医嘱核对处理流程

医嘱核对处理流程
医嘱核对处理流程

医嘱核对处理流程

1、

处方

电子医嘱检查化验

医师开具医嘱——护士核是否相符——检查化验单内容是否正确——可疑医嘱或有疑问时,向医生核实;确认无误纸质医嘱输血申请的

转抄治疗本

————确认无误执行者签名,注明时间

打印瓶签,口服药牌,输液单

2、

主班

每日医嘱查对——查对者签名,登记缺陷及责任人;并改正

治疗班

(每周护士长查对一次)

A1读病历内长期医嘱内容;查看医嘱有无遗漏

A2 核对治疗本(肌肉注射,口服药,其他治疗机观察A1读治疗本口服药

A班:双人核对核对次日输液单——口服药核对核对完毕

核对观察A2看口服药牌

核对护理级别及饮食

医嘱核对与处理制度、流程

医嘱核对与处理制度 (一)医嘱核对制度 查对是护士执行医嘱、实施护理和治疗前、中、后必不可少的重要步骤,直接关系到病人安全和护理、治疗效果,是最重要、最根本的护理制度之一。 为保障病人安全,规避护理风险,特制定本制度. 1.查对医嘱环境安全、安静,尽量避免干扰. 2.查对医嘱者必须思想集中,态度严肃认真, 3.护士站接收医嘱后,处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。 4.新(转)入院病人、手术病人医嘱及变更医嘱(包括整理医嘱)必须班班核对。 5.每日必须总查对医嘱一次,核对时必须由2人以上进行,查对医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单是否准确、一致,有无遗漏执行或签名。核对医嘱后在医嘱查对本上记录、签名, 6.护士应立即纠正查出的问题并及时登记、反馈给护士长。 7.护士长参与每周总查对医嘱一次,并签名。 (二)医嘱处理制度 1医嘱必须由在本医疗机构拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行。2.医嘱必须下达在医嘱单或电脑上。执行各项医嘱时,严格执行三查七对制度。3.各种长期医嘱、临时医嘱需按照医嘱要求及时执行,执行后准确填写执行时间。执行医嘱按先急后缓的原则4.执行各种医嘱时需检查医嘱书写及内容是否正确,是否有医生签字。确认准确无误后在护士执行栏内签字执行。对有疑问的医嘱,及时与负责医生沟通确认准确无误后方可执行,缺少医生签字的医嘱为无效医嘱,请负责医生签字后执行。5.输血、试敏等医嘱需双人核对并由两名护士在护士执行栏内签字执行。毒麻药品需双人核对后护士在护士执行栏内签字执行,并在毒麻药登记本上双人签字。6.执行注射抗生素等需做过敏试验的医嘱时应将过敏试验的结果,阳性用红笔写在医嘱的括号内注明(阳性),阴性用蓝笔写在括号内注明(阴性)。7.临时备用医嘱如已执行,应签字,如未用或作废时应在医嘱栏内用红笔注明取消二字。8.医生的口头医嘱为无效医嘱,在医生没下达书面医嘱前,护士一般不执行医生的口头医嘱。9.抢救病人或手术时,医生下达的口头医嘱,护士需复诵一遍,经医生查对药物无误后执行,待抢救工作完毕后护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名,保留空药瓶以备查对。 医嘱查对制度 第一条下医嘱与执行医嘱的人员,必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员,其他人员不得下达与执行医瞩。 第二条医嘱要求层次分明,内容清楚。每项医嘱一般只能包含一个内容 。严禁不看病人就开医瞩的草率作风。如须更改或撤销时,应用红笔填写取消字样并签名。临时医瞩应向护士交待清楚。医嘱要按时执行, 开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 第三条医师写出医嘱后,要复查一遍。护士发现医嘱违反法律法规、规章制度或者诊疗技术规范规定的,应当及时向开具医嘱的医师提出,必要时, 应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。

护理-行政查房操作流程图

护理行政查房操作流程图 要点说明 查房前准备 1:护理部主任或科护士长按照护理行政查房的计划,了解近期医院护理工作的重点,确定查房的专题内容 2:确定查房的时间、查房的科室,并通知查房的科室及参加人员 3:参加查房的人员根据查房的专题、要求提前做好准备 科室护士长、护理组长汇报 1:有关专题内容的情况及存在的问题 2:需要护理部主任或科护士长协助解决的问题 现场考察 1.查看科室相关专题内容的落实情况 2.对科室相关专题内容的情况给予评价 查房指导 1.对存在问题提出改进的意见和建议 2.协商解决办法 查房小结与记录 1.将本次查房情况记录在查房记录本上 2.指定专人跟进相关工作落实情况 护理会诊流程图 操作流程 要点说明 评估患者 1.责任护士评估患者,遇疑难、复杂、跨科室、专科技术,均可提出申请 2.护士长认为符合会诊条件的病例时也可以提出申请(如危重症患者、多种并发症,需进 行专科技术操作等) 提出会诊申请 1.科内会诊:责任护士提出申请 2.科间会诊:护理组长或专科护士提出会诊,经区护士长同意后,填写护理会诊申请单, 并注明会诊目的,将会诊单送至被邀请会诊科室,紧急情况下可以通过电话提出会诊邀请 3.全院会诊:区护士长提出,经科护士长同意后,填写护理会诊申请单,并注明会诊目的, 把申请单上报到护理部,护理部组织人员进行会诊 4.院外会诊:由护士长提出,填写护理会诊申请单,注明会诊目的,护理部负责与有关医 院联系 组织会诊 1.会诊者接到会诊通知,一般两天内组织会诊,紧急会诊在接到通知后2h内进行会诊, 夜间申请的会诊应向值班护士长提出,由值班护士长主持并进行安排 2.科内会诊由护士长主持,全科护士参加,责任护士汇报患者病情,全体护士讨论并制定 出相应的护理措施。如科内会诊意见不统一或遇跨专科疑难病例,可申请科间会诊 3.被邀会诊者到达会诊科室,先收集资料,了解会诊科室要求,了解患者需要解决的问题 4.会诊科室做好会诊的准备,包括环境、病历、参加会诊的人员,并将有关材料加以整理,

医嘱查对制度与执行流程图

医嘱查对制度与执行流程 一、医嘱查对制度 (1)处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 (2)主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对,每周定期大核对两次,并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对,方可执行。 (3)对有疑问的医嘱必须问清楚后,方可执行。 (4)抢救病员时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,经双方核实无误后,方可执行。用过的空安瓿,须经2人核对后再弃去。抢救结束后6小时内据实补齐医嘱并签字。 (5)整理医嘱、治疗卡、服药卡后,须经2人查对。 (6)护士长每周总查对医嘱2次。 二、医嘱执行流程: (1)医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。 (2)查对医嘱无质疑后确认医嘱。 (3)医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 (4)医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。 (5)医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下,护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱,口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2、危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需复诵一遍,得到医生确认后方可执行。 3、在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全。 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱,保留用过的空安瓶,须经两人核对记录后方可弃去。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行。 6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规,一经发现将给予处理 一、口头医嘱制度 1、一般情况下不执行口头医嘱,口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。 2、紧急情况下医生可下达口头医嘱,护士执行时必须复诵一遍,确认无误后执行。 3、给药时,须与医生再次核对药物的名称、计量、用法,确保用药安全。 4、保留用过的空安瓿,以备查对。 5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。 6、抢救结束后6小时内,医生根据抢救用药记录补开医嘱。 7、护士在医嘱单上签名。 8、对违反以上规定者,给予处理。 二、口头医嘱执行流程 (1)医生下达口头遗嘱 (2)护士复诵一遍 (3)与医生共同核对药物 (4)实施治疗护理 (5)保留空安瓿 (6)记录口头医嘱内容 (7)医生补开医嘱 (8)护士签名

医嘱查对制度和执行 核对制度及流程

医嘱查对制度和执行核对 制度及流程 The latest revision on November 22, 2020

医嘱查对制度 一、医嘱查对制度 (1)处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 (2)主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对,每周定期大核对一次,并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对,方可执行。 (3)对有疑问的医嘱必须问清楚后,方可执行。 (4)抢救病员时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,经双方核实无误后,方可执行。用过的空安瓿,须经2人核对后再弃去。抢救结束后6小时内据实补齐医嘱并签字。 (5)整理医嘱、治疗卡、服药卡后,须经2人查对。 (6)护士长每周总查对医嘱1次。 医嘱制度 一、医嘱制度 1、医嘱一般在上午 10:00 之前开出,要求层次分明,内容清楚。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后,要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 3、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。 4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱。

5、凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。 6、医师无医嘱时,护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 2、当班护士在遇到有疑问医嘱时,应向开出医嘱的医师提出,要求该医师重新核实无误,并由医师签字确认方可执行。 3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑,找不到开具医嘱的医师时,护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告,直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。 医嘱核对处理制度及流程 1、医生下达医嘱后,护理班护士认真仔细核对医生录入的电子医嘱(包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法)等。 2、按医嘱处理原则:先临时、后长期(先打印或抄写后)执行的原则处理医嘱。 3、将医嘱治疗部分如:肌肉注射、静脉注射等,打印执行卡给治疗班护士,治疗班护士必须与中午班护士共同查对医嘱无误后备药,请帮班护士再次核对后方可执行。 4、将护理部分如:吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等,写到护理执行本上,责任护士与办公班护士共同查对后方可执行。 5、打印医技执行单交给责任护士,由治疗班护士准备相应的标本容器,向病人告知留取标本及各项检查的注意事项。

医嘱查对流程

医嘱查对流程 (一)核对方式 1、每班下班前对本班开立医嘱进行查看,确认本班医嘱已全部处理。 2、下一班对上一班医嘱进行查对,在《医嘱查对记录本》上签名 3、护士长每周总查对医嘱一次并签名 4、暂未执行的医嘱,明确原因,做好交接班 5、发现有医嘱而无执行单,询问医生,查明执行单去向,如为打印机故障,则重新打印执行单,医生签字盖章,按执行医嘱流程执行。 6、可使用His系统—医疗管理—执行医嘱签字—核对功能,查对有无临时医嘱遗漏签名。 (二)核对流程 医嘱 理特检 口别护验殊服、单治药饮理疗食 级护 电验办 后执办单及办行治办脑确公 发行公核饮公单疗公医认护 送单护对食护核护护嘱报士 医交对理士核 表将

执士 与士嘱电将治 行将交单将对到脑口疗 单级治与转与检 药护 与别疗 打抄 房核服士核护护 印的 对药士的特 对理 执殊确执检认行验报确表护单服办士责对治认 核药公 任对治 任以疗报核将 对牌护 护以疗护上护表对条 交与xx 内士后形 上护责口取上执

内士 执抽码任服药容再打行行血与护药时容再“后次,士执将交次并检 交核 ”在验 行口责核><<>><√等下静 药、脉 嘱肌、 肉皮检查单巡视单等核对,交备药护 士脑、输液标签、注射标签 、办公护士将药嘱执行单与 电单认报与电表脑、医嘱检核查对联系办公护士将<> ><>检查确内容后备药次核对以上备药护士再核 对后通知患者报责表任护与 xx将查联检系查单确认< <签核对后加 药>输液标签、注射 标第二人将药物与检查药 液与标签核对,再加药后将空 药“已发” ,药

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医嘱核对制度 流程

医嘱核对制度 1、医嘱应做到班班查对,下一班查上一班,每天总对,包括电脑医嘱、各类执行卡,各种标识(饮食、护理就级别、过敏、隔离等)。各科设有医嘱查对登记本,每次查对后应在医嘱查对记录上及时记录日期、时间、姓名和查对结果。 2、医嘱递交后,由付班护士转抄,另一护士查对签名后交治疗护士和责任护士执行。 3、付班护士在转抄医嘱时,要认真审查医嘱,发现有疑问和错误医嘱时要及时与开医嘱医生商量、纠正,避免执行错误医嘱。如果发生争议,必须报告主任和护士长,主任和护士长认定后执行。 4、各项医嘱处理后,应有查对人签名。护士在执行各项医嘱前,必须经第二人查对后方可执行。 5、执行医嘱须严格执行“三查七对”。 三查:备药后查、服药、注射、处置前查,服药、注射、处置后查。 七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 6、麻醉药品等特殊用药,开医嘱医生必须是具有资质的医生,否则不准执行,麻醉药使用后要保留安瓿备查,同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。 7、药物准备后,应有第2人核对,确认准确无误后方可执行。清点和使用药品时,要检查药品标签、批号和失效期,检查瓶盖及药瓶有无松动与裂痕,安瓿有无裂痕,药物有无变色与沉淀,任何一项不合标准,均不得使用。 8、输血前要经两人查对(查对输血成分、采血日期、血液有无凝血溶血现象、血袋有无泄漏、输血量、供血者与受血者的姓名与血型、交差配血结果等),并在医嘱单、输血单上两人签名,输血过程中注意观察有无输血反应,血液输完后保留血袋(病房保存2小时后交输血科再保存24小时备查)。 9、过敏药物给药前,要询问患者有无过敏史、用药史,并查对皮试结果。无误后,方可执行。 医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度 1、下达与执行医嘱的人员,必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员,其它人员不得下达与执行医嘱。

医嘱查对制度和执行核对制度及流程

医嘱查对制度 一、医嘱查对制度 (1)处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。(2)主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对,每周定期大核对一次,并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对,方可执行。 (3)对有疑问的医嘱必须问清楚后,方可执行。 (4)抢救病员时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,经双方核实无误后,方可执行。用过的空安瓿,须经2人核对后再弃去。抢救结束后6小时内据实补齐医嘱并签字。 (5)整理医嘱、治疗卡、服药卡后,须经2人查对。 (6)护士长每周总查对医嘱1次。 医嘱制度 一、医嘱制度 1、医嘱一般在上午 10:00 之前开出,要求层次分明,内容清楚。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后,要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。 4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱。 5、凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。 6、医师无医嘱时,护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 2、当班护士在遇到有疑问医嘱时,应向开出医嘱的医师提出,要求该医师重新核实无误,并由医师签字确认方可执行。 3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑,找不到开具医嘱的医师时,护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告,直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。 医嘱核对处理制度及流程 1、医生下达医嘱后,护理班护士认真仔细核对医生录入的电子医嘱(包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法)等。 2、按医嘱处理原则:先临时、后长期(先打印或抄写后)执行的原则处理医嘱。 3、将医嘱治疗部分如:肌肉注射、静脉注射等,打印执行卡给治疗班护士,治疗班护士必须与中午班护士共同查对医嘱无误后备药,请帮班

医嘱执行制度及流程

医嘱执行制度及流程 一、医嘱执行制度: 1.医嘱必须由在本院拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行,医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上,为避免错误,护士不行代录医嘱。 2.执行医嘱的人员,必须是本院具备注册护士资格的人员,其它人员不得执行医嘱。 3.医生在计算机上下达医嘱后,护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间,严格执行医嘱,不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处,应及时向医师提出,明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时,应当及时报告医师并处理。 3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单,并交由管床的责任护士核对执行,责任护士执行医嘱后,在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 4.在执行医嘱的过程中,必须严格遵守查对制度,以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 5.一般情况下,护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后,护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6.凡需下一班执行的临时医嘱,应向有关人员交待清楚,做好标本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备,并在交班报告中详细交班。

7.病人手术、转科、出院或死亡后,应及时停止以前医嘱,重新执行术后或转科后医嘱。 8.护士每班应查对医嘱,接班后应检查上一班医嘱是否处理完善,值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。并在《医嘱核对登记本》上签名,发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。 9.无医师医嘱时,护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应当做好记录并及时向经治医师报告。 10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用,及时进行补充收费。 附:医嘱种类 (一)长期医嘱:有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。 (二)临时医嘱:有效时间在24小时以内,应在短时间内执行,需要时立即执行。 (三)备用医嘱:根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临时备用医嘱(SOS)二种。 二、执行医嘱流程: 1.医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。 2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 4.医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。 5.医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。

医嘱查对制度和执行、核对制度及流程74807

医嘱查对制度 ?一、医嘱查对制度? ( )处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,?若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。?( )主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对,每周定期大核对一次,并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对,方可执行。??? ( )对有疑问的医嘱必须问清楚后,方可执行。? ( )抢救病员时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,经双方核实无误后,方可执行。用过的空安瓿,须经 人核对后再弃去。抢救结束后6小时内据实补齐医嘱并签字。? ( )整理医嘱、治疗卡、服药卡后,须经 人查对。??? ( )护士长每周总查对医嘱 次。? 医嘱制度 一、医嘱制度 、医嘱一般在上午 ????? 之前开出,要求层次分明,内容清楚。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 、医师写出医嘱后,要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。 、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱。

、凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。 、医师无医嘱时,护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 、当班护士在遇到有疑问医嘱时,应向开出医嘱的医师提出,要求该医师重新核实无误,并由医师签字确认方可执行。 、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑,找不到开具医嘱的医师时,护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告,直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。 医嘱核对处理制度及流程 、医生下达医嘱后,办公班护士认真仔细核对医生录入的电子医嘱(包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法)等。 、按医嘱处理原则:先临时、后长期(先打印或抄写后)执行的原则处理医嘱。 、将医嘱治疗部分如:肌肉注射、静脉注射等,打印执行卡给责任班护士,责任班护士必须与办公班护士共同查对医嘱无误后备药,请责办班护士再次核对后方可执行。 、将护理部分如:吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等,写到护理执行本上,责任护士与办公班护士共同查对后方可执行。 、打印医技执行单交给责任护士,由责任护士准备相应的标本容器,向病人告知留取标本及各项检查的注意事项。 、对可疑的医嘱,必须查清后方可执行。 、凡需下一班执行的医嘱,应在交接班时口头和书面均交待清楚。 、所有医嘱处理完成后,由责主班护士与责任班护士再次进行总查对并

医嘱查对详细流程

医嘱查对详细流程 一、医嘱查对的目的 通过严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性,确保所执行的诊疗活动过程准确无误,保障每一位患者的安全,特制定查对制度。 二、医嘱查对的定义 医务人员在各种诊疗活动过程中,执行医嘱查对制度的流程标准。 三、查对程序及流程 (一)、医嘱查对程序: 1、医师开具医嘱、处方或进行诊疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。 2、执行医嘱时,当前值班护士必须对医嘱内容进行认真阅读,如遇到有疑问的 医嘱,必须与医师确认,在确认无误后再打印各种执行单。 3、处理医嘱,应做到班班查对。 4、处理医嘱者及查对者均应签名,而且需要签全名。临时医嘱执行者,必须要 记录具体的执行时间。 5、所有医嘱必须核对,经核对无误后方可执行,特殊医嘱须有第二人核对后方 可执行。

6、抢救患者时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,确认无误后方可执行,并保留用过的空安瓿。在抢救完毕后,医师需要及时补开医嘱并且签名。安瓿保留至抢救结束,经两人核实后方可弃去。 (二)、服药、注射、处置等关键步骤进行查对: 1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度。三查:操作前查、操作中查、操作后查;九对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史。 2、备药前要检查药品质量,注意水剂、片剂有无变质;安瓿、针剂有无裂痕,注意有效期和批号,溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等(须在振动后观察)。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者,一律不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4、口服药应协助患者服用后,方可离开。 5、致过敏药物,如青霉素、头孢类等,给药前必须询问有无过敏史,检查皮试结果,皮试阴性方可应用;如皮试阳性,禁止应用,并在病历牌、腕带予以标识。对于存在个体差异,易引起过敏反应的药物,也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如:磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时,要经过双人核对,用后保留安瓿。 6、多种药物同时应用时,必须注意药物配伍禁忌。

护理笔记~医嘱查对制度与执行流程!

护理笔记~医嘱查对制度与执行流程! 一.医嘱查对制度 (1 )处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 (2)主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对,每周定期大核对两次,并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对,方可执行。 (3)对有疑问的医嘱必须问清楚后,方可执行。 (4)抢救病员时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,经双方核实无误后,方可执行。用过的空安甑,须经2人核对后再弃去。抢救结束后6小时内据实补齐医嘱并签字。 (5 )整理医嘱、治疗卡、服药卡后,须经2人查对。 (6 )护士长每周总查对医嘱2次。 二、医嘱执行流程

(1)医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。 (2 )查对医嘱无质疑后确认医嘱。 (3)医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 (4)医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。 (5)医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下,护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱,口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2、危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需复诵一遍,得到医生确认后方可执行。 3、在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全。 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱,保留用过的空安瓶,须经两人核对记录后方可弃去。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行。 6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规,一经发现将给予处理 口头医嘱制度 1、一般情况下不执行口头医嘱,口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。 2、紧急情况下医生可下达口头医嘱,护士执行时必须复诵一遍,确认无误后执行。 3、给药时,须与医生再次核对药物的名称、计量、用法,确保用药安全。 4、保留用过的空安甑,以备查对。 5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。 6、抢救结束后6小时内,医生根据抢救用药记录补开医嘱。 7、护士在医嘱单上签名。 8、对违反以上规定者,给予处理。

医嘱查对流程

医嘱查对流程 查对制度是为保证患者安全防止差错事故发生的一项重要措施。对于无论直接或间接地用于患者的各种治疗、检查物品及其生活用品(如药物、敷料、器械、压缩气体以及治疗、急救和监护设备等),必须品名正规,标识清楚,具有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限,物品外观表现均符合安全要求。凡字迹不清、不全面或标记不明确以及有疑问的,一律禁止使用。使用过程中如患者有不适反应应该立即停用,再次进行查对应用的一切物品,直到找出原因。所用物品不得丢弃,应该按要求妥善保管备查。 一、手术患者查对制度 (一)择期手术,在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术; (二)每例手术患者佩戴“腕带”,其上具备有患者查对用的患者身份信息。 (三)建立病房与手术室之间的交接程序,麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接,核对无误后双方签字确认。 (四)手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作,由麻醉师主持并填写表格,无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。 (五)实施手术安全核查前,参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与洗手护士等人员必须到位。 (六)手术安全核对必须按照核对步骤进行,核对无误后方可进行下一步操作。(七)确保手术前预防性抗生素规范地使用,在术前,由病房医师下达医嘱; 二、医嘱查对制度

(一)处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间、签全名,若有疑问必须问清后方可执行。(二)护士转抄或微机输出医嘱时,要按“三查七对”要求执行。每天由两人认真核对医嘱一次,护士长每周参加查对医嘱一次。整理医嘱后需经另一人查对,方可执行。(三)转抄或微机输出医嘱者与查对者均须签名或盖章(四)抢救患者时,下达口头医嘱后执行者须复述一遍,待医师确认后方可执行并保留用过的空安瓿核对。 三、服药、注射、输液查对制度 (一)服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查:备药前查、备药中查、备药后查。 七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 (二)清点药品和使用药品前要仔细检查药品有无变质、针剂安瓿有无裂痕、标签及有效期。(三)摆药后必须经两人核对方可服用。 (四)对易过敏的药物,给药前须询问患者有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时,要经过反复核对。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。注意药物配伍禁忌。(五)用药前,患者若提出疑义应及时查对后再给予。 四、输血查对制度 (一)查采血日期、血液有无血块和溶血,并查血袋有无裂缝。(二)查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符。(三)查对患者科别、床号、姓名、住院号及血型。(四)输血前需经两人再次核对无误后方可输入。 (五)输血完毕应保留血袋24小时,以备必要时送检。 五、饮食查对制度 (一)每日查对医嘱后,以饮食单为依据,核对患者床前饮食卡。查对床号、姓名及饮食种类。 (二)发放饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。

医嘱核对及执行流程

医嘱制度与执行流程(修订) 一、医嘱制度 1、医嘱一般在上午10:00 之前开出,要求层次分明,内容清楚。整理必须准确,一般不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后,要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 3、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。 4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱。 5、凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。 6、医师无医嘱时,护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 2、当班护士在遇到有疑问医嘱时,应向开出医嘱的医师提出,要求该医师重新核实无误,并由医师签字确认方可执行。 3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑,找不到开具医嘱的医师时,护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告,直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。 三、执行医嘱流程 常规流程:阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行(操作前、操作中、操作后)疗效及不良反应观察 1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。 2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3、打印医嘱执行单 4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 5、医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。 6、医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。 四、口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下,护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。 2、危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需重复一遍,得到医生确认后

医嘱查对制度和执行、核对制度及流程 (最新)

医嘱查对制度和执行、核对制度及流程 (最新) 一、医嘱查对制度 (1)处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名, 若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 (2)主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对,每周定期大核对一次,并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对,方可执行。 (3)对有疑问的医嘱必须问清楚后,方可执行。 (4)抢救病员时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,经双方核实无误后,方可执行。用过的空安瓿,须经2人核对后再弃去。抢救结束后6小时内据实补齐医嘱并签字。 (5)整理医嘱、治疗卡、服药卡后,须经2人查对。 (6)护士长每周总查对医嘱1次。 医嘱制度 一、医嘱制度 1、医嘱一般在上午 10:00 之前开出,要求层次分明,内容清楚。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后,要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 3、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱。 5、凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。 6、医师无医嘱时,护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 2、当班护士在遇到有疑问医嘱时,应向开出医嘱的医师提出,要求该医师重新核实无误,并由医师签字确认方可执行。 3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑,找不到开具医嘱的医师时,护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告,直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。 医嘱核对处理制度及流程 1、医生下达医嘱后,办公班护士认真仔细核对医生录入的电子医嘱(包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法)等。 2、按医嘱处理原则:先临时、后长期(先打印或抄写后)执行的原则处理医嘱。 3、将医嘱治疗部分如:肌肉注射、静脉注射等,打印执行卡给责任班护士,责任班护士必须与办公班护士共同查对医嘱无误后备药,请责办班护士再次核对后方可执行。 4、将护理部分如:吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等,写到护

所有处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序 (1)

所有处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序 (一)医嘱核对制度相关处置流程 护士转抄及录入医嘱必须认真双人核对,确保准确无误,转抄者签名必须签名清晰 ↓ 认真仔细核对医生录入的电子医嘱(包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法) ↓ 分不同内容对电子医嘱进行处置(口服药、静脉给药) ↓ 核对并打印单床口服给药单及输液执行单,交责任护士进行处理 ↓ 文字或电子医嘱都必须查对(白班、中班、夜班) ↓ 要做到无任何错误,保证正确率100%,严格执行医嘱查对制度(二)处方或用药执行制度 1.护士必须严格根据医嘱给药,不得擅自更改,对有疑问的医嘱,应了解清楚后方可给药避免盲用执行; 2.了解患者病情及治疗目的,熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用,向患者进行药物知识的介绍;

3.严格执行三查七对制度;①三查:操作前、操作中、操作后查。②七对:床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。 4.做治疗前,护士要洗手、戴帽子、口罩,严格遵守操作规程; 5.给药前要询问患者有无药行过敏史(需要时作过敏试验),并向患者解释以取得合作用药后要注意观察药物反应及治疗效果,如有不良反应要及时报告医师,并记录护理记录单,填写药物不良反应登记本。 6.用药时要检查药物有效期及有无变质,静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀琢絮状物等握给药时间、方法,药物要做到现配现用,避免久置引起药物污染或药效降低。 7.安全正确用药,合理掌行初步清理后,由科室回收处理清洗消毒备用。 8.治疗后所用的各种物品进,多种药物联合应用时,要注意配伍禁忌 9.如发现给药错误,应及时报告、处理,积极采取补救措施,向患者作好解释工作。 (三)处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序 医师下达医嘱、开具处方 ↓ 护办室 ↓ 双人核对医嘱与处方是否相符 ↓ 核对无误录入处方、取药 ↓

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