事故树分析范例

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事故树分析范例

事故树分析案例

起重作业事故树分析

一、概述

在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中,起重伤害所占的比例是比较高的,所以,起重设备被列为特种设备,每二年需强制检测一次。本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。伤害事故的因素很多,在众多的因素中,找出问题的关键,采取最有效的安全技术措施来防止此类事故的发生,最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法,现对“起吊物坠落伤人”进行事故树分析。

二、起重作业事故树分析

1、事故树图

图6-2 起吊物坠落伤人事故树

T——起重物坠落伤人;

A1——人与起吊物位置不当;A2——起吊物坠落;

B1——人在起吊物下方;B2——人距离起吊物太近;

B3——吊索物的挂吊部位缺陷;B4——吊索、吊具断裂;

B5——起吊物的挂吊部位缺陷;B6——司机、挂吊工配合缺陷;

B7——起升机构失效;B8——起升绳断裂;

B9——吊钩断裂;

C1——吊索有滑出吊钩的趋势;C2——吊索、吊具损坏;

C3——司机误解挂吊工手势;

D1——挂吊不符合要求;D2——起吊中起吊物受严重碰撞;

X1——起吊物从人头经过;X2——人从起吊下方经过;

X3——挂吊工未离开就起吊;X4——起吊物靠近人经过;

X5——吊钩无防吊索脱出装置;X6——捆绑缺陷;

X7——挂吊不对称;X8——挂吊物不对;

X9——运行位置太低;X10——没有走规定的通道;

X11——斜吊;X12——运行时没有鸣铃;

X13——司机操作技能缺陷;X14——制动器间隙调整不当;

X15——吊索吊具超载;X16——起吊物的尖锐处无衬垫;

X17——吊索没有夹紧;X18——起吊物的挂吊部位脱落;

X19——挂吊部位结构缺陷;X20——挂吊工看错指挥手势;

X21——司机操作错误;X22——行车工看错指挥手势;

X23——现场环境照明不良;X24——制动器失效;

X25——卷筒机构故障;X26——钢丝磨损;

X27——超载;X28——吊钩有裂纹;

X29——超载

2、计算事故树的最小割集、最小径集,该事故树的结构函数为:

T=A1A2式(1)

=( B1+B2)·(B3+B4+B5+B6+B7+B8=B9)

=[(X1+X2)+(X3+X4)]·[(X5·C1)+(X15+C2)+(X18+X19)+(X20+X21+C3)+( X24·X25)+(X26+X27)+(X28+X29)]

=(X1+X2+X3+X4)·[X5·(D1+aD2+D3)+X15+(X16+X17)+(X18+X19)+X20+X21+

(X22+X23)+X24·X25+X26+X27+X28+X29]

=(X1+X2+X3+X4)·[X3·(X6+X7+X8+aX9+aX10+aX11+aX12+X13·X14+ X15+X16+X17+X18+X19

+X20+X21+X22+X23+X24+X25+X26+X27+X28)]

=X1X5X6+X1X5X7+X1X5X8+aX1X5X9+aX1X5X10+aX1X5X11+aX1X5X12+X1X5X13X14+X1X15

+X1X16+X1X17+X1X18+X1X19+X1X20+X1X21+X1X22+X1X23+X1X24+X1X25+X1X26+X1X27

+X1X28+X2X5X6+X2X5X7+X2X5X8+aX2X5X9+aX2X5X10+aX2X5X11+aX2X5X12+X2X5X13X14

+X2X15+X2X16+X2X17+X2X18+X2X19+X2X20+X2X21+X2X22+X2X23+X2X24X25+X2X26+X2X27

+X2X28+X3X5X6+X3X5X7+X3X5X8+aX3X5X9+aX3X5X10+aX3X5X11+aX3X5X12+X3X5X13X14

+X3X15+X3X16+X3X17+X3X18+X3X19+X3X20+X3X21+X3X22+X3X23+X3X24+X3X25+X3X26

+X3X27+X3X28+X4X5X6+X4X5X7+X4X5X8+aX4X5X9+aX4X5X10+aX4X5X11+aX4X5X12

+X4X5X13X14+X4X15+X4X16+X4X17+X4X18+X4X19+X4X20+X4X21+X4X22+X4X23+X4X24X25

+X4X27+X4X28

在事故树中,如果所有的基本事件都发生,则顶上事件必然发生。因此,了解哪些基本事件的组合对顶上事件发生具有较大影响,这对有效地、经济地预防事故的发生是非常重要的。

事故树分析中的割集(K)就是系统发生事故的模式,引起顶上事件发生的最

小限值的割集。每一最小割集是表示顶上事件发生的每一种可能性。事故树最小割集越多,顶上事件发生的可能性就越大,系统就越危险。

式(1)为事故树的最小割集表达式,最小割集共有84个,即:

K1={X1,X5,X16}

K84={X4,X28 }

从式(1)中可以看出,“起吊物坠落伤人”事故的最小割集有84个,说明起重机械发生吊物坠落伤人的可能是非常多的。如果不采取必要的安全技术措施,这样的系统是不能被接受的。

事故树分析中的径集(G)就是系统防止事故的模式,避免顶上事件发生的最低限度的径集称最小径集。每一个最小径集表示每一种防止顶上事件发生的途径。事故树中最小径集越多,顶上事件发生的可能性就越上,系统就越安全。

根据布尔代数化简式(1)可得:

T=G1G2G3G4 G5G6 G7 G8 G9 G10 G11

事故树的最小径集(G I)为:

G1={X1,X2,X3,X4}

G2={X5,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X24, X26,X27,X28}

G3={X5,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23, X25,X26,X27,X28}

G4={a,X6,X7,X8,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X24, X26,X27,X28}

G5={a,X6,X7,X8,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23, X25,X26,X27,X28}

G6={X6,X7,X8,X9,X10,X11,X12,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23, X24, X26,X27,X28}

G7={X6,X7,X8,X9,X10,X11,X12,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23, X25, X26,X27,X28}

G8={a,X6,X7,X8,X14,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X25,X26,X27,X28}

G9={a,X6,X7,X8, X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X24,X26,X27,X28}

G10={a,X6,X7,X8, X10, X11,X12, X14,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X24,X25,X27,X28}

G11={X6,X7,X8,X9,X10,X11,X12,X14,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23, X25, X26,X27,X28}。

从式(2)中看出,该事故树的最小径集有11个,说明要预防起吊物坠落伤人就必须从11条途径进行考虑。

3、基本事件结构重要度分析

如何辨识各基本事件的发生对顶上事件发生的影响就必须对事故树进行基本事件的重要度分析。重要度分析方法有多种,其中不考虑基本事件发生的概率,仅从事故树结构上分析各基本事件的发生对顶上事件发生的重要程度的方法称基本事件的结构重要度分析研究。精确计算各基本事件结构重要度系数工

作量很大,通常是通过估算来求得系数。

1 1

I(i)=∑-----或I(i) =∑-----式(3)

X?k1 2n-1X?g1 2n-1

式中I(i)为基本事件X i近似判别值;ni为基本事件X i所在最小割(径)集中包含基本事件的个数。通过式(3)计算得:

I1=I2=I3=7.825

I5=5.5

I6=I7=I8=1

I9=I10=I11=I12=0.5;

I13=I14=0.5

I15=I16=I17=I18=I19=I20=I21=I22=I23=I26=I27=I28=2;

I24=I25=1。

则各基本事件结构重要排序为:

I1=I2=I3=I4>I5>I15= I16=I17=I18=I19=I20=I21=I22=I23=I26=I27=I28 I6=I7=I8 I24=I25>

I9=I10=I11=I12=I13=I14 式(4)

式(4)说明:从事故树结构分析基本事件X i,对顶上事件的发生影响很大:基本事件X5其次:X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23, X27,X28影响也比较大。也就是说吊物从人头顶经过,人从吊物下经过,挂工未离开就起吊,起吊物靠近人经过、吊钩无防吊索脱出装置这五个基本对造成吊物坠落伤人事故的发生影响最为重要。

事故树结构上看,要避免顶上事件发生,最佳的做法就是根据基本事件结构重要度数系数大小依次采取措施如果各基本事件的发生概率有差别,则需要作概率重要度分析和临界重要度分析。

4、预防事故模式

如前所述、事故树表达式中的每一个最小径集就是系统有效防止事故的一种模式。最小径集中基本事件较少的,则预防最为有效。由式(2) T=G1G2G3G4 G5G6 G7 G8 G9 G10 G11可知:T由11个最小径集构成,因此预防事故模式就有11种。

最小径基本事件最少的是G1,使得G1=0,则为最佳的预防事故模式。G1=0的条件是X1,X2,X3,X4同时为0,即基本事件X1,X2,X3,X4都不发生。因此,只要避免吊物从人头顶经过、避免人体从吊物下经过,避免挂吊工未离开就起吊,避免起吊物靠近人经过,就能避免起吊物伤人的发生。

G2-G11中基本事件相对比较,预防事故要采取的措施相对要多一些。经过分析这些基本事件可分为四类。

第一类为起重设备及环境设施缺陷

基本事件有:X5、X23;

第二类为起重设备设施的维修、保养缺陷

基本事件有:X14、X17、X24、X25、X26、X28

第三类为操作人员技能缺陷

基本事件有:X6、X7、X8、X13、X20、X21、X22

第四类为违章作业

基本事件有:X9、X10、X11、X12、X15、X16、X17、X18、X27、X29

因此,只要确保起重设备、设施和工作环境完整和完好,起重司机和挂吊工培训后持证上岗,杜绝违章作业就能避免起吊物坠落,也就不会发生伤人事故。

G1=0与G2=0(G3=0,或G11=0)这两类预防事故模式比较而言,G1=0比较容易做到,其效果避免伤人事故;后一模式要求比较多,但其效果是不但避免了伤人,而且避免了起吊物坠落造成的设备事故和财产损失。

结果分析及安全对策

1、“起吊物坠落伤人”事故树的最小径集有84个,说明起重系统发生事故的可能性是非常大的,需要采取必要的安全技术措施。

2、事故树的最小径集有11个,说明要预防起吊物坠落伤人就必须从11条途径进行考虑,避免任何一个最小径集中每一个基本事件的发生即为预防事故的一种模式。

3、通过基本事件结构重要度分析,基本事件X1、X2、X3、X

4、X5对顶上事件的发生影响最大;X1

5、X1

6、X1

7、X1

8、X1

9、X20、X22、X23、X26、X27、X28影响也较大。

4、预防“起吊物坠落伤人”事故的最佳模式是X1=X2=X3=X4=0即避免起吊物从人头顶经过,避免人从吊物下经过,避免挂吊物坠落伤人事故的发生。

5、预防“起吊物坠落伤人”事故的最佳模式是:确保起重设备设施和工作环

境完好,起重司机和挂吊工培训后持证上岗,杜绝违章作业。

6、建立起重作业安全对策检查项目

①严禁吊物从人头顶经过或人从吊物下经过;

②起吊时人与吊物距离不得太近;

③所有吊物钩应配备有效的防吊索脱出装置;

④严禁超载、斜吊、不走通道、不鸣铃等违章作业;

⑤不得使用不合格吊索,起吊物锐处必须有衬垫;

⑥确保挂吊物挂吊处强度,有疑问时应先试吊;

⑦定期检查钢丝绳、吊钩等重要零部件,严禁使用有裂纹的吊钩和损坏的起升绳;

⑧经常检查制动器;合理调整制动器间隙;

⑨经常检查卷筒机构,确保起升机构正常工作;

⑩培训起重机司机,持证上岗;

⑾培训挂吊工,学习合理的挂吊方法,规范手势,推广标准化挂吊作业;

⑿检查环境照明,照明不良时应开灯作业;

⒀定期维修保养起重机械。

起重事故树案例

事故树分析范例

事故树分析案例 起重作业事故树分析 一、概述 在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中,起重伤害所占的比例是比较高的,所以,起重设备被列为特种设备,每二年需强制检测一次。本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。伤害事故的因素很多,在众多的因素中,找出问题的关键,采取最有效的安全技术措施来防止此类事故的发生,最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法,现对“起吊物坠落伤人”进行事故树分析。 二、起重作业事故树分析 1、事故树图 图6-2 起吊物坠落伤人事故树 T——起重物坠落伤人;

A1——人与起吊物位置不当;A2——起吊物坠落; B1——人在起吊物下方;B2——人距离起吊物太近; B3——吊索物的挂吊部位缺陷;B4——吊索、吊具断裂; B5——起吊物的挂吊部位缺陷;B6——司机、挂吊工配合缺陷; B7——起升机构失效;B8——起升绳断裂; B9——吊钩断裂; C1——吊索有滑出吊钩的趋势;C2——吊索、吊具损坏; C3——司机误解挂吊工手势; D1——挂吊不符合要求;D2——起吊中起吊物受严重碰撞; X1——起吊物从人头经过;X2——人从起吊下方经过; X3——挂吊工未离开就起吊;X4——起吊物靠近人经过; X5——吊钩无防吊索脱出装置;X6——捆绑缺陷; X7——挂吊不对称;X8——挂吊物不对; X9——运行位置太低;X10——没有走规定的通道; X11——斜吊;X12——运行时没有鸣铃; X13——司机操作技能缺陷;X14——制动器间隙调整不当; X15——吊索吊具超载;X16——起吊物的尖锐处无衬垫; X17——吊索没有夹紧;X18——起吊物的挂吊部位脱落; X19——挂吊部位结构缺陷;X20——挂吊工看错指挥手势; X21——司机操作错误;X22——行车工看错指挥手势; X23——现场环境照明不良;X24——制动器失效;

机械伤害事故树案例大全

1)用布尔代数简化事故树,求其最小割集。 事故树的函数表达式为: T=A1+A2 = B1B2+ A2 =(X1+X2+X3+X4)(X5+X6+X7)+(X8+ X9+X10+ X11) =X1X5+ X2X5+ X3X5+ X4X5+ X1X6+ X2X6+ X3X6+ X4X6+ X1X7+ X2X7+ X3X7+ X4X7 + X8+ X9+X10+ X11 得到机械伤害事故树最小割集,即: K1={ X1X5};K2={ X2X5};K3={ X3X5};K4={ X4X5};K5={ X1X6};K6={ X2X6};K7={ X3X6};K8={ X4X6};K9={ X1X7};K10={ X2X7};K11={ X3X7};K12={ X4X7};K13={ X8};K14={ X9};K15={ X10};K16={ X11}。 2)结构重要度分析 1Xi∑1 KjNj 式中:N—最小割集数;∈用公式求出各基本事件结构重要度系数:Iφ(i) = N Kj—含有基本事件Xi的最小割集; Nj—Kj中的基本事件数 Iφ(1)= Iφ(2)= Iφ(3)= Iφ(4)=1/16×3/2=0.094 Iφ(5)= Iφ(6)= Iφ(7)=1/16×4/2=0.125 Iφ(8)= Iφ(9)= Iφ(10)= Iφ(11)=1/16×1/1=0.0625 所以各基本事件结构重要度分析排序为: Iφ(8)= Iφ(9)= Iφ(10)= Iφ(11)>Iφ(5)= Iφ(6)= Iφ(7)>Iφ(1)= Iφ(2)= Iφ(3)= Iφ(4) 3)结果分析 由以上分析过程可见,“人员配合不当”、“设备未断电”、“无连锁保护装置”、“检修时设备误启动”这些单事件因素的结构重要度最大,应重点防;“人员接触设备”的事件因素结构重要度也较高,人员接触设备是构成机械伤害的必要条件;“设备自身有缺陷”、

什么是事故树分析法的分析程序

什么是事故树分析法的分析程序: 一、编制程序 第一步:确定顶上事件 顶上事件就是所要分析的事故。选择顶上事件,一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行,而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。然后,根据事故的严重程度和发生概率确定要分析的顶上事件,将其扼要地填写在矩形框内。 顶上事件也可以是在运输生产中已经发生过的事故。如车辆追尾、道口火车与汽车相撞事故等事故。通过编制事故树,找出事故原因,制定具体措施,防止事故再次发生。 第二步:调查或分析造成顶上事件的各种原因 顶上事件确定之后,为了编制好事故树,必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来,尽可能不要漏掉。直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。 要找出直接原因可以采取对造成顶上事件的原因进行调查,召开有关人员座谈会,也可根据以往的一些经验进行分析,确定造成顶上事件的原因。第三步:绘事故树 在找出造成顶上事件的和各种原因之后,就可以用相应事件符号和适当的逻辑门把它们从上到下分层连接起来,层层向下,直到最基本的原因事件,这样就构成一个事故树。 在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时,若下层事件必须全部同时发生,上层事件才会发生时,就用“与门”连接。逻辑门的连接问题在事故树中是非常重要的,含糊不得,它涉及到各种事件之间的逻辑关系,直接影响着以后的定性分析和定量分析。 第四步:认真审定事故树

画成的事故树图是逻辑模型事件的表达。既然是逻辑模型,那么各个事件之间的逻辑关系就应该相当严密、合理。否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。因此,对事故树的绘制要十分慎重。在制作过程中,一般要进行反复推敲、修改,除局部更改外,有的甚至要推倒重来,有时还要反复进行多次,直到符合实际情况,比较严密为止。 二、分析的程序 事故树分析虽然根据对象系统的性质、分析目的的不同,分析的程序也不同。但是,一般都有下面的十个基本程序。有时,使用者还可根据实际需要和要求,来确定分析程序。 1、熟悉系统。要求要确实了解系统情况,包括工作程序、各种重要参数、作业情况。必要时画出工艺流程图和布置图。 2、调查事故。要求在过去事故实例、有关事故统计基础上,尽量广泛地调查所能预想到的事故,即包括已发生的事故和可能发生的事故。 3、确定顶上事件。所谓顶上事件,就是我们所要分析的对象事件。分析系统发生事故的损失和频率大小,从中找出后果严重,且较容易发生的事故,作为分析的顶上事件。 4、确定目标。根据以往的事故记录和同类系统的事故资料,进行统计分析,求出事故发生的概率(或频率),然后根据这一事故的严重程度,确定我们要控制的事故发生概率的目标值。 5、调查原因事件。调查与事故有关的所有原因事件和各种因素,包括设备故障、机械故障、操作者的失误、管理和指挥错误、环境因素等等,尽量详细查清原因和影响。 6、画出事故树。根据上述资料,从顶上事件起进行演绎分析,一级一级地找出所有直接原因事件,直到所要分析的深度,按照其逻辑关系,画出事故树。 7、定性分析。根据事故树结构进行化简,求出最小割集和最小径集,确定各基本事件的结构重要度排序。

机械伤害-事故树案例大全

机械伤害- 事故树案例大全

1) 用布尔代数简化事故树,求其最小割集。事故树的函数表达式为: T=A1+A2 = B1B2+ A2 =( X1+X2+X3+X)4 ( X5+X6+X7)+(X8+ X9+X10+ X11) =X1X5+ X2X5+ X3X5+ X4X5+ X1X6+ X2X6+ X3X6+ X4X6+ X1X7+ X2X7+ X3X7+ X4X7 + X8+ X9+X10+ X11 得到机械伤害事故树最小割集,即: K1={ X1X5} ;K2={ X2X5} ;K3={ X3X5} ; K4={ X4X5} ;K5={ X1X6} ;K6={ X2X6} ; K7={ X3X6} ;K8={ X4X6} ;K9={ X1X7} ;

K10={ X2X7} ;K11={ X3X7} ;K12={ X4X7} ; K13={ X8};K14={ X9};K15={ X10};K16={ X11}。2)结构重要度分析 1Xi 1 KjNj 式中:N—最小割集数;用公式求出各基本事件结构重要度系数:I φ(i )= N Kj —含有基本事件Xi 的最小割集;Nj —Kj 中的基本事件数 I φ(1)= I φ(2)= I φ(3)= I φ(4) =1/16 ×3/2=0.094 I φ(5)= I φ(6)= I φ (7)=1/16 ×4/2=0.125 I φ(8)= I φ(9)= I φ(10)= I φ(11) =1/16 × 1/1=0.0625 所以各基本事件结构重要度分析排序为: I φ(8)= I φ(9)= I φ(10)= I φ(11)>I φ(5)= I φ(6)= I φ(7)>I φ(1)= I φ(2)= I φ(3)= I φ(4) 3)结果分析由以上分析过程可见,“人员配合不当”、“设备未断电”、“无连锁保护装置”、“检修时设备误启动”这些单事件因素的结构重要度最大,应重点防范;“人员接触设备”的事件因素结构重要度也较高,人员接触设备是构成机械伤害的必要条

事故树分析

2.3事故树分析法 2.3.1 方法概述 事故树(Fault Tree Analysis, FTA)也称故障树,是一种描述事故因果关系的有向逻辑“树”,是安全系统工程中重要的分析方法之一。该法尤其适用于对工艺设备系统进行危险识别和评价,既适用于定性分析,又能进行定量分析。具有简明、形象化的特点,体现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性和预测性。FTA作为安全分析评价、事故预测的一种先进的科学方法,已得到国内外的公认和广泛采用。 1962年,美国贝尔电话实验室的维森(Watson)提出此法。该法最早用于民兵式导弹发射控制系统的可靠性研究,从而为解决导弹系统偶然事件的预测问题作出了贡献。随之波音公司的科研人员进一步发展了FTA方法,使之在航空航天工业方面得到应用。20世纪60年代期,FTA由航空航天工业发展到以原子能工业为中心的其他产业部门。1974年美国原子能委员会发表了关于核电站灾害性危险性评价报告(拉斯姆逊报告),对FTA作了大量和有效的应用,引起了全世界广泛的关注。目前此法已在国内外许多工业部门得到运用。 从1978年起,我国开始了FTA的研究和运用工作。FTA不仅能分析出事故的直接原因,而且能深入提示事故的潜在原因,因此在工程或设备的设计阶段、在事故查询或编制新的操作方法时,都可以使用FTA对它们的安全性作出评价。实践证明FTA适合我国国情,适合普遍推广使用。 2.3.2 FTA方法的分析步骤 事故树分析是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果,按工艺流程、先后次序和因果关系绘成程序方框图,表示导致灾害、伤害事故(不希望事件)的各种因素之间的逻辑关系。它由输入符号或关系符号组成,用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题,并为判明灾害、伤害的发生途径及与灾害、伤害之间的关系提供一种最为形象、简洁的表达形式。 事故树分析的基本程序如下: 1)熟悉系统。要详细了解系统状态、工艺过程及各种参数,以及作业情况、环境状况等,绘出工艺流程图及布置图。 2)调查事故。广泛收集同类系统的事故安全,进行事故统计(包括未遂事故),设想给定系统可能要发生的事故。 3)确定顶上事件。要分析的对象事件即为顶上事件。对所调查的事故进行全面分析,分析其损失大小和发生的频率,从中找出后果严重且较易发生的事故作为顶上事件。

事故树分析案例

事故树的编制程序 第一步:确定顶上事件 顶上事件就是所要分析的事故。选择顶上事件,一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行,而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。然后,根据事故的严重程度和发生概率确定要分析的顶上事件,将其扼要地填写在矩形框内。 顶上事件也可以是在运输生产中已经发生过的事故。如车辆追尾、道口火车与汽车相撞事故等事故。通过编制事故树,找出事故原因,制定具体措施,防止事故再次发生。 第二步:调查或分析造成顶上事件的各种原因 顶上事件确定之后,为了编制好事故树,必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来,尽可能不要漏掉。直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。 要找出直接原因可以采取对造成顶上事件的原因进行调查,召开有关人员座谈会,也可根据以往的一些经验进行分析,确定造成顶上事件的原因。 第三步:绘事故树 在找出造成顶上事件的和各种原因之后,就可以用相应事件符号和适当的逻辑门把它们从上到下分层连接起来,层层向下,直到最基本的原因事件,这样就构成一个事故树。 在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时,若下层事件必须全部同时发生,上层事件才会发生时,就用“与门”连接。逻辑门的连接问题在事故树中是非常重要的,含糊不得,它涉及到各种事件之间的逻辑关系,直接影响着以后的定性分析和定量分析。 第四步:认真审定事故树 画成的事故树图是逻辑模型事件的表达。既然是逻辑模型,那么各个事件之间的逻辑关系就应该相当严密、合理。否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。因此,对事故树的绘制要十分慎重。在制作过程中,一般要进行反复推敲、修改,除局部更改外,有的甚至要推倒重来,有时还要反复进行多次,直到符合实际情况,比较严密为止。 第五章定性、定量评价 5.1 对重大危险、有害因素的危险度评价 XXX矿井的重大危险、有害因素有:矿井瓦斯危害、矿井火灾危害、矿压危害和水危害,

液化气事故树案例分析

(—)典型事故分析 湖北襄樊某化工厂因企业破产需对3个50 1fl 卧式液化石油气储罐进行销爆处理。液化石油气属于易燃易爆物质,一旦泄漏,极易与周围空气混合形成具有爆炸性的混合物,如遇明火就会引起火灾或爆炸,其产生的爆炸冲击波及爆炸火球热辐射破坏强度和范围极大,极易导致次生灾害。国内外曾发生多起液化石油气火灾或爆炸事故。如1998年3月5日西安市液化石油气站曾发生过火灾事故_2 J,造成12人死亡,32人受伤,直接经济损失达400多万元。 液化石油气(LPG)主要成分[ 是丙烷、丁烷、丙烯和丁烯,均为易燃易爆气体。液化石油气与空气混合气的着火能量很低,为0.06~0.26 mJ。在常温常压下液化石油气极易挥发l4 J,遇空气后体积迅速扩大250-350倍,气态液化石油气微毒,高浓度时有麻痹作用。为了系统分析液化石油气罐在销爆处理过程中可能存在的潜在危险因素,建立了以发生火灾或爆炸事故为顶上事件的事故树,笔者运用事故树分析法对销爆过程中可能发生的火灾或爆炸事故进行安全评价,预先分析和判断设备和工人操作中可能发生的危险及可能导致燃烧爆炸灾害的条件。其目的是采取相应的管理手段和安全防范措施,最大限度地消除危险和限制事故的严重程度,把事故可能造成的人身安全和财产的损害减少到最低限度。事故树的建立 事故树分析程序按其目的和要求的精度不同而不同,一般采用以下分析程序:1)确定分析系统,即确定 系统所包括的内容及其边界范围;2)熟悉分析系统,熟悉系统的整个情况,包括系统性能、运行情况、操作步 骤及各种重要参数;3)调查系统发生事故的可能性,在收集过去事故实例和事故统计的基础上,估计系统可能发生的事故;4)估计事故的危险等级,确定事故树的顶上事件;5)调查与顶上事件有关的所有事件,这些原因事件包括:设备的元件故障,原材料、半成品、工具等的缺陷;生产管理,指挥、操作上的失误和错误;以及影响顶上事件发生的环境因素;6)绘制事故树图,按照演绎分析的原则,从顶上事件起,逐级分析各自的直接原因事件,根据彼此间的逻辑关系,用逻辑门的连接方法,上一层事件是下一层事件的必然结果,下一层事件是上一层事件的充分条件;7)事故树的定性分析,主要内容有:计算事故树的最小割集或最小径集;计算基本事件的结构重要度;分析各事故类型的危险性,确定防范措施;8)事故树的定量分析,主要内容有:确定引起事故发生的各基本事件的发生概率;计算事故树顶上事件的概率;计算基本事件的概率重要度和l临界重要度;9)安全评价,根据顶上事件可能发生的事故概率及系统严重度确定系统损失

故障树分析实例

故障假设分析 1 目的 故障假设分析的目的是识别危险性、危险情况或可能产生的意想不到的结果的事故事件。通常由经验丰富的人员识别可能发生的事故的情况、结果,提出降低危险性的安全措施。(对识别出的潜在事故状况不进行分级,不能定量化) 该方法包括检查设计、安装、技改或操作过程中可能产生的偏差。要求评价人员对工艺规程熟知,并对可能导致事故的设计偏差进行整合。 2 评价的结果 故障假设分析很简单,它首先提出一系列问题,然后再回答这些问题。评价结果一般以表格的形式显示,主要内容包括:提出的问题,回答可能的后果、安全措施、降低或消除危险性的安全措施。 3 所需要的资料和条件要求 由于故障假设分析方法较为灵活,它可以用于工程、系统的任何阶段,因此与工艺过程有关的资料都有可能用到。对工艺的具体过程进行分析,一般有2至3名评价人员即可完成。对—个复杂工艺进行分析时,需尽可能的将复杂的工艺问题分解成若干个小块。 4 故障假设分析方法事例 以下故障假设分析方法是参考美国化学工程师学会(CCPS)《危害评价过程指南》中有关故障假设分析方法的事例。 1)工艺中风险问题的提出背景

下面是假定公司和装置的基本情况,并简单介绍了氯乙烯单体的生产工艺。 (1)公司和装置的基本情况。 某化工有限公司是美国一家大型联合化工企业,生产氯、烧碱、硫酸、盐酸等化学品。某公司享有极高的安全信誉,在过去的59年里,始终保持安全生产。某公司的许多技术人员都是国际上公认的化工产品生产和加工方面的专家。基于众多原因,某公司决定将氯乙烯单体的生产能力扩大。某公司决定在美国Anyuhere厂建一条工艺生产状况具有世界先进水平的VC朋生产线。公司专门成立一个职能部门(筹建处)负责这项带有风险的三年投资计划。作为公司安全生产管理的一部分,该公司将在适当的时间内,组织完成该装置的操作的安全评价研究工作。 安全评价业务小组的领导者决定,为进一步识别和评价安全危险性,必须对氯乙烯单体产品的生产进行安全评价。 (2)生产工艺简述。 某公司的职能部门对涉及氯乙烯单体生产技术的专利和有关参考文献进行了广泛的查询。通过对这些资料分析比较,它们决定采纳在高温下二氯乙烯蒸气脱除氯化氢的VCM 单体生产工艺(图1)。中间体EDC的生产采用乙烯催化氯化法(图1)。在该装置建成之后,某公司还决定扩建聚氯乙烯产品(PVC)。表1、表2列出了该工艺的主要原料、中间体和产品,以及它们的化学危险特性。

景区火灾事故事故树分析案例

景区重大火灾事故预测分析 1、建立事故树 重大火灾事故预测分析以重大火灾事故为顶上事件,逐级分析导致重大火灾事故发生的中间事件与基本事件,确定导致火灾事故的路径即事故原因,建立重大火灾事故事故树如图1。

图1 重大火灾事故树

由图1可知导致重大火灾事故的基本事件共有15项,根据经验对基本事件的概率进行赋值,基本事件概率分布见表1。 2、定性分析 (1)最小割集 最小割集表示当几种基本事件的组合中任意缺少其中一个事件时,顶上事件必然不会发生,表示可能导致事故发生的路径,描述事故发生的情形,根据图1可知,重大火灾事故事故树的最小割集情况如表2。

由上表可知导致重大火灾事故发生的路径共有42条,即重大火灾事故发生共有42种情形。 (2)最小径集 最小径集表示基本事件的组合,若该组合中的基本事件均不发生则顶上事件必然不发生,若该组合中的任意一个事件发生则顶上事件可能发生,因此最小径集表示预防事故发生的最短路径,提供防止事故发生的措施组合,本事故树的最小径集分布情况如表3所示: 由上表可知本事故树共有最小径集4个,即保证以上4个基本事件组合中任意一个组合的基本事件均不发生则顶上事件必然不发生。因此预防重大火灾事故措施应该依照消除此4个组合中的危险因素入手,组合中表示的危险有害因素应该作为重点管理的对象。

3、定量分析 (1)顶上事件概率 根据图1与表2可以计算顶上事件重大火灾事故发生的概率,顶上事件发生的概率: 经计算可知顶上事件发生的概率P(T)=,即景区现行情况下发生重大火灾事故的概率为。 (2)重要度分析 未确定每个基本事件,也即每个危险因素对导致重大火灾发生所产生的影响程度,因此对基本事件进行重要度分析,主要分析基本事件的结构重要度、概率重要度和临界重要度3个维度。从事故发生的角度考虑,重要度的数值越大,对于顶上事件发生与否或者发生概率的影响越大,表明该危害因素是导致事故发生的重要因素。从事故预防的角度的分析,对重要度数值较大的基本事件进行有效的控制能够有效的减少或减低顶上事件发生的频次或概率,因此此危险因素应该作为重点控制的方面。 1)结构重要度 结构重要度是指其他因素均不发生变化的情况的基本事件改变对顶上事件的影响程度,经计算本事故树的基本事件的结构重要度排序如下: I(X4)=I(X3)=I(X2)=I(X1)>I(X9)=I(X8)>I(X15)=I(X14)=I(X13 )=I(X12)=I(X11)=I(X10)>I(X7)=I(X6)=I(X5)

事故树分析实例

事故树分析法在消防安全管理中的运用 弱电学院---文章分类: 消防→其它推荐 ∧上一篇∨下一篇◎最新发布列表... 双击自动滚屏 发布者:弱电学院发布时间:2009-7-27 11:11:00 来源:互联网 总阅读:391次本周阅读:1次今日阅读:2次 事故树分析法是安全系统工程中常用的一种演绎推理分析方法,这种方法将系统可能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形图表示,通过对事故树的定性与定量分析,找出事故发生的主要原因,为确定安全对策提供可靠依据,以达到预测与预防事故发生的目的。目前,事故树分析法已从宇航、核工业进入一般电力、化工、机械、交通等领域,它可以进行故障诊断、分析系统的薄弱环节,指导系统的安全运行,实现系统的优化设计。然而,在当前企业单位特别是消防安全重点单位日常安全管理中,仍然较多地停留在经验型管理阶段,消防安全监督管理中科技手段运用不足,科技含量欠缺,未能将企业中潜在的火灾危险定性或定量地表现出来。本文试用事故树分析法对镇江市某大型醋酸生产企业的消防安全重点部位——醋酸反应釜单元进行火灾爆炸危险性分析,并给出针对性的对策和思路。 一、事故树分析的步骤 (一)准备阶段:确定所要分析的系统以及所要分析系统的范围;熟悉系统并收集系统的有关资料与数据;收集、调查所分析系统曾经发生过的事故和将来有可能发生的事故。 (二)事故树的编制:确定事故树的顶事件;调查与顶事件有关的所有原因事件并进行影响分析;采用一些规定的符号按照一定的逻辑关系,将事故树顶事件与引起顶事件的原因事件绘制成反映因果关系的树形图。 (三)事故树定性分析:按照事故树结构,求取事故树的最小割集或最小径集,以及基本事件的结构重要度,根据定性分析的结果确定预防事故的安全保障措施。

事故树分析教案

事故树分析 一、课型:新授课 二、教学目的 1.知识方面 了解事故树的概念、编制事故树的基本步骤、认识逻辑语言 2.能力方面 掌握如何编制事故树、及逻辑符号应用 3.情感态度与价值观方面 通过学习,使学生能从全面系统的角度去思考问题,树立全面的学习态度和积极的价值观。并通过教学相长的过程,用语言和情感的交流,使学生自信,学会用积极乐观的态度去对待人生,对待学习。 三、教学重点和难点 1.重点: (1) (2) 2.难点: (1) (2) 四、教学方法:讲授法、讨论法、案例教学法等。 五、教学手段:多媒体教学、板书。 六、教学过程 (一)导入新课 1.设计新颖活泼,精当概括。 2.怎样进行,复习哪些内容? 3.提问那些学生,需用多少时间等。 (二)讲授新课 1.针对不同教学内容,选择不同的教学方法。 2.怎样提出问题,如何逐步启发、诱导? 3.教师怎么教学生怎么学?详细步骤安排,需用时间。

(三)巩固练习 1.练习设计精巧,有层次、有坡度、有密度。 2.怎样进行,谁上黑板板演。 3.需要多少时间。 (四)归纳小结 1.怎样进行,是教师还是学生归纳。 2.需用多少时间。 七、作业安排 八、板书设计

事故树(FTA)分析一、FTAF分析概述 (一)定义 它是一种演绎分析方法(结果-原因) (二)特点 (三)不足 (四)事故树分析程序

(1)事故树定性分析 根据事故树的结构,分析顶事件的发生条件,并计算基本事件对事故影响的重要程度,为确定预防措施提供依据。 ①求取事故树的最小割集和最小径集; ②计算基本事件的结构重要度; (2)事故树定量分析 根据基本事件概率,确定顶事件发生的可能性。 ①确定各基本事件发生概率; ②计算顶事件发生概率; ③计算基本事件的概率重要度和临界重要度; i g q T P i I ??=)()(;)()()(T P q i I i I i g c = 二、事故树基本符号 (一)事件符号 (1)底事件:仅导致其他事件的原因事件,位于事故树的底部。 ①基本原因事件:②省略(未探明)事件:原则上应进一步分析其原因,但暂时不能或不必 (2)结果事件: 由其他事件或事件组合所导致的事件,它总是位于某个逻辑 ① 门的输出事件。 ② 的输入,又是其它逻辑门的输出。 (3 ①开关事件(正常事件):位于事故树低端。 ②条件事情: 九、教学流程图

事故树分析范例

. 事故树分析案例 起重作业事故树分析 一、概述 在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中,起重伤害所占的比例是比较高的,所以,起重设备被列为特种设备,每二年需强制检测一次。本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。伤害事故的因素很多,在众多的因素中,找出问题的关键,采取最有效的安全技术措施来防止此类事故的发生,最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法,现对“起吊物坠落伤人”进行事故树分析。 二、起重作业事故树分析 1、事故树图 图6-2 起吊物坠落伤人事故树 T——起重物坠落伤人; A1——人与起吊物位置不当;A2——起吊物坠落;

. B1——人在起吊物下方;B2——人距离起吊物太近; B3——吊索物的挂吊部位缺陷;B4——吊索、吊具断裂; B5——起吊物的挂吊部位缺陷;B6——司机、挂吊工配合缺陷; B7——起升机构失效;B8——起升绳断裂; B9——吊钩断裂; C1——吊索有滑出吊钩的趋势;C2——吊索、吊具损坏; C3——司机误解挂吊工手势; D1——挂吊不符合要求;D2——起吊中起吊物受严重碰撞; X1——起吊物从人头经过;X2——人从起吊下方经过; X3——挂吊工未离开就起吊;X4——起吊物靠近人经过; X5——吊钩无防吊索脱出装置;X6——捆绑缺陷; X7——挂吊不对称;X8——挂吊物不对; X9——运行位置太低;X10——没有走规定的通道; X11——斜吊;X12——运行时没有鸣铃; X13——司机操作技能缺陷;X14——制动器间隙调整不当; X15——吊索吊具超载;X16——起吊物的尖锐处无衬垫; X17——吊索没有夹紧;X18——起吊物的挂吊部位脱落; X19——挂吊部位结构缺陷;X20——挂吊工看错指挥手势; X21——司机操作错误;X22——行车工看错指挥手势; X23——现场环境照明不良;X24——制动器失效; X25——卷筒机构故障;X26——钢丝磨损;

事故树分析程序

事故树分析程序 事故树分析虽然根据对象系统的性质、分析目的的不同,分析的程序也不同。但是,一般都有下面的十个基本程序。有时,使用者还可根据实际需要和要求,来确定分析程序。 熟悉系统。要求要确实了解系统情况,包括工作程序、各种重要参数、作业情况。必要时画出工艺流程图和布置图。 调查事故。要求在过去事故实例、有关事故统计基础上,尽量广泛地调查所能预想到的事故,即包括已发生的事故和可能发生的事故。 确定顶上事件。所谓顶上事件,就是我们所要分析的对象事件。分析系统发生事故的损失和频率大小,从中找出后果严重,且较容易发生的事故,作为分析的顶上事件。 确定目标。根据以往的事故记录和同类系统的事故资料,进行统计分析,求出事故发生的概率(或频率),然后根据这一事故的严重程度,确定我们要控制的事故发生概率的目标值。 调查原因事件。调查与事故有关的所有原因事件和各种因素,包括设备故障、机械故障、操作者的失误、管理和指挥错误、环境因素等等,尽量详细查清原因和影响。 画出事故树。根据上述资料,从顶上事件起进行演绎分析,一级一级地找出所有直接原因事件,直到所要分析的深度,按照其逻辑关系,画出事故树。 定性分析。根据事故树结构进行化简,求出最小割集和最小径集,确定各基本事件的结构重要度排序。

计算顶上事件发生概率。首先根据所调查的情况和资料,确定所有原因事件的发生概率,并标在事故树上。根据这些基本数据,求出顶上事件(事故)发生概率。 进行比较。要根据可维修系统和不可维修系统分别考虑。对可维修系统,把求出的概率与通过统计分析得出的概率进行比较,如果二者不符,则必须重新研究,看原因事件是否齐全,事故树逻辑关系是否清楚,基本原因事件的数值是否设定得过高或过低等等。对不可维修系统,求出顶上事件发生概率即可。 定量分析。定量分析包括下列三个方面的内容:当事故发生概率超过预定的目标值时,要研究降低事故发生概率的所有可能途径,可从最小割集着手,从中选出最佳方案。 利用最小径集,找出根除事故的可能性,从中选出最佳方案。 求各基本原因事件的临界重要度系数,从而对需要治理的原因事件按临界重要度系数大小进行排队,或编出安全检查表,以求加强人为控制。 事故树分析方法原则上是这10个步骤。但在具体分析时,可以根据分析的目的、投入人力物力的多少、人的分析能力的高低、以及对基础数据的掌握程度等,分别进行到不同步骤。如果事故树规模很大,也可以借助电子计算机进行分析。

事故树分析案例

一、木工平刨伤手事故树分析 木工平刨伤手事故是发生较为频繁的事故,对其进行事故树分析具有典型意义。1.木工平刨伤手事故树 通过对木工平刨伤手事故的原因进行深入分析,编制出事故树,如图5-57所示。 D2 图5-57 木工平刨伤手事故树分析图 2.事故树定性分析 (1)最小割集与最小径集 经计算,割集为9个(最小割集亦为9个); 同样求得: 径集为3个(最小径集亦为3个)。 做出原事故树的成功树: 写出成功树的结构式,并化简,求取其最小割集: T’=A1’+X11’ =B1’X8’X9’X10’+X11’ =(C’+X1’)X8’X9’X10’+X11’ =(C’+X1’)X8’X9’X10’+X11’ =…… = X1’X8’X9’X10’+X2’X3’x4’X5 ’X6’X7’X8’X9’X10’+X11’

从而得到事故树的最小径集为: {}{}{} 11 310987654322109811,,,,,,,,,, ,,,x P x x x x x x x x x P x x x x P === 图5-58 木工平刨伤手事故树成功树 (2)结构重要度分析 I Φ(11)> I Φ(8)=I Φ(9)= I Φ(10)> I Φ(1)>I Φ(2)= I Φ(3)= I Φ(4)=I Φ(5) =I Φ(6)= I Φ(7) 结构重要度顺序说明:x11(安全装置故障失灵)是最重要的基本事件,x8,x9,x10是第二位的,x1是第三位的,x2,x3,x4 x5,x6 x7则是第四位的。也就是说, 提高木工平刨安全性的根本出路在于安全装置。 其次,在开机时测量加工件x9、修理x8刨机和清理碎屑、杂物x10,是极其危险的。 再次,直接用于推加工木料x1相当危险,一旦失手就可能接近旋转刀口。 第四位的事件较多,又都是人的操作失误,往往是难以避免的,只有加强技术培训和安全教育才能有所减少。如果把人作为系统的一个元件来处理,则这个元件的可靠性最低。 3.事故树定量分析 (1)基本事件发生概率估计值 为了定量分析计算,最重要的是确定基本事件发生概率。本例只能凭经验估计——主观概率法。 从理论上讲,事故发生概率应为任—瞬间发生的可能性,是一无量纲值。 但从工程实践出发,许多文献皆采用计算频率的办法代替概率的计算,即计算单位时间事故发生的次数。

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