bcr-abl阴性非经典MPN的认识现状

BCR--ABL阴性非经典骨髓增殖性肿瘤的认识现况

BCR

【摘要】BCR-ABL阴性非经典骨髓增殖性肿瘤包括慢性嗜酸性粒细胞白血病不另作分类（CEL-nos），慢性中性粒细胞白血病（CNL），肥大细胞增多症（Mastocytosis），骨髓增殖性肿瘤未分类型（MPN-U）。这组疾病发病率低，多依赖排他性标准得以诊断，对病理机制、预后因素所知甚少。近年对各亚型流行病学特点和生物学特征的不断研究已使诊断和治疗得到改进，但对一些临床变异型仍欠缺基本认识，易忽视临床症状，难于明确诊断，缺乏有效的治疗手段。本文就CNL、肥大细胞增多症、MPN-U的相关资料进行复习，并简述对这组疾病的认识现状。

【关键词】慢性中性粒细胞白血病；肥大细胞增多症；诊断；治疗

根据2008年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类（WHO2008）1所提出的概念，骨髓增殖性肿瘤（MPN）包括以下8种类型：慢性粒细胞白血病BCR/ABL1阳性（CML），真性红细胞增多症（PV），原发性血小板增多症（ET），原发性骨髓纤维化（PMF），慢性嗜酸性粒细胞白血病不另作分类（CEL,not otherwise specified,CEL-nos），慢性中性粒细胞白血病（CNL），肥大细胞增多症（Mastocytosis），和骨髓增殖性肿瘤，未分类型（MPN-U）。后四个类型临床称为BCR/ABL阴性非经典MPN2，其中CEL-nos 在各种嗜酸性粒细胞增高性疾病中多有讨论，本文重点对CNL、肥大细胞增多症和MPN-U的认识现况做一综述。

2.诊断与鉴别诊断

2.2.11CNL

CNL是一种罕见类型MPN，老年患者多见但也有青春期发病的报道，约1/5的病例伴发于其他肿瘤性疾病，浆细胞疾病尤其多发性骨髓瘤最为常见3。诊断CNL的要点为排除各种反应性中性粒细胞(ANC)增高以及其他髓系增殖性肿瘤，并且要求证明粒细胞的单克隆性，但后者临床常难于实现。WHO 2008提出的CNL诊断标准1主要为排他性：①外周血白细胞（WBC）>25×109/L，分叶/杆状ANC在WBC中比例>80%，不成熟粒细胞（早/中/晚幼粒细胞）<10%，髓系原始细胞<1%；②骨髓高增生表现，ANC比例/绝对值均增高，原始细胞占有核细胞比例<5%，ANC成熟正常，巨核细胞正常或核左移；③脾大；④排除生理性ANC增多，或通过细胞遗传学/分子学结果证明髓系细胞的克隆性；⑤无PH染色体/BCR-ABL1融合基因；⑥无PDGFRA，PDGFRB，FGFR1重排；⑦排除ET，PV，PMF；

⑧排除骨髓增生异常综合症和MDS/MPN，无粒细胞或其他髓系形态发育异常，单核细胞<1×109/L。

需注意若骨髓中出现浆细胞异常，应予细胞遗传学/分子学检测以证明中性粒细胞的克隆性。

CNL患者可能无自觉症状，亦有部分病例出现乏力、体重下降、骨痛、盗汗、皮肤瘀斑等非特异性临床表现，重要的疾病相关症状为WBC数异常增高/浸润、脾脏肿大、消化道/粘膜出血4。约有20% CNL患者诊断时可检测到细胞遗传学异常，多见+21、20q-、11q-、12p-；约12%的病例随访中可见克隆性演变，常见的异常染色体核型有+8、+9、、t(1;20)、-7、t(2;2)等，但这些病例大多接受了羟基脲（Hu）等细胞毒性药物的治疗5。既往曾提出分子量为230kD的变异型BCR-ABL1融合基因产物（p230）为本病的分子学标志6，但目前并未得到认可。其他可以提示CNL的指标还有：基于X染色体失活的克隆性检测证实粒细胞单克隆性，血清G-CSF水平正常/减低，中性粒细胞碱性磷酸酶增高，维生素B12和尿酸异常增高。

2.2.22肥大细胞增多症

肥大细胞增多症是由于异常的肥大细胞（MC）克隆性增殖并于一种或多种器官中累积而引发的一组高度异质性的肿瘤性疾病。其与肥大细胞增生/活化状态的区别在于，致病MC为肿瘤性细胞可见形态和/或分子学异常。按病灶分布和临床表现主要分为皮肤型（CM）和系统型（SM）：前者主要见于儿童，半数以上病例为出生后6个月内发病，后者多见于20岁以上的成年人且几乎均发生骨髓受累。根据临床特征的不同，SM又包括如下变异型：惰性系统性肥大细胞增多症（ISM）、SM伴非肥大细胞系克隆性血液系统疾病（SM-AHNMD）、侵袭性系统性肥大细胞增多症（ASM）、肥大细胞白血病（MCL）、肥大细胞肉瘤（MCS）和真皮外肥大细胞瘤（ECM）。本文对常累及血液系统的SM着重讨论。

SM患者MC广泛浸润组织器官并异常释放各种介质，临床表现种类庞杂、类型多变，但总体可分为4类1：体质性症状（乏力、体重下降、发热、多汗），皮肤表现（瘙痒、风团、荨麻疹），介质相关症状（腹痛、晕厥、低血压、心动过速等），肌肉骨骼并发症（骨痛、骨质疏松/骨量减少、肌肉疼痛、关节疼痛）。ISM以器官浸润肿大为主，但ASM、MCL等侵袭性SM则常见器官功能的受损。病理状态下MC异常合成/释放组胺、类胰蛋白酶、前列腺素、白细胞三烯、TNF-α及各种趋化因子、细胞因子，导致血管舒张出现一系列消化系统、神经系统、循环系统症状，临床表现轻重不一甚者可威胁生命。多种因素可刺激SM患者引发上述病理表现，如：药物（万古霉素等多种抗生素、非甾体类抗炎药、麻醉剂/肌松剂）、物理因素（运动、皮肤摩擦）、手术、感染、酒精、蛰咬、辛辣食物、情绪压力、温度过高/低或突然改变。SM患者中IgE介导的超敏反应性疾病的发生率同正常人群相比并无显著升高，但其在超敏反应中更易发生过敏性休克7。需要注意，部分患者在诊断前可能已出现各种精神系统症状（沮丧、心境改变、注意力涣散、易怒、情绪不稳定），在临床上易被忽视8；而呼吸

系统、内分泌系统相对较少受累，且若非合并其他血液系统疾患SM患者各种感染的发生率并无异于常人，亦未见免疫系统功能受损。

SM患者造血系统受累主要表现为贫血、白细胞增高、嗜酸性粒细胞增高、中性粒细胞减少、血小板减少。侵袭性亚型或合并白血病的变异型可能出现骨髓衰竭，但真正以循环中出现大量MC为特征的MCL其实是十分罕见的。约30%的SM病例在发病前或整个疾病过程中出现非肥大细胞系克隆性血液系统疾病（AHNMD），髓系或淋巴系肿瘤均可见但以前者为主，其中慢性粒单核细胞白血病最为常见。WHO2008中特别提出了“myelomastocytic leukemia”一词，用以描述可见不成熟/不典型MC 增多但不足以诊断SM的某些髓系肿瘤病例。

WHO2008要求SM的诊断需满足主要标准+3项次要标准。主要标准为骨髓和/或其他真皮外器官中MC多灶性、致密性浸润（≥15个MC聚集）；次要标准包括：①浸润组织活检示MC中超过25%为纺锤形或不典型形态，或骨髓液涂片示MC中超过25%表现为不成熟或不典型形态；②骨髓、外周血或其他真皮外器官中可检测到KIT816发生活化性点突变；③MC表达异常免疫表型CD2和/或

CD25；④血清中类胰蛋白酶（tryptase）水平持续高于20ng/mL。需要注意的是，必须在排除了其他相关的髓系克隆性疾病之后，KIT816突变和血清类胰蛋白酶水平增高才对本病有诊断意义；并且最常见的突变类型D816V会导致非配体依赖性的KIT持续活化以及对伊马替尼的耐药9。

2.2.33MPN-U

能够确诊为MPN但无法划分至任一具体类型的病例可诊断为MDS-U，主要见于如下三种情况：①PV、ET、PMF的早期阶段；②各类MPN进展至晚期或发生转化时（纤维组织增生、骨质硬化，或原始细胞增高、形态发育异常）③MPN合并了肿瘤或炎症疾病时。在临床和实验室证据充分的情况下才能够诊断MPN-U，而且应当注意排除细胞毒药物及生长因子治疗的干扰。

对MPN-U患者至少应间隔4-6个月进行随访，以便进一步明确诊断。临床实践中应根据每例患者所处的病程不同阶段和具体的临床表现，进行治疗选择和预后判断。

3.预后和危险因素

3.1CNL的预后和危险因素

大多数CNL病例表现为疾病进展缓慢、病程长，但缺乏基于大宗病例的生存分析。病例报道提示，患者生存时间可跨越6个月至20年，中位生存期近2年，5年生存率近30%，死亡原因包括白血病转化、疾病进展（非转化）、出血、感染以及治疗相关的持续血细胞减少。

CNL起病初期有一个时长不等（数月至数年）的“慢性期”，临床症状轻、经药物治疗WBC数

可控制。疾病加速进展的征象包括：ANC进行性增多，显著/进行性脾脏肿大，贫血，血小板减少，既往治疗失效，外周血出现幼稚细胞，细胞遗传学检查示出现克隆性演变10。约20%CNL最终出现白血病转化，病例报道示均为急性髓系白血病（AML），中位发生时间为诊断后21个月。发生白血病转化的病例对强烈联合化疗常无效，诱导达缓解的病例亦多表现为骨髓增生程度减低或在后续治疗中发生死亡。

3.2肥大细胞增多症的预后和危险因素

肥大细胞增多症各变异型之间预后差异显著。WHO分类系统中CM预后最佳，部分儿童患者可在进入青春期后或青春期前自发缓解，但成年人则表现为非自限性，且可能进展为SM（多为ISM）。对于仅有孤立性皮损的CM患者，应注意检查血清类胰蛋白酶水平和是否出现器官肿大以排除SM。而伴有皮损的SM患者常表现为惰性病程，无皮损者则多为侵袭性，但孤立性骨髓肥大细胞增多（一种ISM变异型，无皮损表现）预后很好。骨髓涂片中MC的比例和形态也是重要的独立预后因素：出现异染色性原始细胞是MCL的常见特征，并且多预示较严重的组织器官损伤；而可见双/多分叶MC 则常预示细胞具有高侵袭性增殖的特征11；此外，免疫组化标记CD117、tryptase、CD25、CD2所示形态结构特征也具重要意义。

SM中ISM和ECM预后较好，ASM较差，MCL和MCS最差，SM-AHNMD的预后则多取决于伴发的克隆性血液疾患。2009年一项342例成人SM的临床研究结果显示12：ISM患者极少发生白血病转化，无白血病生存和预期总生存与正常人群相比无明显缩短；而ASM和MCL的中位生存分别为3.5年和2个月，该试验中SM-AHNMD患者的中位生存时间为2年。

总结提示肥大细胞增多症预后不良的因素包括：年龄＞65岁，出现疾病晚期症状，无皮肤受累，血小板＜10万，Hb＜10g，乳酸脱氢酶升高，碱性磷酸酶升高，肝脾肿大，骨髓增生活跃，骨髓原始细胞＞5%，外周血涂片可见异常形态细胞，以及骨髓中MC比例增高、形态发育异常。

4.治疗

各类型BCR/ABL阴性非经典型MPN的临床特征和远期预后存在巨大差异，因此治疗的目标也有所不同，但总体策略都是根据症状特征、预后分层以及个体反应选择治疗方式。

4.4.11CNL的治疗

目前尚无治疗CNL的最佳方案，主要是基于临床症状予以相应干预。但由于CNL的病程可能为侵袭性且有转化为AML的风险，故有合适供者的年轻患者可选择行造血干细胞移植，以达到治愈的目的13。

可予Hu作为一线用药用以控制过高的白细胞，75%-92%的患者可实现WBC数降低或脾脏缩小，中位有效持续时间约12个月，大部分病例在发生Hu耐药后改予小剂量阿糖胞苷、6-巯基嘌呤（6-TG）、马利兰、IFN-α等仍可起效，但生存显著缩短。病例报道见部分患者Hu治疗超过1年后发生疾病进展，表现为出现克隆性演变并最终发生白血病转化或出现WBC>140×109/L的难治性高白细胞血症5。后者对强烈联合化疗常无反应，患者多发生早期治疗相关死亡，死于感染或血细胞减少，而予以小剂量6-TG口服或阿糖胞苷皮下注射可能能够延长生存并改善生活质量。近1/4病例表现出对Hu原发耐药，二线用药可选择INF-α，在降低肿瘤负荷的同时对正常造血无显著影响，血液学缓解可能持续数月4。脾区放疗或脾脏切除能够有效的缓解脾大及相关临床症状，但会加剧WBC的增高，因此并不推荐。在慢性期或白血病转化诱导缓解后予以造血干细胞移植（HSCT）能够实现数年无病生存甚至治愈，对有合适供者的年轻患者尤其推荐。

4.4.22肥大细胞增多症的治疗

肥大细胞增多症是一组包括多个亚型的异质性疾病，MC增殖浸润、分泌并释放多种介质可能导致临床表现出各种难以辨识的症状。跟据每个病例疾病的具体亚型和侵袭性，治疗策略高度个体化。ISM患者主要以缓解相关症状为主，避免予以免疫功能受抑制或潜在有白血病转化可能的治疗。对ASM、MCL等侵袭性变异型，以及存在严重超敏反应或晕厥且常规治疗无效的ISM病例，治疗应以降低MC负荷为主。肥大细胞增多症的临床治疗主要包括两方面：利用组胺受体阻断剂和其他抗介质类药物，抵消MC过度释放的各种介质；在高危SM亚型中应用降细胞数治疗，以抑制MC的过度增殖。

对所有症状性肥大细胞增多症的患者都应予以组胺受体拮抗剂（H1/H2受体拮抗剂联合治疗），同时注意预防并及时处理合并的变态反应性疾病（糖皮质激素、肾上腺素、免疫抑制剂等）。SM易合并相关性骨病，若患者表现出严重的骨量减少或明显的骨质疏松应予双磷酸盐类药物治疗，长期应用糖皮质激素的SM患者也可预防性给药，有文献报道起始治疗即可迅速缓解相关骨痛14。

ASM、MCL、MCS为高侵袭性SM，患者MC肿瘤性浸润并存在相关组织/器官受累（“C症状”）：骨髓造血功能减低，血细胞减少（ANC<1×109/L或血红蛋白<100g/L或血小板<100109/L）；肝脏肿大伴腹腔积液/门静脉高压，肝功能受损；脾脏肿大伴脾功能亢进；消化道MC浸润导致营养不良，伴消瘦和低蛋白血症；骨受累表现为广泛溶骨和/或严重骨质疏松致病理性骨折；MC肿瘤性浸润导致其他威胁生命的脏器损伤。“C症状”是降细胞数治疗的指征，临床用药包括IFN-α、克拉屈滨、阿糖胞苷、氟达拉滨以及Hu。Lim等人15报道分别予IFN-α、Hu、克拉屈滨治疗一组成人SM，IFN-α和克拉屈滨对ISM疗效较好（有效率分别为60%和56%），三药对ASM疗效相近（均示约半数患者起

效），对SM-AHNMD治疗效果最佳者为Hu（90%起效）。IFN-α和克拉屈滨分别对无介质释放相关症状的病例和外周血可见髓系幼稚细胞的病例疗效欠佳。Valent等16认为，ASM缓慢进展时一线可予IFN-α，若出现耐药/复发则可改予克拉屈滨或入组临床试验。侵袭性SM迅速进展时治疗需予大剂量联合化疗（如氟达拉滨联合大剂量阿糖胞苷），达到完全缓解后行HSCT；若患者不能耐受化疗或HSCT，则应予Hu姑息治疗。此外，有报道IFN-α联合糖皮质激素治疗孤立性肝脏受累和反复腹腔积液能够部分起效；IFN-α还可应用于治疗SM相关骨病17。SM-AHNMD的治疗则依据具体病例，分别针对SM和所合并的造血肿瘤进行治疗。

以KIT-D816V为治疗靶点的多个临床试验正在进行中，但疗效目前尚不能肯定：伊马替尼对

D816V阳性SM无效，且可能会引发对酪氨酸激酶抑制剂耐药；PKC412、达沙替尼、尼洛替尼虽然能够起效，但持续短、复发率高。有报道PKC412和其他多种TKI联合应用或联合克拉屈滨能够有效抑制MC的肿瘤性增殖18,19。以肿瘤性MC和其前体细胞的表面标志为治疗靶点20，已有多种单克隆抗体（抗CD33/CD44/CD123）试验性应用于临床，疗效有待观察。

5.结语

WHO2008定义下的BCR/ABL阴性非经典MPN是一组临床特征和预后转归异质性极大的种类复杂的疾病。诊断CNL时应充分回顾已报道病例资料，并结合患者具体表现详尽收集临床信息排除反应性白细胞增高和其他类型MPN，尽量获得克隆性证据。SM的诊断则应以充分的组织病理检查（结合免疫组化）为基础，结合流行病学资料，注重病史收集并提高对不典型症状的重视。个体化评估危险因素并判断预后对CNL和SM的治疗选择至关重要，降低肿瘤负荷的同时应充分重视缓解各类临床症状。MPN-U可能是各类MPN亚型之间或病程不同阶段之间相互交叠的“灰区”，诊断、治疗以及预后都以个体化分析为根本策略。

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