术后首次病程记录书写要求

术后首次病程记录书写要求

术后首次病程记录书写要求

凡参加手术的医师在患者术后即时完成病程记录,内容包括手术时间,术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过,术后处理措施,术后应当特别注意观察的事项等,但特别强调是应与手术记录保持一致、否则……格式同一般病程记录,但应写明术后首次病程记录。

术后病程记录,每日最少一次,连续三日,病情特殊时应随时做好记录。

彝良牛街平安医院

病历及日常病记录的书写要求

一、病历的书写要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的类型 (一)按种类:分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间:分为运行病历和出院病历。 病历的组成 (一)门(急)诊病历的组成 1、病历首页(手册封面) 2、病历记录 3、化验单(检验报告) 4、医学影像检查资料等。 (二)住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录:分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录)。 3、病程记录:包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重(病危)患者护理记录。 4、知情同意书:包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书等, 5、医嘱单:分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单

7、辅助检查报告单:包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。 病历书写基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门(急)诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、 主诉: 现病史: 既往史: 阳性体征: 必要的阴性体征和辅助检查结果: 诊断: 治疗意见: 医师签名 入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 一、入院记录的要求及内容 (一)患者一般情况: (二)主诉: 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (注意:1,主诉应围绕主要疾病描述,简明精练,一般不超过20个字,能导出第一诊断。 2,主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如

首次病程记录模板

住院病案记录 姓名:住院号、页序1 2009-8-26-7PM 首次病程记录 患者张兰云,女,63岁,因“摔伤致右肩部肿痛、畸形、活动受限3小时”于2009年8月26日下午7点由门诊拟“右锁骨骨折”收住入院。 病例特点:1.患者3小时前乘坐摩托车时不慎摔落,伤及右肩部,当即感右肩部疼痛,不敢活动,即来中医院拍片示右锁骨骨折,由门诊收治我科。2.查体:T 36.4℃P80次/分R20次/分BP150/70mmhg,神志清,精神可,发育正常,营养中等,表情痛苦。查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大。舌质淡红,苔薄白,脉弦。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,巩膜无黄染,眼球活动自如,鼻无畸形,鼻中隔无弯曲,耳道无异常分泌物,语言清晰。气管居中,双侧甲状腺未及肿大,肝颈颈静脉回流征阴性,胸廓对称,双肺呼吸运动对称,呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界不大,律齐,各听诊区未及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,脊柱生理弧度存在,双肾区叩击痛(—),生理反射存在,病理反射未引出。3.专科情况:右肩部锁骨区肿胀,于右锁骨中段处高突畸形,局部压痛明显,可扪及骨擦感及异常活动,右肩关节抬举活动受限,右上肢皮肤感觉可,末梢血运及指动正常。余肢体未见明显异常。4.辅助检查:本院x-ray片(DX00027046)示:右锁骨中段骨折,错位明显。 中医诊断:右锁骨中段骨折 气滞血瘀 辨病辨证依据:患者因摔伤致右肩部骨断筋伤,肢体失去正常支撑,故见畸形,功能失司,活动受限,血脉受损,血溢脉外,积聚成瘀,故

住院病案记录 姓名:住院号、页序2 尔肿胀,不通则痛,结合舌质淡红,苔薄白,脉弦紧,中医证属气滞血瘀。为外伤实证。 类证鉴别:此证与气血亏虚证相鉴别:气血亏虚证多见于骨折后期或者大失血后,可见面色苍白,少气无力,脉细之虚象,而本证则是由于外伤后气血受阻而成滞,可及脉紧之实象,可鉴别。 西医诊断:右锁骨中段骨折 诊断依据:1.患者有明确摔伤史,2右肩部锁骨区肿胀,于右锁骨外段处高突畸形,局部压痛明显,可扪及骨擦感及异常活动,右肩关节抬举活动受限,右上肢皮肤感觉可,末梢血运及指动正常。3. x-ray 片示右锁骨中段骨折,错位明显。 鉴别诊断:本病与单纯性软组织损伤相鉴别:二者皆可因外伤致肿痛,活动受限等体征,但单纯性软组织损伤无本病之骨擦感及异常活动体征,结合X线片检查,可鉴别。 诊疗计划: 1 骨伤科二级护理; 2 普食; 3手法整复,右肩部‘8’字绷带外固定; 4中药治以活血化瘀,消肿止痛,拟中成药丹参注射液20ml静滴及中药方骨折一号方加减,组方如下: 当归12 赤芍10 泽兰10 红花1 0 丹皮10 乳香10 没药10 猪苓1 0 陈皮10 川芎12 桃仁10 常规水煎,日一剂,早晚分服

最新手术记录书写要求(建议收藏)

手术记录书写要求 一、手术记录的书写要求与内容 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24h内完成。......感谢聆听 特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另一页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。手术经过的记录必须有以下内容:......感谢聆听 1、体位。 2、手术部位消毒方法。 3、手术切口及组织分层解剖。 4、手术步骤,包括探查脏器的顺序,术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等(必要时绘图表示),脏器有无变异,腹(胸、盆、颅)腔内积液(脓液、渗液、血液)量,切除范围,切除肿物的大小、剖面情况。缝合方式、缝线种类与规格,特殊,补片或植物的种类、来源与规格,引流物放置部位,创口处理方式,关腹(胸、盆、颅)脏前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用,或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。......感谢聆听 5、如改变原手术计划,须阐明理由,并征求近亲属的意见签字后执行。 6、要记录术中出血量、输血量、输液量,切除后的标本去向,是否送病理检查。

7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。 8、术中所使用的特殊置换物,如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等,要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。......感谢聆听 9、、术中如遇意外,应详细记录抢救措施与过程。 10、手术方式可在文字记录后用图示意,使之更清晰明确。 11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写,如系第一助手所写必须有手术者签名负责,不能代签。手术记录要求术后24h内完成。......感谢聆听二、手术记录的格式 目前大部分医院均为单页印制的手术记录单,内容标准、规范,有些手术记录还附图标,填写时各项基本不能空项。患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。手术时间:术前诊断。......感谢聆听 二术后首次病程记录书写要求 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的,时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况。因此,要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。......感谢聆听 ...... 感谢聆听 ......

2013新版病历书写病程记录部分

2013新版病历书写规范 病程记录部分新增内容培训 医务科xx首次病程录,增加病情评估: 新病人入院后,经治医师应对患者全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准、规范,以制定出合理、有效、经济的治疗方案,并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。 日常病程录: 对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房,参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员,重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析,并评价治疗措施是否合理,以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写,在病程记录居中位置写“科室大查房记录”,也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容,同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”,但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。” 输血记录: 病人需要输血时,由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险,与患方签署输血知情同意书。经治医师填写输血申请单,交叉配血单,并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果,记载有无输血反应,患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。 有创诊疗操作记录: 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,操作过程是否顺利、有无不良反应,术

各种病程记录模板

各种病程记录模板

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下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录的标准格式,请参照进行书写。 2012-02-09 09:30 阶段小结 错误!未定义书签。,错误!未定义书签。,错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。,因“错误!未定义书签。”于2012-02-07 10:30错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。已住院错误!未定义书签。天。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况:简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断: 诊疗计划: 2012-02-10 09:30 交班记录 错误!未定义书签。,错误!未定义书签。,错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。,因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交(接)班记录可代替阶段小结。 目前情况:简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断: 交班注意事项:

首次病程记录书写要求(20200523185148)

2014年医院质控科主任年终工作总结 本人XX,在2014年度任质控办主任一职,负责医院医疗质量控制工作,在这一年里,我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨,密 切配合医院领导,紧紧围绕医院工作重点, 用心做好每一件事,努力完成每一项任务, 下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下: 一、积极备战二甲复审工作 为了完成医院提出的以优异成绩通过 二甲复审的目标,使医院的医疗质量、服务 能力更上一个新台阶,我认真学习标准细 则,逐条梳理,积极开展自查,进一步完善 各项工作,认真查漏补缺,抓好工作落实, 并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。 根据医院的安排部署,我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历(案)质量 管理”任务中,补充完善了3年半的文字资料,包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我

院实际,组织设计了适合我院的《住院病历 质量评分表》,要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。 另一方面,要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分,月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查 总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录,疑难病历讨论、业务学习等记录,通 过以上工作,进一步完善了医疗质量管理, 确保二甲复审工作任务圆满完成。 二、完善考核标准 在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标 准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况,修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》;制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》,对科室起到指导和规范作用,为质控 检查提供了标准依据。 三、加强医疗质量管理,保证医疗安全 1、环节质量检查:每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查,抽查运行

日常病程记录书写要求

日常病程记录书写要求 1、病程记录指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。 2、由经治医师书写。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但须有上级医师的审改和签名。 3、书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。 4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况,手术后的前3天应每天记录一次病程记录,会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。 5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。

6、记录要客观、实事求是,成功与失误都要如实记录,以便总结经验教训,不断提高医疗质量。 7、对原诊断的修改或新诊断的确定,都应扼要说明诊断依据。 8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中,对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果,要及时进行记录和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。 9、所采取的治疗措施应说明理由,并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。记录重要医嘱的更改及其理由。 10、记录各种诊疗操作的详细过程,如各种插管造影、大的穿刺及活检等,包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话(必要时),操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等,术中是否采集标本,是否送检疫及报告结果均需详细记录。必须记录操作者姓名、专业技术职务。 11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。 12、逐日或定期分析病情及制定诊疗计划;如属长期住院病例,则应每月作一次阶段小结。

首次病程记录

首次病程记录 2012-01-31 16:00 患者姓名 : 李睿性别 : 男年龄 : 16岁 一、病例特点 : 1.主诉:右足拇趾疼痛,趾甲旁流脓1个月。 2.现病史:该患者于1个月前无明显诱因出现右足拇趾趾甲旁发红,肿痛,当时未在意,此后上述症状加重,并于两侧趾甲旁出现脓液,于当地医院换药对症治疗,无明显好转,今日自觉病情无好转,趾甲旁流脓,伴疼痛,为明确诊治来我院门诊,经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。患者病来无发热,平素饮食及两便正常。 3.查体:3.查体:T:36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可,神清语明,查体合作,未见全身浅表淋巴结肿大,头颈部发育无异常,瞳孔等大等圆,对称。无耳鼻口异常分泌物,甲状腺无肿大,听诊无杂音,气管居中,胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音,心率齐,未闻及明显病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,无肝区、肾区、脾区,输尿管区压痛,生理反射正常,病理反射未引出。 4.辅助检查:心电图:正常。 二、诊断 : 右足拇趾甲沟炎 诊断依据 :1.根据主诉及病史; 2.根据查体及辅助检查。 三、拟诊讨论 鉴别诊断1 : 右足拇趾趾头炎 鉴别诊断依据1 : 表现为右足拇趾肿痛,甲沟无异常,可排除。 鉴别诊断2 : 右足拇趾骨折 鉴别诊断依据2 : 表现为右足拇趾功能障碍,右足X光片可鉴别。 四、诊疗计划 检查计划 : 1.抽血行血常规血型,凝血五项,肝功能,肾功能,血糖离子,肝炎病毒,尿常规,HIV+TPR+TRRP等检验:2.行心电图,胸片,右足X光片等检查。 治疗措施 : 完善检查,择期手术。 主治医师

第四章 病程记录书写要求及格式

第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1.首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2.由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3.首次病程记录的内容包括:病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点:应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别,若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划:提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4.首次病程记录应高度概括,突出重点,不能简单重复入院记录的内容。抓住要点,有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日,时:分首次病程记录 病例特点: 初步诊断:中医诊断:疾病诊断 证候诊断 西医诊断: 诊断依据: 1.中医辨病辨证依据:

2.西医诊断依据: 鉴别诊断: 1.中医鉴别诊断: 2.西医鉴别诊断: 诊疗计划: 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20,15:00 首次病程记录 病例特点: 1.老年男性,慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急,1小时前出现胸闷、恶心,口中咸味,随即反复吐出大量鲜血约1000ml,伴冷汗、心慌,四肢发凉、出汗。 3.体检:T36.4℃,P130次/分,R25次/分,BP100/60mmHg,精神差,面色苍白、呼吸急促,两肺呼吸音粗,心率130次/分。 4.患者面色暗黑,肌肤甲错,胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹,舌质紫并见瘀斑,脉细涩微弱。 初步诊断:中医诊断:吐血 瘀血内阻 西医诊断:1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化(失代偿期) 诊断依据: 1.中医辨病辨证依据: 患者反复口吐鲜血,累计约1000ml,伴有心慌、四肢发凉、冷汗出,诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄,司藏血,肝病则疏泄不行,气滞血瘀,进而横逆乘脾,脾主运化,脾病则运化失健,水湿内聚,进而土壅木郁,以致肝脾俱病,气机滞涩,日久由气及血,脉络瘀阻而成,故见患者面色暗黑,肌肤甲错,胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹,舌质紫并见瘀斑,脉细涩微弱,证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据: (1)原有慢性乙型肝炎病史,并伴有肝硬化,门脉高压,食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。

外伤病程记录-病例纸 (1)

2010年8月15日,1:30首次病程记录 患者牛高,男,22岁,以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日,0:30由唐河县人民医院转入。家属代诉:患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处,具体受伤机制不详,受伤后情况不详,被他人送至唐河县人民医院;诊治不详,患者呕吐出胃内容物约100ml,非喷射性,无四肢抽搐、二便失禁等症状,来我院,行头胸部CT(2010年8月14日,p0141930)检查示:左侧半球内可见多处团块状高密度灶,右侧颞叶内亦可见混杂密度灶,右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶,纵裂池内可见高密度铸型,颅底池变窄,脑干受压,中线右移位,右侧颞骨可见骨折线。左肺野可见高密度团片灶,边缘模糊,左侧胸膜增厚,并可见积液。以“颅脑损伤”收住我科。入院查体:T37.0℃,P58次/分,R18次/分,BP100/65mmHg;中度昏迷,烦躁,查体不合作,GCS评分(E1M1V3)5分。头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起,波动感不明显;双眼睑青无紫,结膜无充血,双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应消失;右侧外耳道有淡红色血性液流出,乳突区未见异常。颈抵抗,脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损,深达皮下,有渗出;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力减弱。生理反射减弱,双侧Babinski阳性。拟诊讨论:初步诊断:一、重型内开放性颅脑损伤:1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿;2、外伤性蛛网膜下腔出血;3、右颞部硬膜外血肿;4、右侧颞骨骨折,右中颅底骨折;5、右颞顶部头皮血肿;二、合并损伤:1、胸部闭合性损伤;(1)左肺挫裂伤并左侧胸腔积液;(2)左胸壁软组织软组织损伤;2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤;3、吸入性肺炎。诊断依据:1、病史:头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天;2、临床症状体征:BP100/65mmHg,中度昏迷,烦躁,GCS评分(E1M1V3)5分;头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起,波动感不明显;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反

术后首次记录

术后首次病程记录 20XX-XX-XX XX:XX 手术时间: 术中诊断: 中医诊断: 西医诊断: 麻醉方式: 手术方式: 手术简要经过: 术后处理措施: 术后注意观察事项: 医师: 注:术后首次病程记录是指参加手术的医师在病人离开手术室前完成的病程记录。应重起一

20XX-XX-XX XX:XX 病例特点: 中医辨病辨证依据: 西医诊断依据: 鉴别诊断: 初步诊断: 中医诊断: 西医诊断: 诊疗计划: 1、骨科护理常规。 2、辨证施膳指导。 3、完善各项入院检查。 4、中西医结合治疗。 5、预防各种并发症的发生。 6、分期适当功能锻炼。 7、请示上级医师,指导进一步治疗。 医师: 注:首次病程记录是指病人入院后由管床医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在病人入院8小时内完成。应重起一页书写。 病程记录 注: 1、日常病程记录是指对病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危病人应当根据病情变化随时书写病程记录,记录时间应当具体到分钟。对所有病人每天至少记录一次病程记录。 2、上级医师查房记录是指上级医师查房时对病人病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见、出院计划等的记录。 主治医师首次查房记录应当于病人入院48小时内完成,以后每周至少两次。其中必须记录是否需要制定出院计划和出院计划的具体内容。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科室主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,首次查房记录应当于病人入院72小时内完成,以后每周至少一次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史采集情况、病历书写质量、现有诊治情况、目前诊断所作的评价;对病情进行的分析;提出的鉴别诊断、明确诊断、陈述该疾病治疗进展、提出指导性诊疗意见(要突出中医药特色与优势,体现中医药学术进展及国内外医学新发展,反映个人特色和学术经验)。页书写。

首次病程记录格式范文

首次病程记首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者:xxx,男性,35岁,xx省x><市人,汉族,已婚,xx市xx公司工人。因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛,为持续性,伴恶心、呕吐,吐出物为胃内容物,无腹泻,大便一次,正常成形粪便,入院前4小时,疼痛逐渐转移至脐周围,继则转至右下腹疼痛,且逐渐加重,不发热,无寒战,自服“颠茄片”后未能缓解,来我院就诊,门诊以“急性阑尾炎”收住入院。 入院检查: T37. 6C P84次/分R19次/分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容,发育正常,营养中等,心、肺检查无异常发现,腹平坦,腹式呼吸存在,右下腹紧张,压痛反跳痛阳性,未扣及包块,腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84,尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断:急性阑尾炎。 诊断依据: 1.转移性右下腹痛,伴恶心、呕吐,吐出物为胃内容物。 2.右下腹压痛,反跳痛,局部肌紧张,腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断: 1.急性消化性溃疡穿孔:无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视:脆下无游离气体。 2.右侧输尿管结石:应无腹肌紧张及压痛和反跳痛,为纹痛性,尿化验应有红细胞. 3.急性胃肠炎及细菌性痢疾:应有腹泻,大便化验异常。 4.右下叶肺炎及脑膜炎:无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。 2.诊疗计划 (1)请xxx主治医师查看病人,确定诊断。 (2)急诊手术治疗。 (3)补充液体、控制感染,宜给:禁饮食,备皮,术前医嘱已开,手术通知单已送,即可准备手术。 医师签名:xxx

术后首次病程记录

术后首次病程记录 [规定] 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 [解读] 1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题,内容包括: ①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置,手术标本及其处理。 ②患者术中情况,如生命体征,异常反应,出血量估计,输血、补液量及用药情况,麻醉效果。 ③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施,应特别注意观察的事项等。 ④危重患者需要急诊手术抢救时,术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”,以后视病情变化随时记录。 2.术后病程记录应连记3天,以后按病程记录规定要求记录。 3.术后病程记录应有各专科的重点,如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。 4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。 5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。 6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等) 例1 2008年05月26日19:00 术后病程记录 患者今日10:41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。于脐下做一小弧形切口,长约1.0cm。于该切口置入气腹针,注入CO2,保持腹腔压力于14.0mmHg左右。拔出气腹针,置入10mmTrocar,维持腹腔内压力在15.0mmHg左右。用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar,可见膀胱与周围组织未见明显粘连,探查内脏,肝、脾、胰无转移性包块,盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。遂行腹腔镜下根治性膀胱全切,因患者腹内脂肪较多,显露困难,行开放作正位回肠代膀胱术。手术顺利。蒸馏水冲洗腹腔,检查无活动性出血,清点器械、纱布无误后,分层缝合切口。整个手术较顺利,术中出血量约500ml,术中未输血。术中麻醉满意,术后安返病房,生命体征平稳。术后予以抗炎对症支持处理。送检标本:膀胱、前列腺及淋巴结。 手术者签名:(打印)XXX (蓝、黑笔手签)XXX

日常病程记录书写要求及格式

日常病程记录书写要求及格式 一、日常病程记录书写要求 (一)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 (二)由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治(执业)医师签名。 (三)病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天(至少有一次手术者查看患者的记录)、出院当天应有病程记录。 (四)书写日常病程记录时,第一行左顶格记录日期时间,另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括: 1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 2、病情变化,症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现,分析发生变化的原因;有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定,记录其诊断依据。 3、重要的辅助检查结果及临床意义:辅助检查结果应记录在病程记录中;对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义,尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果,要及时进行记录和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。

4、采取的诊疗措施及效果,诊治工作的进展情况。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程;重要医嘱的更改及其理由;会诊意见及执行情况;输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见(详见本章第三节),能体现三级医师查房。 6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。 7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见;以及行政领导人所交代的重要事项。 8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。 (五)病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划,切忌记流水帐。 二、日常病程记录格式 年-月-日,时:分 按照日常病程记录的内容要求记录。 医师签名 三、日常病程记录示例 2010-03-16,10:00 患者入院已两天,病情稳定,仍有低热,关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图ST-T改

入院记录,病程记录模板及手术记录汇总

入院记录,病程记录模板及手术记录汇总 篇一:入院记录 姓名病区肝胆内科床号 ID号住院号入院记录 姓名: 性别: 年龄: 婚姻: 民族:男、女性岁未、已婚汉族出生地:职业:入院日期:病史记录时间:病史陈述者: 主诉:反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括,简明扼要,不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史:本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。内容包括:发病时间、症状、演变及伴随症状的细节;与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料;外单位(注明医疗机构,不写“当地”)诊疗经过及结果(治疗情况不写“具体治疗情况不详”)。 缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛,无阵发性加剧,无向它处放射,随体位改变不能缓解,伴有

恶心、呕吐,呕吐数次,为胃内容物呕吐为反射性,无咖啡样液体。无头痛、头晕,无畏寒、发热,无心悸、胸闷、气促,无腹胀、腹泻、便秘,无粘液脓血便及黑便,无黄疸,无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院,诊断为“胆囊炎”,查血常规、B超未见明显异常,给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理(具体用量不详)后,症状缓解。1周前上述症状再次发作,就诊于福州市第一医院,服药(具体药名及用量不详)后病情无明显改善,3天前行B超检查提示:1、慢性胆囊炎;2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治,就诊于我院,门诊查血常规示:×109/L,N73%,以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来,患者精神、睡眠、饮食尚可,大小便无异常,体重无明显变化。 既往史:包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏(食物及药物)史、输血史等。 平素身体健康,否认“结核”、“肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统:无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。

试题及答案病历书写规范

病历书写规范考试试题 医师姓名:科室:总分: 一、填空题(每空1分,共30分): 1.病历书写应遵循()、()、()、()、()、() 的原则。 2.患者在一次住院期间,有手术也有操作,填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写 (),后填写()。 3.手术记录完成时限:一般在术后()内完成,危重患者()完成。完成人员: 一般由( )完成,特殊情况下由()书写,应有()审查签名。 4.手术安全核查记录需有()、()、()三方核对,并签字。 5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后()内到场,并在会诊结束后() 完成会诊记录, 6.医疗活动中,患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时,其知情同意 权由患者的()代为行使。 7.医疗风险相对小的常规性医疗措施,可采用()告知的方式履行告知义务。病历中 的告知主要以()告知为主。 8.上级医师日常查房记录,一般情况下主治医师每周不少于()次,主任(副主任)医 师每周不少于()次。 9.药物医嘱顺序:先写()药物;再写()药物;最后写()药物。 10.长期医嘱有效时间()以上,医师注明()时间后即失效。临时医嘱有效时 间()以内。临时医嘱只限执行()次。 二、是非题(每题1分,共10分): 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录,记录到时。() 2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时,应在病历中详细记录。() 3.户口地址指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。() 4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间,病历中入院记录、出院记录、体温单、 首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。() 5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。() 6.凡“症状待诊”的诊断,以及出院诊断与入院诊断相差太大时,经治医师应做出“补充 诊断”。()

病程记录书写要求

医学生 病程记录书写要求 文字表述:病程记录 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 (一)病程记录的完成时间 1.首次病程录 急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。 2.一般病程录 病危病人随时记录,重病人每天记录,并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1~3天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。 (二)病程记录内容 1.首次病程录 首次病程录内容包括:姓名、性别、年龄、职业等一般项目,主要临床症状和体征,实验室检查和器械检查,初步诊断和诊断依据,初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况,并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。 2.一般病程录 (1)病情变化,分析可能的原因和处理意见,病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。 (2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等,应能反映出“三级”查房的情况。 (3)治疗计划的执行情况、疗效和反应,实验室、特殊检查的结果及判断。

(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。 (5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。 (6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字,并注明与患者关系及签字日期)。 (7)对住院时间较长的病人,定期(1~2个月)做出阶段小结,包括阶段病情及诊疗情况,目前病人的情况和诊疗上存在的问题,必要时重新修订诊疗计划。 (三)病程记录的分工及修改 首次病程录由经治医师或值班医师书写;一般病程录以经治医师书写为主,但上级医师必须随时检查其正确性,并做必要的修改和补充。 (四)病程记录书写注意点 (1)病程记录应重点突出,简明扼要,有分析、判断、病情预见、诊疗计划等,切忌“流水帐”。 (2)记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时,应写明上述人员的全名。 ##如需查看完整(带图片的资料请登陆医学生家园站点) 病程记录书写要求 体温单书写要求 医嘱单书写要求 临床护理记录单书写要求 责任制护理病历书写和要求 护理计划单书写和要求 护理记录单书写要求 住院病历排列顺序 出院病历排列顺序 纳差、恶心、呕吐 健康网

首次病程记录模板

2016.11.21 10:20 首次病程记录 患者XXX,男,XXX岁,拄杖入院,病史自述,基本可靠。 劳力性心悸胸痛10余年,头昏头痛5天 患者于10余年前休息时无明显诱因渐起心悸不适,位于胸前区,自觉心跳感,持续数分钟,活动时明显,休息时缓解,伴有胸闷胸痛,无恶心呕吐,无反酸嗳气,无全身出冷汗,无双下肢乏力,无喘息憋气,无呼吸困难,无黑曚晕厥,无意识障碍及大小便失禁,病后患者曾多次以“冠心病”住院治疗,病后自服药物,症状控制可;5天前渐起头昏头痛不适,呈阵发性发作,持续2-5分钟左右,伴有视物旋转,无恶心呕吐,无黑朦及意识障碍,今为求治疗来我院,以“心悸”收住院。 起病以来精神、食纳、睡眠一般,体力下降,体重无明显变化,大小便次数多。 既往史:高血压10余年,最高160/?mmHg,未服用药物;有脑梗塞病史,遗留左侧肢体麻木无力;有帕金斯病史,自服药物治疗;有慢性胃炎病史,平素有反酸不适;1996年曾行阑尾炎手术;否认糖尿病、结核、肝炎等病史;否认食物及药物过敏史。 查体:T36.4℃,R20次/分,P45次/分,BP140/70mmHg,神志清楚,查体合作,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,甲状腺无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心界无扩大,心音有力,心率45次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,剑突下压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy's 征阴性,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿。左下肢肌力3级,左上肢肌力2级,肌张力正常。生理反射对称存在,病理反射未引出。 辅检:入院心电图示:窦性心律,三度房室传导阻滞,TV3-6倒置。 初步诊断:1.冠心病心绞痛心功能3级2.心律失常三度房室传导阻滞3.高血压病2级极高危组4.脑梗塞后遗症?5.慢性胃炎 诊断分析:1.冠心病心绞痛心功能3级老年男性患者,因劳力性心悸胸痛10余年入院,活动时明显,休息时缓解,伴有胸闷胸痛,多次以“冠心病”治疗,结合入院时心电图考虑冠心病心绞痛。 鉴别诊断:与甲亢相鉴别:亦可出现心悸不适,伴有高代谢症状及甲状腺肿大,患者无高代谢表现、甲状腺无肿大,暂不考虑。 2.心律失常三度房室传导阻滞?患者心电图可诊断为三度房室传导阻滞,完善Holter 检查明确诊断。 鉴别诊断:与高度房室传导阻滞相鉴别,Holter检查可资鉴别。 3.高血压病2级极高危组高血压10余年,最高160/?mmHg,故考虑高血压病2级,合并靶器官损害,故考虑极高危组 鉴别诊断:与继发性高血压相鉴别,常有原发病表现,暂不考虑。 4.脑梗塞后遗症?有脑梗塞病史,遗留左侧肢体麻木无力,查体:左下肢肌力3级,左上肢肌力2级,故考虑脑梗塞后遗症可能,完善CT检查明确诊断。 鉴别诊断:与脑出血相鉴别,急性期CT可见高密度出血灶。 5.慢性胃炎有慢性胃炎病史,平素有反酸不适,查体剑突下压痛阳性,故考虑慢性胃炎,必要时行胃镜检查明确诊断。 鉴别诊断:与反流性食管炎相鉴别,常表现为反酸烧心不适,胃镜可资鉴别。 诊疗计划:1.注意休息。 2.完善相关检查:血、尿、粪三大常规、血生化、动态心电图等; 3.暂予以改善循环、营养心肌等对症支持治疗; 4.请上级医师协助诊治,根据病情变化调整医嘱。 医师签名:

新版病历书写规范时间节点要求

新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成; 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间; 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成,注明书写时间(应注明年、月、日、时、分); 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内,须有主治及以上医师审阅并签名; 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录; 6、对住院时间较长的患者,应每月作阶段小结,交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者,每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房,阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房; 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成; 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成,对入院3天内的病例可不书写“交班记录”,但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录; 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写,术后病程记录应连续记录3天,以后按病程记录规定要求记录; 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时,麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中,72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结; 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时); 12、

日常病程记录

xx医科大学附属xx医院 日常病程记录 姓名: xx科别: 胸外床号:3住院号:-04-07 15:00刘晓宇住院医师查房纪录 引流量:200患者术中有过一次房颤,应该24小时监测心律。患者术前高血压,现在血压偏低,需要引起重视。 化验结果回报: 心肌酶及肌钙蛋白数值均在正常范围内,血常规,尿常规,生化系列,凝血象中的各项指标均在正常范围内;超声结果示: 各心腔大小及各瓣膜结构正常,室间隔厚度:11mm,左室后壁厚度: 11.5mm;请示上级医生后,认为其为高血压型心脏病。 处置: 故给予降低心肌收缩力和改善心室重构的药物。 经治医师签字/记录者签字: 2016-04-07 06:10刘长河副主任医师巡视病人 患者于今晨排便后出现胸骨后持续、剧烈疼痛,呈压榨样疼痛,伴左肩部及后背部放散痛,伴大汗,恶心,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。查体: 血压: ,一般状态尚可,痛苦面容,双肺呼吸音清,心率:82次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,双下肢无浮肿。辅助检查: 立即做心电图示:

窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、avF导联,V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv。 处置: 急查心肌酶,肌钙蛋白,并给予5%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg临时静点,并嘱患者严格卧床。20分钟后,患者主诉心前区疼痛有所缓解。 值班医生: 巡视病人医师签字/记录者签字: 2016-04-07 09:00刘晓宇住院医师查房纪录 心肌酶及肌钙蛋白化验结果回报: 肌酸激酶:270U/L,其余均正常。 处置: 请全科会诊。 主持人: 心内科主任: 于xx主任医师 综合意见: 该患者以“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天”入院,心肌酶和肌钙蛋白化验检查均在正常范围,今晨在排便后出现心前区持续、剧烈疼痛,呈压榨样疼痛,伴左肩部及后背部放散痛,伴大汗,恶心,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。心电图示: 窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、avF导联,V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv;肌酸激酶:270U/L,根据以上的症状及化验结果,认为该患出现了急性心肌梗死,从出现症状到目前为止不到6小时,并且目前仍有心前区疼痛,所以最积

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