跌倒评分
跌倒评分表（外科）
注：1-7分，低风险不再评估；8-14，中等风险1次/周；15-21分，高等风险1次/3天。
护理方法
一、低风险：
1、提供安全的医疗环境：保持地面清洁干燥，洗手间铺有防滑垫及防跌倒标识，
保持通道的通畅。
2、指导患者及家属预防跌倒的相关知识：告知患者穿防滑鞋，患者服不可过大
过长，病情要求卧床的情况下要在病床上大小便，助行器要放于患者可触及的地方。
3、告知患者药物的作用及副作用。特别是镇静催眠药、麻醉药、抗精神病药，
被公认为是跌倒的显著危险因素。
4、放置物品于患者所及之处：如水杯、电视遥控器、纸巾及助行器等。
5、指导患者正确的使用呼叫铃：告知患者有需求时使用呼叫铃，等待护士到来
后，由护士关呼叫铃。
6、需要时提供合适的助行器：根据科室特点，设有拐杖、助行器、沐浴凳等，
供患者免费使用。老年人心理不服老，有行动能力者对辅助工具多有排斥心理，护士要做好解释工作，加强护患沟通，积极开展健康教育[6-7]。加强宣教、指导患者合理使用辅助工具，使其认识到合理使用辅助工具是一种安全措施。
二、中等风险
1、除执行低危组1～6项措施外，加以下两项：
2、按要求上好床栏，每一次查房、治疗，护士主动为患者上床栏，告知上床栏
的必要性。
3、协助患者行走及上下床：在病情容许的情况下，由护士进行评估，选择合适
的助行器，并指导患者使用。
三、高等风险
1、除执行低、中危组共8项措施外，加以下措施：
2、悬挂跌倒风险的高危标识：高危跌倒风险患者(>45分)，管床护士除了在患
者床头悬挂“防跌倒”警示牌、还要进行交班，引起值班护士的重视(加强巡视)。
3、必要时予肢体约束：根据患者情况上约束带，但定时观察肢体的血运及受压
情况。
4、根据情况留陪护：要向陪护告知防跌倒知识及助行器的使用。
Braden压疮危险因素评估表（外科）
18分最佳诊断界值，15-18分轻度危险，13-14分中度危险危险，10-12分高度危险，9分以下极度
morse跌倒危险因素评估量表
Morse跌倒危险因素评估量表 高危险防止跌倒措施
△在床头卡上座明显标记 △尽量将患者安置距离护士站较近病房 △ △告知家属应有专人陪护患者△通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗 △加强对患者夜间巡视△将两侧四个床栏抬起△必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施 姓名：______ 性别：_____ 年龄：_____ 病区：________ 床号：____ 住院号：_____
Morse跌倒评分说明: 1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或 是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。 2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分， 没有为0分。 3、病人使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走 不需要任何物品辅助二步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护 士协助活动而不需要辅助评分为0分。 4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻 醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖 药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。 5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超 过65岁或存在体位性低血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立， 但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走。 6、精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信, 对护士的评估提醒漠视均为15 分，正常为0分
防跌倒评分表
环境中跌倒危险因素评估表 检查日期检查者护士长签名 每月至少查两次，请附查检表
住院期间防跌倒措施落实查检表 病区：床号：姓名：年龄：住院号：诊断： 每月现场查看5名患者，请附查检表
防跌倒风险告知书 姓名：性别：年龄：住院号：（电脑自动生成） 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！鉴于对您病情的全面评估，您目前的疾病状况具有跌倒的风险。跌倒/坠床的发生会对您的治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，现特将防范措施告知如下： 1、患者须家属或陪护人员24小时不间断陪护，陪护如需短暂离开时须安置好患者，告知护理人员，如厕、沐浴时尤其注意看护，避免沐浴时间过长，使用防滑垫注意地面湿滑，如有需求可使用卫生间应急铃。 2、树立防跌倒意识，卧床休息时，请使用床栏，日常物品固定放置于易取放之处，需要帮助时使用床边呼叫器。 3、保洁员拖地时避免下床走道，地面潮湿、有水渍时不要下床活动，呼叫我们及时处理，待地面干燥后再下床活动。 4、病情许可能下床活动时（如厕、沐浴、病区散步等）应有人陪护，穿防滑的鞋子（勿穿拖鞋）、长度合适的宽松衣裤（不易过长）,走廊行走请借助扶手。 5、改变体位时动作宜慢， “平卧30秒→双腿下垂30秒→床边站立30秒→行走”，尤其是夜间，防止体位性低血压引起头晕跌扑。 6、如您在行走时突然出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳、不能移动时，立即原地坐（蹲下）或靠墙，呼叫帮助。 7、服用特殊药物，如镇静药、麻醉药、降压药、降糖药、抗焦虑药等的患者服药后卧床休息片刻，避免立即外出活动。 患者或亲属签字： 护士签字：年月日
护理记录：Morse 评分**分，给予标准/高危险跌倒预防措施”。
Morse跌倒评分表.docx
宝鸡市金台医院Morse跌倒 / 坠床评分表 科室：住院号：床号：姓名： 诊断： 性别： 评估日期及评分 项目评估内容 跌倒 / 坠床史□0 分无□25 分有 超过一个□0 分无□15 分有 医学诊断 □0 分不需要辅助工具、卧床休 息不能起床、有护士协助活动而 不需要辅助工具或使用轮椅 □15 分使用拐杖、手杖、助行器 行走辅助静脉治疗□ 30 分扶靠家具行走 进行静脉内容治疗但无陪护需自行 入厕者或使用用药治疗（麻醉药、抗高血压药、抗阻胺药、镇静安神药、抗癫痫药、抗痉挛药、缓泻药、抗抑郁抗焦虑药、利尿药、抗精神药、降糖药） □□ 0 分无□20分有 及用药 步态 精神状态机认知态度□0 分正常、卧床休息不能活动 □10 分年龄 >65 岁，双下肢虚弱乏力或存在体位性低血压 □20 分残疾或功能障碍 □0 分正常 □15 分意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或过于自信 得分 评估效果 护士签名 评定标准：评分大于 45 分为跌倒高风险； 25-45 为跌倒中风险；小于 25 分跌倒低风险评估说明：高风险一周评估一次；中、低风险入院评估一次，出院时结果反馈即可。 结果反馈：（□发生□未发生） 反馈时间： 病人去向：
护士长 / 质控护士签名： 患者 / 家属签名： Morse 跌倒 / 坠床评分表 评估说明： 危险程度MFS 分值措施 零危险0—24一般措施 低度危险25—45标准防止跌倒 / 坠床措施高度危险>45高危险防止跌倒 / 坠床措施 标准护理措施 跌倒 / 坠床提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍 保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴） 将日常物品放于患者易取处 教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可取处 指导患者渐进坐起、渐进下床的方法 专人陪住，患者活动时有人陪伴 穿舒适的鞋及衣裤 高危险防止跌倒 / 坠床措施 除一般及标砖护理措施外，还应包括以下措施： 1、在床头卡上做明显标记 2、尽量将患者安置局里护士站较近病房 3、告知家属应有专人陪护患者 4、通知医生患者的高危险情况进行进行有针对性的治疗 5、加强对患者夜间巡视
跌倒评分
跌倒评分表（外科） 注：1-7分，低风险不再评估；8-14，中等风险1次/周；15-21分，高等风险1次/3天。 护理方法 一、低风险： 1、提供安全的医疗环境：保持地面清洁干燥，洗手间铺有防滑垫及防跌倒标识， 保持通道的通畅。 2、指导患者及家属预防跌倒的相关知识：告知患者穿防滑鞋，患者服不可过大 过长，病情要求卧床的情况下要在病床上大小便，助行器要放于患者可触及的地方。 3、告知患者药物的作用及副作用。特别是镇静催眠药、麻醉药、抗精神病药， 被公认为是跌倒的显著危险因素。
4、放置物品于患者所及之处：如水杯、电视遥控器、纸巾及助行器等。 5、指导患者正确的使用呼叫铃：告知患者有需求时使用呼叫铃，等待护士到来 后，由护士关呼叫铃。 6、需要时提供合适的助行器：根据科室特点，设有拐杖、助行器、沐浴凳等， 供患者免费使用。老年人心理不服老，有行动能力者对辅助工具多有排斥心理，护士要做好解释工作，加强护患沟通，积极开展健康教育[6-7]。加强宣教、指导患者合理使用辅助工具，使其认识到合理使用辅助工具是一种安全措施。 二、中等风险 1、除执行低危组1～6项措施外，加以下两项： 2、按要求上好床栏，每一次查房、治疗，护士主动为患者上床栏，告知上床栏 的必要性。 3、协助患者行走及上下床：在病情容许的情况下，由护士进行评估，选择合适 的助行器，并指导患者使用。 三、高等风险 1、除执行低、中危组共8项措施外，加以下措施： 2、悬挂跌倒风险的高危标识：高危跌倒风险患者(>45分)，管床护士除了在患 者床头悬挂“防跌倒”警示牌、还要进行交班，引起值班护士的重视(加强巡视)。 3、必要时予肢体约束：根据患者情况上约束带，但定时观察肢体的血运及受压 情况。 4、根据情况留陪护：要向陪护告知防跌倒知识及助行器的使用。
(完整word版)Morse跌倒评估量表.doc
MORSE 跌倒评估表 床号：姓名：性别：年龄：住院号：病区： 日期 时间 病人曾跌倒 没有 =0 （ 3 月内） / 有 =25 视觉障碍 超过一个没有 =0 医学诊断有 =15 没有需要 =0 完全卧床 =0 使用助行器护士扶持 =0 具丁形拐杖 /手杖 =15 学步车 =15 扶家具行走 =30 静脉输液 / 没有 =0 置管 / 使用 有 =20 药物治疗 正常 =0 卧床 =0 轮椅代步 =0 步态 乏力 /≥ 65 岁 / 体位 性低血压 =10 失调及不平衡=20 了解自已能力=0 忘记自己限制/ 精神 意识障碍 /躁动不安 / 状态 沟通障碍 / 睡眠障碍 =15 得分 签名 1. 评估时机： 65岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院时评估；≥45 分每周至少评估1-2次；患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评 估。 2.使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿 药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。 3.≥ 45分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，应采取相应的防护措施。
此量表由美国宾西法尼亚大学Morse 等[3] 于量表是一个专门用于预测跌倒可能性的量表 1989 年研制 ,并在多个国家及地区医院使用。该,量表由 6 个条目组成 ,包括跌倒史 (无 =0 分 ,有 =25 分 )、超过 1 个医学诊断 (无 =0 分 ,有=15 分 )、行走辅助 (卧床休息、由护士照顾活动或不 需要使用 =0 分 ,使用拐杖、手杖、助行器 =15 分,扶靠家具行走 =30 分 )、静脉治疗 /肝素锁 (无 =0 分 ,有 =20 分 )、步态 (正常、卧床休息不能活动 =0 分 ,双下肢虚弱乏力 =10 分 ,残疾或功能障 碍=20 分 )、认知状态 (量力而行 =0 分 ,高估自己或忘记自己受限制 =15 分 )。总分 125 分 ,评分 >45 分确定为跌倒高风险 ,25～ 45 分为中度风险 ,<25 分为低风险 ,得分越高表示跌倒风险越大。
各种护理评分表
各种护理评分表
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各种评分表评分时间 易跌倒药物:见附表 每次评分后需给予相应护理措施:见附表 跌倒危险因素评估表 1、入院2ｈ内 2、≥3分时每周评估1次(周一评估), 3、发生病情变化(如手术、病情恶化,增加易跌倒药物等)时， 随时评估。
压疮危险因素评估表1、入院2h内 ２、≥10分每４8ｈ评估1次， 3、病情稳定后皮肤无特殊变化的应在第2周开始每周评估1次（周一评估), 4、发生病情变化(如手术、病情恶化等)时,随时评估。 管路滑脱危险因素评估表1、首次置管后2h内(院外带来管路应在接诊时由责任护士完成首次评估); ２、≥１2分每次交接班时须由接班护士完成评估 3、﹤12分者,要求每４8ｈ评估一次 4、患者状态发生改变时(增加管路,手术等),随时评估，直到患者管路拔除为止。 Weｌls评分表1、入院2h内 2、每周一评估至患者出院或确诊DVＴ 4、患者发生病情变化(如手术、病情恶化等)应随时评估。 日常生活能力评定Barthel指数量表1、入院 2、急诊手术当日３、术前一日4、术后三天５、出院 6、转科 患者所服用的药物中,凡是导致精神混乱、抑郁、镇静、心律不齐、直立性低血压、步伐不稳和认知障碍等副作用的药物，均会增加患者跌倒的风险。医务工作者应严密关注易跌倒药物,减少跌倒的发生率。 分类易跌倒药物药品名称 抗精神病药氯丙嗪，奋乃静,氟哌啶醇,奥氮平,利培酮 抗抑郁药阿米替林，米氮平，氟西汀,帕罗西汀，舍曲林，文拉法辛 镇静催眠药地西泮，劳拉西泮,氟西汀, 麻醉药芬太尼，美沙酮,吗啡，阿片，哌替啶,舒芬太尼，瑞芬太尼,布桂嗪,吗啡阿托品注射液，羟考酮
morse跌倒危险因素评估量表
: Morse 跌倒危险因素评估量表 高危险防止跌倒措施 除一般及标准措施外，还应包括以下 措施： △ ? △ 在床头卡上座明显标记 △ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 △ △ 告知家属应有专人陪护患者 △ 通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗 △ 加强对患者夜间巡视 △ 将两侧四个床栏抬起 △ 必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施
` Morse跌倒评分表 《 Morse跌倒评分说明： 1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或是 视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。 2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没 有为0分。 3、病人使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不 需要任何物品辅助二步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助评分为0分。 4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉 药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。 5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超过 65岁或存在体位性低血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走。 6、精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对
√ 跌倒(坠床)危险因素评估记录表
患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单 科室：床号：姓名：性别：年龄：岁住院号：诊断：入院/转入日期：评估项目病情分值 评估日期年龄≥75岁或＜10岁 1 使用药物镇静安眠药 2 降压药 1 降糖药 1 其它高危药物 1 自理能力无 4 部分 3 感觉视觉、听觉异常 1 身体状况肢体障碍 2 体位性低血压 2 神志烦躁 4 谵妄 2 嗜睡 1 模糊 1 既往史有跌倒、坠床史 2 评估总分 预防措施一 般 预 防 措 施 加强巡视，及时发现并满足患者需要 固定床、轮椅、座椅等设施 指导患者正确用药，告知用药后的反应 告知患者寻求协助的方法 遵医嘱留家属陪伴 使用床档或保护性约束 床头悬挂“防跌倒”“防坠床”警示牌，严格 交接班 环 境 预 防 提供足够的灯光 将物品放置于患者易取处 保持病房地面清洁干燥 消除病房、床旁及通道障碍 健 康 教 育 穿着舒适的鞋及衣裤 患者活动时有人陪伴 指导渐进下床的方法 告知安全使用便器的方法 教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处预防 效果 未发生跌倒坠床 发生跌倒、坠床 护士签名
评估说明 1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。 2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。 3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。 4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。 5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。 6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。 7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。 8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。
跌倒评分表_住院患者跌倒评分表
住院患者坠床跌倒风险评估与防范表 科室诊断坠床、跌倒的危险因子评估□最近一年曾有不明原因跌倒经验（1 分）□活动障碍、肢体偏瘫（3 分）□头晕、眩晕、体位性低血压（2 分）□服用影响意识或活动的药物（1 分）□散瞳剂□住院中无家人或其他人陪伴（1 分）目前评估得分分□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂□意识障碍（1 分）□年龄≥65 岁（1 分）□视力障碍（1 分）□体能虚弱（3 分）床号姓名性别年龄住院号年月日入院或转入日期 □10.静脉输液治疗（1 分） 备注1、年龄≥65 岁以上、临床有跌倒危险的患者入院时评估。2、病情变化或使用易致跌倒药物（镇静剂、降压药、麻醉镇痛药等）须评估。3、≥4 分，为高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次。 高危跌倒、坠床的预防方法□呼叫器放于患者易取位置,引导患者熟悉病房环境。□避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。□无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁。□注意患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。□若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。□至卫生间入厕时，陪伴请勿随意离开患者。□病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。□教导偏瘫患者应由健侧边
的床缘上下床。□有高危跌倒病人的标识。□10.改变体位应遵守“三部曲”即平躺30 秒，坐起30 秒，站立30 秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。患者家属签名责任护士再次评估时间患者家属签名再次评估时间患者家属签名再次评估时间患者家属签名危险因子评估符合哪几项与患者关系危险因子评估符合哪几项与患者关系危险因子评估符合哪几项与患者关系日期总分日期总分日期总分年月日年与患者关系日期评估者年月日评估者月日日期年月年日月日 评估者评估者