心理咨询个案记录表

心理辅导个案记录模板

心理辅导个案记录一、心理辅导员姓名：起案日期：结案日期：面谈总次数：录音：二、来访者个人情况性别：年龄：民族：院系：籍贯：身高：家庭状况：学业状况：总体外观形象：所在地基本情况：三、当事人评估（一）生命阶段 1、学前期： 2、学龄期： 3、青年期和成年期：（二）生活风格 1、应对风格： 2、人际交往风格：（1）与家人的关系：

（2）与同辈群体的关系： 3、认知风格（1）基本是场依存性的风格：（2）归因风格：（三）需要——价值结构 1、需要分析： 2、价值分析：（四）自我结构（五）生活空间： 1、社会角色： 2、社会支持：（六）总述四、接案前与接案会谈 1、访谈背景介绍： 2、接洽及会谈第一次（会谈）：时间：地点：访谈记录：

第二次（会谈）：时间：访谈地点：访谈记录：第三次（会谈）：时间：地点：访谈记录：五、来访者提出的问题六、心理辅导过程前期（如：首一、二次）的重点：七、问题分析，你所界定的真正问题与问题的症结（请在此总括你如何看来访者的问题？谁是核心人物？什么是核心的问题？例如：人际关系、工作、学业、自我形象…及种种问题的关系。又：你曾找出哪些主要问题？各主要问题之间有何联系？）八、心理辅导过程的目标： a：来访者的目标： b：心理辅导员鉴定的目标：九、治疗过程、过程中的重要事项，及过程的说明与注释：十、来访者是/否有改进？若有，什么是最大的和最重要的改变？

十一、产生成效，令疗程发展顺利/令来访者改变成长的主要原因：十二、请在下面一至十的量尺中，以“√”表示你个人对治疗过程与个人效能的整体评估：劣优 1 2 3 4 5 6 7√8 9 10 十三、主要个人反思的问题（包括整个疗程，及个案结束后的反思）：心理辅导员的个人评估――对七次会谈的整体评估第一部分：第二部分： 1、面谈个案已结束，来访者刚刚离去，你现在有什么感受？ 2、在开始面谈时，是否有任何思想或情绪在干扰你？若有，是些什么？又：为什么这样？ 3、在过程中，你可曾与来访者建立一种关系？若有，那是一个怎样的关系？ 4、你对来访者的印象如何？他/她的个性和面谈时的态度或行为，可有吸引或令你不安，或厌恶的地方？

心理咨询心理辅导个案记录表

心理咨询心理辅导个案记录表 Revised on November 25, 2020

个案编号( ) ### 个案记录表案主姓名接案人记录人一、接案记录表案主资料：姓名：性别：出生年月：住址：联络电话：婚姻状况：职业状况：家庭经济情况：居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）；（）现仍有接受服务（请注明）。问题／需要: （可多选） 1.主要问题: ( )行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系: （）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系: （）约会（）同学（）老师（）其它 4.情绪: （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老（）其它注明: *（）怀疑／（）确定精神病家庭／个案背景：案主自述之服务要求：二、会谈记录

三、个案阶段评估表

如果结案，请继续填写下表：结案原因：（）达到约定目标；（）甚至已发展出面对类似困难之能力；（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助（）提供有用资料（）婚姻关系（）家庭关系（）生活适应（）情绪辅导（）转介服务（）管教子女技巧（）司法矫正/安置帮教（）行为问题（）学习问题（）复康工作（）健康问题（）人际关系（）就业辅导（）经济援助（）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到（）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )

学生心理辅导记录表

学生心理辅导记录表学生姓名姜云鹏年龄11 班级504 心理辅导教师董凤云咨询时间10月份心理问题我为什么成绩老提不上去? 心理问题分析这孩子上课注意力不集中，学习习惯不好，而且自制力也不够强。心理辅导内容因为你注意力不集中，学习习惯不好，导致了你学习成绩老提不上去。这需要你上课认真听讲,不走神,认真回答问题。上课做到心无杂念。你要从心里重视，一旦发现自己走神，立即提醒自己，也可请同位帮忙提醒你。但是你要有耐心，有毅力。效果学习习惯在老师与同学的帮助下有了改善，上课也能认真多了，相信在期末学习成绩会有所提高。

学生心理辅导记录表学生姓名江嗩年龄12 班级504 心理辅导教师董凤云咨询时间11月份心理问题受到批评指责，产生了逆反心理，并形成了心理障碍。他感情容易冲动，自控能力差，他思维方式偏激，心胸狭隘，敏感多疑，不能正视自己的缺点，总认为是别人和他过不去，对老师、同学与家长的批评极为反感，老是怀家说他的坏话。心理问题分析1．父母工作忙，对其照顾较少，父亲对其要求较高，但方法简单粗暴，若做得不够好，轻则骂，重则打。渐渐形成了孩子古怪的性格，不愿与他人交流。 2．上学以后，老师对其行为引导不够，以至于性情怪僻，与同学关系紧张，学习习惯不好。心理辅导内容1．努力改变家长的教育方法。了解该生的情况后，与孩子的父母分别进行多次交谈，交换看法。让其父母改变粗暴的教育方法，要求不要太高。并花精力培养孩子特长。 2．让学生体验集体的温暖。动员孩子积极参加集体活动，让其父母配合教育。使他在集体活动中接受教育，感受集体温暖。效果帮助制定阶段目标，并督促其实现。如有进步，马上给予表扬，推动他改正自己的不良行为习惯。在老师、家长的特别关怀下有了一点儿进步。

个别心理辅导记录

2014年 3月 12 日自 17 时 0 分始至 16 时 0 分结束学生姓名陈柯良性别男年龄9 班级 3.1 辅导过程：首先对其本人通过面谈交流的直接辅导方式，主要是进行自尊心、羞耻心教育，培养该生的自信心；通过行为指导，锻炼该生的意志力。其次对影响该生的因素采取一定的措施，主要是加强与其他老师、与同学的沟通，取得他们的配合。我首先告诉小B，不管做什么事都离不开扎实的文化基础知识，但学习知识和做每一件事一样肯定很辛苦，要有毅力才行。慢慢来，学一点总比不学好，他表示同意我的观点。接着，我告诉他，一个人只有“自重才能得到别人的尊重。”我又和他一起研究制定了学习计划，我负责帮他找一个好学生帮助他，包括上课提醒他听讲，课后帮他辅导、检查作业等等，他表示一定配合，同时表示一定克服困难，让大家刮目相看。辅导效果及感悟： 1、从结果来看，矫治基本上是成功的，当然对其教育与帮助还将持续下去。 2、家庭、学校、环境教育对青少年的影响的确是非常大的，提高家长的文化素质和我们教师自身的各方面素质尤为重要。 3、对于离异家庭子女要给予更多的关心、更多的帮助，转变一个学生首先应理解他，尊重他，然后再引导他，而心理引导应摆在第一位预约下次辅导时间：年月日自时分始，时分结束。辅导教师：巩向娟

2014年 6月 15日自 17 时 0 分始至 16 时 0 分结束学生姓名徐树鑫性别男年龄9 班级 3.1 辅导过程：老师在班上有意识地开展活动。比如：跳绳、踢毽子、滑冰、传球比赛等，引导该生融入集体活动中，并产生兴趣，发展孩子的运动能力，协调左、右脑平衡发育，家长则每天抽出一定时间，陪孩子玩一些动手动脑的游戏。训练孩子背书。因为背书可以训练儿童听觉记忆的能力，并能丰富他的词汇。在训练过程中，我采取了循序渐进的办法：先背一些简单易懂的儿歌，再背古诗，然后背课文。在背的过程中，如果背不上来，也不强制，我就与他一起.这样坚持了三个多月，该生进步很大，现在已能与老师同背较长的课文。辅导效果及感悟： 1.学生的不良习惯或学习的缺陷，都是日积月累逐渐形成的，有一些主客观的原因。而教师在工作中要化被动为主动，在平时的工作中要及时发现，及时辅导，以促进其尽快转变。 2.在辅导过程中要向学生倾注更多的爱，努力构建起师生之间信任的关系。加强教师与家长的联系，共同督促形成良好的氛围，这样的教育和辅导就会起到事半功倍的作用。预约下次辅导时间：年月日自时分始，时分结束。辅导教师：巩向娟

心理咨询个案记录

心理咨询个案记录时间:2010-03-24 14:50 来源:通儒中学作者:陈德森咨询员姓名：陈德森咨询次数：1 求助者姓名：邓木娣性别：女年龄：13 籍贯：清远年级：七年级（一）个案来源案主是通过级长介绍的。听说七年级（5）班中，有个学生可能有心理异常，这应该引起我们学校的注意，于是要求我找这位同学谈谈心，了解一些具体情况并对她进行必要的咨询和帮助。（二）表现岀的问题 1、学习压力非常大。小学六年级因为得了心理病'而影响学业，小学毕业考也没有参加，因此一方面她觉得应该用好成绩来报答父母，另一方面自己读书很吃力，而且成绩一直不大理想，导致学习压力越来越重。 2、自卑心理和虚荣心较强。小学的成绩相对比较好，因此能较多受到老师的关注、表扬和同学的认可。到初中后，由于所在的学校是一所相对很优秀的学校，学生的成绩和综合素质都很好，而案主的成绩却不理想，心理产生了很大的失落感，导致强烈的自卑心理。而她却希望通过自己的努力得到老师的赞扬、同学的认可，以此来满足虚荣心，因此她很积极地参加班级里和学校里的各项活动，而且上课也努力去表现，以引起他人的关注，她非常强烈地想改变现状。 3、孤立无助。班上同学都看不起她，不愿与她交谈，而且在一些事情上会嗤笑她。 4、厌学。因为注意力难以集中，上课思想易开小差，所以经常听不懂老师的讲课，却又想进步，强迫自己坐好、认真听讲、眼睛盯着老师和黑板，却没有知识的收获，因此每次考试的成绩都不是很理想，使其产生不愿意再读书的想法。 5、生理上的状况：经常有胸闷气塞的感觉，而且会觉得恶心想吐。我根据她的具体表现简单分析她可能在两种心理需要上得不到满足：①被接受、被尊重；②得到别人的赞赏；而且案主存在一定程度的焦虑情绪，经常不能控制地担心很多事情。（三）求助者自述陈老师，我也不知道我自己怎么了，我经常会担心很多事情，想的也特别多，其实我知道不应该这样的，但是就是不能控制。我觉得初中和小学根本不一样，现在的学习真的很难。我感觉有点不适应。而且我又有病，经常觉得胸口很闷，还会恶心想吐。（四）既往生活史与当前生活情景 1、家庭背景：案主是家里的长女，由于其比较懂事和听话，所以家长把她当作大人一样，家里的很多事情都会告诉她，而且和她商量。父亲比较疼爱女儿，而且也以这个女儿为骄傲，现在对女儿的状况非常担心。 2、学校背景：案主就读的通儒中学是一所相对优秀的学校，虽然案主没有参加小学毕业考试，但是由于其小学成绩比较好，。案主所在的班级是由外地学生组成的实验班，相对来说学生的成绩和综合素质都较好。班主任是一位工作多年的老师，管理经验丰富，但还是新接管这个班级，只是发现其的问题，没有进行进一步的深入辅导。由于知道邓木娣在吃心理疾病”的药物, 所以对其非常关注，给予更多帮助的同时却害怕刺激案主，所以要任课老师对其区另U对待，以表扬为主，不可以批评。由于邓木娣的好表现、老师特别对待等原因，导致班级同学不愿意接纳她、肯定她，她们的某些言行在小西身上产生一些负面影响。 3、案主本人情况：

心理咨询个案记录格式

心理辅导个案记录格式一、来访者基本资料：来访者姓名、性别、年龄、婚姻、职业、文化程度、籍贯、住址、联系方式等二、求助原因与期望辅导预约方式：自己预约，家人或者其他人预约等，首次辅导日期。求助原因：主要求助问题辅导期望：希望通过辅导达到的目标三、现有心理问题的历程按照时间顺序叙述来访者当前心理问题的发生、发展过程。着重了解生活事件发生后，来访者的观念、情绪表现、行为反应，以及与环境的互动结果，并且评估来访者的社会功能和生理状况。四、既往史按照时间顺序叙述来访者当前心理问题发生之前的相关情况。这包括（1）既往躯体疾病史、（2）既往心理疾病史、（3）既往心理辅导历史。五、成长史按照个人成长过程（婴幼儿期、小学、初中、高中、大学、就业）叙述相关生活事件，重点探讨这些生活事件对个人的影响，以及由此发生的改变。六、人际关系史描述各个时期，各种层次人际关系状况，以及对来访者的影响。其中包括：（1）幼年时期来访者与原生家庭中每个成员的关系和给自己的影响；（2）现阶段来访者与原生家庭中每个成员的互动情况；（3）自己家庭中的各种关系状况（夫妻关系、亲子关系等）；（4）各时期的人际关系状况以及重要影响人物。七、心理检查包括两个方面内容（1）观察印象：主要描述来访者是否准时（或提前），外表（魅力/缺陷），体形（胖、瘦、健壮等），衣着（整洁与否、），打扮（是否合乎身份，怪异，新潮），姿势，动作（刻版动作、无意识动作等），情绪表现（不在乎、低落、高兴），与辅导老师的互动关系（配合、阻抗）和态度（平等、尊敬等），与同行的其他人的关系（冲突、顺从等）（2）心理测评结果：描述测验名称和测验结果。八、心理诊断评估来访者以下六个方面的情况：（1）社会功能，（2）生理状况，（3）行为状况，（4）情绪情况，（5）认知情况，（6）人格/自我概念。 2. 给出诊断及其依据 3. 给出鉴别诊断说明九、辅导方案来访者心理问题的病因分析，指出心理辅导的关键，确定心理辅导目标。2．心理辅导的原理和主要技术方法3．心理辅导的阶段和过程安排十、辅导结果评估再次评估来访者六个方面的情况。十一、辅导老师后记辅导老师进行心理辅导过程的心得体会和相关的感悟。

学生心理辅导记录表

学生心理辅导记录表姓名：小超性别：男年龄：13岁年级：七年级籍贯：天津家庭住址：西青区于泽园咨询时间：暑期军训期间辅导老师：phdnr 辅导简要记录（心理问题、简要经过、辅导效果）心理问题：自律性很差，团队意识模糊。简要经过：军训期间，在同学们的队伍中，不能按教官要求准确做出各种军姿，经常被逐出队列。身为宿舍长，宿舍卫生整体较差，军训中途想放弃回家。每次他不能在队伍里继续呆下去的时候，就是我和他的谈心时间。我引导学生们最佳宿舍的评比，他身为宿舍长应以身作则，一个人就像一个手指头，总有一个归属，中途放弃军训，只能让别的班同学说:“5班不是真正的整体好，次的早当逃兵了！” 辅导效果：初见成效。他这样一个在菜台中心小学头一号的调皮鬼，打架大王，居然安然渡过了5天军训生活，还由于他的信息避免了一起年级打群架现象。宿舍内务他也进行过关自查，他的被子叠得很有型，所以我给他特意拍了表扬照片！心理咨询个案记录表姓名：大庆性别：男年龄13年级七籍贯：天津家庭住址：西青区中盛里咨询时间2009年12月辅导老师 phdnr 个案来源:来源于七年级一个走读班。主要问题:课堂自律性差，而且性格倔强，易和老师敌对。任性，想学就学，不

想学就玩，有时影响周边同学。一提请家长就易怒，有自残倾向。即使知道错也不能在场面上认错，只是在心里知道。辅导方法:个别谈话法。尽量避免在全体同学面前大声批评他。我会以扔靴子、谋篇描写景物的文章等素材触类旁通的让他自己得出自己的错误。还征求他的同意，让他担任男生课代表，督促他提前写作业，并利用业余时间给同学们编辑打印落实习题，并发到我的博客里，给同学们主动落实提供服务！他由以前我最烦心的人变成我教学工作的小助手！中学生心理健康教育个案记录姓名：欧阳华班级：201212 单位：祈福英语实验学校成绩：辅导对象：黎帆班级：11A2 性别：女年龄：18 家庭情况：独生子女，母亲长期在国外做生意，一直跟父亲生活，从小有一个保姆姐姐照顾起居，家庭经济状况在今年年初出现了比较严重的问题。个性特点：乐观、开朗，遵守校纪校规，广交朋友，但缺乏足够的自信，不能独立地完成学业上的大多数任务，存有一些自卑心理。问题表现：具有一定程度的应试恐惧症，考试前、中非常紧张，伴有胸闷，记忆再现困难（常自诉脑子一片空白），无法抑制自己的紧张情绪，而且，该生还特别容易受外界环境的影响，考下来的成绩可想而知，总是不尽如人意，不仅家人焦急，本人也忧心忡忡。原因分析：在现今社会的青少年人群中，绝大多数学生都有不同程度的心理失调。该生虽然外表看上去很乐观、开朗，也善于和同学交往，但仍然存有自卑心理，一方面是因为自己的体态不如其他女生，另一方面也自知自己对知识点的理解比大多数同学慢，即使自身及家人没有施加太大的压力，总觉得如果不加倍努力，可能就会全班垫底，所以一考试就紧张，一紧张就出错，学习成绩一直处在班级中等偏下位置。辅导对策及过程： 1. 讲究辅导方式加强对该生的心理咨询工作，因为这是帮助受询者克服在人生道路上可能遇到的心理障碍，使他们能适应学校或社会生活，处理好人际关系，顺利完成社会角色转移。所以每次该生来找我倾诉，我都会给予极大的信任和理解，给予换位（即设身处地，将心比心），保证遵循聆听（让该生宣泄）、保密（有些深层内容要绝对保密）和疏导（对其提出的特殊问题作面对面的指导）原则。每一次大型考试之前，我都会和她聊聊天，找些她感兴趣的话题以消除她的多思多虑，或者建议她吃点甜食，提高身体的快感。 2. 加强与家长的联系该生的母亲长期在省外做生意，最近因为公司的财务状况出了比较大的问题，造成母亲选择暂不跟家人联系，极易受外界环境影响的她就很担心她母亲的情况，但又无从得知她的下落，所以情绪时常很低落，没办法集中精神复习。因刚

心理咨询心理辅导个案记录表

心理咨询心理辅导个案记录表 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

家庭／个案背景：案主自述之服务要求：二、会谈记录三、个案阶段评估表

中学生心理咨询个案记录

中学生心理咨询个案记录案例介绍李某，女，15岁，市某中学初二学生。学习成绩较好，智商中上等。外向型性格，开朗，有个性，思维活跃，敢说敢做。但盛气凌人，自以为是，孤芳自赏，桀骜不驯，嫉妒心强；认为人与人之间无信任和善良可言，皆唯利是图；对他人缺乏真诚。虽然李某学习成绩好，但同学不太喜欢她。她与家长、老师说话也是咄咄逼人，因此与人沟通时总带着争吵的神态，难以心平气和地交流。自认为是不太受人欢迎的人。她想交知心朋友，但同学敬而远之。所担任的班干工作常因同学的不合作而使她不能如愿。她因而情绪极受影响，气哭过几次，辞职几次，甚至想走绝路。案例分析中学生正处在身心发育的高峰时期，独立意识和自信心逐渐增强。李某因学习成绩好，思维活跃，加之性格外向，敢说敢做，因而不隐藏自己的喜、怒、哀、乐，说话易得罪同学。她的过于自信使她产生自傲心理，同学因被她瞧不起而远之。她没有知心朋友来交流思想，以期获得同伴的认可。所以她认为人与人之间无信任，都是虚伪的。她为了保护自己的荣誉和自尊，以自私、嫉妒的心理，盛气凌人的态度对待同学、家长、老师，唯我独尊，而她内心又渴望大家对她友善和关爱。在日记《推荐我自己》中能明确分析自己的优劣，并意识到自己的不足，但对改变自己无能为力，发出：“还有人喜欢我吗?”的感叹，请求老师帮助她向同学推荐自己。这是优等生常出现的人际交往的心理问题。辅导方法 1、从家里做起：家里亲人是最能宽容自己的错误和不良态度的人了。要求家长配合，在与李某交谈时，切忌大声争吵。如果态度不平和，提醒她停止谈话，数5-10下后再说话，使她激动的情绪平静下来。扩展到与同学交谈时也如此。 2、学会聆听：虚心倾听他人的谈话，这是对别人的极大尊重。即使有不同的观点，也不要立即反驳，让别人2、学会聆听：虚心倾听他人的谈话，这是对别人的极大尊重。即使有不同的观点，也不要立即反驳，让别人把话说完。再发表自己的观点，并且不必强加于人接受、赞同自己的观点。这样可以改变自以为是的毛病。聆听，先从观众做起，就可以让你走近同学。 3、老师助一臂之力： ①认知辅导：让李某认识自己的所作所为的错误及危害性，幡然悔悟，痛改前非，并强烈产生改正错误的欲望，积极主动地参与辅导并配合。 ②化解矛盾：为她调整了班干工作，避开那些需要较多同学协助的班务工作，暂时减缓她与同学之间的紧张气氛。 ③欣赏他人：让她每天发现本班一位同学的优点、长处，并记下来，改变她

心理健康教育个案辅导记录表

心理健康教育个案辅导记录表心理健康教育个案辅导记录表辅导对象李延班级四（2）班性别男年龄10 辅导时间 2008.5.18 问题表现上课不遵守纪律，注意力不集中，经常搞一些惹人注意引人发笑的恶作剧。当老师批评他，同学反击他时，毫无不愉快的表现，反而感到高兴；下课时，经常无缘无故的欺侮同学，偶尔也有偷窃行为发生，如翻同学书包。有时还鼓动一些其它班级中品行较差的学生在社会上结帮打架。所有这一切行为其目的都是为了引起别人对他的注意，感觉到他的存在。原因分析对于丁剑所出现的攻击性行为，我经过仔细调查，发现原因是多方面的，有主观因素，也有客观因素，主要有以下几条：1、没有理想的家庭教育环境；2、教师和家长的批评强化了他的攻击性行为；3、同学对他的不友好、不信任造成了他的逆反心理；4、社会的负面影响。辅导对策及过程1、改变其家庭教育环境。首先，我同他的父母和爷爷奶奶进行一次诚恳的谈心。通过谈话使他们明白，孩子的成长离不开良好的家庭教育。要求他的父母多抽一些时间来关心他的学习和生活。当孩子有错时，应耐心开导，而不应用辱骂、欧打的教育方式。爷爷奶奶不能一味地放纵，要跟他多讲些他们那时学习生活的艰苦环境，使他从中受到一些启发。 2、采取情感导入策略正面转化。每个学生都有自尊心，都需要爱，尤其是丁剑，平时受到批评、冷落太多，爱的需要得不到满足，当他犯错时，如果再进行指责、辱骂，那只能强化他的负面影响。因此，针对丁剑的这种心境，我决心想办法和他沟通心理。首先用我的热情来换取他的信任，对待他的困惑我热心帮助，对待他的忧思我热心化解，偶尔有点进步，我就在晨间谈话上大加表扬。了解了他的这种心理，我就适时地对他指出不文明的行为和语言不能赢得同学们的好感，应该用真心和诚实来获得同学们的信任。随后，我又对他说老师愿成为你的第一个朋

心理咨询心理辅导个案记录表

三、个案阶段评估表如果结案，请继续填写下表：结案原因：（）达到约定目标；

（）甚至已发展出面对类似困难之能力；（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助（）提供有用资料（）婚姻关系（）家庭关系（）生活适应（）情绪辅导（）转介服务（）管教子女技巧（）司法矫正/安置帮教（）行为问题（）学习问题（）复康工作（）健康问题（）人际关系（）就业辅导（）经济援助（）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到（）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )

心理辅导记录(样表)

留守儿童心理疏导活动记录

给予明确的努力方向，希望在潜移默化之中实施教育，引导? 再次就是找家长谈?了解其在家表现及家长对她的要求和期望，告知老师的帮教措施,并希望每隔一段时间，就和家长沟通，有的放矢地通报其在校表现，同时告知在家情况，在老师,家长和同学之间形成一个封闭的帮教链? （二）主动帮助.学生的心理压力和自我感觉，在很大程度上取决于学习成绩的好坏,为此我利用业余时间为她补课，教给她更好的学习方法，激发她学习的兴趣，增强学习的自信心，从而养成自觉学习的良好习惯?同时，由于她头脑灵活，经常耍小聪明，学习中最大的弱点，就是不塌实，情绪波动较大，于是我对她注意观察,作好预防工作?凭借她的聪明和努力，相信在学习成绩上一定还有很大的发展空间?（三）诚恳激励.学生的成长进步，我认为不在于批评多少，而关键在于激励多少? 针对她的特点，一是在她的聪明劲上做文章?我为她制定了相应的学习计划，明确学习目标，鼓励她赶上去，超过去.二是在她爱表现上想办法.我较多地给她布置工作任务，让她担任班干部，为她提供展示自我的空间。效果反馈：通过师生、家长的共同努力，她现在有了很大的变化。吴*的学习成绩不断提高，上课专心听讲，举手发言且声音响亮，下课能主动与同学交往、做游戏，各种活动愿意参加，与班级、同学融为一体。家长也反映在家学习主动，乐于把班级的事讲给父母听，主动帮家长做些家务。

留守儿童心理疏导活动记录和交流，如每天都争取和孩子聊天，可以拉近彼此的距离，让孩子感受到最关心

自己的人还是父母。因为这个孩子比较厌学，刚开始聊的内容尽量不要谈学习，就随便聊，孩子想说什么，就跟她聊什么，等过一段时间，父母跟孩子的关系缓和了，再慢慢往学习上靠，问问今天学的什么，在学校有什么开心的事，老师有没有表扬等。孩子哪怕有点滴进步，家长一定要抓紧时机狠狠的表扬她，让她品尝成功的甜头，增强进步的信心和动力。 2、架起沟通的桥梁，用爱关心，用信任理解，使其恢复自信。最初我们沟通时，心心并不诚实，经常编造一些幼稚的谎言，想欺骗我，蒙混过关。当谎话一次次被拆穿，老师仍然不言放弃时，孩子心头的冰开始融化了。随着时光的推移，我赢得了她的信任，从我经常找她谈话过渡到她会主动跟我交流，有时分享快乐，也有时倾诉苦恼。她开始愿意听取我的建议，并努力的配合。例如，她问我自己心里特别想改掉以前的坏毛病，但有时就是控制不住自己，该怎么办？我告诉她，要想改掉坏习惯不是一件容易的事，需要坚强的毅力，更需要坚持，老师对你很有信心。还教给她一种心理战术，以后再控制不住自己时，就把它当成一次考验，看看你能不能战胜自己，顺利过关, 每战胜自己一次，就在心里表扬自己一次。她笑着点头，表示接受。以后我隔三差五就悄悄的问她，怎么样？笑容告诉我她成功了。 3、打造机会，增进和同学之间的沟通。我还特意在班队会上为心心打造了一次和同学沟通的良机，（我提前让心心妈妈准备好了很多笔），首先她诚心诚意的向同学们道歉，并保证以后努力改掉拿别人东西的坏习惯，请同学们帮助和监督。接着心心将神秘礼物送给同学们，（礼物就是那些以前被偷拿走的笔，）当心心把礼物一一送还到同学们手中，说对不起，请原谅的时候，有的同学不好意思，有的同学惊呆了，还有的落泪了，她们不敢相信自己的眼睛和耳朵，这个曾经为同学们讨厌、老师头痛的心心能做出如此的举动，真的很意外。我也备受感动，就趁热打铁，真诚的呼吁全班同学都来帮助她，让同学们明白了“错误难以改变，但可贵的是知错能改”的道理，希望心心以后能有更好的表现。有几个热心的同学提出愿意和她交朋友，帮助她学习，真是求之不得！相信这些同学一定能以好的行为习惯影响她，让她慢慢走出心灵的阴影地带。效果反馈： 1孩子与家长的关系明显改善。现在的心心和她妈妈，那才叫一个亲，母女俩别提多开心了。妈妈告诉我孩子经常念叨一句话：要是没遇到孙老师，我会是什么样子？ 2、在配合心理医生治疗的过程中，心心也有几次反复的现象。在孩子又犯错误的时候，我们没有责备孩子，有的只是理解和信任，给孩子不断鼓劲加油，反复周期不断在加长，让孩子对自己更有信心。 3、学习兴趣明显提高，每天都能按完成作业，新学的知识掌握的也不错。最近，心心正忙着向目标冲刺呢，再也没有时间去想怎样才能趁人不备偷拿别人的东西了…… 留守儿童心理疏导活动记录

心理咨询个案表来访者登记表

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。编号：

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗？

3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）

心理咨询协议 1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3. 咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4. _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字：咨询师签字： ______年__月__日

学生心理辅导记录表

辅导效果：初见成效。他这样一个在菜台中心小学头一号的调皮鬼，打架大王，居然安然渡过了5天军训生活，还由于他的信息避免了一起年级打群架现象。宿舍内务他也进行过关自查，他的被子叠得很有型，所以我给他特意拍了表扬照片！心理咨询个案记录表姓名：大庆性别：男年龄 13年级七籍贯：天津家庭住址：西青区中盛里咨询时间2009年12月辅导老师phdnr 个案来源:来源于七年级一个走读班。主要问题:课堂自律性差，而且性格倔强，易和老师敌对。任性，想学就学，不想学就玩，有时影响周边同学。一提请家长就易怒，有自残倾向。即使知道错也不能在场面上认错，只是在心里知道。辅导方法:个别谈话法。尽量避免在全体同学面前大声批评他。我会以扔靴子、谋篇描写景物的文章等素材触类旁通的让他自己得出自己的错误。还征求他的同意，让他担任男生课代表，督促他提前写作业，并利用业余时间给同学们编辑打印落实习题，并发到我的博客里，给同学们主动落实提供服务！他由以前我最烦心的人变成我教学工作的小助手！中学生心理健康教育个案记录姓名：欧阳华班级：201212 单位：祈福英语实验学校成绩：辅导对象：黎帆班级：11A2 性别：女年龄：18 家庭情况：独生子女，母亲长期在国外做生意，一直跟父亲生活，从小有一个保姆姐姐照顾起居，家庭经济状况在今年年初出现了比较严重的问题。个性特点：乐观、开朗，遵守校纪校规，广交朋友，但缺乏足够的自信，不能独立地完成学业上的大多数任务，存有一些自卑心理。问题表现：具有一定程度的应试恐惧症，考试前、中非常紧张，伴有胸闷，记忆再现困难（常自诉脑子一片空白），无法抑制自己的紧张情绪，而且，该生还特别容易

学校心理辅导个案记录表

**学校心理辅导个案记录表辅导教师 :***班级：107辅导对象*** 学生情况简介疏导措施该女生性格内向，沉默寡言。平时与同学之间交流较少 ,在班级中朋友不多，也不愿与班级同学交流自己的想法。在学习和生活中畏惧挫折 ,遇到困难容易退缩 ,不敢尝试 ,不愿面对问题 ,缺乏应对挫折解决困难的能力。个案定位分析：针对该生的具体情况和思想变化，相关辅导老师及时与其父母、好友以及各课任老师取得联系，了解该生的心理情况，并将之情况整合成案例资料，在心理教研组的几位辅导老师之间展开讨论，形成问题诊疗方案。经心理分析，造成挫折能力主要分为主观和客观两个方面的因素。而受身心发展和社会阅历的局限， *** 对自己还不能有正确的认识，她给自己订立的期望过高，而目标期望值与现实的落差是造成该女生畏惧挫折的根本原因。据此，该女生班主任会同心理辅导老师共同对其开展了应对挫折能力的培养。心理干预方案与矫治过程 1、紧密观察，及时疏导。由于*** 同学性格内向，因此一旦出现遭遇挫折的情况，及时对其进行心理疏导是十分必要的。班主任和课任老师要对*** 同学进行紧密的观察，以实时地发现其思想、行动上的异变，并及时与其沟通。通过与她进行的交心、谈话，可以给予其帮助、教育和启发。同时，在及时的处理消极情绪中，可以缓解其心理紧张和

冲突，提高其适应能力，维护其心理健康。 2、树立榜样、正面教育。从目前七年级学生的实际成长状况来看，不仅仅是 *** ，在其他许多同学身上，也存在着缺乏应对挫折的能力。因此，要及时地抓住契机，在班级中开展挫折教育。在主题班会中，给学生提供著名人物、同年龄、身边的人物战胜挫折的各种例子。通过教育，给学生提供能够追求和模仿的榜样，以加深学生对于挫折的认识，激起内在的进取热情，进而转化为战胜挫折的信心、勇气和智慧。 3、开展活动、直面挫折。许多研究表明,早年的挫折经验对成年后的影响特别大,一个从小历经逆境磨练的人,成年后就更能有效地适应环境。如果在孩子小的时候，就知道生活里有一个困难的字眼，并且能够真切的感受劳动、流汗和手上磨出的老茧等，他们就能很快的适应社会，提高挫折耐受力。因此，在学习生活中，要寻找一切有利于培养学生耐受力的机会，如长跑、社会实践活动等，并在克服挫折的过程中及时予以挫折教育，使学生通过各项活动将从容面对挫折内化为自己的言行。通过近一个星期以来的心理辅导工作， *** 同学已较能正确认识与看待生活学习之中的各项挫折，了解每个人、生活的每个阶段都充满着各种各样的挫折，挫折对于每个人来成效评估说无可避免，因此，我们需要修炼我们自己面对挫折的态度与心情。应对挫折的耐受力已有了一定程度的增长。后期预备继续对其进行应对挫折有效方法的教育知道。同时叮嘱班主任老师继续对其进行观察与帮助，并展开为期一

学生心理健康教育个案辅导记录表

害怕在众人前说话，有见人就回避的行为表现。案例分析父母关系紧张，从小生活在父母争吵的阴影下，养成其胆小怕事的性格，父母离异后与母亲居住，母亲不准其父亲探视儿子，更造成彭某对人际交往厌恶的心理，加之彭某小时候与奶奶在一起，受老人性格影响，与人交往较少，造成现在与人交往有严重的障碍。辅导方法 1、教师主动接近他与其交谈，努力地与他建立良好的师生关系。 2、与家长联系：请家长到校面谈或电话联系，与家长沟通思想，让其父母双方达成共识，认识其交往障碍的严重后果，共同商讨解决办法。 3、现场观察和模仿，即教师陪彭某一起观看同龄人之间相处的现实情况。如，一起观看同学课余时的游戏，一起观看同学在放学后的活动，一起在操场、阅览室等公共场所观看学生的人际交往活动。 4、参与活动和模仿，即安排该生由简单到复杂地去参与各种社交实践活动。起初教师邀他一起参加同学们的活动，设法让其体会交往的喜悦。然后逐渐引导其独立与人交往。

马文欣，女，12岁，51班。在校成绩一般，较喜欢语文，爱奇思异想。芮某性格内向，自尊心很强，特别敏感，与人相处显得任性、霸道、易生气，经常讽剌挖苦同学，甚至动手打与其开玩笑的男同学。人际关系不好，常与同学闹别扭，教师问其原因，说的最多的话是“我讨厌他们!”因而，独来独往，不合群，也不愿参加集体活动。常自言自语，或与草木交谈，边抚摸边喃喃自语。案例分析芮某，系独生子女，幼时得到其母及长辈的万般宠爱，加上其先天性的斜视，使得其母因愧疚，而给予其极大的怜爱，只要芮某需要，都会无条件地去满足，久而久之，促使其任性、刁蛮、霸道、自私性格的养成，造成与人相处时斤斤计较，吃不得一点亏，否则就大发脾气，因此，难以与他人友好相处。爱美是人的天性，特别是女孩，随着年龄的增长，芮某日渐感受到了自己长相的缺陷，与同龄人比，自惭形秽，这样，漫漫地滋生了自卑心理，觉得自己低人一等，不主动邀别人玩。总是一个人呆呆地坐着或望着某处出神，同时，心理也逐渐变得脆弱和敏感起来，总怀疑同学们都瞧不起自己，私下里在议论自己的长相，所以，与同学之间产生了很大的距离，当其自我感觉他人的言行是有意伤害自己时，马上以攻为守，对对方进行讽剌挖苦，以达到自我保护的目的。辅导方法 1、加强个别会谈：教师常与芮某个别面谈，时间地点不限，及时全面地了解其心理状况，以及她的思想动向和心理需求，同时为了建立一种平等民主和谐的师生关系。 2、利用日记作文，师生进行情感交流：抓住其在日记作文中表露出的积极情感，给予夸张式的书面肯定及鼓励：如“瞧!你是一位多么富有爱心的女孩啊，大胆地把你的爱化为大家可以看得见的行动吧!”“其实同学们比你想象的还要热情得多呢!只要你乐于加入他们的游戏中，他们将非常欢迎，试试看吧!”“你有着同学们难以比拟的丰富的想象力”等等，发掘其闪光点，帮其树立自信心。 3、创造机会，展示自己：充分发挥其爱好语文、爱想爱写的优势，多次给她提供在班上当众读自己文章中精彩片断的机会，或要她介绍写作经验，帮助其在同学们面前树立全新的形象，使同学们改变了对她“刁蛮、任性、霸道、自私”的看法，缩小了与同学间心里距离。同时使其得到被他人认可后的成功体验，从而增强自律意识，发扬长处，改正缺点。

4、芮某与同学之间的关系：对芮某与同学心理上形成的敌对情绪，要及时双方进行辅导。

心理咨询心理辅导个案记录表

叮叮小文库个案编号（） ### 个案记录表案主姓名 ______________ 接案人 ________________ 记录人 ________________

叮叮小文库一、接案记录表案主资料：姓名：______________ 性别：________________ 出生年月：______________________ 住址：_______________________________________________ 联络电话：_____________________ 婚姻状况：________________ 职业状况： ___________________ 家庭经济情况：_____________________ 居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）______________________ 使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时） ____________________________________ （）现仍有接受服务（请注明）________________________________ 问题/需要:（可多选） 1.主要问题:（）行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系:（）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系:（）约会（）同学（）老师（）其它 4?情绪：（）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务:（）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为:（）吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力:（）虐儿（）虐待配偶（）虐老（）其它注明： * （）怀疑/ （）确定精神病家庭/个案背景：案主自述之服务要求: