抢救重度急性左心衰竭

收稿日期:2006-03-30

作者简介:范家珊(1972-),男,学士,主治医师,主要从事呼吸内科常见病、多发病及危重病的诊治。

联合应用SIMV 、PSV 及PEEP 模式

抢救重度急性左心衰竭

范家珊,曾伟光

(珠海市斗门区人民医院内一科,广东珠海519100)

摘要:目的:评价联合应用同步间歇指令性通气(SIM V),压力支持通光(PSV ),呼气末正压(PEEP)在抢救重度急性左心衰的可行性。方法:30例急性左心衰患者在常规抢救的基础上联合应用SIM V +PSV +P EEP 模式通气,对通气1h 、2h 及24h 后的病情与通气前相对比,统计分析心率、氧合指数、血气变化、胸片改变、双肺湿啰音、神志等指标。结果:经呼吸机治疗后,患者病情明显好转,全部病例抢救成功。血气改变有显著性差异(P <0.01)。结论:急性左心衰患者在常规治疗基础上,若病情仍进行性恶化,则需及时行呼吸机治疗,尤其是行呼气末正压治疗。关键词:急性左心衰,重度;同步间歇指令性通气;压力支持;呼气末正压

中图分类号:R541.6 文献标识码:A 文章编号:1009-8194(2006)06-0041-03

The Application of Combination of SIMV,PSV and PEEP in

Treatment of Severe Acute Left Ventricular Failure

Fan Jia shan,Zeng Wei guang

(Dep artment of M edical,Doumen Distr ict Peop le s H osp ital of Zhuhai ,Zhuhai 519000,China)Abstract:Objective:To evaluate the clinical effect of combination of SIMV,PSV and PEEP on se v ere acute left ventricular failure.M ethods:T hirty patients w er e treated by combination o f SIMV,PSV and PEEP in addition of routine drug s.H R,PaO 2,PaCO 2,PaO 2/FiO 2,chest X ray,rale,con sciousness w er e exam ined before the treatment and at 1hour 、2hours and 24hours after the treat m ent.Results:After the tr eatment,the patients'conditions w ere better,all of the patients w ere re covered.T he chang es of blood gas sho w ed a statistical significance(P <0.01).Co nclusion:After the ro utine drug treatment in the acute left ventricular failure,if condition o f the patients w orse,they must be treated w ith M V,special fo r PEEP.

Key words:acute left ventricular failure,severe;synchronized intermittent mandatory ventilation;

pressure support ventilation;positive end expiratory pressure

以往,大多都把呼吸机正压通气治疗急性左心衰视为相对禁忌症,尤其是AM I 患者需慎用。但是近年来,有较多的文章报道呼吸机正压通气治疗急性左心衰成功的经验。这是危重病医学的一大创举。对此,我们自2000年以来使用同步间歇指令性通气(SIM V)+压力支持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP)的通气模式抢救重度急性左心衰竭30例,报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

符合急性左心衰临床诊断的患者30例,其中男性18例,女性12例,年龄(60 5)岁。冠心病10例(AM I 5例),高血压病性心脏病5例,风心病5例,肺心病合并冠心病5例,原发性心肌病2例。全部病例均有肺部感染作诱因起病,上述资料具有可比

性。

1.2 病例入选条件

急性左心衰的临床诊断依据[1]:!急骤出现呼吸困难;?紫绀,端坐呼吸,双肺可闻及散在分布哮鸣音,双侧肺底可闻及大中水泡音,双侧对称性分布,可闻及舒张期奔马律;#床边胸片示:双肺透亮度降低,双下肺纹理明显增粗、增多,双侧肋膈角外缘可见kileys A线、B线,肺门影增浓,出现蝶影;?排除肺源性及神经源性呼吸困难。

上机前患者的情况:!出现意识障碍,GCS<8分;?PaO2<60mmH g;#PaCO2>50m mH g;(其中肺心病3例PaCO2>80mmH g;?pH<7.25(其中肺心病3例pH<7.20)。

1.3 常规治疗方案

!常规给予多参数监护仪监测:H R、BP、SPaO2。?观察神志变化,呼吸节律及力度的改变。#监测双肺啰音的变化。?每1h做床边胸片观察肺水肿情况。%给予酒精吸氧、利尿、西地兰强心治疗,同时给予血管扩张剂治疗。

1.4 呼吸机正压通气治疗

经过上述治疗患者病情仍呈进行性恶化者,即给予呼吸机正压通气治疗。具体操作如下:先用手动呼吸囊吸氧(6L/m in)5m in,同时给予吗啡5~ 10mg静注,予仙林(万可松)0.4m g静注,作气管插管前诱导麻醉,继之用麻醉喉镜暴露声门直视下行气管插管,再顺利接上拉斐尔型号呼吸机或伽利略型号呼吸机。开始曾用过较短时间的A/C模式通气,继之即转为SIM V+PSV+PEEP模式通气。VT(潮气量)选择6~8mL/kg,PSV(压力支持通气)选择16~20m mH g,PEEP(呼气末正压)先给予3cm H2O,每半小时后查血气,若不能满足FiO2< 60%,PaO2>60mm H g,再按每次递增3~5 cmH2O,最大PEEP用到10cmH2O。随病情好转,逐渐降低上述机控呼吸参数成分。

1.5 呼吸机撤机的指标

!神志清楚;?咳嗽反射增强、排痰有力;#血气分析指标正常;?双肺啰音基本消失;%循环功能稳定。

1.6 统计学方法

所有数据用x s表示,治疗前后参数比较采用配对t检验。

2 结果

全部病例均于上机36h内撤机,全部病例抢救成功。于上机1h后PaO2大于70mmH g,1h后神志清醒28例(93.3%),2h神志全部清醒。双肺湿啰音于上机2h后基本减少原来的80%以上。上机3h后复查床边胸片示:较上机前相比,肺纹理明现减少,透亮度增加,肺门变清晰,蝶影消失。对比上机前后1h、2h、24h的PaO2、PaCO2、pH、PaO2/ FiO2、H R、M AP改变,有明显统计学差异(P< 0.001)。

表1 MV治疗前后各项参数变化(x s)

时间PaO2/FiO2PaO2(mmH g)PaCO2(mmH g)pH H R(次/m in)Concious nes s(GCS)治疗前130104055927.200.051308昏迷61 M V1h3508*722*402*7.350.05&1005*模糊101& M V2h4105*893*405*7.400.05&904*清醒150& M V24h42088834037.420.04884清醒150

*P<0.01,&P<0.05

3 讨论

急性左心衰时肺血管内静水压急剧升高,当超过血管内胶体渗透压时,血管内液体即漏出到肺间质或肺泡腔,称之为间质性肺水肿或肺泡性肺水肿。导致肺通气及弥散功能障碍,V/Q比例失调,临床上出现低氧血症。由于呼吸代偿作用,呼吸加深加快,呼吸功增加,最后出现呼吸肌疲劳,导致二氧化碳潴留及氧耗量增加。急性左心衰同时还会出现组织的灌注量不足。

急剧降低的氧分压可造成组织及器官的损伤,这种损伤有时甚至是不可逆的。其中出现最早的往往是缺氧性脑病和心功能受损,与心衰形成恶性循环。心衰后期出现二氧化碳潴留,形成高碳酸血症,酸中毒可加重组织及器官的损伤,如加重心功能损害,引起循环衰竭;酸中毒会引起电解质(低钾)紊乱;酸中毒下机体对血管活性药不敏感等。

既往认为,左心衰的病人需慎用呼吸机正压通气治疗,尤其是AM I的泵衰竭,其理由有:!呼吸机通气时,可造成胸内压增加,从而加重了心脏的负

荷,对心输出量不利;同时由于加重心脏的负荷,增加了氧耗量,更加重缺氧;?由于胸内压的增加,会加重冠脉的缺血,引起心梗面积的扩大[2,3]。

目前,呼吸机正压通气应用于左心衰的治疗观点已有改变,Fednllo AJ及Schnster S,Bradley TD[4~6]均报道了他们的实验,认为呼吸机正压通气治疗,对于左心衰患者的血流动力学改变是有益的。呼吸机治疗可以减低呼吸功,缓解呼吸困难,降低氧耗量[7]。

结合我们自己的体会,我们认为呼吸机正压通气治疗,尤其是应用SIMV+PSV+PEEP联合应用于重度左心衰,其效果是肯定的。PEEP的作用在于:!增加残气容积,使塌陷的小气道及肺泡重新开放、复张,这样改善了通气功能;?通气容积的增加,从而改善了V/Q比值;#由于肺泡通气增加,给间质中的血管加压,使间质中的液体移位于毛细血管内,改善了弥散功能。PSV通气可缓解呼吸肌疲劳,有利于降低呼吸功。同时我们也注意到PEEP 的调节至关重要,我们需确定最佳PEEP水平。一般以FiO2<60%,PaO2>60m mH g的最低PEEP 值为最佳PEEP水平。一般从3cmH2O开始,每30min监测血气,需调节时每次增加3~5cmH2O,最高可调至10cmH2O。

我们认为急性左心衰的患者在经过常规药物治疗,病情仍进行性恶化者,一旦出现!神志障碍(缺氧性脑病),?PaO2<50mmH g,PaCO2>50mm H g,pH<7.25时,即有呼吸机通气的指征。

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时机,使钛夹迅速贴进创口后,助手要使钛夹与创面保持合适的张力,果断钳夹,迅速退钳,使钳夹牢固,取得成功。(2)出血的部位和溃疡面大小。本组3例均为十二指肠球部出血,因位置关系,内镜下出血部位暴露不理想,钛夹无法与出血部位垂直,钳夹后钛夹未直立于出血处,钳夹不牢,钛夹脱落而致再出血。另1例为胃小弯巨大溃疡,止血2d后钛夹脱落又发大出血,分析原因为溃疡巨大,出血血管周边组织坏死组织多,钳夹时既使钳夹血管成功,但因无支撑,易发生钛夹脱落。本例虽第2次钳夹成功,因考虑为巨大溃疡,为防止再出血和恶变,转外科手术治疗。所以巨大溃疡并出血不太适合钛夹治疗。

如今胃镜已在基层医院得到普及,而钛夹钳夹设备费用并不高,治疗消化性溃疡并出血安全迅速,疗效可靠,值得临床推广。

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