管路滑脱不良事件分析

重症监护室管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析

管路滑脱PDCA循环分析

管道滑脱根因分析

普外二科管道滑脱根因分析 2017年1-6月份我科上报压疮、跌倒、管道滑脱高危风险病人数如下图: 由于我科是胸外、普外科,手术病人多,置管病人多,因些高危管道滑脱病人相应地多,上半年也发生了一例导管滑脱的不良事件,为做好病人围手术期管理,保障安全,下面就针对管道滑脱这一方面进行根因分析: 管道滑脱鱼骨图原因分析

P:计划 1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案； 2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%； 3.管路滑脱防范措施执行率100%； 4.弹性排班,加强巡视和交接班. D:实施 1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。 2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。 3.做好宣教工作 1）置管的重要性和必要性。 2）置管后的注意事项。 3）增加宣教频次。 4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。加强夜间巡视，特别对烦躁患者查看防范措施落实是否到位。 5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，对烦躁不安,不配合的病人,专人24小时陪护必要时上约束带,严格交接班。 6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士,责任护士落实宣教，提高患者对管路的认识，主动参与、配合防范措施的落实。 7. 护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。 C:检查 1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。 2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。 3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。

4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况,每日督查管路护理执行情况。 A：处理希望通过以上有效措施质量持续改进,下半年能降低管道意外滑脱,提高护理质量,保障患者安全.

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：

3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。（二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级

住院病人发生管道滑脱应急预案及处理流程(最新知识点)

住院病人发生管道滑脱应急预案及处理流程一、发生管道滑脱，护士立即到床边，同时汇报医生,尽快通知护士长。二、根据病人的情况给予紧急处理。（1）气管插管、气管套管：病人平卧;吸痰，立即清除口腔分泌物；高浓度吸氧;未清醒或正常自主呼吸未恢复者，简易呼吸气囊辅助通气; 协助医生重新置管，根据病情连接呼吸机;密切观察病人生命体征，如意识、呼吸频率、节律、SPO2等。（2）胃管：清洁口腔、面部；密切观察病人生命体征，有无腹胀、呕吐等；协助医生重新置管。（3）胸管：从胸腔内滑脱，立即用纱布按压住引流口;协助病人保持半卧位，不可活动；从接口处滑脱,立即用血管钳夹闭近端引流管,防止气体进入胸腔;协助医生从新置管或伤口处理；密切观察生命体征，呼吸的频率、节律、SPO2,有无呼吸困难等。（4）伤口引流管：无菌纱布覆盖伤口;密切观察病人生命体征、伤口情况；协助医生重新置管或

伤口处理。（5）尿管:观察排尿有无异常,尿道有无损伤；做好会阴部的清洁护理;协助医生重新置管。（6）深静脉置管：局部压迫止血；清除血渍；按需重新选择静脉通路方式。三、与病人/家属沟通，做好心理护理。四、严格执行上报流程.及时向护士长汇报，1２小时内(重大事件30分钟内)护士长以口头、电话、短信等形式上报护理部，一周内科室组织讨论、分析原因,确定改进措施。处理措施：...感谢聆听... 气管插管、气管套管：病人平卧；吸痰，立即清除口腔分泌物；高浓度吸氧；未清醒或正常自主呼吸未恢复者，简易呼吸气囊辅助通气；协助医生重新置管，根据病情连接呼吸机；密切观察病人生命体征，如意识、呼吸频率、节律、SPO2等发生管道脱落根据情况，予紧急处理胃管：清洁口腔、面部；密切观察病人生命体征，有无腹胀、呕吐等；协助医生重新置管胸管：从胸腔内滑脱，立即用纱布按压住引流口；协助病人保持半卧位，不可活动；从接口处滑脱，立即用血管钳夹闭近端引流管，防止气体进入胸腔；协助医生从新置管或伤口处理；密切观察病情伤口引流管：无菌纱布覆盖伤口；密切观察病人生命体征、伤口情况；协助医生重新置管或伤口处理尿管：观察排尿有无异常，尿道有无损伤；做好会阴部的清洁护理；协助医生重新置管深静脉置管：局部压迫止血；清除血渍；按需重新选择静脉通路方式做好病人、家属的心理护理严格执行上报流程

不良事件分析报告制度

不良事件报告制度

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为持续提高我院医疗质量，保障医疗安全，根据中国医院协会提出的患者安全目标和《二级医院评价标准和细则》的要求，制定本制度。一、医疗不良事件的定义医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身所造成患者可能的人身损害，包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。二、医疗不良事件报告程序、处理流程：各科室或个人具名或匿名报告不良事件职能科室（医务、护理、院办公室、设备、后勤中心）当发生不良事件后，当事人或知情人应立即向科室负责人报告，填写《医疗不良事件报告表》，报送职能科室，一般不良事件要求24h 内报告，事件重大、情况紧急者应立即口头汇报，事后补填《报告表》；报告人不愿具名或匿名的，可在医院网站上下载电子版《医疗不良事件报告表》,填写完成后发送到医教科邮箱。职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医教科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析，每季度公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室考核和年终的科室考评内容。三、医疗不良事件分类（一）按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类：一般事件（提出处理意见）重大事件分管院长组织相关委员会讨论提出实施意见院长

潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察，如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。或者需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。中度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。极重度伤害：造成患者死亡的。（二）按照医疗不良事件发生的原因及过错的大小，分为一般和重大医疗不良事件。符合下列条件之一者,为一般医疗不良事件： 1．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 2．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 3．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 4．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件。5．医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权，使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。 6．设施存在缺陷，未能尽到足够的安全义务导致的不良事件。符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件： 1．擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机;

管道滑脱专项分析.doc

广州市第一人民医院导管相关不良事件专项分析一、导管相关事件专项原因分析三季度发生6起导管滑脱事件。其中第一季度1起，第二季度1起，第三季度4起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、PICC、深静脉置管等，原因分析如下：（护长，这些数据是网上找的，我们医院的数据估计要您改一下了） 1、工作流程不规范，未妥善固定。 2、工作责任心不强，业务不熟练。 3、护士长管理不到位，培训不到位。 4.巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士夜班如无新入院患者很少进入病房 5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。 6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。 7、护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差 9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析

三、整改措施（1）计划 1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案； 2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教； 3.加强滑脱防范措施； 4.弹性排班。（2）实施 1、制订活动方案①成立防管道滑脱护理小组：制订小组职责小组由护士长、组长高年资的护师3人组成职责包括负责制订管道护理指引和护理执行单及使用记录方法、现场指导护士防管道滑脱方法、学习防管道滑脱新知识、管道滑脱现场检查分析及制订改进措施、年度总结等。②制订管道管理流程：实行责任护士一小组成员一护士长三级管理。

③制订管道护理指引，指引内容包括体位安置、固定方法、观察要点、护理措施、拔管时机、拔管后观察要点、管道滑脱应急处理、健康指导。（4）制订护理执行单。⑤组织学习：学习管道护理指引、护理执行单及使用记录方法、管理流程。 2、落实方案（1）加强沟通及宣教对清醒病人告知其留置管道重要性、拔管时机，争取病人配合，及时了解病人需求，指导病人正确带管活动。（2）有效约束护士接诊时充分评估病人是否存在管道滑脱高危因素。①高危人群：格拉斯哥昏迷评分(G C S)≥5分、镇静躁动评分≥5分、小儿、高龄病人(> 70岁)、曾有过意外拔管经历者；②高危环节：谵妄躁动、管道固定或连接不妥、翻身或移动病人时；③高危时段：清晨、中午、夜间人员少的时段。存在高危因素的给予有效约束并记录在约束评估记录表内，每2 h检查、解开活动肢体1次。 3、调整、固定管道责任护士交接班或巡视病人时发现如没有达到管道护理指引固定要求，需及时调整固定方法。如胸腔闭式引流管按照指引要求同定方法需同时有3种(缝线、予胶布交叉固定于切口、交叉同定于胸壁如发现只有缝线和胸壁固定、需及时增加切口固定。各项护理操作中搬运、运送病人途中注意防止管道脱出，遇到问题，随时请教管道小组成员。 4、管道护理三级监控①责任护士对重要的管道如气管插管、气管切开套管、胸腔闭式引流管、外科术后引流管、造瘘管每4 h检查1次，一般管道如普通导尿管、普通胃管每班检查1次，检查后以打钩、符号、数字形式记录在护理执行单。②管道小组成员上午下班前检查1次，护士长下午下班前检查1次并记录，发现问题现场指导护士改正。 5、及时止痛镇静。

不良事件报告及根本原因分析制度

1目的鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医院安全目标。 2范围全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4质管办接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类：

跌倒不良事件分析报告

跌倒护理不良事件分析一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。

（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。（3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。（4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。（5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差。（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。（3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。（2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。（2）未按规定巡视病房。（3）交接班不认真，接班后宣教不落实。（三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：

护理不良事件案例成因分析报告

2016年护理不良事件案例成因分析年度报告 2016年全年我院共发生护理不良事件10例，均来源于临床科室包括手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。为减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院护理不良事件成因分析如下：一、2016年发生护理不良事件共10件：二、发生护理不良事件的主要原因造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。核对时不遵循“三查八对”原则，造成输错液体。 2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，

如：，一级护理评估不到位及不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯，未能做的与患者有效的沟通，造成患者在术前喝奶延误手术。 4、由于实习护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 5、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，严格整点巡视。对高危患者进行评估，对压疮高危患者积极采取措施，如：指导按摩，帮病人勤翻身等，同时告知家属留陪人，必要时床头交接班并悬挂警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、

管道滑脱专项分析之令狐文艳创作

广州市第一人民医院令狐文艳导管相关不良事件专项分析一、导管相关事件专项原因分析三季度发生6起导管滑脱事件。其中第一季度1起，第二季度1起，第三季度4起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、PICC、深静脉置管等，原因分析如下：（护长，这些数据是网上找的，我们医院的数据估计要您改一下了） 1、工作流程不规范，未妥善固定。 2、工作责任心不强，业务不熟练。 3、护士长管理不到位，培训不到位。 4.巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士夜班如无新入院患者很少进入病房 5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。 6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。 7、护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差 9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、

不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析三、整改措施（1）计划 1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案； 2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教； 3.加强滑脱防范措施； 4.弹性排班。（2）实施

1、制订活动方案①成立防管道滑脱护理小组：制订小组职责小组由护士长、组长高年资的护师3人组成职责包括负责制订管道护理指引和护理执行单及使用记录方法、现场指导护士防管道滑脱方法、学习防管道滑脱新知识、管道滑脱现场检查分析及制订改进措施、年度总结等。②制订管道管理流程：实行责任护士一小组成员一护士长三级管理。③制订管道护理指引，指引内容包括体位安置、固定方法、观察要点、护理措施、拔管时机、拔管后观察要点、管道滑脱应急处理、健康指导。（4）制订护理执行单。⑤组织学习：学习管道护理指引、护理执行单及使用记录方法、管理流程。 2、落实方案（1）加强沟通及宣教对清醒病人告知其留置管道重要性、拔管时机，争取病人配合，及时了解病人需求，指导病人正确带管活动。（2）有效约束护士接诊时充分评估病人是否存在管道滑脱高危因素。①高危人群：格拉斯哥昏迷评分(G C S)≥5分、镇静躁动评分≥5分、小儿、高龄病人(> 70岁)、曾有过意外拔管经历者；②高危环节：谵妄躁动、管道固定或连接不妥、翻身或移动病人时；③高危时段：清晨、中午、夜间人员少的时段。存在高危因素的给予有效约束并记录在约束评估记录表内，每2 h检查、解开活动肢体1次。 3、调整、固定管道责任护士交接班或巡视病人时发现如没有达到管道护理指引固定要求，需及时调整固定方法。如胸腔闭式引流管按照指引要求同定方法需同时有3种(缝线、予胶布

一季度不良事件分析报告

2018年第一季度医疗安全（不良)事件总结分析上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。

从不良事件上报例数一季度的三月份上报较少较同期下降%，但从一季度各部门对上报事件的处理时长却有大幅下降较同期下降%，分析与评审时各部门对不良事件的上报、处理，无论从上报人或是科室或部门负责人都有顾虑，所以较去年同期变化较大。但一季度纠纷办的6件投诉事件中2件临床科室均同时上报不良事件较以前有较大改进。各环节的平均处理时长是天，为自上报以来最短，与质控办多次强调各部门就不良事件的关注及处理时长有关。在不良事件上报率逐步提升的基础上，设备、耗材类事件也在持续增长，但将设备、耗材2017年仅占14%，2018年一季涉及。而设备类，特别是资源紧张的大型设备运行故障却没有一次上报。如：统计MRI 、CR 等设备运行故障2017年共计8次，平均维修时长天，按每台日工作量统计43人次计算，无论是

2018年一季度不良事件分析报告

2018年第一季度医疗安全（不良)事件总结分析一．总体情况： 2018年一季度全院共上报不良事件100件，奖励上报金额2430元（因未按时限上报免于奖励的共21件，RCA分析1次按100元/件奖励上报科室）。其中护理类32件、药学类32件、设备耗材类10件、医疗类8件、输血类6件、医技类8件、院感类4件、后勤安保类3件、医患关系类3件。医技类2件。已确定事件分级：Ⅰ级2件、Ⅱ级事件1件、Ⅲ级事件73件、Ⅳ事件19件。上报例数科室排名前三位是呼吸科、老年科各9件、消化内科7件、输血科、神内二、普外一、耳鼻喉科各5件。各科室上报率（床位/上报例数）排名前三的是重症医学科40%、耳鼻喉科、妇科20%、呼吸内科18.18%。不良事件RCA分析三例分别是输血、医疗、护理。 2018年一季度不良事件分类同期对比事件类别本期同期同比增长药学类32 18 77.78% 护理类32 50 -36.00% 设备耗材类10 11 -9.09% 医疗类8 13 -38.46% 输血类 6 17 -64.71% 院感类 4 2 100.00% 后勤安保类 3 5 -40.00% 医患关系类 3 1 200.00% 医技类 2 5 -60.00% 不良事件上报分类首次药学、护理类共同排在第一位，特别是药学同比上升77.78%，上报科室由上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比10.81%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。

2018医疗安全不良事件分析报告

2018 年上半年医疗安全不良事件分析报告为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，现将2018 年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。一、医疗不良事件发生的例数和类型：今年上半年共发生和报告的医疗不良事件 6 件，其中3例治疗效果不理想， 2 例术后复发， 3 例过度治疗，且费用过高， 2 例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。二、不良事件发生及上报情况： 1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件，都是投诉类事件。 2、事件发生比较集中，在男科和妇科。 3、12 例不良事件中有 5 例是因为医疗技术问题， 3 例是因为医疗费用问题， 2 例是医患沟通问题， 2 例药物不良反应。 4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。三、分析与整改：以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学习相结合的方式培养专业力量，同时，对于妇科、男科我们也请进来

上级医院的名医、专家来指导开展工作；另外，我们积极加快开展单病种临床路径，规范医务人员的医疗行为，杜绝乱收费和过度治疗，同时医院也将加大检查的力度，通过多种方式，教育广大职工，以病人的满意做为我们服务的宗旨。真正做到全心全意为病人服务。医教科 2015-7-10

管道滑脱应急预案

十七、管路滑脱应急预案管路滑脱主要是指胃管、尿管、各种引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管、PICC导管、透析管、及各种造瘘管等的脱落。一、患者管路滑脱的防范 1、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。 2、插管时，导管插入深度符合要求，做好标识，并妥善固定，防止管道脱出。 3、作好宣教，告知患者及家属留置管道的目的、意义、注意事项，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。 4、对意识不清、躁动、小儿等不配合的患者，在家属同意情况下适当使用约束带，防止将管子拔出，必要时根据医嘱给予镇静药。 5、在给患者实施各种治疗护理时，如翻身时应先固定好导管，再给病人翻。 6、对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之患者及家属注意避免牵拉。 7、护士应按分级护理及时巡视病房，仔细观察导管接口处是否固定良好及检查约束部位，加强巡视，每班评估，并做好护理记录。导管各连接处连接紧密、牢固。保持管道通畅的避免扭曲、受压、活动时扯脱。二、患者发生管路滑脱的处置流程 1、一旦发生导管脱落，立即报告医生迅速采取措施，将损害降至最低。 2、注意观察病人生命体征及病情变化， 3、立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管道滑脱登记表，24～48小时内报护理部。有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。 4、护士长要组织科室人员认真讨论，提高认识，不断改进护理工作，保证护理安全。。 5、发生患者管路滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。 6、护理部定期进行分析及预警制定防范措施不断改进护理工作。

管路滑脱不良事件分析word

管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析认知因素管路滑脱PDCA 循环分析管路滑脱目标 P:计划 D:实施 C:检杳 D :处理 S:标准化自 1.护理部修订管路 1.护士长带领病区护士学习并考 1.护士长或质控护士长定 M.流程标准化。行滑脱防范与报告制核管路滑脱防范与报告制度、防小组按质控标准期组织管 2.检杳经常化。拔度、防范措施、应范措施、应急预案。检杳护士管路护路护理的 3.巡视频繁化。管急预案； 2.正确评估病人管路滑脱的危险理执行情况。分析讨论 4.损害最低化。发 2.护士指导病人及因素。 2.护士长了解护会，不断改生其家属预防管路滑 3?做好宣教工作士评估管路滑脱进工作方率脱的健康宣教落实 1）置管的重要性和必要性。风险的能力。法，杜绝管率 100% ； 3.管路滑脱防范措施执行率100% ； 4?弹性排班。 2）置管后的注意事项。 3）增加宣教频次。 4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。 3. 护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。 4. 护士长检查护路滑脱的发生。病人因素评估不到位，对管 \ \ 路滑脱预见性差 / / 置入导管数量多、种类多对管道护理重视不足拒绝置管置管时间长护理人力不足防范措施落实不到位护患沟通不足宣教不到位管道放置、固定不妥当难以耐受，自行拔管意识不清、躁动不安管路护理知识缺乏材质差行为因素其他因素

科室: 日期: （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络, 供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

管道滑脱专项分析

管道滑脱专项分析 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】

护士防管道滑脱方法、学习防管道滑脱新知识、管道滑脱现场检查分析及制订改进措施、年度总结等。②制订管道管理流程：实行责任护士一小组成员一护士长三级管理。③制订管道护理指引，指引内容包括体位安置、固定方法、观察要点、护理措施、拔管时机、拔管后观察要点、管道滑脱应急处理、健康指导。（4）制订护理执行单。⑤组织学习：学习管道护理指引、护理执行单及使用记录方法、管理流程。 2、落实方案（1）加强沟通及宣教对清醒病人告知其留置管道重要性、拔管时机，争取病人配合，及时了解病人需求，指导病人正确带管活动。（2）有效约束护士接诊时充分评估病人是否存在管道滑脱高危因素。①高危人群：格拉斯哥昏迷评分(G C S)≥5分、镇静躁动评分≥5分、小儿、高龄病人(> 70岁)、曾有过意外拔管经历者；②高危环节：谵妄躁动、管道固定或连接不妥、翻身或移动病人时；③高危时段：清晨、中午、夜间人员少的时段。存在高危因素的给予有效约束并记录在约束评估记录表内，每2 h检查、解开活动肢体1次。 3、调整、固定管道责任护士交接班或巡视病人时发现如没有达到管道护理指引固定要求，需及时调整固定方法。如胸腔闭式引流管按照指引要求同定方法需同时有3种(缝线、予胶布交叉固定于切口、交叉同定于胸壁如发现只有缝线和胸壁固定、需及时增加切口固定。各项护理操作中搬运、运送病人途中注意防止管道脱出，遇到问题，随时请教管道小组成员。

给药错误不良事件分析报告

给药错误事件分析一、给药错误上报情况 2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。二、给药错误基本情况（见表1）表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况班次：白班发生率高于夜班时段：工作日发生率高于周末发现时机：用药中高于用药后

三、给药错误事件引起的不良后果从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计

四、给药错误原因分析在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。图1 给错药物护士因素分析（三）环境及硬件因素、管理因素（见表3）表3 给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计

不良事件报告

十六、医疗安全（不良）事件报告制度一、医疗安全（不良）事件的定义本制度所称医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、医疗安全（不良）事件分类根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为8类：（一）医疗不良事件：医嘱错误（包括漏开医嘱、医嘱不明确、医嘱对象错误、药名或药品剂量错误），诊断错误（误诊、漏诊），手术患者、部位或术式错误，手术异物遗留在体内，住院期间非计划重返事件（包括非计划重返ICU、非计划重返手术、非计划重返住院），麻醉相关不良事件，医疗技术检查不良事件（标本丢失或弄错、试剂错误、迟报、漏报、错报），检查过程中出现意外事件，医患沟通不到位，猝死，放射安全事件，病案管理不良事件（包括病案丢失、放错位置、病案信息录入错误、诊疗记录或检查报告丢失、病历伪造、病历无资质人员书写），医疗不作为事件（因各级医务人员不作为导致的不良事件），信息传递错误事件（医师、护理、医技判定意见错误、医嘱传递错误（口头及书面）、其它传递方式错误），因未正确查对导致的诊疗错误，输血反应，自残、自杀，医疗安全隐患事件，其他医疗安全不良事件等。（二）护理不良事件：压疮，跌倒，坠床，烫伤，走失，输液不良事件（包括输液渗漏、输液反应、肺水肿和空气栓塞），非计划意外拔管，导管操作不良事件（包括导管链接脱落、断裂或堵塞、导管连接错误），标本采集或交接错误，用药错误，护理安全隐患事件，其他护理安全不良事件等。（三）医院内感染不良事件：因针刺伤、锐器刺伤、接触化疗药、接触传染病人等导致医务人员职业暴露，患者院内感染（指确诊三例以上同种同源的医院感染病例才上报不良事件）、医院感染安全隐患事件，其他医院感染安全不良事件等。（四）药品不良事件：输液反应、药物配伍不良反应、药品质量问题、药物不良反应（包括药物引起的静脉炎）、药物调剂错误、药品安全隐患事件，其他药品安全不良事件。（五）设备和器械不良事件：器械不良事件，耗材不良事件，设备故障不良事件、设备和器械安全隐患事件，其他设备和器械安全不良事件等。

2018年第三季度不良事件分析报告

2018年第三季度不良事件分析报告为加强护理安全管理，强化护理质量安全意识，提升护理人员风险识别能力和防控能力，提升护理服务质量，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件，并对不良事件进行阶段性回顾性分析，从而提升护理服务质量，确保患者安全，减少不良事件的发生。一、根据统计，我院2018年第三季度总共发生不良事件14例，其中发生率居前位的是：非计划性拔管6例，跌倒4例，用药错误2例，这3项占全部不良事件的85.71%；发生在全院各科室，发生率居前位的是ICU2例、外一科2例、五官科2例、内二科2例，占总数的57.14%；按当班护士层级，发生率居前位的是护师8例，占总数的57.14%；按时间分类，其中晚夜班发生10例，占总数的71.43%。统计分析结果如下：（一）护理不良事件类型分布（见图1）图1 护理不良事件发生类型分布

（二）发生护理不良事件科室分布（见图2）图2 护理不良事件科室分布（三）发生护理不良事件人员结构（见图3）图3 发生护理不良事件人员结构

二、原因分析及整改措施（一）非计划性拔管 1.发生科室：外一科，ICU,内二科 2.原因分析：（1）护士工作缺乏预见性，缺乏责任心，对高风险病人评估不到位；（2）患者自身疾病因素，如躁动不安、疼痛等；（3）对患者及家属宣教及沟通不到位，不知晓置管的重要性；（4）当班护理人员巡视不到位，对患者活动前的评估不到位；（5）导尿管质量问题，置管前未检查导管的完整性；（6）导尿管水囊未打适中；（7）管路未妥善固定；（8）带入导尿管无法监管置管过程及导尿管质量。 3.整改措施：（1）加强宣教，与病人及家属多沟通，告知置管相关重要性，提高依从性；（2）科室加强对各项操作技术的培训；（3）各科室护理人员学习管道安全管理，进行分析讨论，提出整改措施；（4）操作前检查物品的完整性；（5）妥善固定导管，教会患者在各种体位状态下导管固定方法；（6）必要时保护性约束；（7）加强巡视，加强护士责任心，关注高风险患者管理；

不良事件监测分析报告

器针头带钩；输液器调节器无滑轮等。（2）一次性使用无菌注射器不良事件14例，主要表现为针头带钩、针头断裂、针头不通、针座内有黑色异物，注射器漏液，包装袋漏气，注射器针头与针管连接处不能拧紧等问题。1例一次性真空采血针，针头保护套破裂，血液外漏。1例滑线手术结扎缝合时断裂；1例可吸收外科带针缝线在使用该缝线过程中易断（3）2例动静脉留置针不良事件，1例表现为留置针渗液，1例为留置针渗液；6例静脉留置针，3例为与肝素帽接口不吻合，导致漏液渗血，2例为穿刺不成功，1例为引起局部炎症；1例肝素帽针眼处渗液；2例一次性使用中心静脉导管，表现为导管外端接口渗漏、破裂；1例一次性使用镇痛泵心率减慢；一次性输注泵不良事件1例，表现为输注速度偏快。（4）一次性使用采血盛血器4例，1例表现为采血盛血器的采血、盛血器芯杆与活塞接头处脱落，1例表现为使用时无负压，1例为其可装外套脱落，1例为其盖帽裂开。（5）1例下肢自动加压窄板，表现为排异反应术后一年骨折仍未愈合，考虑骨不连；1例带锁髓内钉表现为髂骨开口处渗液，1例胫骨远端外侧锁定接骨板表现为切口渗出，1例腓骨远端外侧接骨板表现为切口渗液；1例（下肢）锁定直形接骨板断裂；1例上肢有限接触钢板(普通直形接骨板)表现为左肱骨骨折术后40余天,活动后感左上骨疼痛伴活动受限,拍片后发现钢板断裂；2例直型重建钢板表现为钢板断裂；1例锁骨S型重建钢板表现为钢板断裂；1例加压或保护型接骨板表现为切口渗液（6）3例活性γ型宫内节育器Ⅱ不良事件3例，表现为节育环移位、脱落；1例MCU宫内节育器表现为节育环位移；5例VCU 宫内节育器经期延长、腰痛全身不适； 9例含铜宫腔形宫内节育器带器妊娠，阴道出血，1例花式宫内节育器不规则出血，经期延长。（7）1例舒洁角膜接触镜双眼发红流泪，1例卫康X-BLUE双眼刺痛、视物模糊，2例博士伦缤纷镜片未开封就粘连，4例软性亲水接触镜有异物感，1例隐形眼镜护理液表现为眼睛发红畏光，1例DUEBA表现为异物感（8）1例粘接用聚羚酸盐水使用时发现粘接力不够，容易脱落；1例3M聚羧酸水门汀表现为在使用产品时发现液体凝固，粘接力变差；透析用碳酸氢钠干粉1例，表现为冲洗过程中出现渗液；1例三通旋塞漏液。（9）1例便携式多参数监护仪表现为监护仪出现干扰，出现干扰时，显示心率很高，仪器报警；1例血液透析机进透析器的管路发黑；1 例颈椎牵引器在牵引时气囊漏气，使牵引效果不明显，延长病情。 2、Ⅱ类器械（1）22例导管、引流装置医疗器械不良事件，9例一次性无菌导尿管医疗器械不良事件，6例表现为导尿管气囊破裂，2例表现为气囊排空障碍，导尿管无法拔出，1例为尿液外渗；1例一次性硅处理乳胶导尿管，表现为导尿阻塞不畅；2例硅胶负压引流球的引流管周围感染；3例一次性使用负压引流器医疗器械不良事件，1例表现为无负压无法引流，一例表现为胃管堵塞，引流不畅，一例表现为一次性负压器无负压；1例J型导管导尿时管子太硬，易穿破输尿管壁；1例硅橡胶胃管表现为胃管脱出，刻度字样消退；1例一次性使用胃管，表现为胃管漏水；1例一次性使用吸痰管表现为吸痰后气道出血；3例液囊空肠导管表现为球囊破裂。（2）1例一次性使用心电电极粘电极处出现水泡，表皮脱落，局部渗血；1例医用橡皮膏引起皮肤瘙痒；1例弘力理疗贴引起皮肤红肿气泡；1例自粘伤口敷贴表现为局部红痒，1例邦尔洁纳米银抗菌水凝胶引起过敏反应；1例灭菌创口不粘敷贴表现为贴敷贴处皮肤发红、剧痒；8例无菌贴敷不良事件，表现为局部贴敷处皮肤出现红、肿、发痒等症状；1例粘贴造瘘袋局部皮肤发红、发疹、发痒；1例一次性中性电极表现为术后取下电极后有大部分药膜粘于粘敷处的皮肤上，很难去除；1例石膏绷带粘胶型表现为局部灼热、发红。