脑动脉供血不足病历实用模板
入院记录
主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周
现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经
量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
神志清醒，精神差，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常。颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征
（-）双侧巴彬斯基征（-）。
辅助检查
颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；
3.宫腔积液；
4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：脑动脉供血不足
医师：
2017-3-5 16:00 首次病程记录
患者陈，女，51岁，以“头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周”为主诉入院。三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳
鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入入院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。查体：T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：脑动脉供血不足。诊断依据：主诉、现病史及专科检查；见以上辅助检查。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予扩张血管药物应用、改善脑部供血供
氧；中成药运用：活血化瘀；以及对症支持治疗。
医师：
2017-3-6 8:30
今日查房，患者自述头晕、头痛症状有所减轻，四肢乏力、麻木症状稍有改善，偶有恶心，眼睛已能睁开，头部蒙痛，位于枕部，眩晕呈阵发性，每次发作持续2-4分钟。查体：神志清，精神欠佳，饮食尚可，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日治疗继续按原方案执行。
医师：
2017-3-8 9:30
今日查房，患者自述头晕、头痛症状较前有所缓解，四肢乏力、麻木症状较前减轻。查体：神清，精神一般，饮食尚可，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日治疗暂无更改。
医师：
2017-3-10 8：00
今日查房患者诉患者自述头晕，头痛症状基本消失，恶心、呕吐消失。查体：神志清，精神尚可，饮食、睡眠尚可，二便正常。心肺功能正常，肠鸣音可。今日给予复查：GLU：5.46mmol/L，CHO 5.91mmol/L,TG 1.56mmol/L；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流减慢；患者病情已基本稳定，今日治疗暂无更改。
医师：
2017-3-12 9:30
今日查房，见患者一般情况可，患者自述头晕，头痛，四肢乏力、麻木症状基本消失，查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者要求出院，院外继续巩固治疗，准其出院，告知出院注意事项，已给予办理。
医师：
出院记录
姓名：陈入院日期：2017-3-5
性别：女出院日期：2017-3-12
年龄：51岁住院天数： 7天入院情况：患者陈，女，51岁，以“头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周”为主诉入院。三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入入院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，
眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。辅助检查：颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
入院诊断：脑动脉供血不足
诊疗经过：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予扩
张血管药物应用、改善脑部供血供氧；中成药运用：活血化瘀；以
及对症支持等综合治疗后，现患者临床症状明显好转，患者要求出
院，院外继续巩固治疗，准其出院，告知出院注意事项，已给予办
理。
出院诊断：脑动脉供血不足
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；
2.清淡饮食，注意休息，勿劳累；
3.不适随诊。医师：
脑梗塞-病历模板
姓名：李旦娃职业：农民 年龄：62岁住址：榜罗镇积麻村 性别：男入院日期：2011年8月21日 民族：汉族记录日期：2011年8月22日 籍贯：甘肃通渭病史叙述者：患者本人 婚姻：未婚可靠程度：可靠 主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。 现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。 个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史：未婚未育。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查 体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：125/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩
脑梗死大病历
姓名：xxxxx 病史陈述者：患者妻子 性别：男通讯处：xxxxxxxxxxxxxx 年龄：50岁家庭通讯地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx 籍贯：xxxxxxx亲属姓名：xxxx 民族：汉族通讯处：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 职业：农民入院日期：2013年 04月25日09时30分 婚姻状况：已婚病史采集：2013年 04月25日12时 00分 主诉：言语不清1天 现病史：患者缘于1天前无明显诱因出现言语不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，不伴有头痛头晕，不伴有恶心呕吐，不伴有耳鸣耳聋及听力下降，不伴有肢体无力及感觉障碍，不伴有肢体抽搐及意识障碍，急来我院，查头CT（河北医科大学第二医院东院区2013-4-25）示：双侧基底节多发腔隙性脑梗死，双侧额顶及颞叶脑沟脑裂增宽，双侧额叶深部脑白质对称性晕状低密度影。为求进一步诊治遂就诊于我科。 患者自发病以来精神差，饮食可，睡眠可，大小便正常，无发热，体重无明显减轻。 既往：糖尿病病史10余年，口服“盐酸二甲双胍肠溶片 500mg 3/日，格列齐特 160mg 3/日”，血糖控制不详，否认高血压、心脏病病史。 既往史：既往糖尿病病史10余年，否认高血压、心脏病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、中毒、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，抽烟史30年，约20支/日，偶饮酒。21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。 月经史：男性。 家族史：其父亲患有糖尿病，否认传染病史及遗传病史。 体格检查 T36.4℃ P82次/分 R17次/分 Bp133/99mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书 尊敬的张希山患者/家属/亲友： 患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症 患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况： １患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。 ３患者病情特点及初步治疗意见如下： 1. 既往高血压病史3年余； 2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院； 3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-） 4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白 3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-26） 3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理 （2）低盐低脂饮食 （3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。 （4）对症治疗，观察病情变化。 特此告知 以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系————————— 经治医师签名：————————— 年——————月————日 ——————————
内科病程记录 姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414 首次病程记录 2017-11-26 9:30 AM 一、病例特点； 1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。 2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟， 缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。 3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸 形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。 、辅助检查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-08） 二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高血压2级（中危） 三、诊断依据：1. 头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。 2.结合辅助检查 四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。不 支持此病诊断。 2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。不支持此病诊断。 五、治疗计划：1、Ⅱ级护理 2、低盐低脂饮食 3、予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注 射液1.0g qd，改善脑供血不足，营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。 4、对症治疗 3、观察病情变化 医师签字：
脑梗塞 病历模板
姓名：连春娥职业：农民 年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日 民族：汉族记录日期：2014年5月23日 籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠 主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。 现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。 既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。 个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查
体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。 头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读 视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。 颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。 听：呼吸音清，无病理性呼吸音。 心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5cm
,脑梗死 病历
住院病历 主诉：突发口齿不清，左肢无力3天。 现病史：患者3天前上午出门于街上无明显诱因下突发口齿不清，左肢无力，行走困难，无头痛，无恶心、呕吐，无耳聋、耳鸣，无视物双影，无流涎，无饮水呛咳，无四肢抽搐，被家人送至当地卫生院就诊，查头颅CT示“两侧基底节区腔隙性脑梗死脑退变”，未给予治疗，转上级医院诊治。为进一步就诊，来我院急诊，予以波利维片、拜阿司匹林片等药物治疗，口齿不清明显好转。为求进一步诊治，急诊拟“脑梗死”收住我院。入院后，以波利维片、拜阿司匹林片、耐信片、长春西汀针、维脑路通针、尼可林针、立普妥片等药物治疗后，左肢无力等症状明显好转，现仍住院维持治疗。 发病以来，患者神志清，精神软，食欲食量正常，睡眠正常，大便干结，小便失禁，体重无明显下降。 患者有高血压病史4-5年余，糖尿病史2年余，均未规律用药治疗，控制效果较差。 既往史：患者平素健康状况一般，高血压病史4-5年余，有糖尿病2年余。患者曾于10余年前分别2次在无明显诱因下突发肢体无力，呼之不应，伴视物双影，来我院门诊就诊带药回家治疗（具体用药不详），症状有所缓解。10余年来每年均出现反复性四肢抽搐。5年前右手食指受伤，行第1关节截肢手术。患者咳嗽咳痰10余年，咳黄色脓痰，量少。10天前右侧胸前及右侧肩背部、右手内侧带状水疱样皮疹，给予伐西洛韦、消炎痛片等治疗，有所好转。儿时患过麻疹，否认心脏病史，否认乙肝、结核史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，输血史不详。 系统回顾： 头颅五官：有复视，口齿不清，舌苔厚，舌体呈异常白色。无头痛、耳聋、耳鸣，无口唇发绀，无鼻出血，无牙痛、牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。 呼吸系统：咳嗽、咳痰，量少，痰黄而粘稠，伴气促。无咯血、胸痛。 循环系统：患者有高血压、否认高血脂。无心悸，无发绀，无心前区疼痛，无下肢浮肿。 消化系统：大便干结。食欲正常，无恶心、呕吐、呕血，无吞咽困难，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀、腹泻，无便血，无黄疸。 泌尿生殖系统：尿失禁。无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、脓尿、乳糜尿，尿量正常，无颜面水肿。 造血系统：无苍白、乏力，无头晕、眼花，无皮肤出血点、瘀斑，无肝、脾、淋巴结肿大，无牙龈出血。 内分泌系统及代谢：患糖尿病2年余，有老年斑，无发育畸形，无性格改变，无营养障碍，无明显多饮、多尿、多食，无毛发分布异常。 肌肉骨骼系统：左上肢轻瘫，肌张力减退，左侧肢体触觉稍减退，行走障碍，无关节畸形、脊柱畸形，无肌肉萎缩。 神经系统：眩晕，意识模糊，记忆力及反应力减退，口齿不清，左侧上下肢感觉障碍、瘫痪，四肢抽搐，无头痛、惊厥。 精神系统：无幻觉、妄想，无定向力障碍，无情绪异常。
脑梗塞病历模板
入院记录 主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查
T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
脑动脉供血不足病历模板
入院记录 主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一 现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。 个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。 月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T 36.8℃P 70次/分R 20次/分BP 130/85mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动
脑动脉供血不足病历
脑动脉供血不足病历文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周 现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。 个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。 月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T ℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清醒，精神差，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约，直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常。颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）双侧巴彬斯基征（-）。 辅助检查
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天 现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大，心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四肢肌张力正常。角
脑供血不足 住院病历
都 格 镇 卫 生 院 住 院 病 历 主 诉：。 头晕、视物旋转伴恶心、呕吐4天。 现 病史： 患者 于4 天前 无诱 因而出现头晕、视物旋转，伴恶心、呕吐，呈非喷射性呕吐胃内容物。无意识障碍，无肢体活动障碍，无抽搐，无头痛。发病后未经处理而来我院就诊。 既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详， 。 个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。无特殊不良嗜 好。 月经生育：初潮14岁、经期28-30天、持续3-4天、绝经：50岁、孕3产3痛经无。 家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。 体 格 检 查 T 36.5℃、 P92次/分、 R 20次/分、 BP135/80mmHg 。发育正 常 ，营养中等 ，全身皮肤及巩膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血， 扁桃体无肿大 。两肺叩诊音清 、呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率 92 次／ 分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软 ，上腹剑下深压痛、 无反 跳痛和肌卫， 肝脾肋下未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音， 双肾区无叩击痛。肠鸣音正常 。脊柱弯曲度正常 ，无畸形，活动自如 。四肢关 节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如 。生理反射存在 。病理征未引出 。 辅 助 检 查 ：暂缺 初步诊断：1、脑供血不足； 2、头晕和眩晕 医师签名： 姓 名: 段启珍 工 作单 位: 无 性 别: 女 职 业: 无 年 龄: 77岁 住 址: 阿戛乡刘家寨村六组。 出 生 地: 贵州 水城 入 院日 期: 2011年9月4日 民 族: 汉族 记 录日 期: 2011年9月4日 婚姻状况: 已婚 病史叙述者: 患者 可靠程度：可靠
脑动脉供血不足病历模板
主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周 现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑矇、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑矇、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果 欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。 个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。 月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T 36.8 °C P 70 次/ 分R 20 次/ 分BP 130/85mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲, 鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块, 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清醒，精神差，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常。颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征
脑供血不足住院病历
脑供血不足住院病历 Last revised by LE LE in 2021
都 格 镇 卫 生 院 住 院 病 历 主 诉： 。 头 晕、 视物 旋转伴恶心、呕吐4天。 现病史：患者于4天前无诱因而出现头晕、视物旋转，伴恶心、呕吐，呈非喷射性呕吐胃内容物。无意识障碍，无肢体活动障碍，无抽搐，无头痛。发病后未经处理而来我院就诊。 既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不 详， 。 个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。无特殊不良嗜好。 月经生育：初潮14岁、经期28-30天、持续3-4天、绝经：50岁、孕3产3痛经无。 家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。 体 格 检 查 T 36.5℃、 P92次/分、 R 20次/分、 BP135/80mmHg 。发育正常 ，营养中等 ，全身皮肤及巩膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大，咽无充 血，扁桃体无肿大 。两肺叩诊音清 、呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率 92 次／分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软 ，上腹剑下深压痛、 姓 名: 段启珍 工 作单 位: 无 性 别: 女 职 业: 无 年 龄: 77岁 住 址: 阿戛乡刘家寨村六组。 出 生 地: 贵州 水城 入 院日 期: 2011年9月4日 民 族: 汉族 记 录日 期: 2011年9月4日 婚姻状况: 已婚 病史叙述者: 患者 可靠程度：可靠
无反跳痛和肌卫，肝脾肋下未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。生理反射存在。病理征未引出。 辅助检查：暂缺 初步诊断：1、脑供血不足； 2、头晕和眩晕 医师签名：
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录
XX市XX医院 病史记录 科室：内3 病区:床号：住院号：1 姓名：X出生地：X 性别：XX住址：X 年龄：XX病史陈述者：患者本人 婚姻：XX可靠程度：供参考 职业：XX入院日期：2012-01-17, 09： 30 民族：XX记录日期：2012-01-17，15： 30 主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天 现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 37.2T，P 71 次/分, R18 次/分, Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄
脑动脉供血不足病历模板
脑动脉供血不足病历模板
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:
姓名：陈性别:女 年龄:５1岁民族：汉族 住址：＊*＊婚姻：已婚 出生日期:1966-03 证件号码:4１ 工作单位：暂无职业：农民 详细地址:*＊* 联系电话:- 联系人：张关系:配偶 入院日期:2017-3-５病历完成日期：2017-3－5 病史申诉者：本人可靠程度：可靠 过敏史(—） 入院记录 主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周 现病史:三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短,可自行缓解,与体位变化呈明显相关,无恶心、呕吐,无黑曚、意识障碍,无视物模糊、视物 旋转等症状，未引起重视,未予特殊处理,症状时有发作。一周前无明显诱 因上诉症状加重,无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣,无黑曚、晕厥 等症状,在当地诊所给予输液治疗(具体用药剂量不详),效果欠佳。今为求进一步诊治,遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。患者自发病以来,神志清，精神差，食欲减退,眠差,易惊醒,大小便尚可,体重无明显减轻。既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史;否认“肝炎、
结核”等传染性病史;无手术、外伤史，无输血、献血史,否认有食物药物过敏史,预防接种史随社会正规进行。 个人史:生于本地,无长期外地居住史,无不良嗜好。 月经史：初潮年龄:15岁，行经天数:4-5天,间隔天数:28－30天,经量中等，色暗红,无痛经史,４6岁闭经。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康,家庭关系和睦。 家族史:父母均体健,否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 Ｔ３6．８℃Ｐ7０次/分R 20次／分BP 13０/85mm Ｈg 发育正常，营养良好，神志清醒,精神差,自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大,心率７0次/分,心音有力,节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块, 肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
大病历1脑供血不足模板
芒部卫生院 姓名：何湘萍出生地：贵阳 性别：女职业：退休干部 年龄：59岁入院时间：2011年10月20日09时03分民族：汉族记录时间：2011-10-20 09:11 婚况：已婚地址：市西路88号 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉：反复头昏2+年，再发加重10+天 现病史：2+年前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。10+天前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，未予特殊诊治。今日为求系统治疗遂至我院，门诊拟“脑供血不足”收住院。病来精神、睡眠欠佳，饮食一般，二便如常，体重无明显变化。 既往史：20+年前于“肛肠医院”行痔疮切除术，无大出血及感染史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”等重大病史。无输血史及外伤史。预防接种史不详。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、脓痰、胸痛及发热、盗汗病史。 循环系统：无心悸、气短，无血压增高、心前区压痛及昏厥史。 消化系统：无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、呕血、便血及黄疸病史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及血尿史。 血液系统：无出血倾向及骨痛病史。 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗，无多饮、多食、多尿病史，无性格改变。 神经系统：反复头昏2+年，再发加重10+天，无头痛病史，无肢体运动障碍，无意识、精神改变病史，否认抽搐史。 运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛、无骨骼畸形脱位及骨折病史。 个人史：生于贵阳，未曾到过疫区。否认放射物及化学物接触史，否认吸烟及酗酒史否认其他不良嗜好。 婚育史(含月经史)：15岁初潮，3-5/28天，50岁绝经，绝经后阴道无异常阴道流血，26岁结婚，育有1子，爱人及子均体健。 家族史：否认家族中类似病史及其它遗传病史。 体格检查 T36.4℃P58次/分R18次/分BP106/60mmHg 一般状态：一般情况可，发育正常，营养中等，体型正常，神清合作。
脑动脉供血不足护理措施
脑供血不足病人的护理查房 23床尹质远住院号69890 患者，男，57岁，初中文化，农民，既往无药过敏史，无特殊嗜好，入院诊断：1、脑动脉供血不足2、高血压病2级3、颈椎退行性病变。因“反复头晕伴颈背部疼痛1个月加重3天”于2013年9月2日12:00入院。 查体T:36.4℃P:70次/min R:20次/min BP:150/86mmHg 神志清楚，急性面容，双瞳孔圆形等大，直径约3mm，对光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征阴性，四肢肌力5级，生理反射正常，病理发射未引出。腱反射（++）。 辅助检查：血常规：WBC3.93x109/L,单核9.7%，TCD右侧大脑中动脉备注速度增快。血生化、CT:头颅CT未见异。 入院处理：嘱低盐低脂、清淡易消化饮食。给予改善循环、监控血压，营养脑神经、调脂等治疗。 根据以上病情我提出以下护理诊断： ?1、舒适的改变与头昏有关 ?2、活动无耐力与头晕目眩动作失衡有关 ?3、生活自理能力下降 ?4、知识的缺乏与缺乏本病相关知识与药物治疗知识有关?5、焦虑与病程较长有关 ?6、潜在并发症中风
根据以上护理诊断我提出以下护理措施 1、给病人创造安静舒适的修养环境，避免环境刺激，加重头晕。 2、指导病人合理用药，不能随意更改、终止或自行购药服用。告知患者药物的作用机制、不良反应观察及用药注意事项，做好自我检测，配合治疗。如使用阿斯匹林等抗血小板凝集剂治疗时，可出现食欲不振、皮疹或白细胞减少等不良反应，发现异常情况应及时报告医生处理。 3、遵医嘱给予改善大脑循环：长春西丁20mg静滴，营养脑细胞：胞二磷0.75mg静滴。抑眩宁1.2g口服，缓解头晕症状。尼莫地平40mg口服，缓解脑血管痉挛。止吐，缓解隔肌痉挛：胃复安10mg 肌注。控制血压：硝苯地平缓释片10mg口服，每天二次。 4、指导病人卧床休息。注意枕头不宜太高（以15。~20。为宜），以免影响头部的血液供应；仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，转动幅度不要太大，防止因颈部活动过度或过急导致发作而跌伤。 5、协助患者生活需要。频繁发作时应避免重体力劳动，必要时入厕、沐浴以及外出活动时应有家人陪伴。气候变化时注意保暖，防止感冒。 6、防止患者跌倒。将呼叫器、必要生活用品置于患者床头伸手可及处，指导患者在眼睛疲劳或复视时，尽量闭眼休息或双眼交替休息，必要时备床栏。 7、提倡合理进食高蛋白、低盐（<6g/天）、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏等，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和
神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 首次病程记录 2013年 1月 12日16时00分 患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。 一、病例特点 1. 老年男性，急性起病，病程短。 2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。 3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史； 4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。ABCD评分：4分 5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。 二、拟诊讨论:
XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）； 诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常，。专科查体：神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。5. 辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长； 2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)； 3.．高血压病3级，极高危组； 4．椎间盘突出症； 鉴别诊断： 1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2 天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。 2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。 三、诊疗计划: 1.积极完善相关检查（二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂）行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管；
脑梗死大病历
脑梗死大病历 神经内科入院记录 (第页) 姓名:xxxx 性别:男年龄:50 科别:神内病区:二床号:21病案号xxxxx :患者妻子姓名:xxxxx 病史陈述者 性别:男通讯处:xxxxxxxxxxxxxx 年龄:50岁家庭通讯地址:xxxxxxxxxxxxxxxxxx 籍贯:xxxxxxx 亲属姓名:xxxx 民族:汉族通讯处:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 职业:农民入院日期:2013年 04月25日09时30分 婚姻状况:已婚病史采集:2013年 04月25日12时 00分 主诉:言语不清1天 现病史:患者缘于1天前无明显诱因出现言语不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，不伴有头痛头晕，不伴有恶心呕吐，不伴有耳鸣耳聋及听力下降，不伴有肢体无力及感觉障碍，不伴有肢体抽搐及意识障碍，急来我院，查头CT(河北医科大学第二医院东院区2013-4-25)示:双侧基底节多发腔隙性脑梗死，双侧额顶及颞叶脑沟脑裂增宽，双侧额叶深部脑白质对称性晕状低密度影。为求进一步诊治遂就诊于我科。 患者自发病以来精神差，饮食可，睡眠可，大小便正常，无发热，体重无明显减轻。 500mg 3/日，格列齐特 160mg 3/既往:糖尿病病史10余年，口服“盐酸二甲双胍肠溶片 日”，血糖控制不详，否认高血压、心脏病病史。
既往史:既往糖尿病病史10余年，否认高血压、心脏病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、中毒、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史:生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，抽烟史30年，约20支/日，偶饮酒。21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。 月经史:男性。 家族史:其父亲患有糖尿病，否认传染病史及遗传病史。 体格检查 T36.4? P82次/分 R17次/分 Bp133/99mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱无畸形，无压P: 神经内科入院记录 (第页) 姓名:xxxx 性别:男年龄:50 科别:神内病区:二床号:21病案号xxxxx 痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。 神经系统检查 1.一般情况意识清晰，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。无幻觉、妄想。 言语:构音不良。