急诊、重症护理常规

急诊、重症护理常规
急诊、重症护理常规

第四篇急诊科、重症监护室

护理常规

第一章急诊科护理常规

第一节心脏骤停的急救护理常规

【病情观察】

1.迅速判断患者意识:呼叫患者姓名,轻拍患者肩部,观察其对刺激有无反应,判断意识是否丧失,判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失,立即呼救,寻求他人帮助。

2.判断呼吸,看:患者胸部有无起伏;感觉:面部贴近患者的口鼻,感觉有无气体呼出;听:耳听患者呼吸道内有无气流溢出的声音,判断有无呼吸,判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸。

3.判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中(相当于喉结部位),旁开两指,至胸锁乳头肌前缘凹陷处,判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动,应立即行胸外心脏按压。

【护理要点】

1.一旦确诊心脏骤停,应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师,积极就地抢救,立即进行徒手心肺复苏术(CPR)。2、紧急实施徒手心肺复苏术,建立呼吸通道。

(1)将患者置于硬板床或背部坚实的平面(木板、地板、水泥等),取仰卧位,双腿伸直,解开上衣,放松裤带。

(2)胸外心脏按压:抢救者跪于患者右侧,快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法:以一手掌根部放于按压的准确部位,另一手平行重叠于此手背上,手指并拢,只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方,双肘关节伸直,利用上身重量垂直下压。按压幅度:使患者胸骨下陷成人为4~5cm,5~13岁儿童为3cm,婴幼儿为2cm。按压频率:100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。

(3)开放气道,清除呼吸道内异物:开放气道采用仰头抬颌法:患者仰卧,急救者一手放在患者前额,使头部后仰,另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颌。若呼吸道内有分泌物,应当及时清理呼吸道,取下活动义齿,再开放气道。

(4)人工呼吸:人工呼吸采用口对口呼吸法:抢救者深吸气后,用口唇把患者的口全罩住呈密封状,缓慢吹气持续2秒,确保胸廓隆起。送气时,用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气;呼气时,两手指松开。通气频率为10—12分/分钟,每次吹气量为700—1000ml。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒,如已恢复,进行进一步生命支持;如自主呼吸未恢复,继续上述操作5个循环再次判断,直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。

应用简易呼吸器法:将简易呼吸器连接氧气,氧流量8—10ml/min,一手以“EC”手法固定面罩,另一手挤压简易呼吸器,每次送气400—600ml,频率10—12次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征,即见患者胸廓起伏。

((5)心肺复苏的过程中密切观察有效指征:①能摸到大动脉搏动,收缩压在80Kpa (60mmHg)以上;②发绀减退,面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红;③散大的瞳孔缩小;④呼吸改善或出现自主呼吸;⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎;⑥可以排尿;⑦心电图波形改善。

以上只要出现前2项指标,说明有效,应继续行CPR。胸外心脏按压的同时,可用面罩呼吸囊加压给氧,必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。

2.迅速建立有效的静脉给药通路,遵医嘱及时准确给予各种抢救药物,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,并密切观察药物的效果。

3.进行心电监护。如出现室颤,经药物治疗无效,应尽快进行电除颤术。

【健康教育】

1.安抚患者,确保患者情绪稳定,使患者配合治疗。

2.与家属沟通,获得理解和支持。

第二节过敏性休克护理常规

【病情观察】

1.仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。

2.评估患者精身状况、皮肤的色泽、温度和湿度,了解微循环灌注的情况。

3.观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。

【护理要点】

1.一旦确认患者发生过敏性休克,立即停用或消除引起过敏反应的物质。

2.就地抢救,将患者平卧。

3.立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5—1mg,小儿酌减。症状不缓解,遵医

嘱隔20~30min再皮下或静脉注射0.5mg.

4.建立静脉输液通道。保暖,防止寒冷加重循环衰竭。

5.吸氧,改善缺氧状况。呼吸抑制时,遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林;如呼吸停止,行人工呼吸;喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。

6.遵医嘱予地塞米松5~10mg静脉注射或氢化可的松100—200mg加入500ml葡萄

糖溶液中静脉滴注;抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明;血管活性药物,如多巴胺、间

羥胺等。

7.心脏骤停者,应立即给予心肺复苏术。

8.评估患者生命体征、尿量、并记录表。

【健康教育】

1.避免接触过敏源。

2.给予心理疏导,减轻紧张压力。

第三节急性有机磷农药中毒护理常规

【病情观察】

1.了解患者发生中毒的时间,经过,毒物吸收的途径,种类。

2.观察患者中毒后的生命体征,瞳孔及流涎等症状。

3.评估患者用药后的皮肤湿度,心率,瞳孔大小等变化,观察有无阿托品中毒。

4.观察有无休克,呼吸衰竭,脑水肿,肺水肿等并发症。

5.评估患者的心理社会状况,有无焦虑,抑郁等。

【护理要点】

1.迅速排除毒物。立即撤离有毒环境,脱去染毒衣服,用肥皂水或1%---5%的碳酸氢钠液冲洗皮肤,粘膜和头发。

2.对口服中毒者,及时反复彻底有效洗胃,尽早排除未吸收的毒物。用清水,2%的碳酸氢钠溶液或1:5000高锰酸钾溶液洗胃(美曲磷脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃;对硫磷,1059等中毒时,禁用高锰酸钾溶液洗胃),直至清洗至无药味为止。3.迅速建立静脉通道,遵医嘱使用解毒剂。

4.保持呼吸道通畅,及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者,予以吸氧或人工呼吸,必要时行气管插管。

5.持续进行心电监测,详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。

6.保持床单位干燥,平整,防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。

7.口服有机磷农药未经洗胃催吐者,一般禁食1日,然后给予流质,半流质直至普食。

8.做好患者口腔护理。

【健康教育】

1.给予适当的心理疏导。

2.对自杀者的家属,提供情感支持。

3.宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。

第四节一氧化碳中毒抢救护理常规

【病情观察】

1.询问发生一氧化碳中毒的环境和时间。

2.监测患者的生命体征,神志,瞳孔等变化。

3.观察有无水电解质失衡发生,防止脑水肿等并发症。

【护理要点】

1.将中毒者迅速脱离中毒现场,移至空气流通处。

2.将患者平卧,解松衣服。

3.保持呼吸道通畅,清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者,立即行气管插管,人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。

4.对轻度中毒者,给予鼻导管吸氧;严重中毒者,立即给予高浓度吸氧,氧气流量为6~8L/min,有条件者行高压氧治疗。

5.建立静脉输液通道,遵医嘱给药,如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等,防止脑水肿,改善脑组织代谢,促进脑细胞功能恢复。

6.做好口腔、皮肤等基础护理。

7.高热患者按高热护理常规。

8.昏迷患者按昏迷护理常规。

【健康教育】

1.做好定时对煤气管道的安全检查。

2.洗澡或使用炉火取暖时,注意保持室内通风良好。

3.进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。

第五节急性巴比妥类药物中毒护理常规

【病情观察】

1.讯为患者服药时间、剂量和种类。了解服药前后是否有饮酒史。

2.评估患者的生命体征、瞳孔的大小、对光反射和角膜反射,了解呼吸的节律,判断中毒的程度。

3.了解患者的心理社会状况,有无各种应激事件,有无焦虑,抑郁等症状。

【护理要点】

1.立即用温开水或1:5000高锰酸钾溶液洗胃。

2.保持呼吸道通畅,清除口、鼻、咽部分泌物。

3.给予氧气吸入。呼吸困难者,可遵医嘱使用呼吸兴奋剂;呼吸停止者,立即行气管插管,人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。

4.建立静脉通道,遵医嘱静脉补液,增加尿量,加速药物的排除。

5.密切观察病情变化,记录生命体征及出入水量。尿潴留患者留置导尿。

6.昏迷患者按昏迷护理常规.

【健康教育】

1.向患者讲解影响睡眠的因素,并指导如何促进睡眠。

2.告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。

3.指导患者家属加强镇静安眠药管理,避免发生意外。

第六节中暑抢救护理常规

【病情观察】

1.询问患者发病时所处环境,有无遮阳、通风、降温设施,是否高温作业等。

2.观察患者的生命体征、神志,有无晕厥、高热、抽搐、昏迷,评估中著类型。

3.观察有无水、电解质失衡,有无脱水。

【护理要点】

1.立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境(温度宜20-25℃),取平卧位体息。

2.对先兆中暑或轻度中暑者,供给淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等;对于重度

中暑者,立即建立静脉通路,遵医嘱对症处理。

3.给予物理降温,头部置冰帽或冰枕,腋窝、腹股沟等大动脉处放置冰袋;全身

用冰水擦拭。遵医嘱药物隆温。

4.严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后,至少每30分钟测量肛温1

次并记录。如果肛温降至38℃,暂停降温,并维持体温不回升;如降温过程中,患者

出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降,应停止降温。

5.对于病情危重者,给予心电监护,记录24小时出入水量。6、做好口腔及皮

肤护理。

6.供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。

7. 高热、惊厥、昏迷者,按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。

【健康教育】

1.向患者及家属讲解预防中暑的常识。

2.交待高温工作者,避免劳累,戒除烟酒,衣着宽松。

3.告知患者先兆中暑的自救知识。

第七节严重复合伤病人的急救护理

【病情观察】

生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动

1.生命体征的观察、血压的波动

2.神志的变化,瞳孔的变化

3.伤口及引流管部位观察,出血部位是否止血

4.呼吸功能监测

5.药物作用及副作用的观察

【护理要点】

l.保证伤员立即脱离现场,根据病情采取适当的体位。

2.解除窒息,清除口鼻腔的积血、分泌物,保持呼吸道通畅。氧气吸入,心跳呼吸停止行心肺复苏术。

3.迅速建立两条以上的静脉通路,便于快速扩容或药物应用需要。

4.制止大出血,加压包扎或止血带止血,骨折病人行简单有效的固定。

5.配合医生对张力性气胸减压或开放性气胸的伤口闭合,腹部脏器损伤的初步处理。

6.严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量变化,并作记录。

7.除去脏衣服、擦净血迹,初步清洁等生活护理及各项术前准备。

8.血压平稳或经初步处理病情允许后护送入院。

【健康教育】

1.给予绿色通道快速处理,安慰患者,保持情绪稳定。

2.指导患者正确的防护知识,注意意外伤害。

第二章重症监护室护理常规

第一节昏迷病人护理常规

1.严密监测生命体征变化:每15-30min监测生命体征一次,并作好记录。

2.严密观察神志、瞳孔的变化。

3.体位:平卧位,头偏向一侧,以利于呼吸道分泌物的排出。

4.饮食:保证病人有足够的营养及水分,用鼻饲法给予高热量、高蛋白的饮食。

5.保持呼吸道通畅:适时吸痰。舌后坠者,放置口咽通气道。气管内分泌物多而不能自主排痰者,应及时吸痰,痰液粘稠可给予雾化吸入或遵医嘱给予祛痰药物。

6.保持口腔清洁:口腔护理每日1-2次,张口呼吸的病人,口唇覆盖湿纱布。

7.保持各种管路的通畅(引流管、胃管、尿管、静脉输液、监测仪)。

8.保护眼睛:昏迷的病人眼睛常不能闭合或闭合不严,易受尘土污染的空气或光线的刺激,使角膜发炎,引起溃疡。故眼睛宜用生理盐水纱布覆盖。必要时遵医嘱用眼药膏。

9.预防肺炎、褥疮:翻身、拍背q2h。

10.预防泌尿系感染,保持会阴部清洁:会阴擦洗每日1-2次。

11.保持大便通畅。

12.保护病人安全:防止病人坠床、烫伤等。躁动者遵医嘱给予约束。

13.功能锻炼:应每天进行肢体按摩和被动活动,防止肢体萎缩和关节强直及足下垂。

第二节危重病人护理常规

1.病室环境干净整洁,温度、湿度适宜,定时给予通气加强对病人的保温。

2.迅速建立两条静脉通路,以便及时输入液体和药物。

3.绝对卧床,根据病情摆放合适的体位,不能在血压不高的情况下随意搬动病人。

4.保持呼吸道通畅,及时清除口腔、气道分泌物,避免误吸,防止舌后坠。定时为病人翻身、叩背,防止坠积性肺炎。

5.备好急救药品和物品,配合医生进行治疗和抢救。

6.专人看护,重点监测神志变化、各项生命体征、尿量、心电监测,发现异常及时通知医生,详细记录。

7.保证病人足够的摄入量,根据病情给予高热量、高蛋白质、高维生素、易吸收的流质饮食或遵医嘱补液,做好胃肠营养管及鼻饲的护理。

8.每日为病人清洁口腔2次,清醒病人饭后协助其漱口。

9.保护眼睛,每日用抗生素眼药水点眼;眼睑不能闭合者,用凡士林纱布覆盖。

10.每日为病人梳理头发、洗脸,保持皮肤清洁无异味,每2h为病人翻身一次,用50%的酒精按摩骨突处,预防压疮。

11.观察排便情况,必要时可留置尿管,每周更换一次,注意观察尿量、颜色、性状等。便秘者使用缓泻剂或灌肠,观察大便的颜色和性状。

12.加强防护,躁动时适当约束,避免坠床或碰伤;惊厥时用牙垫将上下牙隔开,避免咬伤舌头。

13.保持各肢体处于功能位,生命体征平稳后尽早开始功能锻炼。

14.严格执行医嘱,详细记录出入量,保持水电解质平衡。

第三节脑疝的观察与抢救护理常规

【病情观察】

1.观察有无剧烈头痛:头痛是进行性加重,且伴恶心、呕吐,可考虑为脑疝。

2.观察瞳孔变化:观察两侧瞳孔是否等大等圆,对光反射的灵敏度。

3.观察意识情况:通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。

4.观察生命体征:血压升高、脉搏变慢有时达40一50次/分,呼吸深慢,是

颅内压增高的早期症状。

【护理要点】

1.同神经外科疾病一般护理常规。

2.发现脑疝先兆的症状.市即告知医师,同时予脱水药物(20%甘露醇)快速滴

入,以降低颅内压力。

3.迅速做好术前准备,以便进行手术治疗。

4.呼吸停止应迅速进行气管插管,以呼吸机进行人工吸氧。

5.对慢性硬膜下血肿或脓肿部位已确定的病人,情况紧急时配合医师先做穿刺

临时降低颅内压。

6.对颅内压增高病人一般禁忌腰穿和高压灌肠。

第四节使用呼吸机护理常规

【临床观察】

机械治疗的患者,须专人护理。密切观察治疗反应。注意观察患者的精神神经症状及体征,观察皮肤、呼吸、心率、体温、尿量等情况,发现异常及时汇报医生,给予处理。

【护理要点】

1.一般护理

(1)注意皮肤护理,常翻身拍背,以便于痰液排出,预防并发症。

(2)眼睛护理:昏迷患者要注意预防眼球干燥、污染和并发角膜溃疡,可用生理盐水或凡士林纱布覆盖眼睛,也可涂眼药膏及滴注眼药水。

(3)加强口腔护理,预防口腔并发症。

(4)预防尿路感染;导尿注意无菌操作,观察排尿是否通畅,有否尿液潴留。及早拔除导尿管。

(5)饮食护理:应保证营养,除静脉路补液外,早期应鼻饲高热量流质饮食,患者清醒后应鼓励多进食,维持水电解质的平衡。

2.气管插管的护理:插管应固定牢固,防止上下滑动,损伤气管粘膜,并注意防止气囊长期压迫气管粘膜而致溃疡坏死,可每3-4h将套囊内气体排放一次,每次3-5min,放气前先行口腔、咽部吸引。患者神志恢复时要预防自行拔管。

3.气管切开护理:按气管切开护理常规。

4.呼吸道的湿化:湿化方法有使用蒸汽发生器、雾化器和气管内直接滴注等三种。

(1)蒸汽发生器:应将发生器内的水加温到50-70℃,吸入气体可达32%饱和水蒸汽,符合人体生理要求。

(2)雾化器:雾化液中可加入抗生素、支气管扩张剂等药物为呼吸道局部使用。

(3)气管内直接滴注:可间歇式连续滴注、间歇滴注每隔20-60min一次,每次不超过2ml,每昼夜滴入量不少于200ml。

5.呼吸道分泌物吸引:注意无菌操作,一次吸痰不超过15秒,吸引负压以不超过

0/04-0/053MPa为宜,若痰液稠厚,不易吸,应做呼吸道湿化后再吸,吸引手法要轻柔迅速,吸痰导管要左右旋转。

6.注意按医嘱调节呼吸机的呼吸频率、潮气量、吸呼比、一般呼吸频率每min12-14次,潮气量10-12ml/kg,吸呼比为1:1/5-2/0。注意观察气道压力,一般在0-2/6kPa,如有气道压升高可能为导管弯曲或痰阻塞;气道压力低者,可能因导管连接不紧,气囊破裂等引起。发现上述异常情况应及时通知医生,并给予相应处理。

7.拔管处理:病情好转后拔管,应先将存留于口、鼻、咽喉及气管内分泌物吸引干净,将气囊放气后再次吸引气管内分泌物,方可拔管。拔管后应密切注意呼吸、脉搏、血压等生命征变化,如有异常立即报告医生采取措施。

8.呼吸机各种导管应严格消毒,每天用广谱高效消毒液浸泡30min,晾干后送高压灭菌,拔管停机后应彻底消毒灭菌。

9.使用呼及机治疗时应备有简易人工呼吸器及手控装置呼吸器,供搬动患者及停电时使用。

第五节胸腔闭式引流护理常规

1.病人取半坐卧位或半卧位。

2.严格执行无菌操作原则,各类物品均要严格消毒灭菌,预防感染。

3.正确连接各管道,水封瓶用护架保护置于床旁,连接胸腔引流管的长玻璃管

必须在水平面下3—4cm。

4.牢固固定引流管,防止脱落。常挤压引流管,保持通畅。避免因胶管扭曲,

受压而造成阻塞。引流瓶的液面应低于胸腔60cm。

5.密切观察记录引流液的性状、颜色、量及气体排出、水柱波动等情况,并详

细记录。如有两条引流管,应分别记录。如每h引流量达100ml以上,应报告医生。

6.每日更换一次引流瓶及连接管,更换时注意无菌操作,先用两把血管钳夹闭

引流管,然后换管,防止气体进入胸腔。

7.嘱病人离床活动时,防止引流管移位脱出或打破引流瓶,勿使引流瓶和连接管高于胸壁引流口水平,以防引流液逆流进入胸腔。

第六节腹部外伤为主的多发伤护理常规

腹部创伤分为闭合性创伤和开放性创伤。前者系挤压、碰撞等钝性暴力所致,导致腹腔内实质脏器或空腔脏器破裂;后者多见于火器、利器造成的穿透伤(有腹膜损伤)和非穿透伤(无腹膜破损)。腹部创伤的特点常为多个脏器伤,休克发生率高,腹部闭合性的漏诊、误诊率高,死亡率达20%-30%。

【护理要点】

1.吸氧,开通两路静脉通道,并严密观察生命体征,给心电监护及CVP、SPO2监测。 2.判断休克程度:一看,看面色、黏膜、皮肤颜色及紫绀程度;二摸,摸脉搏及肢体温度;三测血压。宜采用床边B超、床边摄X片,减少搬动病人。

3.密切观察腹部体征,如腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失等,经B超或腹穿检查,证实有腹内出血或空腔脏器穿孔者,应及时行剖腹探查术,避免等待诊断贻误手术时机。

4.留置导尿,观察每h尿量、颜色及性状,记录每h出入量,判断循环血量及血容量补充情况。

5.尽快补充血容量,为手术创造条件。

第七节癫痫持续状态护理常规

1.保持呼吸道通畅:癫痫发作时解开患者的衣领及腰带以利呼吸,及时给予氧气吸入2-4L/min,连续抽搐可使呼吸道分泌物增多,舌根后坠,舌体咬伤引起出血,易造成呼吸道通气功能障碍或肺部继发感染,患者应侧卧位或平卧头偏向一侧,及时抽出口腔内分泌物及痰液,必要时行气管切开,保持呼吸道通畅,防止窒息。

2.患者的安全护理:置患者于安静病房,减少探视和避免各种不良刺激,室内不放置热水瓶火炉锐利器械等不安全物品设专人护理,给予必要的安全防护措施,如加床档使用约束带把患者手脚捆绑在床边等注意保护四肢关节以防碰伤,不可用力按压以防造成骨折和关节脱臼癫痫持续状态在未控制前,应将假牙取出,把牙垫放于患者上下臼齿之间,防止咬伤舌及颊部黏膜对精神运动性发作者,注意保护,防止自伤。伤人和走失。

3.加强基础护理:严密观察癫痫发作持续时间次数间歇时间等,某些因发作时间较长,发作控制后仍持续较长时间的昏迷,应注意压疮及其他护理并发症的发生另外呼吸道分泌物较多较深,不宜抽出者,护士发现后及时报告医生,行气管插管或气管切开术,气管切开后按气管切开护理常规进行护理,定时听诊两肺部,及时翻身、拍背、抽痰,以保持呼吸道通畅。高热者要冰敷头部,以降低脑部耗氧量。

4.心理护理:癫痫起病突然,反复发作,患者需长期应用抗癫痫药物治疗,身心受损,常产生悲观冷漠趋向孤独失群敏感多疑自卑等症状护理人员应热情诚恳与他们交流,讲解癫痫的治疗和预防,提高对该病的认识,减少患者及家人的心理压力,使其树立战胜疾病的信心。

第八节呼吸衰竭护理常规

【病情观察】

1.神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。

2.有无肺性脑病症状及休克。

3.尿量及粪便颜色,有无上消化道出血。

4.各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。

5.动脉血气分析和各项化验指数变化。

【护理要点】

1.饮食护理,鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(安置胃管患者按胃管护理常规)。

2.保持呼吸道通畅。

(1)鼓励患者咳嗽、咳痰,更换体位和多饮水。

(2)危重患者每2-3h翻身拍背一次,帮助排痰。如建立人工气道患者,应加强气道管理,必要时机械吸痰。

(3)神志清醒者可做雾化吸入,每日2—3次,每次10—20min。

3.合理用氧对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%一29%。)流量(1-2L/min)鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

4.危重患者或使用机械通气者应做好特护记录,并保持床单位平整、干燥,预防发生褥疮。

5.使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者,做好该项护理有关事项。

6.病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。

7.建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。

8.用药护理

(1)遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

(2)遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应,以防药物过量;对烦躁不安。夜间失眠病人,慎用镇静剂,以防引起呼吸抑制。

【健康教育】

1.教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。

2.鼓励患者适当家务活动,尽可能下床活动。

3.预防上呼吸道感染,保暖。季节交换和流感季节少外出,少去公共场所。

4.劝告戒烟,如有感冒尽量就医,控制感染加重。

5.严格控制陪客和家属探望。

第九节上消化道出血护理常规

【病情观察】

1.观察生命体征的变化。

2.病人有大出血时,应每15-30min测量血压、脉搏一次,有条件者使用心电监护仪进行检测。

3.观察并记录神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。

4.有头晕、心悸、出冷汗等休克表现,及时报告医师对症处理并做好记录。

【护理要点】

对症护理

1.出血期护理

(1)绝对卧床休息至出血停止。

(2)烦躁者给予镇静剂,门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。

(3)耐心细致地做好解释工作,安慰体贴患者的疾苦,消除紧张。恐惧心理。

(4)污染被服应随时更换,以避免不良刺激。

(5)迅速建立静脉通路,尽快补充血容量,用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品,大量出血时应及时配血、备血,准备双气囊三腔管备用。

(6)注意保暖。

2.呕血护理

(1)根据病情让患者侧卧位或半坐卧位,防止误吸。

(2)行胃管冲洗时,应观察有无新的出血。

3、一般护理

(1)口腔护理出血期禁食,需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。

(2)便血护理大便次数频繁,每次便后应擦净,保持臀部清洁、干燥,以防发生湿疹和褥疮。

(3)饮食护理出血期禁食;出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食;出血后3d未解大便患者,慎用泻药。

(4)使用双气囊三腔管压迫治疗时,参照双气囊三腔管护理常规。

(5)使用特殊药物,如施他宁、垂体后叶素时,应严格掌握滴速不宜过快,如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时,应及时报告医师处理。

第十节心力衰竭护理常规

心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难,最早为劳力性呼吸困难,逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸;右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。

1.按内科疾病一般护理常规。

2.卧床休息,限制活动量,急性左心衰时取端坐位,双下肢下垂,以利于呼吸和

减少静脉回心血量。

3.给予低热量、高维生素饮食,少量多餐,禁烟酒,水肿较重患者限制钠盐和液

体入量。

4.遵医嘱准确测量并记录尿量,并注意嘱咐患者不能用力排便,保持大便通畅。

5.持续吸氧3-4升/分,急性左心衰时立即予鼻异管给氧(氧流量为6-8升/分),

病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧,给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒

精,有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受,可降低酒精浓度或给予间断吸入。

6.遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物,并注意药物的不良反应。

7.应用洋地黄类药物时,观察有无毒性反应,如恶心、呕吐、视力模糊,黄绿视

及心律失常等。

8.控制输液速度,每min20-30滴。

9.严密观察病情变化,测量生命体征并记录。

10.病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走,避免深静脉血栓形成。

第十一节急性肾功能衰竭护理常规

急性肾功能衰竭是继发于休克、创伤、严重感染,溶血和中毒等病因的急性肾实质损害的综合症。

一般护理常规

【病情观察】

1.少尿期观察

(1)严密观察病情变化,监测水、电解质平衡,按病情做好各种护理记录。

(2)观察患者有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等高钾血症,有异常立即通知医师。

(3)血压异常按本系统疾病护理。

2.多尿期观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化。

3.恢复期观察观察用药不良反应,定期复查肾功能。

4.其余按本系统疾病护理常规。

【对症护理】

1.少尿期

(1)严格限制液体进入量,以防水中毒,按医嘱准确输入液体。

(2)饮食护理:既要限制入量又要适当补充营养,原则上应是低钾、低钠、高热量、高维生素及适量的蛋白质。

2.多尿期供给足够热量和维生素,蛋白质可逐日加量,以保证组织的需要,给予含钾多的食物。

3.恢复期

(1)给予高热量、高蛋白饮食。

(2)鼓励逐渐恢复活动,防止出现肌肉无力现象。

【一般护理】

1.少尿期

(1)绝对卧床休息,注意肢体功能锻炼。

(2)预防感染,做好口腔及皮肤护理,一切处置要严格执行无菌操作原则,以防感染。

(3)如行腹膜透析或血透治疗,按腹透、血透护理常规。

2.多尿期

(1)嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等,防止脱水、低钾和低钠血症的发生。

(2)以安静卧床休息为主。

3.恢复期控制及预防感染,注意清洁及护理。

第十二节休克的护理常规

休克是由多种致病因素引起的,以神经、体液和细胞因子平衡失调,有效循环血容量急剧下降,全身微循环功能明显障碍,多脏器血液灌注严重不足为首要变化,以全身组织器官缺血缺氧、代谢紊乱和结构损害为病理过程,以低血压、心动过速、呼吸浅快、脉搏细弱、皮肤湿冷、苍白紫绀、尿量减少、精神淡漠或兴奋烦躁甚至昏迷等为临床特点的急性综合征。

1.建立和维持呼吸通畅,及时吸痰、给氧,必要时给予人工呼吸、气管插管或气管切开。

2.取休克卧位(头躯干抬高15-20°,下肢抬高20-30°),心源性休克同时伴有心力衰竭的病人取半卧位。

3.备好急救药品,包括:强心剂、碱性药物、血浆代用品、升压药、呼吸兴奋剂等急救器材,如:氧气、呼吸机、气管插管、气管套管等。

4.建立静脉通道,合理安排输液顺序(先快后慢,先盐后糖,先晶后胶,见尿补钾),遵医嘱及时、正确给药。

5.维持体温,注意保暖,减少搬动。意识障碍者按意识障碍护理。

6.保持环境安静,减少焦虑,空气新鲜,室内温湿度适宜,准确进行特护记录,按医嘱进行观察及急救。

7.持续监测意识、生命体征、皮肤温度及颜色,尤其是血压、心率、中心静脉压的情况,维持正常血容量。

8.置导尿管的病人,定时记录尿量和尿比重,了解肾功能。

9.监测心、肺、肾、脑、水、电解质、酸碱平衡等情况。

10.做好口腔、皮肤、管道和褥疮护理。

11.安慰病人,缓解病人紧张、恐惧的心理,使病人积极配合治疗和护理。

第十三节气管插管病人的护理常规

【评估】

1.发病原因,根据症状的不同来选择插管的方式。

2.插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。

3.插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质、气味及量。

4.气管插管的位置及气囊的充盈度。

5.气囊的压力。

【症状护理】

1.根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管及用物。

2.对呼吸困难或呼吸停止者,插管前应先行人工呼吸、吸氧,以免因插管而增加病人缺氧时间。

3.固定导管,检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1-2cm,插管过深导致一侧肺不张,插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫,以利于固定和吸痰。

4.保持人工气道通畅、湿化,定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰。

5.吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味,发现异常及时通知医生,并给予相应处理。

6.吸痰时严格执行无菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔,不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔,每次吸痰时间不能超过15秒。

7.监测气囊压力,放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔4至6h将气囊放气5min,气囊注气后,压力应小于毛细血管灌注压-25cmH2O。

8.做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。

9.气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。

【一般护理】

1.病室空气清新,定时开窗通风,保持室内温湿度适宜。

2.定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。

3.保证充足的液体入量,液体入量保持每日2500-3000ml。

4.更换体位时,避免气管导管过度牵拉、扭曲。

5.拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。

6.拔出气管插管后应密切观察病情变化,注意病人呼吸频率、节律、深浅度,保持呼吸道通畅。

7.给予病人适当的心理护理,减轻病人的焦虑和不安。

第十四节气管切开护理常规

1.按耳鼻咽喉科疾病及其手术一般护理常规。

2.术前护理:

(1)除紧急气管切开病人外,应做好颈前部皮肤清洁剃去汗毛,用肥皂水清洗。

(2)对于清醒患者给予心理指导和安慰,给予简要的术前指导。

(3)紧急做好气管切开配合准备,包括床旁备抢救车、吸氧装置、吸痰装置、气

管切开护理盘及相应物品。

(4)保持室内空气清洁,温度及湿度适宜。

3.术后护理:

(1)术后取平卧或半坐卧位,去枕以舒展颈部,利于呼吸及咳嗽。更换体位时保

持头部及上身在同一水平线。

(2)病人暂时失去发音功能,可采用书面或手式表达意见和要求,饮食依病情而

定,一般为半流质。

(3)密切观察生命体征等病情变化,防止并发症。观察伤口有无出血,切口周围

有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸等并发症,一旦发现做好标记,及时报告医师并配合处理。

(4)注意观察病情,保持呼吸道通畅。特别是术后不久血痰多,酌情15-30min清洗吸痰一次,导管插入气导管内管深度:成人为10-12cm.小儿:5-7cm,注意勿将棉球误入内导管。

(5)正确护理气管套管:

1)保持气管套管系带牢固和松紧适宜。系带应打死结,其松紧度以能放入1指为宜,经常检查系带的牢固度。防止气管导管脱出(特别是术后三天内气管切开隧道未形成前)。气管导管脱出时应立即用气管扩张器分开气管切口,重新插入床旁备用之同号气导管。

2)保持内套管清洁及呼吸道通畅,防止窒息。

①随时吸净呼吸道分泌物;

②保持室内空气新鲜、温度及湿度适宜;

③套管口覆盖双层纱布,防止异物落入;

④遵医嘱定时经套管滴入稀释痰液的药液、雾化吸入等,稀释痰液以便吸出;

⑤不沐浴、不游泳,防止水溢入气管套管内。

3)预防感染:每4-6h煮洗内套管1次。掌握保持伤口清洁、清洗消毒内套管、更换敷料等方法。

4)安全实施拔内套管操作程序。拔内套管时固定好外套管,以防将外套管一并拔出;内套管取出时间不宜过长;套管周围垫无菌纱布,减少套管与伤口皮肤摩擦。床旁无菌盘每日更换一次。

5)外套管不可取出,以防发生窒息。

(6)病情稳定后,遵医嘱给予高蛋白、高热量、丰富维生素,无刺激、易消化半流质饮食。

(7)随时做好应急处理。如再度出现呼吸困难、烦燥不安,经吸痰不能缓解时,提示可能为套管管腔堵塞或脱管。一旦发生以上情况,应迅速取出内套管,吸净气管内分泌物,检查内套管是否通畅,如套管通畅则可能是脱管,迅速通知医师并及时处理。

(8)遵医嘱用药及注意药物的不良反应。痰液粘绸不易咳出者,要从气管导管中滴入0.5%氯霉素,必要时滴a-糜蛋白酶5mg加入生理盐水10ml中,复方安息香酸酊薰气,可

减轻气管支气管炎性消肿,严禁给吗啡、可待因、哌替啶等抑制呼吸的药物。

(9)鼓励患者用笔或手势表达情感与要求,必要时堵住气管套管口说话,克服交流障碍。

(10)拔管前病人准备与护理常规:

1)连续24h堵管1/2,观察无呼吸困难。

2)全堵管48h观察无呼吸困难,呼吸自如,发音正常。

3)拔管前床旁备气管切开包,并嘱病人在拔管后48h内勿远离病房,严密观察有无呼吸困难。

(11)凡需长期带管出院病人,应教会病人及家属:

1)内导管的拿取、清洁、消毒、放入法;

2)开口纱的更换及气管滴药法;

3)告知外管勿脱出的重要性;

4)定期门诊复查,换管,防止长期带管发生气导管腐烂。

最新肿瘤血液科专科护理常规

肿瘤血液科专科护理常规目录 第一章 005 肿瘤病人护理 005 第一节原发性支气管肺癌 008 第二节胃癌 010 第三节原发性肝癌 012 第四节上消化道出血017 第五节常用的诊疗技术及护理 017 一、腹腔穿刺术 019 二、腰椎穿刺术第二章 022 血液系统疾病病人护理 022 第一节贫血 025 一、缺铁性贫血 030 二、巨幼细胞贫血 033 三、再生障碍性贫血 038 四、溶血性贫血042 第二节出血性疾病 042 一、血友病 047 二、弥散性血管内凝血 049 第三节白血病 050 一、急性白血病 054 二.慢性白血病 056 第四节淋巴瘤 059 第五节多发性骨髓瘤066 第六节血液系统常用的诊疗技术及护理 066 一、外周穿刺中心静脉导管技术 069 二、静脉输液港技术 072 三、骨髓穿刺术 第三章 073 内分泌与代谢性疾病病人的护理 073 第一节嗜铬细胞瘤 第四章 077 风湿性疾病病人的护理077 第一节系统性红斑狼疮第五章 083 化学治疗护理 083 第一节化学治疗一般护

理常规 085 第二节消化道肿瘤化学治疗护理常规 086 第三节乳腺癌化疗治疗护理常规 086 第四节肺癌化学治疗护理常规 088 第五节化学治疗药物不良反应的护理常规 第六章 091 介入治疗护理常规 091 第一节食管狭窄介入治疗的护理常规 092 第二节气管狭窄介入治疗的护理常规 093第三节梗阻性黄疸介入治疗的护理常规 094 第四节动脉灌注治疗与动脉栓塞治疗前后护理常 第七章 097 生物治疗护理常规 第八章 098 靶向药物治疗护理常规 第九章 100 放射治疗护理 100 第一节放射治疗(简称放疗)一般护理常规 104 第二节肺癌放射治疗理常规 105 第三节乳腺癌放射治疗护理常规 105 第四节喉癌放射治疗护理常规 105 第五节脑肿瘤放射治疗护理常规 106 第六节鼻咽癌放射治疗护理常规 106 第七节食管癌放射治疗护理常规 107 第八节乳腺癌放射治疗护理常规 第十章 108 压疮的预防与护理 第十一章 111 静脉输血 第十二章 121 化疗药物配制时的防护措施与要求 第十三章 122 疼痛病人的护理 122 第一节疼痛概述 123 第二节影响疼痛因素

急诊科护理操作常规(科室上报)

急诊科护理操作常规

目录 急性酒精中毒护理常规 (1) 急性有机磷农药中毒护理常规 (2) 急性食物中毒抢救护理常规 (3) 过敏性休克护理常规 (4) 呼吸机的操作流程 (5) 心电监护 (6) 吸痰法 (7) 电动洗胃机洗胃法 (8) 除颤法 (9) 中暑抢救护理常规 (10) 心肺复苏 (11)

急性酒精中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规 护理评估 1、了解中毒者饮入酒精的时间、量及浓度、 2、评估患者的呼吸及意识状态。 3、评估患者呕吐的次数,观察呕吐物的性状、有无胃出血。 护理措施 1、对于中毒症状较轻的患者,嘱其卧床休息,多饮水,注意保暖。 2、对于中毒较重者,建立静脉通路,遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂,如纳洛酮、呋塞米等,加速乙醇排除。 3、保护胃粘膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃黏膜的药物,同时可使用抗生素预防感染。 4、保持呼吸道通畅,防止呕吐物误吸。 5、做好安全护理,躁动者防坠床或颅脑损伤 6、对于呼吸抑制者,立即通知医师行气管插管,做好辅助呼吸准备。 7、纠正休克,防脑水肿、低血糖发生。 健康指导 1,给予心理疏导。 2、交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。

急性有机磷农药中毒护理常规 按消化专科及急性中毒护理常规 护理评估 1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、各类。 2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状 3、评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化,观察有无 阿托品中毒 4、观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症 5、评估患者的心理社会状况,有无焦虑、抑郁等 护理措施 1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境,脱去染毒衣服,用肥皂水或 1%-5%的碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。 2、对口服中毒者,及时反复彻底有效洗胃,尽早排除未吸收的毒物 用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1:5000高锰酸钾溶液洗胃(美曲膦酸脂 中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃:对硫磷、1059等中毒时,禁用高锰酸钾溶液洗胃),直至清洗至无药味为止 3、迅速建立静脉通道,遵医啊使用解毒剂。 4、保持呼吸通畅,及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者,予以吸氧工 人工呼吸,必要时行气管插管 5、持续进行心电监测,详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师 予以对症处理

最新急诊护理常规试题

急诊护理常规 一、单选题 1、鼻腔后部及鼻咽部出血处理()A A.后鼻孔填塞 B.切开引流行鼻孔填塞 C. 切开引流不行鼻孔填塞 D.前鼻孔填塞 E. 前后鼻孔填塞 2、处理鼻出血的方法,错误的()C A.轻微出血可以采用局部止血法 B.找不出出血点可采用鼻孔填塞 C.凡有鼻孔出血都采用后 鼻孔填塞 D.明确出血可用冷冻、电灼 E. 药物止血 3、遇到大量鼻出血的急诊患者首先应做的是()A A.迅速判断患者的一般情况和出血程度,观察有无休克征象 B.详细询问病史 C.仔细检查鼻腔 D.鼻腔纱条填塞 E.输血 4、与有机磷中毒无关的症状是()D A.肌肉颤动 B.多汗 C. 瞳孔缩小 D. 呕吐物有酸酵味 E 唾液多 5、病人突然昏迷、抽搐、瞳孔缩小、皮肤湿冷、多汗、呼吸困难,应考虑下列哪种疾病可能性大() D A.CO中毒 B. 巴比妥类药物中毒 C.中暑 D.阿托品中毒 E 有机磷农药中毒 6、有机磷农药生产或使用过程中,导致人体中毒的主要途径是( ) B A.消化道 B.皮肤 C.粘膜 D.呼吸道 E.消化道和粘膜 7、强阳光照射头部,大量紫外线进入颅内,引起颅内温度升高(可达41~42℃),出现脑及脑膜水肿、 充血。故发生剧烈的头痛,头晕,恶心,呕吐,耳鸣,眼花,烦躁不安,意识障碍,严重者发生抽搐昏迷。为中暑哪一类()D A. 中暑高热 B. 中暑痉挛 C. 中暑衰竭 D.日射病 E热射病 8、电击伤主要损害()A A.心脏 B.肝 C.呼吸 D.脑 E.肾 9、溺水患者救助首要措施()C A.观察意识状态 B.建立静脉通路 C.保持呼吸通畅 D.了解是淡水还是海水淹溺 E.触摸大动 脉 10、休克早期动脉血压变化的特点是()C A.升高 B.降低 C.正常或略降 D.先降后升 E.先升后降 11、休克早期血流量基本不变的器官是()A A.心脏 B.肝 C.肾 D.肺 E.脾 12、休克时组织细胞缺血缺氧必然导致()B A.高碳酸血症 B.乳酸堆积 C.酮体堆积 D.呼碱 E.代碱 13.休克时易发生的酸碱失衡类型是()c A.代碱 B.呼酸 C.代酸 D.呼碱 E.以上都不是 14.心输出量减少、外周阻力升高不是下列哪型休克的血液动力学特点()c A.心源性休克 B.感染性休克 C.过敏性休克 D.失血性休克 E.创伤性休克 15、休克病人治疗过程中中心静脉压为3cmH2O,血压90/60mmHg,处理原则为:()E A.适当补液 B.收缩血管 C.舒张血管 D.补液实验 E.充分补液 16、急性心肌梗死左心功能不全伴频发多源性室性早搏,用利多卡因无效,应优选下列哪种药物治疗? ()C A.普鲁卡因酰胺 B.普罗帕酮 C.胺碘酮 D.氨酰心安 E.维拉帕米 17、下列对多发伤描述错误的()E A.多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严

血液内科护理_常规

血液科护理常规 目录 第一节血液及造血系统疾病一般护理常规………………P1 第二节缺铁性贫血………………………………………..P2 第三节再生障碍性贫血……………………………….…...P3 第四节出血性疾病…………………………………….…...P4 第五节白血病……………………………….……………...P5 第六节骨髓异常增生综合征护理………………………….P6

血液系统疾病护理常规 第一节血液及造血系统疾病一般护理常规血液系统疾病指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。血液系统疾病常见症状和体征有贫血、皮肤黏膜出血、黄疸、血红蛋白尿、发热、淋巴结肿大、脾大等。 1.按科疾病病人的一般护理。 2.休息与活动:轻症或恢复期可适当活动,重症病人应绝对卧床休息。 3.饮食护理:加强营养,给予高热量、高蛋白、多种维生素、易消化的饮食。 4.病情观察:观察有无发热、贫血及出血情况。若出现突然头痛、喷射性呕吐、视物模糊及意识障碍等颅出血征象,应及时告知医生,配合抢救。 5.药物观察:观察药物疗效及不良反应,鼓励病人多饮水,促进尿酸排泄。 6.皮肤护理:保持皮肤清洁、干燥,防止皮肤破损,尽量减少和避免肌注射,拔针后延长按压时间。 7.口腔护理:保持口腔清洁、湿润,用软毛牙刷刷牙,选择合适漱口液,于餐前、餐后及睡前含漱。 8.肛周护理:保持大便通畅,每次便后清洁肛周或用1:5 000的高锰酸钾溶液坐浴,防止肛周感染。 9.健康指导:使病人掌握与本病有关的基本知识,加强

心理护理,树立治疗信心。 10.预防感染:保持病室清洁及空气流通,注意保暖,防止受凉,减少或限制探视,避免交叉感染。 第二节缺铁性贫血 缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)是体用来制造血红蛋白的储存铁缺乏,血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。临床表现为疲乏无力、面色苍白、心悸气急、头晕眼花、纳差、腹胀、舌炎、口角炎等。其病因为慢性失血,铁吸收不良,摄入铁不足或需铁量增加。实验室检查示血清铁低于10.7/μmol/L。 1.按血液及造血系统疾病一般护理。 2.休息与活动:轻、中度贫血者活动量以不感到疲劳、不加重症状为度,血红蛋白40g/L以下者应卧床休息。 3.饮食护理:补充营养和含铁量丰富的食物,如肉类、动物血、香菇、肝、豆类、蛋黄、菠菜等,要注意多样化及均衡饮食。 4.病情观察:观察贫血的一般症状,如全身倦怠,头晕,皮肤、黏膜苍白,心悸,呼吸困难,水肿等。 5.药物护理:口服铁剂宜饭后服用,避免与茶、咖啡、蛋类、乳类等食品同时服用。口服液体铁剂时应使用吸管,避免牙齿染黑。注射铁剂应采取深部肌注射,且经常更换注射部位。静脉注射铁剂的速度宜缓慢,匀速,备好急救药品

急救护理常规及抢救流程

第一章急救护理常规 目录 第一章急救护理常规 (1) 第一节急诊一般护理常规 (1) 第二节呼吸衰竭的护理常规 (2) 第三节心力衰竭护理常规 (3) 第四节急腹症护理常规 (4) 第五节急性过敏护理常规 (5) 第六节急性中毒抢救护理常规 (6) 第七节急性有机磷农药中毒护理常规 (7) 第八节急性酒精中毒护理常规 (8) 第九节中暑护理常规 (8) 第十节昏迷护理常规 (9) 第十一节休克护理常规 (10) 第十二节急性一氧化碳中毒护理常规 (12) 第二章抢救流程图 (13) 一、小儿心力衰竭抢救流程图 (13) 二、小儿惊厥急诊抢救流程图 (15) 三、小儿急性中毒抢救流程图 (16) 四、小儿休克急诊抢救流程图 (17)

第一节急诊一般护理常规 【病情观察要点】 1、观察患者的入院方式根据病情的轻重缓急,分科就诊。病情危重者,直接送人抢救室,并通知医生。 2、观察患者的生命体征,神志及瞳孔。 3、观察患者有无疼痛,疼痛的部位,持续时间,性质和程序等。 4、观察患者有无发热或体温过低。 5、外伤患者,查看伤口的部位、大小、深度,出血量。 6、查看患者的面色,询问大小便的情况,有无消化道等疾病。 【主要护理问题及护理措施】: 1、焦虑、恐惧:(1)主动接诊患者,正确分诊;(2)主动向患者及家属介绍急诊科的设施和布局,急诊科的就诊特点、有关治疗和作息的安排以及医院的相关规定时期,使其尽快就诊消除陌生和恐惧感。(3)word 编辑版. 密切观察,正确执行遗属协助留取标本检验,维护秩序,减少外界的不良影响。(4)协助家属做好患者的基础护理,在不影响治疗的情况下,尽量让家属陪伴患者,消除其孤独感与无助感。使其心理得到支持和安慰。(6)倾听家属的诉说,并及时予以回答,尽量消除顾虑,促进理解。 2、知识缺乏:(1)告诉患者疾病的初步预防及生活中的注意事项。 (2)在救护中向患者解释检查的必要性,得到理解,取得患者的配合。 第二节呼吸衰竭的护理常规 【病情观察要点】 1、评估患者的呼吸频率,、节律盒深度,使用辅助呼吸机呼吸的情况,呼吸困难的程度 2、监测生命体征尤其是心率和心侓失常的情况。 3、注意观察痰的颜色、质、量味及痰液的实验室检查结果并及时做好记录。 4、观察缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征,如:有无发绀、球结膜水肿,肺部有无异常呼吸音、啰音。 5、监测动脉血气分析值,技术了解尿常规,学电解质检验结果。 6、评估意识状况及神经精神症状,观察有无肺性脑病的表现。 7、观察药物的疗效和不良反应。 【主要护理问题及护理措施】 1、低效性呼吸形态: (1)遵医嘱正确设施氧疗,嘱患者及其家属不要擅自停止吸氧或变动氧流量,并密切观察氧疗效果。 (2)促进和指导患者有效的呼吸。 (3)根据病情,指导患者安排适当的活动量。 (4)做好患者的心理护理,教会患者自我放松的技巧。 (5)遵医嘱及时准确给药,并观察疗效及不良反应。 (6)发现病情变化及时配合医生抢救。 (7)做好机械通气的护理。 2、清理呼吸道无效:

急诊科疾病护理常规

目录 1.心肺复苏护理常规 2.急性中毒护理常规 3.镇静催眠药中毒护理常规 4.一氧化碳中毒护理常规 5.有机磷农药中毒护理常规 6.急性心肌梗塞护理常规 7.小儿高热惊厥的急救护理 8.高热护理常规 9.昏迷护理常规 10.严重复合伤病人的急救护理 11.过敏性休克抢救护理常规 12.休克护理常规 13.抽搐护理常规 14.气管切开患者护理常规 15.气管插管患者护理常规 16.使用呼吸机患者护理常规 17.(血)气胸护理常规 18.腹部外伤性多脏器损伤护理常规 19.癫痫持续状态护理常规 20.上消化道大出血护理常规 21.呼吸衰竭护理常规 22.心力衰竭护理常规 23.急性肾衰竭护理常规 24.高血压的护理常规 急诊科护理常规 一、休克患者的急救护理常规 二、急性心肌梗死患者的急救护理常规 三、心跳呼吸停止患者的急救护理常规 四、急性脑梗死患者的急救护理常规 五、重度有机磷中毒患者的急救护理常规 六、呼吸衰竭的急救护理常规 七、上消化道出血的急救护理常规 八、慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规 九、大咯血窒息的急救护理常规 十、电击伤的急救护理常规 十一、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的急救护理常规十二、急性脑出血的急救护理常规 十三、急性心力衰竭的急救护理常规 十四、癫痫持续状态的急救护理常规 十五、糖尿病酮症酸中毒的急救护理常规 十六、支气管哮喘的急救护理常规 十七、急性酒精中毒护理常规 十八、高血压急症的急救护理常规 十九、安眠药中毒的急救护理常规 二十、中暑的急救护理常规

二十一、溺水的急救护理常规 二十二、重型颅脑损伤患者的急救护理常规 二十三、一氧化碳中毒的急救护理常规 二十四、脑挫伤患者的急救护理常规 二十五、胸部创伤患者的急救护理常规 二十六、腹部外伤患者的急救护理常规 二十七、多发伤患者的急救护理常规 二十八、复合伤患者的急救护理常规 二十九、外科急腹症患者的急救护理常规 三十、骨折患者的急救护理常规 三十一、过敏性休克的急救护理常规 三十二、约束带应用的护理常规 一、心肺复苏护理常规 1 首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ABC”步骤心肺复苏,即保持 气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。 2尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立2条静脉通路,复苏时首选取正中静脉,距心脏较近,可输入大量的液体。。中心静脉可取股静脉,虽距心脏较远,但复苏抢救工作可以不必间断,并发症也较少。 3 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。 4 复苏给药途径应首选静脉给药,其次选择气管给药,遵医嘱准确快速应用肾 上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。 5建立抢救特护记录,详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。 6密切监测生命体征变化,观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状,并及时采取医治措施。 7 维持循环系统的稳定,复苏后心律不稳定,应予心电监护。同时注意观察脉 搏、心率、血压、末梢循环(皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等)及尿量。 8 保持呼吸道通畅,加强呼吸道管理,注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。

急诊科护理常规

急诊科护理常规 第一节急诊科一般护理常规 1.值班人员必须坚守工作岗位,认真履行职责,使用文明礼貌用语,热情接待病人,要求对病人细心、耐心、有爱心。杜绝生、冷、硬、推等态度。 2.认真执行各项规章制度和护理操作规程,严格查对制度和床头交接班制度,防止差错事故发生。 3.严格执行各种急危重症抢救程序,抢救室内急救器械、药品、物品做到四固定:既定数量、定位置、定人管理、定时维修及保养,及时更新和补充,切实保证急救物品完好率100%。 4.分诊护士做好急诊和分诊预检工作,按病情轻、重、缓、急给予安排就诊。对危重病人急救,本着时间就是生命的原则,在医生到来之前护士可行必要的急救处理,争分夺秒畅通生命绿色通道。 5.负责院前急救工作,出诊班护士负责检查救护车上急救设施是否完好,保证病人在院外及转运途中得到医务人员及时有效的救治,院内负责护送危重病人作相关检查或转送到专科病房。 6.按照分级护理的标准,严密观察留观病人病情变化。及时完成各项治疗和护理,帮助解决病人的实际困难,为病人提供便民措施、各种健康教育和护理咨询等优质多元化服务,真正体现以病人为中心的人文关怀 7.做好传染病报告和消毒隔离工作,防止医院感染发生。 第二节心跳、呼吸骤停的急救护理 一.评估和观察要点 1.突然意识丧失或伴有抽搐,叹息样呼吸,呼吸停止,大动脉搏

动消失,血压测不到,瞳孔散大,发绀明显。 2.听诊心音消失,心电图:心室扑动与颤动,心脏停博,心电机械 分离无脉性室性心动过速。 二、护理要点 (一)紧急处理: 1.胸外心脏按压。2.开放气道。 3.人工呼吸。4.电除颤。5.心电监护。6建立双静脉通道。7留置导尿。8床旁特别护理。 (二)确认有效医嘱并执行:1.抢救药物,如肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等。2.配合完成除颤。3.积极治疗原发病,防治并发症。4.备临时起搏器。 5.维持水电解质酸碱平衡。 6.采用低温疗法,强化头部降温。 7.给予高压氧治疗。 (三)监测:1.心率、心电图。2.体温、脉搏、呼吸、血压。3.意识、瞳孔、面色。4.尿量、中心静脉压。5.血气分析。 6.末梢循环。 三、健康指导要点 1.复苏成功后,及时给予病人及家属心理支持,做好必要的解释工作。 2.积极治疗原发病。 3.指导患者进行相应的意识恢复训练,肢体功能训练,指导家属生活护理技巧。 四、注意事项 1.实施心肺复苏应迅速、准确。 2.人工呼吸与胸外按压交替进行。

血液科 护理常规(全)

血液科疾病护理常规 一般疾病护理常规 1、按内科疾病一般护理指南执行 2、加强对常见症状得观察,包括营养状况,贫血程度,乏力,疲倦,活动后心悸,气促,头晕,皮肤与结膜与粘膜得色泽,出血征象,感染等。 3、了解病人得血象,骨髓象及实验室有关检查结果。 4、根据病情指导病人适当休息,适度活动,并有充足得睡眠时间。 5、按医嘱做好饮食护理,改善病人营养状况,提高机体抵抗疾病得能力。 6、加强感染得预防 (1)严格执行无菌操作技术。 (2)病室内得空气,地面与用物表面,每日均应进行消毒处理,严防合并呼吸道感染。 (3)做好口腔,鼻腔,皮肤得清洁与护理,防止局部破损或感染。 (4)中性粒细胞缺乏者,宜住隔离室或层流室。 (5)对接受化疗者,静脉注射时保护血管,药物不可溢于皮下,并鼓励多饮水。 (6)出血严重者,应保持安静,卧床休息,穿刺与注射部位须加压止血,并协助医生进行止血处理,必要时做好输血准备。 危重疾病护理常规 1、危重患者入院时,护士要了解危重患者病情,查瞧患者神志,皮肤,粘膜,口腔,四肢活动情况,脉搏,呼吸,血压等情况,备好抢救仪器与物品。 2、正确安置患者,对骚动,意识不清得患者正确使用约束带并加用床档。 3、护士长协调,安排人力,必要时安排特护小组。 4、开放静脉通路2条,应用套管针,保持静脉通路通畅。 5、持续氧气吸入,保持气道通畅、 6、遵医嘱给予以多参数监护,48-72小时更换心电监护电极片一次,防止皮肤损伤,根据病情设置报警,监护参数界值、 7、监测患者意识,面色,皮肤末梢有无紫绀等、

8、护士严格执行各种操作规程,用药注意三查十对,杜绝差错得发生。 9、根据病情及时留置导尿管,观察并记录尿色,量,性质、 10、护士应密切观察生命体征,病情变化时及时准确记录护理记录、严防并发症得发生。 11、详细准确记录出入量,按要求每8小时小结,24小时总结、 12、及时准确采集各种血,尿,便,痰及引流物标本并及时送检、同时密切关注化验结果。 13、护士应给予心理护理,与患者及家属交流,沟通,使之配合治疗。 14、危重患者病情及治疗观察要点,及时,准确地记录在护理记录上,并用书面,床头两种形式交接班。 糖尿病护理 【概念】 糖尿病就是一组由遗传与环境因素相互作用而引起得慢性代谢性疾病,由于胰岛B细胞不能正常分泌胰岛素,导致胰岛素相对或绝对不足,引起体内糖蛋白,脂肪,水与电解质等一系列代谢混乱,其特征为血液中含糖量过高及尿中有糖,久病科引起多系统损害。病情严重或应激时方生代谢混乱如酮症酸中毒等、【评估要点】 1、病情评估 (1)生命体征 (2)血糖监测 (3)有无酮症酸中毒 2、心理状况。 3、自理能力。 【护理措施】 1、低血糖发生较轻得病人,可用白糖或红糖25—50g,温水化开后喝下,十几分钟后症状可消失、 2、酮症酸中毒主要包括补液,注射胰岛素,针对诱发因素给予积极配合治疗,补钾及纠正酸中毒、 【健康指导】 1、告诉病人发生低血糖时得主要症状,处理方法及预防

急诊科疾病护理常规(三)

急诊科疾病护理常规 十一、急性鱼胆中毒护理常规 十二、中暑抢救护理常规 十三、电击伤抢救护理常规 十四、溺水抢救护理常规 十五、高血压病护理 十六、急性心肌梗塞护理 十七、慢性阻塞性肺部疾患护理 十八、上消化道出血护理 十九、小儿高热惊厥的急救护理 二十、严重复合伤病人的急救护理 二十一、休克病人的急救护理 急性鱼胆中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】 1.评估患者的生命体征、神志变化,评估患者尿量及有无肝区疼痛,了解有无肝肾衰竭。 2.观察患者胃肠道反应,有无腹痛、腹泻、呕吐。 3.观察患者有无头痛、头晕、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神经系统症状。 【护理措施】 1.迅速排除体内毒素物,如洗胃、催吐等。不论鱼胆在胃内存留

时间长短,仍须彻底洗胃。 2.建立静脉通路,以便对症给药、补液治疗。 3.患者宜卧床休息。有抽搐者,使用床栏防坠床,必要时给予约束。 4.中毒严重者,做好紧急进行血液透析准备。 5.密切观察生命体征及病情变化。注意尿的颜色和性状,准确记录24小时出入水量。 6.合理饮食。少尿期,严格控制蛋白质,禁食含钾高的食物;多尿期,供给高热量、富含维生素的饮食;对每日尿量超过1500ml时,酌情给予优质蛋白。 7.昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】 1.向患者或家属讲解鱼胆中毒的预防。 2.交待患者及家属勿盲目生食各种鱼胆。 中暑抢救护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、询问患者发病时所处环境,有无遮阳、通风、降温设施,是否高温作业等。 2、评估患者的生命体征、神志,有无晕厥、高热、抽搐、昏迷,评估中著类型。 3、评估有无水、电解质失衡,有无脱水。

急诊科护理常规[1]

急诊科护理常规 一、休克患者的急救护理常规 1.取休克卧位,抬高床头10~20°,抬高床尾20~30°,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。 2.给予氧气吸入,流量 2~4L/min。 3.给予多功能心电监护,每15~30分钟测血压、脉搏一次,并记录。 4.迅速建立两条以上静脉通路,及时、准确执行医嘱。 5.根据患者情况进行病因治疗及处理。 6.严密观察病情、神志、生命体征变化。 7.注意保暖和患者安全,预防患者坠床。8.记录出入量,观察尿量,必要时留置导尿管。 二、急性心肌梗死患者的急救护理常规 1.绝对卧床。 2.给予氧气吸入,流量3~4L/min。 3.建立静脉通路(左上肢为宜),及时准确执行医嘱,注意滴速,以免加重心脏负担。 4.进行心电监护,发现心律失常如室颤时及时给予除颤。 5.尽快有效地控制胸痛,遵医嘱给予安定或吗啡注射。 6.严密观察病情变化,并做好各项记录。 7.保持二便通畅,大便时避免用力。

8.做好心理护理,保持患者情绪稳定,以免加重病情。 三、心跳呼吸停止患者的急救护理常规 1.将患者置复苏体位,就地抢救。 2.解松衣扣,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,必要时吸痰。 3 行胸外心脏按压,紧急气管插管,呼吸器辅助呼吸。 4.迅速建立静脉通路(上肢为宜),及时准确执行医嘱。 5.持续心电监护,发现心律失常如室颤时及时给予除颤。 6.根据病因进行相应的处理。 7.严密监测生命体征并记录。 四、急性脑梗死患者的急救护理常规 1.取平卧位头偏向一侧,抬高床头l5°~30°。 2.给予氧气吸入,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。 3.给予多功能心电监护,每15~30 分钟测血压、脉搏一次,并记录。 4.迅速建立静脉通路。 5.遵医嘱应用脱水剂,利尿剂或其它抢救药物。 6.严密观察神志,瞳孔,生命体征变化,肢体活动及皮肤受压情况,并做好记录。 7.遵医嘱给予留置尿管,记录出入量。 8.注意安全、预防坠床。 五、重度有机磷中毒患者的急救护理常规 1.取平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。

血液内科护理常规

血液内科护理常规 目录 第一节血液及造血系统疾病一般护理常规………………P1 第二节缺铁性贫血………………………………………..P2 第三节再生障碍性贫血……………………………….…...P3 第四节出血性疾病…………………………………….…...P4 第五节白血病……………………………….……………...P5 第六节骨髓异常增生综合征护理………………………….P6 血液系统疾病护理常规 第一节血液及造血系统疾病一般护理常规 血液系统疾病指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。血液系统疾病常见症状和体征有贫血、皮肤黏膜出血、黄疸、血红蛋白尿、发热、淋巴结肿大、脾大等。 1.按内科疾病病人的一般护理。 2.休息与活动:轻症或恢复期可适当活动,重症病人应绝对卧床休息。 3.饮食护理:加强营养,给予高热量、高蛋白、多种维生素、易消化的饮食。 4.病情观察:观察有无发热、贫血及出血情况。若出现突然头痛、喷射性呕吐、视物模糊及意识障碍等颅内出血征象,应及时告知医生,配合抢救。 5.药物观察:观察药物疗效及不良反应,鼓励病人多饮水,促进

尿酸排泄。 6.皮肤护理:保持皮肤清洁、干燥,防止皮肤破损,尽量减少和避免肌内注射,拔针后延长按压时间。 7.口腔护理:保持口腔清洁、湿润,用软毛牙刷刷牙,选择合适漱口液,于餐前、餐后及睡前含漱。 8.肛周护理:保持大便通畅,每次便后清洁肛周或用1:5 000的高锰酸钾溶液坐浴,防止肛周感染。 9.健康指导:使病人掌握与本病有关的基本知识,加强心理护理,树立治疗信心。 10.预防感染:保持病室清洁及空气流通,注意保暖,防止受凉,减少或限制探视,避免交叉感染。 第二节缺铁性贫血 缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)是体内用来制造血红蛋白的储存铁缺乏,血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。临床表现为疲乏无力、面色苍白、心悸气急、头晕眼花、纳差、腹胀、舌炎、口角炎等。其病因为慢性失血,铁吸收不良,摄入铁不足或需铁量增加。实验室检查示血清铁低于10.7/μmol/L。 1.按血液及造血系统疾病一般护理。 2.休息与活动:轻、中度贫血者活动量以不感到疲劳、不加重症状为度,血红蛋白40g/L以下者应卧床休息。 3.饮食护理:补充营养和含铁量丰富的食物,如肉类、动物血、香菇、肝、豆类、蛋黄、菠菜等,要注意多样化及均衡饮食。

手术室急救护理常规

手术室急救护理常规 Document number:NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

手术室急救护理常规 一、呼吸、心跳骤停抢救护理常规 1、手术患者进入手术室,在手术开始前发生呼吸、心跳 骤停时,应立即行心脏按压、人工呼吸、气管插管,快速建立静脉通道,根据医嘱应用抢救药物。同时呼叫其他医务人员帮助抢救。必要时准备开胸器械,行胸内心脏按压,在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏,必要时开放两条静脉通道。 2、术中患者出现呼吸、心跳骤停时,未行气管插管的患 者,应立即行气管插管辅助呼吸,必要时再开放一条静脉通道。 3、参加抢救人员应注意互相密切配合,有条不紊,严格 查对,及时做好记录,并保留各种药物安瓶及药品,做到据实准确的记录抢救过程。 4、护理值班人员严格遵守科室各项规章制度,坚守岗 位,术中密切观察病人反应,以便及时发现病情变化,尽快采取抢救措施。 5、急救物品做到“四固定”,班班清点,完好率100%,保证 应急使用。 6、护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使 用方法和注意事项。

程序: 判断------立即抢救-----胸外按压------气管插管-------快速输液------遵医嘱用药------密切配合------对症处理------及时记录 二危重急症手术抢救护理常规 1、接手术通知后、立即组织由麻醉医生、护士、护工组 成的抢救小组,做好麻醉、洗手、巡回、抢救助手的分工。 2、接病人后迅速将病人送入手术间,洗手护士做好手术 台上的准备,随时准备手术,巡回护士做好抢救及手术用物的准备,抢救助手快速建立多路静脉通道,吸氧、保暖、遵医嘱用药。 3、做好配血、输血的取送工作及与相关科室的沟通工 作。 4、认真查对,准确用药,及时记录。 5、密切观察患者生命体征,发现异常及时汇报医生。 6、手术结束待病情稳定后遵医嘱送病人入重症室或回病 房,并与接待科室做好病人的各项交接工作。 三、过敏性休克抢救护理常规 1、立即停用或消除引起过敏反应的药物或物质,让病人平卧、吸氧,并注意保暖,就地抢救,不宜搬动。

急诊科专科护理常规

急诊科护理常

规 心脏骤停的急救护理常规………………………………………- - 急性左心衰护理常规………………………………………………- - 过敏性休克护理常规………………………………………………- - 急性中毒抢救护理常规……………………………………………- - 急性食物中毒护理常规……………………………………………- - 急性有机磷农药中毒护理常规……………………………………- - 一氧化碳中毒抢救护理常规………………………………………- - 急性酒精中毒护理常规……………………………………………- - 急性巴比妥类药物中毒护理常规…………………………………- - 急性亚硝酸盐中毒护理常规………………………………………- - 急性鱼胆中毒护理常规……………………………………………- - 中暑抢救护理常规…………………………………………………- - 电击伤抢救护理常规………………………………………………- - 溺水抢救护理常规…………………………………………………- - 高血压病护理………………………………………………………- - 急性心肌梗塞护理…………………………………………………- -

慢性阻塞性肺部疾患护理…………………………………………- - 上消化道出血护理…………………………………………………- - 小儿高热惊厥的急救护理…………………………………………- - 严重复合伤病人的急救护理………………………………………- - 腹部外伤性多脏器损伤护理常规…………………………………- - (血)气胸护理常规………………………………………………- - 休克病人的急救护理………………………………………………- - 急性颅脑损伤的护理常规…………………………………………- - 脑疝护理常规………………………………………………………- -昏迷患者护理常规…………………………………………………- -急性肾衰竭护理常规………………………………………………- - 呼吸衰竭护理常规…………………………………………………- - 癫痫持续状态护理常规……………………………………………- -肾结石护理常规……………………………………………………- -

心脏骤停的急救护理常规

心脏骤停的急救护理常规 一、心肺复苏基本生命支持术护理常规 按急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1.迅速判断患者意识呼叫患者姓名,轻拍患者肩部,观察其对刺激有无反应,判断意识是否丧失,判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失,立即呼救,寻求他人帮助。 2.判断呼吸看:患者胸部有无起伏;感觉:面部贴近患者的口鼻,感觉有无气体呼出;听:耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音,判断有无呼吸,判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸 3.判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中(相当于喉结部位),旁开两指,至胸锁乳头肌前缘凹陷处,判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动,应立即行胸外心脏按压。 【护理措施】 1.一旦确诊心脏骤停,立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师,积极就地抢救,立即进行徒手心肺复苏术(CPR) 2.紧急实施徒手心肺复苏术,建立呼吸通道 (1)将患者置于硬板床或背部坚实的平面(木板、地板、水泥等),取仰卧位,双腿伸直,解开上衣,放松裤带 (2)开放气道,清除呼吸道内异物:开放气道采用仰头抬颏法:患者仰卧,急救者一手放在患者前额,使头部后仰,另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物,应当及时清理呼吸道,取下活动义齿,再开放气道。 (3)人工呼吸:人工呼吸采用口对口呼吸法:抢救者深吸气后,用口唇把患者的口全罩住呈密封状,缓慢吹气持续2秒,确保胸廓隆起。送气时,用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气; 呼气时,两手指松开。通气频率为10~12次/分钟,每次吹气量为700~1000ml应用简易呼吸器法:将简易呼吸器连接氧气,氧流量8~10L/min,一手以“FC”手法固定面罩,另一手挤压简易呼吸器,每次送气400~600ml,频率10~12次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征,即见患者胸廓起伏。 (4)胸外心脏按压:抢救者跪于患者的右侧,快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法:以一手掌根部放于按压的准确部位,另一手平行重叠于此手背上,手指并拢,只以掌要部 接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方,双肘关节伸直,利用上身重量垂直下压。按压幅度:使患者胸骨下陷成人为4~5cm;5~13岁儿童为3cm;婴幼儿为2cm。按压频率:100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒,如已恢复,进行进一步生命支持;如自主呼吸未恢复,继续上述操作5个循环再次判断,直至高级生命支持人员及仪器设备的到达 (5)心肺复苏的过程中密切观察有效指征:①能摸到大动脉搏动,收缩压在8kPa(6mmHg)以上;②发绀减退,面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红:③散大的瞳孔缩小;④呼吸改善或出现自主呼吸;⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎;⑥可以排尿;心电图波形改善以上只要出现前2项指标,说明有效,应继续行CPR。胸外心脏按压的同时,可用面置呼吸囊加压给氧,必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。 3.迅速建立有效的静脉给药通道,遵医嘱及时准确给予各种抢救药物,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,并密切观察药物的效果。 4.进行心电监护。如出现室颤,经药物治疗无效,应尽快进行电除颤术 【健康指导】

急诊科常见护理常规

急诊科护理常规目录 一.心脏骤停的急救护理常规 (1) 二.急性有机磷农药中毒护理常规 (3) 三.呼吸衰竭护理常规 (4) 四.急性心肌梗死护理常规 (6) 五.上消化道出血护理常规 (8) 六.脑出血护理常规 (9) 七.开放性骨折护理常规 (11) 八.昏迷护理常规 (13) 九.急性左心衰护理常规 (14) 十.过敏性休克护理常规 (15) 一、心脏骤停的急救护理常规 【护理评估】 1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名,轻拍患者肩部,观察其对刺激有无反应,判断意识是否丧失,判断时间不超过 10 秒。确认患者意识丧失,立即呼救,寻求他人帮助。 2、判断呼吸看:患者胸部有无起伏;感觉:面部贴近患者的口鼻,感觉有无气体呼出;听:耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音,判断有无呼吸,判断时间不超过 10 秒。无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸。

3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中(相当于喉结部位),旁开两指,至胸锁乳头肌前缘凹陷处,判断时间不超过 10 秒。如无颈动脉搏动,应立即行胸外心脏按压。 【护理措施】 1、一旦确诊心脏骤停,立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师,积极就地抢救,立即进行徒手心肺复苏术(CPR)。 2、紧急实施徒手心肺复苏术,建立呼吸通道 (1)将患者置于硬板床或背部坚实的平面(木板、地板、水泥等),取仰卧位,双腿伸直,解开上衣,放松裤带。 (2)开放气道,清除呼吸道内异物:开放气道采用仰头抬颏法:患者仰卧,急救者一手放在患者前额,使头部后仰,另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物,应当时清洁呼吸道,取下活动义齿,再开放气道。 (3)人工呼吸:人工呼吸采用口对口呼吸法:抢救者深吸气后,用口唇把患者的口全罩住呈密封状,缓慢吹气持续 2 秒,确保胸廓隆起。送气时,用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气;呼气时,两手指松开。通气频率为 10~12 次/分钟,每次吹气量为 700~1000ml。 应用简易呼吸器法:将简易呼吸器连接氧气,氧流量 8~10L/min,一手以“EC”手法固定面罩,另一手挤压简易呼吸器,每次送气 400~600ml,频率 10~12次/分钟。 送气同时观察人工呼吸的有效指征,即见患者胸廓起伏。 (4)胸外心脏按压:抢救者跪于患者的右侧,快速确定按压部位为胸骨中下 1/3 处。按压手法:以一手掌根部放于按压的准确部位,另一手平行重叠于此手背上,手指并拢,只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方,双肘关节伸直,利用上身重量垂直下压。按压幅度:使患者胸骨下陷成人为 4~5cm;5~13岁儿童为3cm;婴幼儿为2cm。按压频率:100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸 10 秒,如已恢复,进行进一步生命支持;如自主呼吸未恢复,继续上述操作5 个循环再次判断,直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 (5)心肺复苏的过程中密切观察有效指征:①能摸到大动脉搏动,收缩压在8kPa(60mmHg)以上; ②发绀减退,面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红;③散大的瞳孔缩小;④呼吸改善或出现自主呼吸;⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎;⑥可以排尿;⑦心电图波形改善。 以上只要出现前2项指标,说明有效,应继续行CPR。胸外心脏按压的同时,可用面罩呼吸囊加压给氧,必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。 3、迅速建立有效的静脉给药通道,遵医嘱及时准确给予各种抢救药物,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,并密切观察药物的效果。 4、进行心电监护。如出现室颤,经药物治疗无效,应尽快进行电除颤术。 【健康指导】

感染科常见疾病护理常规精选.

第六章感染科常见疾病护理常规 一、感染科一般护理常规 【一般护理】 一、.环境护理: 1.病房环境保持安静整洁通风良好 2.不同类型传染病要分开收治,并按疾病的传染特点作好消毒隔离 3.病房配置血压计,听诊器,严禁不同病房交换或混用,定期消毒 4.病房配置快速手消,每次护理操作前后和离开病房进行手消毒 5.患者分泌物呕吐物等用含氯消毒液按比例配制浸泡消毒后及时处理 6.医疗废物分类放置 7.根据传染病病原体特点及实验室检查要求,正确采集和送检标本 二、休息:急性期卧床休息,症状消失后逐步恢复活动 三、饮食:清淡易消化低脂肪营养饮食 四、心理护理:开展心理护理,稳定患者情绪,配合治疗 五、健康宣教:详细介绍病房环境,探视制度,对患者进行消毒隔离指导,疾病知识教育 【专科护理】 加强巡视,密切病情变化,根据疾病临床特点,重点观察体温,热型变化及伴随症状:皮肤颜色皮疹黏膜疹的特点:毒血症,菌血症,败血症.脓毒血症及脱水和呼衰的临床表现 【高热护理】 1.卧床休息 2.给予高热量高蛋白高维生素易消化饮食 3.鼓励多引水,出汗多要补充足够的水分 4.降温,向患者解释发热原因和降温的措施 【皮疹护理】 1.卧床休息 2.饮食,避免辛辣食物 3.观察皮疹性质数量部位的变化几伴随症状 4.皮肤护理,衣服宽松,床单位整洁,保持皮肤的清洁,用温水擦浴,进碱性肥皂,修剪指甲,皮肤瘙痒避免抓挠,结痂让起自行脱落,不可强行撕脱 【腹泻护理】 1.观察腹泻次数,量,,性状,评估脱水状况 2.注意血压,脉搏变化,记录出入量,纠正水电解质失横 3.卧床休息 4.肛周皮肤护理,1:5000高锰酸钾溶液坐浴,局部涂擦凡士林油膏 5.标本采集,选取脓血,黏液部分,及时送检. 【意识障碍护理】 1.病情观察,判断意识障碍程度,躁动者作好安全防范,昏迷者进行脑科观察瞳孔,角膜反射,匡 上压痛反应 2.床头抬高,15_30,头偏向一侧 3.保持呼吸道通畅,给予氧气吸入,有义齿者取下,出现舌后缀者用 舌钳拉出,并用防舌后缀的口咽通气管保持呼吸道通畅 4.营养支持,留置胃管性鼻饲 5.预防并发症护理,加强翻身防压疮,保持口腔,会阴的清洁

血液科护理常规

血液科护理常规 一、一般护理 1、执行内科一般护理常规。 2、病情轻或缓解期病人适当休息,病情严重者,需卧床休息。 3、按医嘱给营养丰富、易消化饮食。贫血严重者给高热量、高蛋白、富含维生素的食物。 4、严密观察病情变化,注意病人是否有贫血、出血倾向、发热、寒战等症状,有出血倾向的病人应防止发生外伤,大出血的病人随时测量脉搏、呼吸及血压,并做详细记录。随时准备好抢救物品及药物,以协助医生进行抢救。 5、耐心细致地作思想工作,解除病人的忧虑,使其振奋精神,密切配合治疗。 6、病室环境保持清洁、空气清新、阳光充足,注意保暖,防止受凉。粒细胞缺乏症的病人,应住隔离室,严格执行消毒隔离制度,限制探视,以避免交叉感染。 7、定期更换衣服及床单,用温水擦浴,保持皮肤清洁、干爽,长期卧床病人应定期翻身,以免发生褥疮。 8、嘱病人每日刷牙,有出血倾向或牙龈炎的病人,用大头棉签擦洗口腔。应勤漱口,有溃病时可涂2%碘甘油、锡类散、冰硼散等。 9、使用化疗药物或放射治疗的病人,要注意观察疗效及反应,并嘱病人多饮水,加强利尿促进尿酸的排泄。 10、按医嘱准备并协助医生做好各种治疗,同时留取标本及时送检。 11、对住院病人进行卫生宣传教育,鼓励出院病人坚持治疗,定期复查,预防疾病复发。 二、贫血 1、执行造血系统疾病一般护理常规。 2、轻度贫血者适当休息,重度贫血者以卧床休息为主,在蹲、卧位后,不宜骤然坐、立,以免发生脑缺氧而引起晕厥,极度贫血者应绝对卧床休息。 3、给予高蛋白、高维生素及含无机盐丰富饮食,按照贫血原因选用富含某种造血因子的饮食。嘱病人食用瘦肉、豆类、肝、肾、新鲜水果及蔬菜等。 4、注意观察病人生命体征的变化,发现有异常情况及时通知医生。 5、病人抵抗力较弱,易发生口腔感染,故应注意口腔卫生,饭前饭后、晨起、睡前漱口。有溃疡时可用抗菌素溶液漱口。口腔出血时用消毒棉签代替牙刷,以免口腔感染。 6、按时用温水擦浴,保持皮肤清洁,并涂油滋润以防止皮肤干裂发生出血或引起感染。 7、预防感染,保持室内空气清新,阳光充足,注意保暖防止受凉,定期空气消毒,并与传染病人隔离,以免发生交叉感染。 8、需要输血治疗,应做好输血前准备,并密切观察输血反应。 三、出血性疾病 1、执行造血系统疾病一般护理常规。 2、出血明显者应绝对卧床休息,以免活动过度或外伤使出血加剧。 3、给予高热量、高蛋白、富含维生素C的饮食,避免刺激性及易过敏饮食,有消化道出血者应暂禁食。 4、对有出血倾向的病人应床前交班,严密观察出血部位、观察意识、脉搏、呼吸、血压及

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