验光单
杭州大众眼镜超市科学验光单(国际同步)姓 名性 别出生年月日 职 业联 系 地 址
本次验光(配镜)目的及特殊要求:E-MAIL 最佳联系方式希 望:配框架□配隐形□仅验光□ 戴镜戴镜史:□初戴 □已有
年戴镜史备 注接待/记录
日 期 原 镜 参 数
电 话
际同步)
红绿等(清)红绿等(清)
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