2018新版《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》

2018新版《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》
2018新版《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》

危险性较大的分部分项工程安全管理规定

中华人民共和国住房和城乡建设部令第37号

《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》已经2018年2月12日第37次部常务会议审议通过,现予发布,自2018年6月1日起施行。

住房城乡建设部

部长王蒙徽

2018年3月8日

危险性较大的分部分项工程安全管理规定

第一章总则

第一条为加强对房屋建筑和市政基础设施工程中危险性较大的分部分项工程安全管理,有效防范生产安全事故,依据《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规,制定本规定。

第二条本规定适用于房屋建筑和市政基础设施工程中危险性较大的分部分项工程安全管理。

第三条本规定所称危险性较大的分部分项工程(以下简称“危大工程”),是指房屋建筑和市政基础设施工程在施工过程中,容易导致人员群死群伤或者造成重大经济损失的分部分项工程。

危大工程及超过一定规模的危大工程范围由国务院住房城乡建设主管部门制定。

省级住房城乡建设主管部门可以结合本地区实际情况,补充本地区危大工程范围。

第四条国务院住房城乡建设主管部门负责全国危大工程安全管理的指导监督。

县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门负责本行政区域内危大工程的安全监督管理。

第二章前期保障

第五条建设单位应当依法提供真实、准确、完整的工程地质、水文地质和工程周边环境等资料。

第六条勘察单位应当根据工程实际及工程周边环境资料,在勘察文件中说明地质条件可能造成的工程风险。

设计单位应当在设计文件中注明涉及危大工程的重点部位和环节,提出保障工程周边环境安全和工程施工安全的意见,必要时进行专项设计。

第七条建设单位应当组织勘察、设计等单位在施工招标文件中列出危大工程清单,要求施工单位在投标时补充完善危大工程清单并明确相应的安全管理措施。

第八条建设单位应当按照施工合同约定及时支付危大工程施工技术措施费以及相应的安全防护文明施工措施费,保障危大工程施工安全。

第九条建设单位在申请办理安全监督手续时,应当提交危大工程清单及其安全管理措施等资料。

第三章专项施工方案

第十条施工单位应当在危大工程施工前组织工程技术人员编制专项施工方案。

实行施工总承包的,专项施工方案应当由施工总承包单位组织编制。危大工程实行分包的,专项施工方案可以由相关专业分包单位组织编制。

第十一条专项施工方案应当由施工单位技术负责人审核签字、加盖单位公章,并由总监理工程师审查签字、加盖执业印章后方可实施。

危大工程实行分包并由分包单位编制专项施工方案的,专项施工方案应当由总承包单位技术负责人及分包单位技术负责人共同审核签字并加盖单位公章。

第十二条对于超过一定规模的危大工程,施工单位应当组织召开专家论证会对专项施工方案进行论证。实行施工总承包的,由施工总承包单位组织召开专家论证会。专家论证前专项施工方案应当通过施工单位审核和总监理工程师审查。

专家应当从地方人民政府住房城乡建设主管部门建立的专家库中选取,符合专业要求且人数不得少于5名。与本工程有利害关系的人员不得以专家身份参加专家论证会。

第十三条专家论证会后,应当形成论证报告,对专项施工方案提出通过、修改后通过或者不通过的一致意见。专家对论证报告负责并签字确认。

专项施工方案经论证需修改后通过的,施工单位应当根据论证报告修改完善后,重新履行本规定第十一条的程序。

专项施工方案经论证不通过的,施工单位修改后应当按照本规定的要求重新组织专家论证。

第四章现场安全管理

第十四条施工单位应当在施工现场显著位置公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员,并在危险区域设置安全警示标志。

第十五条专项施工方案实施前,编制人员或者项目技术负责人应当向施工现场管理人员进行方案交底。

施工现场管理人员应当向作业人员进行安全技术交底,并由双方和项目专职安全生产管理人员共同签字确认。

第十六条施工单位应当严格按照专项施工方案组织施工,不得擅自修改专项施工方案。

因规划调整、设计变更等原因确需调整的,修改后的专项施工方案应当按照本规定重新审核和论证。涉及资金或者工期调整的,建设单位应当按照约定予以调整。

第十七条施工单位应当对危大工程施工作业人员进行登记,项目负责人应当在施工现场履职。

项目专职安全生产管理人员应当对专项施工方案实施情况进行现场监督,对未按照专项施工方案施工的,应当要求立即整改,并及时报告项目负责人,项目负责人应当及时组织限期整改。

施工单位应当按照规定对危大工程进行施工监测和安全巡视,发现危及人身安全的紧急情况,应当立即组织作业人员撤离危险区域。

第十八条监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则,并对危大工程施工实施专项巡视检查。

第十九条监理单位发现施工单位未按照专项施工方案施工的,应当要求其进行整改;情节严重的,应当要求其暂停施工,并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的,监理单位应当及时报告建设单位和工程所在地住房城乡建设主管部门。

第二十条对于按照规定需要进行第三方监测的危大工程,建设单位应当委托具有相应勘察资质的单位进行监测。

监测单位应当编制监测方案。监测方案由监测单位技术负责人审核签字并加盖单位公章,报送监理单位后方可实施。

监测单位应当按照监测方案开展监测,及时向建设单位报送监测成果,并对监测成果负责;发现异常时,及时向建设、设计、施工、监理单位报告,建设单位应当立即组织相关单位采取处置措施。

第二十一条对于按照规定需要验收的危大工程,施工单位、监理单位应当组织相关人员进行验收。验收合格的,经施工单位项目技术负责人及总监理工程师签字确认后,方可进入下一道工序。

危大工程验收合格后,施工单位应当在施工现场明显位置设置验收标识牌,公示验收时间及责任人员。

第二十二条危大工程发生险情或者事故时,施工单位应当立即采取应急处置措施,并报告工程所在地住房城乡建设主管部门。建设、勘察、设计、监理等单位应当配合施工单位开展应急抢险工作。

第二十三条危大工程应急抢险结束后,建设单位应当组织勘察、设计、施工、监理等单位制定工程恢复方案,并对应急抢险工作进行后评估。

第二十四条施工、监理单位应当建立危大工程安全管理档案。

施工单位应当将专项施工方案及审核、专家论证、交底、现场检查、验收及整改等相关资料纳入档案管理。

监理单位应当将监理实施细则、专项施工方案审查、专项巡视检查、验收及整改等相关资料纳入档案管理。

第五章监督管理

第二十五条设区的市级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门应当建立专家库,制定专家库管理制度,建立专家诚信档案,并向社会公布,接受社会监督。

第二十六条县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门或者所属施工安全监督机构,应当根据监督工作计划对危大工程进行抽查。

县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门或者所属施工安全监督机构,可以通过政府购买技术服务方式,聘请具有专业技术能力的单位和人员对危大工程进行检查,所需费用向本级财政申请予以保障。

第二十七条县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门或者所属施工安全监督机构,在监督抽查中发现危大工程存在安全隐患的,应当责令施工单位整改;重大安全事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的,责令从危险区域内撤出作业人员或者暂时停止施工;对依法应当给予行政处罚的行为,应当依法作出行政处罚决定。

第二十八条县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门应当将单位和个人的处罚信息纳入建筑施工安全生产不良信用记录。

第六章法律责任

第二十九条建设单位有下列行为之一的,责令限期改正,并处1万元以上3万元以下的罚款;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款:(一)未按照本规定提供工程周边环境等资料的;

(二)未按照本规定在招标文件中列出危大工程清单的;

(三)未按照施工合同约定及时支付危大工程施工技术措施费或者相应的安全防护文明施工措施费的;

(四)未按照本规定委托具有相应勘察资质的单位进行第三方监测的;

(五)未对第三方监测单位报告的异常情况组织采取处置措施的。

第三十条勘察单位未在勘察文件中说明地质条件可能造成的工程风险的,责令限期改正,依照《建设工程安全生产管理条例》对单位进行处罚;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款。

第三十一条设计单位未在设计文件中注明涉及危大工程的重点部位和环节,未提出保障工程周边环境安全和工程施工安全的意见的,责令限期改正,并处1万元以上3万元以下的罚款;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款。

第三十二条施工单位未按照本规定编制并审核危大工程专项施工方案的,依照《建设工程安全生产管理条例》对单位进行处罚,并暂扣安全生产许可证30日;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款。

第三十三条施工单位有下列行为之一的,依照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》对单位和相关责任人员进行处罚:

(一)未向施工现场管理人员和作业人员进行方案交底和安全技术交底的;

(二)未在施工现场显著位置公告危大工程,并在危险区域设置安全警示标志的;

(三)项目专职安全生产管理人员未对专项施工方案实施情况进行现场监督的。

第三十四条施工单位有下列行为之一的,责令限期改正,处1万元以上3万元以下的罚款,并暂扣安全生产许可证30日;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款:

(一)未对超过一定规模的危大工程专项施工方案进行专家论证的;

(二)未根据专家论证报告对超过一定规模的危大工程专项施工方案进行修改,或者未按照本规定重新组织专家论证的;

(三)未严格按照专项施工方案组织施工,或者擅自修改专项施工方案的。

第三十五条施工单位有下列行为之一的,责令限期改正,并处1万元以上3万元以下的罚款;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款:(一)项目负责人未按照本规定现场履职或者组织限期整改的;

(二)施工单位未按照本规定进行施工监测和安全巡视的;

(三)未按照本规定组织危大工程验收的;

(四)发生险情或者事故时,未采取应急处置措施的;

(五)未按照本规定建立危大工程安全管理档案的。

第三十六条监理单位有下列行为之一的,依照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》对单位进行处罚;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款:

(一)总监理工程师未按照本规定审查危大工程专项施工方案的;

(二)发现施工单位未按照专项施工方案实施,未要求其整改或者停工的;

(三)施工单位拒不整改或者不停止施工时,未向建设单位和工程所在地住房城乡建设主管部门报告的。

第三十七条监理单位有下列行为之一的,责令限期改正,并处1万元以上3万元以下的罚款;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款:(一)未按照本规定编制监理实施细则的;

(二)未对危大工程施工实施专项巡视检查的;

(三)未按照本规定参与组织危大工程验收的;

(四)未按照本规定建立危大工程安全管理档案的。

第三十八条监测单位有下列行为之一的,责令限期改正,并处1万元以上3万元以下的罚款;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款:(一)未取得相应勘察资质从事第三方监测的;

(二)未按照本规定编制监测方案的;

(三)未按照监测方案开展监测的;

(四)发现异常未及时报告的。

第三十九条县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门或者所属施工安全监督机构的工作人员,未依法履行危大工程安全监督管理职责的,依照有关规定给予处分。

第七章附则

第四十条本规定自2018年6月1日起施行。

2019病历书写规范

2017最新病历书写规 病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规呢?2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢?今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规,一起来了解下吧! 2017最新病历书写规 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写容及要求 第十一条门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

2019最新病历书写规范

2017最新病历书写规范 病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢?2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢?今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范,一起来了解下吧! 2017最新病历书写规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

病例书写规范

病历书写基本规 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机

构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写容及要求 第十一条门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页容应当包括患者、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面容应当包括患者、性别、年龄、工作单位或住址、

电子病例书写规范最新

关于印发《电子病历应用管理规范(试行)》得通知 ? 国卫办医发〔2017〕8号 ? 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:?为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求,规范电子病历临床使用与管理,促进电子病历有效共享,推进医疗机构信息化建设,国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范(试行)》。现印发给您们(可从国家卫生计生委官方网站“医政医管"栏目下载),请遵照执行。? 国家卫生计生委办公厅? 国家中医药管理局办公室? 2017年2月15日 电子病历应用管理规范(试行) 第一章总则 ? 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工

作需要,保障医疗质量与医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共与国执业医师法》、《中华人民共与国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范、?第二条实施电子病历得医疗机构,其电子病历得建立、记录、修改、使用、保存与管理等适用本规范。?第三条电子病历就是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成得文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输与重现得医疗记录,就是病历得一种记录形式,包括门(急)诊病历与住院病历、?第四条电子病历系统就是指医疗机构内部支持电子病历信息得采集、存储、访问与在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理与智能化服务功能得计算机信息系统。?第五条国家卫生计生委与国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内得电子病历应用监督管理工作。 ?第二章电子病历得基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件: (一)具有专门得技术支持部门与人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行与维护等工作;具有专门得管理部门与人员,负责电子病历得业务监管等工 作; (二)建立、健全电子病历使用得相关制度与规程; (三)具备电子病历得安全管理体系与安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作得追溯能力;?(五)其她有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定得条件。

病例书写规范

病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病 历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病 历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当 符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签

名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医 疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字 的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过 敏史等项目。

病例书写规范

病例书写规范 姓名:_______________ 总时间:100 总题数:36 总分数: 得分:__________ 一、单选题 (共36道题,每题分) 1. 主诉写作要求下列哪项不正确( ) A.指出疾病主要属何系统 B.指出疾病的急性或慢性 C.指出疾病并发症的可能 D.指出疾病的发展及预后 E.文字精练、术语准确 2. 病程记录的书写下列哪项不正确( ) A.症状及体征的变化 B.检查结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3. 主诉的含义下列哪项正确( ) A.指病人的主要症状或体征及其看病时间 B.指病人的主要症状或体征及其起病时间 C.指病人的主要症状或体征及其持续的时间(病程) D.指病人的主要症状或体征及其发作的频率 E.指病人的主要症状或体征及其严重的程度 4. 病历书写不正确的是( ) A.入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录由接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录由参加手术者均可书写 5. 有关病志书写不正确的是( ) A.首志由经管的住院医师书写 B.病志一般可2-3天记一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记在病志中 E.应记录各项检查结果及分析意见 6. 问诊正确的是( ) A.你心前区痛反射到左肩吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得最主要的是哪里不适 E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗 7. 均称体型正常人肝叩诊相对浊音界,哪项是错误的 ( ) A.右锁骨中线第5肋间 B.右锁骨中线上下径为9-11cm C.右腋中线第8肋间 D.右肩胛线第10肋骨水平 E.肝绝对浊音界比相对浊音界低1--2肋间 8. 吸气性呼吸困难时,下列哪项叙述不正确 ( ) A.吸气费力 B.呼气时伴有哮鸣音 C.常伴有干咳 D.高调吸气性喉鸣 E.重者出现吸气时“三凹征” 9. 测血压时,袖带过窄将使测得的血压 ( ) A.增高 B.降低 C.舒张压降低,脉压差增大 D.脉压差变小 E.不受影响 10. 清创术下列操作哪项是错误的 ( ) A.伤口周围油污应用松节油擦去 B.伤口周围皮肤用碘酒、酒精消毒 C.切除失去活力的组织和明显挫伤的创缘组织 D.深部伤口不宜再扩大 E.用无菌生理盐水或双氧水冲洗伤口

病例书写的规范及要求

第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊,以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料,并对其进行归纳、分析、整理,从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的规定执行,遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门(急)诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色,正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等,要体现中医辨证施治(护)的理论。要求内容完整,重点突出,条理清晰,表述准确,语句通顺精练,字迹清晰整洁,标点符号正确,无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时,应用双线划在错别字上,重新写出正确的文字,每页的错别字若超过3处时,应重新书写,严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名,医师签字 应用正楷全名,各项病历记录需要医师、患者或家属签名时,必须由本人亲笔签署,不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定,获得执业医师资格者(包括经考核胜任的进修医务人员)可书写病历的任何内容。而首次病程记录必

须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者(如实习、试用期医务人员)书写的病历,应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成,“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录,以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等,均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档,一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历,但应该注明修改时间,修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录,并负责病历质量。正副主任医师及科室(或病区)主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国

新旧病历书写规范不同之处2015

新旧版病历书写规范不同之处(2015版)

————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 2

新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加:病历包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。(特指是一种行为) 增加:电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加:计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范(2010年卫生部病历书写基本规范增加内容)去除原第8条中“(抢救记录)详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时,应当由其授权的人员(增加内容)或近亲属、关系人(增加内容)签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(删除原“词素中的数字一律使用汉字,双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”) 增加:异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后,能支持检验或报告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门(急)诊病历 【门诊初诊】 删除:急危重患者应注明就诊时间(详细到时分)(2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分) 患者在其他医院所做的检查,因注明医院名称和检查日期,增加:检查项目、报告单号、结果。 删除:急危重患者门急诊记录要求。 增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写(原为圆珠笔书写)。 主诉:主要症状(或体征)(增加内容)及持续时间。 病史:增加伴随症状、体征。 初步诊断:需写出本次就诊的初步诊断(增加内容)。如不能诊断明确,可写“╳╳症状或体征原因待查”(增加内容)。 增加:法定传染病应注明疫情报告情况。 增加:收住院病人写明收住院科室。

新版病例书写规范(详解)

第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章病历书写 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则(2016年版) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制,时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10","晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg",长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等,不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)",不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应在需要修改的部分划双横线,并保持原有记录清晰可辨,在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙,可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。

最新版病历书写规范

护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分。包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记 录单等。护理病历书写应遵循以下原则。 1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。 2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3.书写应与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。 4.护理文件均可采用表格式。 5.使用电子病历应按电子病历规范要求。 第一节体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下: 1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入 院日期、住院号,数字均使用阿拉伯数字表述。 2.住院日期首页第1 日及跨年度第1 日需填写“年-月-日”(如:2010-01-01)。每页体温单 的第1 日及跨月的第1 日需填写“月-日”(如03-01),其余只填写日期。 3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”,自入院当天起为“1”,连续写至出院;用红笔填写“手术(分娩)后天数”时,以手术(分娩)次日为第1 天,依次填写14天为止。若在14 天内进行第2 次手术,则将第1 次手术天数作为分母,第2 次手术天数作为分子填写。例:“3/7”,分母7 代表第一次手术后7 天,分子3 代表第二次手术后3 天。 4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间,用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写;按24小时制,用中文书写,精确到分钟。转入时间由接收科室填写,如“转入二十时三十分”;‘死亡时间应当以“死亡x 时x 分”的方式表述。 5.一般患者每天14:00 测体温、脉搏1 次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次 (6:00~14:00),连续3 天;体温在39℃(口腔温度)以上者,每4 小时测量1 次;体温在38.9~38℃者,每日测量4 次;体温在37.9~37.5℃者,每日测量3 次(6:00~14:00~18:00) 至正常。 6.体温曲线的绘制 (1)体温符号:口腔温度以蓝点表示,腋下温度以蓝叉表示,直肠温度以蓝圈表示,耳温 以蓝色空心三角形表示。 (2)体温单每小格为0.2℃,测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间,相邻体温 用蓝线相连。 (3)物理降温或药物降温半小时后测得的体温,画在物理降温前温度的同一纵格内,以红 圈表示,并用红虚线与降温前体温相连;下一次测得的体温应与降温前体温相连。 (4)当脉搏与体温重叠在一点,如系口腔体温,先画蓝点表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏;如系直肠体温,先画蓝圈表示体温,其内画红点表示脉搏;如系腋下体温,先画蓝叉表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏。 (5)患者体温突然上升或下降应予复试,复试符合,在原体温上方用蓝笔以一小写英文字 母“v”(verified)表示核实。 (6)如体温低于35℃,将“不升”二字写在35℃线以下。 (7)若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的,在体温单34~35℃之间用 蓝笔纵写“拒测”、“外出”等,前后两次体温断开不相连。

病历书写规范最新版

病历书写规范 (2013年版) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制,时间记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”,“晚上8点10分”记为“20:l0”。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”,长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等,不能写“公尺、公分、公厘”等;容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”,不能写“公升、立升”等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。

第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应在需要修改的部分划双横线,并保持原有记录清晰可辨,在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙,可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。 (一)书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改,举例如下:……患者皮肤轻度(李峰,2012年5月20日10:00)无黄染,…… (二)手写及计算机打印病历中,上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:每页不超过三处修改,每处修改字数不超过20字,如果修改内容过多,影响病历整洁,或空白处不足以清晰书写修改内容时,应重新书写本页病历。 (三)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,电子病历的修改应根据卫生部“电子病历基本规范(试行)》中相应条款实施,电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。

病例书写规范考试

《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷(一) 姓名成绩 一、选择题 1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历,包括住院病历、入院记录、护理记录均应在()内完成,包括节假日、双休日。 A.24小时B.48小时C.72小时 2.病历首页中,无过敏药物史的正确表达方式为()。 A.“―” B.阴性C.无 3.需长期或终身随访的病例,如肝癌、糖尿病、器官移植等,用()表达。 A.长期定期随访B.终身随访C.≥5年 4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择,因此必须由()审签。 A.高年资住院医师B.高年资主治医师C.主治医师 5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用()记录。 A.综合方式B.选择性C.按发言人分列 6.患者离院请假,采用()方式解决,书面材料归入病历中归档。 A.经治医师书写由患者签名B.《医患协议书》C.患者书写请假条交护士长、科 主任批准 7.首次病程录应在患者入院后及时书写,具体时间为入院()内完成,并注明时间。 A.6小时B.8小时C.12小时 8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院()内完成。 A.24小时B.48小时C.72小时 9.经治医师变更时,交接班医师分别对患者进行简短的总结记录,交班记录应在交班前完成,接班记录应当由接班医师在接收病人()内完成。 A.8小时B.12小时C.24小时 10.死亡记录应由经治医师在患者死亡后()。 A.24小时内完成B.12小时内完成C.及时完成,最迟不超过24小时 二、填空题 1.进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。 2.各项记录的时间应注明____、_____、______,急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______,采用__________制和________记录方式。 3.门诊___次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师会诊,上级医师应书写_______、_________,并签字确认。 4.主诉是患者就诊最主要的原因,包括_______、________、________。主诉应能导致第一诊断,总字数不超过_____个。 5.处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准,即第一行为药品_______、_______、规格(含量、浓度)、________、________;第二行为用法,包括剂量、_________、_______、________等。 三、判断题 1.手术记录由手术者书写,特殊情况由一助书写,属于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。() 2.死亡讨论记录在患者死亡二周内进行,特殊情况及时进行。() 3.入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。() 4.上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责。()

最新病历书写规范

最新病历书写规范 (一首次病程记录书写要求 1、首次病程记录:急危重病客及时完成;平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间(如:2012—11—6,14:30。 2、首次病程记录包括:(1姓名、性别、年龄;(2病例特点:主要临床症状和体征,辅助检查(应经过综合分析、加工整理后书写;切忌从入院记录上刻板地重复。(3初步诊断和诊断依据(应分条归纳,简明扼要地提出拟诊理由。(4讨论(鉴别诊断要求:医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解,还可以引经据典。(5初步的诊疗计划(检查项目、治疗护理措施等。如诊断非常明确,可列出治疗计划。危重抢救病客应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。 (二日常病程记录书写要求 1、病危病客随时记录,并注明具体记录时间(几时几分,每天最少1次;一级护理的病客最长2天记录1次;二级护理的病客最长3天记录1次;三级护理的病客最长5天记录1次。入院前3天均要有病程记录,手术后病客应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。对于非危重病客其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录, 并注明几时几分。 2、内容:(1病客当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。(2体检的重要发现或变化(不允许写“体检同前”。(3辅助检查的结果及其判断。(4诊治工作的进展情况。(5最后分析病客病情变化可能的原因及处理意见。(6特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入。 通过上述内容的记录,应能反映出:(1病客的病情变化和转归情况;(2实验室、特殊检查的结果及判断;(3诊疗操作经过、所见、病客状态及不良反应等;(4治疗计划的执行情况、疗效和反应;(5住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据;(6家属及有关人员的反映、希望和意见;以及行政领导人所交代的重要事项。

最新版病历书写规范最新版

病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录,也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门(急)诊病历和住院病历两种。住院病历包括:体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求:1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。 2.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号正确;书写不超过线格;在书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

最新版病历书写规范

最新病历书写规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录,也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门(急)诊病历和住院病历两种。住院病历包括:体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。 一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求:1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。 2.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号正确;书写不超过线格;在书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

相关文档
最新文档