国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考 (1)
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
性别0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别
□出生日期□□□□□□□□
身份证号家庭住址
父亲姓名职业联系电话出生日期
母亲姓名职业联系电话出生日期
出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□
助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位
7其他
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）
1是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详4新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 2.8~3.8 kg 目前体重 kg 出生身长49~51 cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量不需要填*吃奶次数不需要填
*呕吐不需要填□*大便不需要填*大便次数不需要填
体温应该小于37 ℃脉率 120~140次/分钟呼吸频率40~45次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 1~2cm×1~2cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 1 眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱2脱落 3脐部有渗出 4其他2转诊建议 1无 2有
原因：
机构及科室：
□指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 1.2.3.4.5
本次访视日期年月日下次随访地点
下次随访日期年月日随访医生签名
姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄
随访日期
体重（kg） 4.0-4.5 5.5-6.5 6.6-7.5 7.6-8.6 身长（cm）52-56 57-66 68-70 71-74 头围（cm）36 40 42 43
体格检查面色1红润2黄染3其
他
1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他
皮肤1未见异常 2异1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟 1.5cm×1.5cm 1.2cm×1.2cm 1.0cm×1.0cm 0.8cm×0.8cm
颈部包块 2 无 2 无 2 无—————
眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
听力——————————1通过2未通过—————
口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）1-2 出牙数（颗）4-6 脐部 2脱落 1未见异常——————————
四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
可疑佝偻病症
状
—————1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
可疑佝偻病体
征
1无2颅骨软化3
方颅4枕秃
1无2颅骨软化3方
颅4枕秃
1肋串珠2肋外翻3
肋软骨沟4鸡胸5
手镯征
1肋串珠2肋外翻3
肋软骨沟4鸡胸5
手镯征
肛门/外生殖1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
血红蛋白值 112-116g/L
户外活动根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。服用维生素 D 400IU/日400IU/日400IU/日 400IU/日
发育评估 1.通过 2.未过 1.通过 2.未过 1.通过 2.未过 1.通过 2.未过
两次随访间患病情
况 1.患病 2.未患病 1.患病 2.未患病 1.患病 2.未患病 1.患病 2.未患病其他
指导 1.2.3.4 1.2.3.4 1.2.3.4 1.2.3.4
下次随访日期
随访医生签名
姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期
体重(kg) 10-10.5 10.6-11 11.5-12.5 13-13.5 身长(cm) 75-78 79-82 86-88 92-95
体格检查
面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异
前囟
２未闭
0.5cm×0.5cm
1闭合1闭合—————眼外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异听力1通过—————1通过—————出牙/龋齿数6-8/0 10-12/0 14-16/0 20/0 心肺1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异步态—————1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—————血红蛋白值————— 112-118g/L ————— 115-125g/L
户外活动根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。服用维生素D400IU/日 400IU/日400IU/日—————
发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过—————
两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他
指导1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1.2.3.4.5
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1.2.3.4.5
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1.2.3.4.5
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1.2.3.4.5
下次随访日期随访医生签名
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期
体重(kg) 14-15 16-17 18-19 21-21 身长(cm) 96-100 103-105 110-115 117-120
体格发育评价1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟
缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟
缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体格检查
视力—————
听力1通过 2未过———————————————牙数/龋齿数 20/0 20/0 20/0 18-20/0 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 115-125g/L 115-125g/L 115-125g/L 115-125g/L 其他
两次随访间患病情况1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
指导1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1.2.3.4.5
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1.2.3.4.5
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1.2.3.4.5
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1.2.3.4.5
下次随访日期随访医生签名
幼儿园健康检查表
附件1 儿童入园（所）健康检查表姓名性别年龄出生日期年月日既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查体重kg评价身长（高）cm评价皮肤眼 左 视力 左 耳 左 口 腔 牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部 心肺 肝脾外生殖器其他 辅 助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)其他 检查结果 医生意见 医生签名：检查单位： 体检日期：年月日（检查单位盖章）
附件2 儿童转园(所)健康证明 （留存单） 儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称 既往病史目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位： 日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 儿童转园(所)健康证明 儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称 既往病史目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位： 日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件3 托幼机构工作人员健康检查表 姓名 性别 年龄 婚否 编号 照 片 单位 岗位 民族 既往史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 身份证号 体格检查 血压 心肺 肝脾 皮肤 五官 其他 化验检查 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 滴 虫 淋球菌 梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 其他 胸片检查 其他检查 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。 附件4 托幼机构工作人员健康合格证 一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。 二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。 中华人民共和国卫生部监制 托幼机构工作人员健康合格证 姓名 性别 照 片 年龄 婚否 岗位 民族 工作单位 身份证号
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
健康体检表 姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生 内容检查项目 症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数 （BMI） Kg/m2 老年人健康状态 自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理 能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 □ 生活方式体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□ 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□
儿童入园体检表含填表说明
儿童入园体检表含填表 说明 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
儿童入园（所）健康检查表
填表说明： 1.基本情况 既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病； 过敏史：注明过敏的药物或食物等； 家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2.体格检查 体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。 5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。 6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
健康体检表
健康体检表 姓名：编号□□□□□□□□-体检日期年月日责任医生 内容检查项目 1 无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷 6胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困难 10多饮 症11多尿12体重下降13 乏力14 关节肿痛 15视力模糊16 手脚麻木 17 尿急 18尿痛19便秘20腹泻 21恶心呕吐 22 眼花 23耳鸣24 乳房胀痛 25 状其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次 /分钟 呼吸频率次 /分钟血压 左侧/mmHg 右侧/mmHg 身高cm体重kg 一 腰围cm体质指数（ BMI Kg/m 2老年人健康状态 般 1 满意 2 基本满意3说不清5不满 楚 4 不太满意意□自我评估 * 状 1 可自理（ 0 ～3 分）4～8 分） 况老年人生活自理 2 轻度依赖（□能力自我评估 * 3 中度依赖（ 9 ～18分 ) 4 不能自理（≥ 19 分） 老年人 1 粗筛阴性 □认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人 1 粗筛阴性□ 情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 1 每 2 每周一次以上3偶尔 4 锻炼频率天不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 1 荤素均衡 2荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐5嗜油6嗜 □/□/□饮食习惯糖 2 已戒 3 吸 吸烟状况 1 从不吸烟烟烟□吸烟情况日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 1 从 2 偶尔 3 经常4每 生饮酒频率不天□活日饮酒量平均两 方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式 1 是 2 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒否□ 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□1无2有（工种从业时间年）□ 毒物种类粉尘防护措施 1 无 2有□ 防护措施 1 无 2
儿童入园体检表含填表说明
儿童入园（所）健康检查表 填表说明:
1. 基本情况 既往病史：在对应的疾病上划““”，“其他”栏中填写未注明的 过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2. 体格检查 体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（- ）。 5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格” 、“暂缓入园（所）”。 6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
(新版)儿童入园体检表
儿童入园（所）健康检查表 页脚内容1
填表说明： 1.基本情况 既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病； 过敏史：注明过敏的药物或食物等； 家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2.体格检查 体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（
心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征； 肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写； 外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征； 其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。 3.辅助检查 血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。 5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。 6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。 页脚内容3
中小学生健康体检表
体检编号： 中小学生健康体检表 学校名称：生源：城市 / 乡村 姓名：性别民族 年级班级学籍号 出生日期年月日 入学日期年月日 既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病 □地方病□过敏史□其它 枣庄市教育局 监制 枣庄市卫生局
广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力， 是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是 国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自 然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻 炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大 复兴而努力学习。
下面红色部分是赠送的总结计划，不需要的可以下载后编辑删除！ 2014年工作总结及2015年工作计划（精选） XX年，我工区安全生产工作始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，以落实安全生产责任制为核心，积极开展安全生产大检查、事故隐患整改、安全生产宣传教育以及安全生产专项整治等活动，一年来，在工区全员的共同努力下，工区安全生产局面良好，总体安全生产形势持续稳定并更加牢固可靠。 一、主要工作开展情况 (一)认真开展安全生产大检查，加大安全整治力度。 在今年的安全生产检查活动中，工区始终认真开展月度安全检查和日常性安全巡视检查记录，同时顺利完成公司组织的XX年春、秋季安全生产大检查和国家电网公司组织的专项隐患排查工作。截止日前，工区先后共开展各类安全检查71次，查出事故隐患点22处，均进行了闭环处理。通过检查活动，进一步夯实了工区的安全生产基础。 (二)顺利完成保电专项工作。 本年度工区共进行专项保电工作10次，累计保电天数达到90余天，通过工区全员的共同努力，顺利完成春节保电、国庆保电、七一保电、特高压投送电保电、500kv沁博线保电等一批重要节假日的保电工作。
幼儿园健康检查表
儿童入园（所）健康检查表姓名性别年龄出生日期年月日既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.传染病 6.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查体重kg评价身长（高）cm评价皮肤眼 左 视力 左 耳 左 口 腔 牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部 心肺 肝脾外生殖器其他 辅 助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)其他 检查结果 医生意见 医生签名：检查单位： 体检日期：年月日（检查单位盖章）
附件2 儿童转园(所)健康证明
（留存单） 儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称 既往病史目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位： 日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 儿童转园(所)健康证明 儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称 既往病史目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位： 日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件3 托幼机构工作人员健康检查表 姓名 性别 年龄 婚否 编号 照 片 单位 岗位 民族 既往史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 身份证号 体格检查 血压 心肺 肝脾 皮肤 五官 其他 化验检查 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 滴 虫 淋球菌 梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 其他 胸片检查 其他检查 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。
儿童入园体检表
儿童入园（所）健康检查表 编号： 姓名 性别年龄出生日期年月日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查体重kg 评价身长（高）cm 评价皮肤眼 左 视力 左 耳 左 口 腔 牙齿数右右右龋齿数 头颅胸廓脊柱四肢咽部 心肺 肝脾外生殖器其他 辅 助检查血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶其他 检查结果 医生意见 医生签名：检查单位： 体检日期：年月日（检查单位盖章）
3～6岁儿童健康检查记录表 姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期 体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下 体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 体格检 查 视力————— 听力1通过 2未过———————————————牙数（颗）/龋齿/ / / / 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他 两次随访间患病情况1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 转诊建议1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 下次随访日期随访医生签名