器伤处理知识,正确处理医疗废物等。 三、检查(C):(二季度) 1.手卫生依从性为53.03%、正确性68.57%;其中医生手卫生依从性、正确性分别为:52%、53.85%,护士手卫生依从性、正确性分别为53.65%、77.27%。 2.住院患者抗生素使用率67.31%(7、8、9月份分别为:66.67%、62.51%、62.71%),门诊抗生素使用率18.81%(7、8、9月份分别为:19.81 %、19.57%、16.48%)。 3.I类切口预防性抗生素使用率59.49%,其中≤48h的16例(占比:34%),>48h的31例(占比:66%);预防性应用抗生素病历中,一、二代头孢菌素(头孢唑林、头孢呋辛)使用率81.4%。 4.医院感染发生率:4.04%,I类切口感染率:2.53%;手术部位感染率4.85%; 5.(治疗性用药)感染患者病原微生物送检率:39.7%;送检结果阳性率:44%;其中

医院感染质量管理与持续改进工作方案

医院感染质量管理与持续改进工作方案 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】

医院感染质量管理与持续改进措施为了提高我院医院感染管理水平,转变医院感染预防与控制的意识不清,执行力不够,以保障医疗安全的目的,以规章制度为依据,以医院感染监测为推手,通过形式多样的培训教育,采取多样的培训督查检查,让观念变为行动,提高自觉性,提升执行力。在感控人员的带动下。实现医院全院参与,与其他部门同心协力,将感控措施落实到实位,从而真正达到“院感控制,你我同行”。特制订此医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心,以质量为保证 二、医院感染管理目标 保证医疗质量,保障患者安全和医务人员健康。 三、医院感染质量管理标准 四、医院感染质量考核标准 医院感染漏报率≤20%,医院感染现患率≤10%,医疗器械消毒灭菌合格率≥100%,治疗室空气≤500cfu/m3,物表≤10cfu/cm2,医务人员手≤10cfu/cm2,使用中的消毒剂≤10cfu/cm2,不得检出致病菌,灭菌剂必须无菌。 五、医院感染管理与持续改进考核措施 1、根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感 染管理的各项规章制度。

2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控 制的要求。 3、落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 4、加强对医院感染控制重点部门的管理,包括手术室、 消毒供应室等。 5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制 度。 6、按规定可以重复使用的医疗器械,应当进行严格的消 毒或灭菌,加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理,严格外来器械管理。 7、加强手卫生制度的落实。合理使用抗菌药物,开展耐 药菌株监测等。 8、落实院感知识、法律法规和规范的培训 9、加强医疗废物的监管工作。 10、做好职业防护,减少职业暴露。 六、医院感染预防与控制质量管理组织 业务院长为医院感染质量管理第一责任人,护理部兼职负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作,严格监管记录,定期分析,及时反馈,落实整改,与多部门质量管理协调配合,完善医院感染管理组织,落实医院感染管理委员会,定期研究医院感染质量管理相关问题。

医院感染管理质量检查与持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本 (临床科室部分) 科室:

目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录(医疗部分) (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求,制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实;每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查;及时组织感染病例讨论,控制医院感染暴发,降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯,制定整改措施,持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》,建立本科室医院感染管理小组,名单如下: 组长:科主任—— 副组长:护士长—— 成员:监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下,负责本科室医院感染监测控制计划的实施,监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测,分析感染原因并采取有效控制措施,以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划,落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例,及时送检病原标本,

医院感染质量管理与持续改进总体方案

辛集市第二医院 医院感染质量管理与持续改进工作方案 为了提高我院医院感染管理水平,转变医院感染预防与控制的意识不强,执行力不够,以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育,采取多种措施的督促检查,提高医务人员的自觉性,提升执行力,特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心,以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量,保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率≤15%;医院感染现患率≤8%;医院感染现患调查率≥96%;清洁切口感染率≤1.5%;清洁切口甲级愈合率≥97%;医疗器械消毒灭菌合格率100%;治疗使用抗菌药物病原菌送检率≥30%;抗菌药物使用率≤60%;传染病报告率100%;医护人员参加院感知识培训率≥95%;手卫生依从性≥80%;治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2,医务人员手≤10cfu/cm2,使用中的消毒剂≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核内容 (1)根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规,制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 (2)医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 (3)落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 (4)加强对医院感染控制重点部门的管理,包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、ICU、产房和消毒供应中心等。 (5)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。 (6)加强手卫生规范的落实,科室要加强对手卫生依从性监管,将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。 (7)按规定可以重复使用的医疗器械,应当进行严格的消毒或灭菌,加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理,严格外来器械管理。 (8)合理使用抗菌药物,开展耐药菌株监测等。 (9)落实院感知识、法律、法规和规范的培训。 (10)加强医疗废物的监管工作。 (11)做好职业防护工作,减少职业暴露。 五、医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人,科主任负责科室医院感染管理;院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作,严格监管记录,定期分析,及时反馈,落实整改;与多部门质量管理协调配合;完善医院感染管理组织,落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度,定期研究、解决医院感染管理相关问题。 六、医院感染管理与持续改进考核方法 1、科室自查,科室感控小组不定期自查,每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分,将评价与整改记录于科室院感手册上。 2、院感科不定期督查与指导,对存在的问题及时反馈,督促整改。每月进行院感质量管理通报。 3、院感科每月按质量考核表进行考核评分,考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格,低于90分,每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改,科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。 4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估;医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估);针对存在的问题进行持续质量改进。 医院感染管理委员会

院感持续改进方案

医院感染质量管理与持续改进工作方案为了提高我院医院感染管理水平,转变医院感染预防与控制的意识不强,执行力不够,以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育,采取多种措施的督促检查,改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动,提高自觉性,提升执行力。在专业感控人员的带动下,实现医院全员参与,与其他部门同心协力,将感控落到实处。从而真正达到“院感控制,你我同行”。特制订2016年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心,以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量,保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率≤15%;医院感染现患率≤8%;医院感染现患调查率≥96%;清洁切口感染率≤1.5%;清洁切口甲级愈合率≥97%;医疗器械消毒灭菌合格率100%;抗菌药物使用率<60%;传染病报告率100%;医护人员参加院感知识培训率≥95%;手卫生依从性≥80%;治疗室空气 ≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2,医务人员手≤10cfu/cm2,使用中的消毒剂≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核内容 (1)根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规,制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 (2)医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 (3)落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 (4)加强对医院感染控制重点部门的管理,包括感染性疾病门 诊、手术部、临床检验部门和消毒供应中心等。 (5)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施 为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作,使医院感染管理质量控制符合二级医院要求,特制定该方案。 指导思想 以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导,以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准,使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。 工作目标 加强医院感染管理质量控制工作,加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求。 主要任务及指标 1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》,把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。 2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本,以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。 3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构,定期召开医院感染管理委员会会议,讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法,使医院感染控制工作顺利有序进行,有记录。 4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。

5、医院感染质量控制培训工作,院感科工作人员每年接受一次医院感染专业 知识学习与知识更新;院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次,不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。 6、制定监管程序,完善各项制度,根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序,进一步完善各项制度,使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。 7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。 8、加强手术室与供应室管理 功能、人员配备与医院工作量相适应。 区域化分清楚:非限制区、半限制区、限制区。 各区布局、工作流程合理,符合预防和控制医院感染的要求。 每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测,监测结果(医疗器械消毒灭菌)达标。 供应室下收、下送制度并落实。 狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度,硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施,组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法,并下科室督查制度落实情况,严防手术切口感染事故发生。 9、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》规定的基本 要求,对内镜进行规范化管理。 10、加强新生儿室管理,严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作,严防新生儿发生医院感染。

“院感”质量管理与持续改进方案

“院感”质量管理 与持续改进方案 科室:门诊部 年度:2010年 “院感”质量持续改进实施要求 1、科室成立以科主任为组长的“院感”质量管理小组~并设有专职人员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责~质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次~并做好记录~根据存在问题制订整改措施~并对整改措施进行效果评价~由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结~填写每月医疗质量控制总结~科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 2010年“院感”工作计划 一、加强门诊部医院感染管理 根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》中相关医院感染质量管理内容~并针对2011年检查考核中存在的问题进一步修订考核细则~依据考核细则将平时考核与月底考核相结合~加强考核力度~进一步规范各项工作。 二、开展医院感染监测

1、全面综合性监测开展规范的医院感染前瞻性监测~通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等~及时发现院内感染病例~督促医生填报医院感染卡~并及时发现可疑暴发的线索。 2、开展手术部位感染的目标性监测逐步规范开展手术部位感染的监测~及时反馈信息给临床科室~为降低手术部位感染提供可靠信息。 3、抗菌药物临床应用调查 在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上~尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。 4、开展医院感染现患率调查 8月筹备~9月开展医院感染横断面调查1次~将调查结果上“院感”委员会。 三、感染病例汇总、上报院感委员会 每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总~上报院内感染监测报表。 四、加强多重耐药菌医院感染的控制 针对重点病人~通过对检验科细菌培养检测结果的查询~及时发现多重耐药菌感染~加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导~有效控制多重耐药菌医院感染~防范多重耐药菌医院感染暴发。 五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理 1、对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测~每月1次。 2、消毒、灭菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜~每月监测1次。 3、紫外线灯管的强度监测~由科室每半年监测一次并有记录~于月考核时检查。

医疗质量管理与持续改进工作记录文本

医疗质量管理与持续改进 记录 科室: 年度:

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员: 组长:绍锋主任 成员;罗爱华护士长、董粉英副主任医师 质控员:绍锋主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规,对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工: 绍锋主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 董粉英副主任医师:负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 罗爱华护士长:负责对护理质量进行检查和考核。 2012年度科室质量控制计划 一、需要改进的容 (一)医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规和常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写 1.《病历书写规》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解和学习; 2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性; 3.体检的全面性和准确性;

医院感染质量管理与持续改进工作方案

医院感染质量管理与持续改进措施 为了提高我院医院感染管理水平,转变医院感染预防与控制的意识不清,执行力不够,以保障医疗安全的目的,以规章制度为依据,以医院感染监测为推手,通过形式多样的培训教育,采取多样的培训督查检查,让观念变为行动,提高自觉性,提升执行力。在感控人员的带动下。实现医院全院参与,与其她部门同心协力,将感控措施落实到实位,从而真正达到“院感控制,您我同行”。特制订此医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心,以质量为保证 二、医院感染管理目标 保证医疗质量,保障患者安全与医务人员健康。 三、医院感染质量管理标准 四、医院感染质量考核标准 医院感染漏报率≤20%,医院感染现患率≤10%,医疗器械消毒灭菌合格率≥100%,治疗室空气≤500cfu/m3,物表≤10cfu/cm2,医务人员手≤10cfu/cm2,使用中的消毒剂≤10cfu/cm2,不得检出致病菌,灭菌剂必须无菌。 五、医院感染管理与持续改进考核措施 1、根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感 染管理的各项规章制度。

2、医院的布局、设施与工作流程符合医院感染预防与控 制的要求。 3、落实医院感染的诊断、监测与报告制度。 4、加强对医院感染控制重点部门的管理,包括手术室、消 毒供应室等。 5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制 度。 6、按规定可以重复使用的医疗器械,应当进行严格的消 毒或灭菌,加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理,严格外来器械管理。 7、加强手卫生制度的落实。合理使用抗菌药物,开展耐药 菌株监测等。 8、落实院感知识、法律法规与规范的培训 9、加强医疗废物的监管工作。 10、做好职业防护,减少职业暴露。 六、医院感染预防与控制质量管理组织 业务院长为医院感染质量管理第一责任人,护理部兼职负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核与评价医院感染质量管理工作,严格监管记录,定期分析,及时反馈,落实整改,与多部门质量管理协调配合,完善医院感染管理组织,落实医院感染管理委员会,定期研究医院感染质量管理相关问题。

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