上海糖尿病预防与诊治服务体系建设实施方案-上海卫生和计划

附件 1

上海市糖尿病预防与诊治服务体系建设方案

一、背景

糖尿病已成为影响人类健康的全球重要公共卫生问题。

不仅严重影响了患者的生存质量，而且给社会及家庭带来了

沉重的经济负担。中国已经成为世界上糖尿病患者人数最多

的国家。近年来本市的糖尿病患病率明显增长，患病人数约

250万。糖尿病对健康的危害主要是长期慢性高血糖所致的

多种慢性并发症(视网膜、肾脏、周围神经及外周血管病变)，可引起失明、肾衰竭、脑血管意外、心肌梗死、截肢等严重

后果。每位糖尿病患者年直接卫生费用是非糖尿病患者的

3.38倍。而伴有微血管和大血管并发症的糖尿病患者的年度

直接医疗费用比没有并发症的患者高4-5倍。

二、工作目标

（一）总体目标

充分整合本市预防与医疗卫生资源，建立并完善疾病预

防控制专业机构、二三级医疗机构和社区卫生服务中心间职

责明确、衔接有序、协同合作的糖尿病预防与诊治工作机制

和服务体系，开展糖尿病早期筛查和有序分诊、规范化诊疗

和随访、健康教育、危险因素干预，向居民提供糖尿病预防

与诊治全程服务，逐步实现糖尿病患者健康管理全覆盖，切

实提高本市糖尿病知晓率、血糖控制率和慢性并发症检出

率，减少或延缓糖尿病及其并发症的发生与发展，降低致残

率和早死率，提高公众健康水平。

（二）具体指标

1.加强糖尿病防治能力建设。组织开展糖尿病专科医务

人员培养，提升医务人员尤其是全科医生糖尿病及其并发症

防治能力，充实社区糖尿病防治队伍。加强社区糖尿病检测

能力标准化建设，全市所有社区卫生服务中心具备标准化检

测能力。

2.开展社区糖尿病防治服务。到2020年，糖尿病知晓率提高10%；社区管理糖尿病患者规范管理率达到80%，血糖控制达标率（糖化血红蛋白<7.0%）提高20-30%；社区管理糖尿病患者慢性并发症筛查率提高10-30%；糖尿病眼部并发症规范管理率达到70%。

3.加强健康教育，提高社会公众对糖尿病防治的意识与

知识知晓率。到2020年，本市糖尿病知识知晓率超过75%。

三、主要内容与要求

（一）建设覆盖全市的糖尿病预防和规范诊治服务管理

体系

1.建设“上海市糖尿病预防与诊治指导中心”。

以上海市第六人民医院为基础、上海市糖尿病预防与诊

治服务体系专家委员会为依托，建立“上海市糖尿病预防与

诊治指导中心”。作为本市糖尿病规范诊治的技术支持核心，

组织制定本市糖尿病及其并发症诊治、临床筛查以及患者转诊标准等技术规范和方案；组织制定本市糖尿病规范诊治中心建设标准；组织制定全科医生和糖尿病护士进修基地建设标准和进修方案；组织开展市级糖尿病预防和治疗培训；组织开展全市糖尿病诊治技术指导和质量控制；指导开展糖尿病及其慢性并发症临床筛查、诊治及规范转诊等。会同市临床检验中心开展社区卫生服务中心糖尿病检测能力标准化建设。制定基于市民电子健康档案的糖尿病专病信息标准，建设基于居民电子健康档案的糖尿病专病信息系统，建立与本市公共卫生信息管理平台信息交换机制，实现糖尿病防治信息的互联互通和综合利用。

2.建设“上海市糖尿病诊断治疗服务网络”。

（1）加强三级综合性医院糖尿病诊治规范化建设。本市三级综合性医院按照“糖尿病规范诊治中心建设标准”落实糖尿病诊治规范化建设，规范开展糖尿病及其慢性并发症临床筛查、诊治与转诊。鼓励三级综合性医院结合区域医联体、专科医联体、专科联盟等建设，面向联合体内医疗机构和社区卫生服务中心，组织开展糖尿病诊治相关培训做好技术指导和质量控制等。鼓励三级综合性医院应用糖尿病综合防治管理信息系统，落实糖尿病专病系统与公共卫生信息管理平台的对接，通过居民电子健康档案实现糖尿病防治信息的互联互通和综合利用。鼓励三级综合性医院打造成为区域性糖尿病规范诊治中心。鼓励开设眼科的三级医院加强糖尿

病眼病防治能力建设，开展糖尿病眼部并发症远程诊断和糖

尿病眼病规范诊治。

（2）“区级糖尿病规范诊治中心”建设。各区选择1-2家区中心医院或辖区综合性医院建设“区糖尿病规范诊治中心”。“区级糖尿病规范诊治中心”组织开展面向社区卫生服

务中心的糖尿病及其并发症诊治技术指导和质量控制；开展

糖尿病及其慢性并发症临床筛查、诊治及规范实施糖尿病患

者转诊服务等。开展糖尿病眼部并发症远程诊断，接受区社

区卫生服务中心转诊的糖尿病眼病患者。应用糖尿病综合防

治管理信息系统，落实糖尿病专病系统与公共卫生信息管理

平台的对接，通过居民电子健康档案实现糖尿病防治信息的

互联互通和综合利用。

3.完善“上海市糖尿病预防和控制服务网络”。

（1）市疾病预防控制中心。作为全市糖尿病预防和控

制的技术支持核心，组织修订糖尿病社区防治服务技术规

范，指导各区开展社区糖尿病及糖尿病前期人群的随访、干

预、健康教育工作，并进行质量控制和效果评估；组织制定

基于市民电子健康档案的糖尿病管理信息标准，建设糖尿病

公共卫生信息管理平台，做好糖尿病专病系统与公共卫生信

息管理平台的对接，实现数据的互联互通和综合利用；组织

开展糖尿病及其危险因素监测；组织制定糖尿病早发现工作

方案，组织各区开展社区糖尿病高危人群早发现和干预工

作，并进行质量控制和效果评估；组织制定糖尿病非药物干

预工作方案，组织各区开展糖尿病防治适宜技术评估和推广

等；组织开展市级糖尿病防治服务培训和技术指导。

（2）上海市眼病防治中心。负责组织制订糖尿病眼部

并发症筛查和健康管理技术规范，指导社区开展糖尿病眼病

筛查、转诊、随访和健康教育，开展质量控制和效果评估；

组织建设眼病防治信息管理平台，落实与糖尿病专病系统及

公共卫生信息平台的互联互通和综合利用；组织开展市级糖

尿病患者眼健康管理服务培训和技术服务。

（3）区疾病预防控制中心（眼病防治机构）。组织指导社区开展高危人群登记、早发现、糖尿病及糖尿病前期人群

的随访管理工作，并进行质量控制和效果评估；组织开展辖

区糖尿病监测和信息采集管理工作；按照糖尿病管理信息标

准，修订辖区基于居民电子健康档案的糖尿病管理信息系

统；组织开展区级糖尿病防治服务培训和技术指导。

（4）社区卫生服务中心。组织开展糖尿病防治的人群

宣传教育；组织开展糖尿病高危人群登记、早发现及干预工

作；开展糖尿病及糖尿病前期人群建档和随访管理工作；组

织开展糖尿病及糖尿病前期人群并发症筛查和诊治；规范实

施糖尿病患者转诊服务；接受上级疾病预防控制机构和规范

诊治中心的培训和技术指导；应用公共卫生信息平台的糖尿

病管理信息系统，实现数据的互联互通和综合利用。

（5）其他医疗卫生机构。开展糖尿病防治健康教育；

将糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者及其相关

并发症早发现以及随访、干预和健康教育等工作与日常门

诊、健康体检等临床诊疗服务相结合，增强医疗机构参与糖

尿病防治服务的意识，提高糖尿病高危人群、糖尿病前期人

群和糖尿病患者临床筛查的比例。

4.加强技术支持。

组织本市预防、临床、检验和信息等相关学科专家建立“上海市糖尿病预防与诊治服务体系专家委员会”，提供糖尿病防治咨询建议，论证专业技术培训方案、参与项目质量

控制和督导等。

（二）规范落实糖尿病预防与诊治服务管理工作内容与

要求

1.健康教育和健康促进。

各级疾病预防控制机构（眼病防治机构）、健康教育机构、综合性医疗机构、社区卫生服务中心等加强糖尿病防治

核心知识的健康教育，针对糖尿病高危人群、糖尿病前期人

群和糖尿病患者等重点人群以及市民群众，以社区、医院等

为重点，发挥宣传媒体和平台优势，开展糖尿病防治的健康

教育,倡导健康生活理念与生活方式。

2.监测和信息管理。

市疾病预防控制中心定期组织开展本市糖尿病及其相

关危险因素流行病学调查，及时掌握本市糖尿病患病趋势、

相关危险因素以及防治状况等分布情况。市眼病防治中心组

织开展糖尿病眼病的监测和流行病学调查工作。结合卫生信

息化建设，开展新诊断糖尿病患者信息收集和管理工作。依托“上海健康云”，按照糖尿病患者信息采集要求，将各级医疗机构新诊断的糖尿病患者相关信息推送至公共卫生信

息平台“基于居民电子健康档案”的糖尿病管理控制信息系统，社区卫生服务中心负责对相关信息进行核实建档。

3.筛查与早发现。

（1）患者早发现。通过主动筛查与被动筛查相结合的策略，尽早发现糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者。新诊断和新发现的糖尿病和糖尿病前期人群纳入糖尿病防治社区管理，相关信息由患者发现机构录入糖尿病管理控制信息系统。

a.社区筛查。社区卫生服务中心在居民健康档案的基础上，通过多种渠道扩大对社区糖尿病高危人群登记和筛查。社区筛查方法按照相关工作规范执行。

b.临床筛查。综合医院和社区卫生服务中心在日常门诊、健康体检等临床诊疗服务中，对具有糖尿病相关临床症状以及危险因素的对象开展糖尿病防治健康教育，并动员其接受糖尿病临床筛查。

c.患者主动登记。居民在“上海健康云”上主动登记相关危险因素和临床症状等，开展健康自我评估，由社区卫生服务中心或其它医疗卫生机构提供相关服务。

（2）慢性并发症筛查。各级各类医疗机构根据上海市糖尿病预防与诊治指导中心和上海市眼病防治中心制定的

技术方案，做好糖尿病患者的慢性并发症筛查工作。

4.规范诊治和全程管理。

各级各类医疗机构按照《中国2型糖尿病防治指南》等诊疗方案的要求，规范开展糖尿病诊治。

社区卫生服务中心按照相关工作规范要求，对糖尿病高

危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者开展建档和随访管

理。

糖尿病患者到糖尿病规范诊治中心就诊时，医务人员对

其进行规范化的诊治和控制效果评估（代谢指标、血糖），并在年内的第一次就诊时对年内未进行慢性并发症筛查（眼

病、肾病、足病、周围神经病变）的患者实施慢性并发症筛

查。

5.双向转诊。

按照国家卫生计生委办公厅《关于做好高血压、糖尿病

分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函，2015?1026号）和《关于印发糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案的通

知》（国卫办医函，2017?280号）的规定和国家相关指南要

求对患者实施双向转诊。市糖尿病预防与诊治指导中心和市

眼病防治中心制定本市糖尿病转诊的技术方案。

社区卫生服务中心将符合转诊条件的糖尿病患者优先

转诊至糖尿病规范诊治中心。规范诊治中心负责转诊的糖尿

病患者的诊治，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回社

区卫生服务中心进行管理。社区卫生服务中心负责患者的维

持治疗和健康管理。各级各类医疗机构经告知同意后将临床筛查和诊疗中发现的糖尿病前期及患者推送至社区卫生服务中心接受健康管理。

四、保障措施

（一）加强组织领导

市、区卫生计生委加强组织和领导，统筹协调综合性医疗机构、公共卫生专业机构、社区卫生服务中心以及其他相关医疗卫生单位，共同实施上海糖尿病预防与诊治服务体系建设和糖尿病预防与规范诊治工作，并落实必要的人、财、物保障。要加强社区卫生服务中心糖尿病眼部并发症筛查服务能力，落实眼部并发症筛查与诊疗服务硬件配套建设。配臵电脑验光仪、免散瞳眼底相机等糖尿病眼部并发症适宜筛查设备；区定点医疗机构眼科应加强糖尿病眼病诊疗服务能力建设，配臵符合项目要求的硬件设施，以有效提供远程诊断和激光光凝手术等糖尿病眼病诊疗服务。

（二）加强信息化建设

市卫生计生委对本市的糖尿病信息化建设工作实施统一领导和管理，协调各级医疗机构按要求建立、改造或完善糖尿病防治信息化系统。各区卫生计生委负责辖区内糖尿病信息化工作的组织领导和管理。依托“上海健康云”构建基于居民电子健康档案的糖尿病预防与诊治信息构架，建立标准统一、资源共享、互联互通、完备安全的市级糖尿病预防与诊治信息平台，实现“两级平台、三级联动”的数据管理

模式。根据糖尿病防治信息化实际情况和业务发展需要，在

巩固和提升既往建设成果的基础上，建设基于健康档案的新

诊断糖尿病患者信息采集、糖尿病高危人群登记和筛查、糖

尿病慢性并发症筛查、糖尿病双向转诊信息系统；建设推广

糖尿病患者眼健康管理信息系统和人工智能辅助诊断系统。

在市疾病预防控制中心、市糖尿病预防与诊治指导中心、市

眼病防治中心、区疾病预防控制中心（眼病防治机构）、区级糖尿病规范诊治中心和社区卫生服务中心等机构实现信

息化应用。

（三）加强队伍和能力建设

市糖尿病预防与诊治指导中心会同市疾病预防控制中

心、市眼病防治中心负责组织开展全市糖尿病临床和防治工

作的标准化培训。相关医疗机构要加强医务人员，尤其全科

医生和糖尿病护士糖尿病预防与诊治的规范化培训，探索培

养糖尿病护士队伍建设，提升糖尿病防治能力和水平。要进

一步加强社区检测能力标准化建设。市临床检验质量控制中

心发挥质控平台作用，制定本市社区糖尿病相关检测标准，

加强社区卫生服务中心糖尿病及其并发症检测质量管理和

标准化工作。开展社区卫生服务中心检验人员检测质量和专

业培训，提高理论水平和操作技能，推进检验操作程序规范

化。开展社区卫生服务中心糖尿病及其并发症检测项目的质

量控制，通过室内质控、室间质评和正确度验证计划，及时

发现问题，并实施有效的纠正措施，整体提升本市糖尿病检

测质量水平。

附件 2

糖尿病规范诊治中心建设标准

1.设有内分泌专科或糖尿病专科的病房、门诊，有糖尿

病及其慢性并发症的多学科诊治团队，以及专科护士。

2.具备以下慢性并发症检查、实验室检测能力及配备相

应设备：

（1）糖尿病周围神经病变检查：肌电图、振动感觉阈

值（VPT）测定；

（2）糖尿病视网膜病变检查：免散瞳眼底照相机、光

学相干断层成像仪（OCT）、荧光造影、激光光凝术治疗设备、玻璃体切割手术设备、抗VEGF药物球内注射所需场所及设备等；

（3）糖尿病周围血管病变：动脉超声、踝-肱指数（ABI）；

（4）血糖监测指标：糖化血红蛋白，动态血糖监测；

（5）糖尿病病理生理评估：胰岛素、C肽释放试验；

（6）其他化验指标：估算肾小球滤过率（eGFR）及尿

白蛋白/尿肌酐筛查糖尿病肾病，各类生化、免疫、微生物

等常规项目的检测。

3.化验指标的准确度达到上海市临检中心的质控要求。

4.医院信息系统满足体系建设信息化要求。

附件 3

糖尿病眼病规范诊治机构建设标准

1.设有眼科，设臵眼底病阅片小组，眼科副主任及以上

医师担任阅片小组负责人，配有2-3名固定的眼科医生负责

阅片。

2.具备开展眼底激光光凝术能力，配臵以下设施设备：

（1）免散瞳眼底照相机；

（2）OCT；

（3）荧光造影；

（4）激光光凝术治疗设备；

（5）医保卡刷卡器；

（6）专用电脑：CPU主频1.8GHz、内存2G、硬盘500G以上配臵；安装WindowsXP（专业版）或Windows7（专业版）及以上操作系统， GoogleChrome或IE9.0以上浏览器；

（7）网络配臵：能上外网，带宽20M。

3.安装并应用“远程阅片系统”和“糖尿病眼病患者诊

疗信息系统”，能够及时采集糖尿病眼病患者复诊等信息。

附件 4

上海市糖尿病预防与诊治服务体系专家委员名单

姓名性别专业职称单位主任贾伟平女内分泌代谢教授上海市第六人民医院副主任许迅男眼科教授上海市眼病防治中心

成员梅长林男肾内科教授上海长征医院

包玉倩女内分泌代谢教授上海市第六人民医院

王卫庆女内分泌代谢教授交通大学附属瑞金医院李小英男内分泌代谢教授复旦大学附属中山医院彭永德男内分泌代谢教授上海市第一人民医院

沈成兴男心内科主任医师上海市第六人民医院

施燕女

疾病预防控

制

主任医师上海市疾病预防控制中心居漪女临床检验教授上海市临床检验中心

邹海东男眼科主任医师上海市眼病防治中心