关于农民工医疗保障制度的思考

关于农民工医疗保障制度的思考

马丽娜

农民工是我国改革开放以及工业化、城镇化进程中涌现的一支新型劳动大军，他们为我国工业化、城镇化以及现代化建设做出了重大贡献。但农民工却遭受不公正待遇，缺乏最基本的社会保障。特别是他们难以获得完善的医疗保障，长期游离于城市医疗保障体系之外。因此，建立完备的以及卓有成效的农民工医疗保障机制，在当前具有十分重要的意义。其一，它能切实改善农民工的生产和生活质量，保证农民工的身心健康；其二，它能解决农民工“看病难”的后顾之忧，为我国现代化建设提供稳定的劳动力资源；其三，在构建社会主义和谐社会的大背景下，它集中体现了社会公平与社会正义。本文旨在探讨农民工医疗保障制度话题，对有关问题试加以分析。

一、农民工医疗保障制度存在诸多问题

美国著名学者诺斯认为，制度就是一种游戏规则，这种游戏规则由各方博弈而致，同时也决定着各方利益得失。农民工是我国社会经济中的弱势群体，他们很少有话语权，在社会政策的博弈中处于绝对劣势的地步。在医疗保障制度中，农民工是边缘人。相对于强势群体的医疗保障制度而言，我国目前的农民工医疗保障制度中存在着诸多问题，经过缕析，主要如下：

（一）农民工医疗保障项目与他们实际需求之间有所脱节

目前我国各地试行的农民工医疗保险方案，基本遵循“不建个人账户、只建统筹基金”的原则，保障项目仅限于住院以及特殊门诊。从推行效果看，农民工医疗保障现状与政策目标存在着一定的差距，保障项目与实际需求之间不匹配。依照目前相关规定，门诊费用由个人账户开支，必须与个人缴费基数挂钩，即农民工必须个人承担保费，或部分承担或全额承担。而现行方案却大多采用“现收现付、以收定支、收支平衡、略有结余”的办法进行管理，基金积累难以成为个人账户资金划拨来源。若没有其它资金来源渠道，费用就全部由农民工个人承担，这种个人账户实质等同于个人存款。即使个人账户采用社会共济原则筹资，在目前工资水平普遍低下的状况下，无论全额还是部分承担保费，都很难调动农民工的参保热情。另外，目前我国各地多实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”的办法，基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。有调查数据表明，目前进城农民工平均年龄为28.6岁，从生命周期规律来看，这类青壮年农民工人群的大病住院概率相当低，而常规疾病则不可避免。因此，当前农民工迫切需要的不是大病住院保障，而是常规门诊医疗保障，这个办法似乎有“南辕北辙”之嫌。再有，在农民工频繁流动的社会背景下，用人单位缴费只保当期大病，意味着农民工任何工作流动都可能导致医疗保险待遇的终止，随时都有可能重新被排除社会保障网之外的危险。

（二）农民工医疗保障制度与农村新型合作医疗制度之间缺乏衔接

我国农村目前已全面建立新型农村合作医疗制度，成为解决农村居民“因病致贫、因病返贫”的重要现实政策选择，这项制度目前卓有成效。但近年来，伴随着城镇职工基本医疗保障制度和新型农村合作医疗制度的齐头并进，农民工的医疗保障制度的在实际操作过程中，却成为“真空”地带。大多数农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。这样就存在一个矛盾，他们既享受不到城市为市民提供的各种医疗保障，而“新型农村合作医疗”又不能为其提供有效率的医疗服务。在新型农村合作医疗与农民工医疗体制二者相关政策配套和保障水平衔接方面，城乡缺乏有机联系整合，难以有效开展工作。

（三）农民工医疗保障缺乏统一规划与实施

尽管我国政府还没有为农民工建立统一的社会保障，但各个地方政府已经意识到并开始认真对待这一问题。在过去的数年里，不少地方开始尝试将农民工就地纳入城市社保体系，还有越来越多的地方开始仿效一些成功城市的做法。但是总体看来，这种地区性的政策无法满足农民工流动性的需求，因为我国现行社保制度不能在城乡之间实现有效对接，社会保险基金区域统筹与农民工跨省流动之间存在着尖锐矛盾。而且，各个城市为农民工提供的医疗保障也存在诸多弊端。政府管理的漏洞与制度本身的不合理，使这一本来就难以保障农民工权利的制度就变得更难实施。

( 四)城镇医疗服务供给与农民工实际需求不匹配

长期以来，就医疗卫生资源领域而言，我国一直采取以城市居民医疗需求为中心的户籍人口管理模式。在跨区域流动农民工已超过1.2亿的今天，这种模式表现出明显的缺陷。正规医疗机构的高额医疗费用与农民工低收入之间的矛盾日益突出。2004年卫生部调研结果显示：农民工患病后25.4%的人选择城镇医疗机构就诊，73.2%的人采取从药店买药或服用自带、存药的方式。这种事实证明了城镇医疗服务供给与农民工实际需求之间的不匹配，农民工还没有真正享受城镇医疗服务。

二、农民工医疗保障制度失效的原因

农民工医疗保障存在的这些问题，以及农民工医疗保障制度一定程度上的失效，都体现了医疗公正与社会公正的缺失，背后有着深刻的复杂原因，笔者认为主要原因如下：（一）现存户籍制度极大限制了农民工获取医疗保障资源

户籍制度是为了证明公民身份，满足社会管理的需要。然而，在我国，户籍制度却成为获取社会资源的一种依据。作为中国短缺经济与计划经济体制相结合的产物，一直以来，户籍制度被作为一种行政管理手段得到运用，并最终演变成一个以户籍制度为核心，包括教育、就业、住房、养老、医疗以及其他公共服务的城市居民身份权利的制度。农民工生存在农村与城市的夹缝中，城乡二元结构和城乡隔离的户籍制度使我国现行城镇医疗保险体系尚未覆盖农民工这个群体。尽管他们身在城市，却没有“同城待遇”，同一个屋檐下，和城里人却是两种境遇，这不能不值得我们反思。

（二）农民工的医疗保障缺乏法律依据

我国的农民工医疗保障目前还缺乏法律依据。一方面，我国缺乏农民工享受社会福利的实体法，现有的社会福利立法基本上停留在民政福利上，仅关注老年人、残疾人、孤儿以及弃婴等。劳动法除了在第76条作了宣言性规定外，此外尚无法律法规对农民工的社会福利予以规定，或者是将农民工劳动福利纳入调整城镇原有职工福利体系之中，农民工享有的社会福利少之又少。另一方面，政府对用人单位的监管力度低、监管措施不够全面，企业更是能躲就躲，能拖就拖。在一些地方城镇职工医疗保险制度中，虽然在政策上允许企业中的农民工参加医疗保险，但实际上大量农民工就业的私营企业基本上还未进入医疗保险，而且现行的城市医疗保险政策缴费率与自付比例相对较高。这些因素都对农民工参保造成制约。

（三）政府对农民工医疗保障投入不足

随着经济社会的发展，我国公共卫生的总需求在不断增长，但政府用于医疗卫生支出的总量一直不能满足社会的需求。而且，原本就不多的资金几乎全部注入了城镇医保以及新型农村合作医保之中，这种资源的不合理配置使得农民工群体的医保陷入举步维艰的境地。我们必须清醒的看到，目前我国已经有1.2亿农民工，这已经不是一个小的数目，而是一个浩大的劳动力群体。社会政策的制订必须要考虑这个群体的利益，公共财政支出也必须要考虑这一群体的需要，全面建设和谐社会是不能忽略这样一个群体的利益的。

三、完善农民工医疗保障制度的对策建议

综上所述，我国目前的农民工医疗保障体系不完善，存在诸多的问题。农民工医疗保障制度体系的不完善，影响了经济的可持续发展，同时也影响了社会的稳定与和谐，这样一种局面必须加以彻底改变与解决。对于解决农民工医疗保障，笔者提出了如下建议：（一）建立农民工弹性医疗保险制度

农民工是个复杂而庞大的群体，同一种医疗保障制度尤其是医疗保险制度很难满足所有个体的需求。在针对对象方面，有必要根据其就业特征及医疗特点，制定弹性医疗保险制度。对城市稳定就业且具有相对固定劳动关系的农民工，可将其直接纳入城镇职工基本医疗保险体系；对流动频繁、收入低下的农民工，基于其经济能力和其它条件的限制，可按照“低费率、保当期、保大病、不建个人账户”原则开展大病医疗保险，重点保当期住院医疗，有条件的地方可同时参加大额医疗救助；对回乡务农的农民工，应督促其参加原籍农村新型合作医疗；对于个体经营等灵活就业的农民工，则可按照目前灵活就业人员医疗保险办法，以个人名义参加统筹地区基本医疗保险。农民身份的转变使现行农民工医疗保险暂行办法向城镇医疗保险制度转换成为必然，不同医疗保险制度间的衔接与医疗保险关系的接续需要弹性运作，应因地制宜与因时制宜予以展开。

在制度转换方面，由现行大病住院医疗保险转入城镇职工基本医疗保险体系的农民工，可将先前医疗保险模式连续参保时间折算为城镇医疗保险缴费年限，达到最低缴费年限即按城镇医疗保险规定执行相关待遇，也可对此期间医疗保险保费进行补缴，基数设定为当地上年度城镇单位在岗职工平均工资，补缴比例稍低于基本医疗保险标准，补缴后可累计缴费年限，但不能补记补缴期间个人账户。

在运作模式方面，鉴于农民工流动频繁的特点，可建立相应的账户中断与复效制度，对因失业、短期回乡或工作变换出现保费中断未缴的农民工，可保留其医疗关系，经补缴后，保费办理接续或转移。这种弹性运作模式可促进当前“保当期、不建个人账户”的农民工医疗保险暂行办法向全民统一基本医疗保险制度转变。

（二）制定有利于农民工地区流动的配套医疗保障政策

农民工存在着职业转换快、地区之间流动性大的特点，迫切需要制定支持农民工流动的医疗保险政策，以确保农民工参加医疗保险的连续性以及参加医疗保险的人员享受医疗保险待遇的稳定性。因此，我们应制订有利于农民工在地区间流动的配套医疗保障政策，保证农民工的顺利流动。同时，还应按照统筹城乡发展的要求，做好与新型农村合作医疗的政策和管理办法之间的衔接。

（三）采取多渠道筹集方式支持农民工医疗保障事业

解决农民工医疗保障问题，必要的资金支持是其中关键。资金可以采取多种渠道来筹集：首先，政府进一步完善公共财政体制，调整财政支出结构，在力所能及的范围内加大必要的财政支出。近年来，我国财政能力已经有了明显的加强，进一步加强医疗保障支出规模与比重是有可能的。其次，政府也可以通过增加转移支付，或者是扩大彩票发行规模的方式，来引导更多的资金流向医疗保障事业。就目前我国经济发展状况来看，一味依赖政府是不现实的与不必要的，因此，通过社会筹集方式更多的资金用于农民工医疗保障事业，是势在必行的。在明确政府、企业、个人责任的同时，政府应当积极引导社会各界分担相应的医疗保障责任。具体做法是：扶持社会慈善公益事业的快速发展，通过税收优惠的政策来调动社会各界参与公益事业捐献的积极性。这种非强制性的筹资方式通常能筹集大量的资金，它是弥补政府、企业、个人直接负担能力不足的重要而且有益的补充，值得考虑并充分运用。

（作者单位：苏州大学社会学院）