压疮的预防及护理评分标准 (1)

压疮的预防及护理评分标准 (1)

压疮的预防及护理评分标准

日期: 科室: 姓名: 考核得分:

注:评分等级为Ⅰ级表示动作熟练、规范、无缺项,与病人沟通自然,语言通俗易懂;Ⅱ级表示动作熟练、规范、有1~2处缺项,与病人沟通不够自然;Ⅲ级表示动作欠熟练、规范、有1~2处缺项,与病人沟通较少;Ⅳ表示动作欠熟练、有4处以上缺项,与病人没有沟通。

考核人员:

预防压疮的护理措施

预防压疮的护理措施 预防压疮关键在于消除诱发因素,护士在工作中应做到六勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实到位。 1、避免局部组织长时间受压 ⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定,一般 2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作 ,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度,半卧位或坐位时间每次缩短在30 分钟内,侧卧时应将病人侧倾30°—45°,并用枕头支撑背部。 ⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。(3)应用气垫床,保持充气效果,进气口置于患者的脚端。 ⑷使用石膏、绷带及夹板固定者,应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉,如:皮肤及指(趾)甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等,并适当调节松紧,衬垫应平整,柔软,如发现石膏过紧或凹凸不平,立即通知医生,及时调整。 2、避免摩擦力和剪切力的作用 ⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 ⑵协助患者翻身,更换床单衣服时,须将患者抬离床面,避免发生拖、

拉、拽等现象。 ⑶患者取半卧位时,注意防止身体下滑,可在患者大腿下垫软枕。 ⑷使用便盆时,应协助患者抬高臀部,不可硬塞,可在便盆上垫软纸。 3、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 ⑴保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施,对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者,应及时擦洗干净,局部皮肤涂凡士林软膏。 ⑵不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上,因其影响汗液蒸发,致使皮肤受热潮湿。 4、促进局部血液循环 ⑴对长期卧床的患者,每日应进行全范围关节运动,维持关节的活动性和肌肉张力,促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养,减少压疮的发生。 ⑵经常检查按摩受压部位:蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤,压力均匀地环形按摩,由轻到重,每次按摩3—5分钟,已压红的软组织或已发生的压疮,只能用上述方法在周围按摩。 ⑶定期为患者温水擦浴,全背按摩。 5、改善机体营养状况及积极治疗原发病。 对易发生压疮的患者,在病情允许情况下,应给高蛋白、高维生素饮食,不能进食患者,应考虑进行鼻饲或静脉补充。 6、健康教育 向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,指导其

压疮预防及护理操作流程

压疮预防及护理操作流程 目的 1.使皮肤清洁,保持皮肤完整 2.促进血液循环,预防受压部位出现压疮 3.原有皮肤损害改善或痊愈 用物准备 基础护理车上层:50%酒精,无菌碗,消毒棉球,敷料(凡士林纱布),无菌镊子2-3把,翻身卡,笔,注射器,透明贴,毛巾,大浴巾(2块) 下层:脸盆(内盛50-52C热水)污物盘 操作流程 1.护士查看压疮记录,床号,姓名,病情 2.敲门进入病房,至患者床旁 3.向病人和家属自我介绍,解释操作的目的和方法,以取得合作后评诂病人 “XX女士(先生)您好,我叫XX,您因为不能下床,长期卧床,体质消瘦,局部长期受压,容易(已经)出现压疮,为了防止压疮发生(加重),我现在要帮你做压疮的护理,就是翻个身,按摩下皮肤,促进全身血液循环,这样您就会感觉舒适些,对疾病的康复有帮助”(对病人本人)“XX女士(先生)您好,我叫XX,您的爷爷因为长期卧床,体质消瘦,局部长期受压,容易(已经)出现压疮,为了防止压疮发生(加重),我现在要帮爷爷做压疮的护理,需要翻身,按摩,促进其血液循环,这样爷爷会感觉舒适些,有利于疾病的康复”(病人家属) 4.评诂病人皮肤,协助病人翻身 “爷爷,我帮您翻下身”(使患者双手抱于胸前,双腿曲膝,左手扶背,右手扶双膝,轻翻转病人,“爷爷,我看下你后背的皮肤”(轻轻掀开衣物,查看局部情况,受压部位皮肤情况)盖好衣被 5.环境评诂(调好室温,关好门窗)“您觉得房间温度怎样,需要升高或降低温度吗” 6.根据压疮的程度与面积准备用物 7.携用物至床旁 8.将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上 9.根据病情协助病人取俯卧位或侧卧 “爷爷,我帮你翻过身子,就是侧向另一边,背对着我”(依翻身法将病人侧过去,可请家属立于患者面前,握住患者手) 10.盖好衣被,暴露患者背部 11.将一大浴巾垫于患者身下,一块盖于上半身 “爷爷,我现在要帮您擦洗后背,如果您觉得哪里不舒服,请告诉我” 12.用小毛巾在手上卷成手套样,蘸水拧干,先擦拭患者颈部,询问患者水温是否满意“爷爷,您觉得水温怎么样?需要添加冷(热)水吗?”根据病人需要加水,再次询问至病人满意后,依次擦净肩部,背部,臀部等。 13.按摩背部 1)1按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许50%酒精以手掌的大小鱼际作按摩 “爷爷,刚开始您会觉得有点凉凉的,是因为酒精的作用,之后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了,您觉得我的力道还行吗?需要加重或是减轻吗?”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。 14.从臀部上方开始,沿脊柱两旁向上按摩,至肩部时,用力稍轻,环行按摩,再向下至腰部,骶尾部。 如些有节奏的反复按摩数次,至皮肤轻微发红 15.再用拇指指腹蘸50%酒精由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处 16.受压处局部按摩(用手掌的大小鱼际蘸少许红花酒精紧贴皮肤按摩) 17.按摩毕,用毛巾擦去皮肤上的酒精 “爷爷,您现在是不是觉得皮肤发热了,我帮您把背上的酒精擦拭干净” 18.撤去大浴巾,协助患者穿好衣服,并取舒适卧位 “爷爷,现在已经做完了,我帮您翻过来平躺着,您会舒服些,XX女士(先生)请您一起帮忙,慢慢将爷爷翻过来。” 19.压疮护理 1)揭除污染敷料(敷料与创面粘贴,应用生理盐水浸湿后轻轻除去) 2)消毒皮肤:消毒范围稍大于敷料范围,用70%酒精棉球擦拭2-3遍,避免拭入伤口内 3)清理伤口:观察伤口,用生理盐水或其它药物棉球沾拭创面,拭净分泌物,脓液,纤维素膜等;用器械剪除坏死组织,痂皮等;留取标本送细胞培养;观察肉芽组织生长情况 4)创面用药:一般不主张创面用药,感染创面可根据细菌培养药敏实验结果酌情用抗生素,或用3%过氧化氢溶液冲洗 5)包扎伤口:根据伤口分泌物量,加盖纱布6-8层以上;外用胶布固定或酌情用绷带包扎 6)换药后处理:安置好患者,按规定处理污物 7)洗手后记录换药情况

【2020实用】压疮风险评估及报告制度-护理管理制度

****医院压疮风险评估及报告制度 (一)对高危患者在入院时护士完成压疮风险评估,并填写《压疮风险评估表》,同时实施相关护理措施,落实床旁交接班制度,床栏挂警示标志。 (二)与家属沟通,告知患者存在风险及相关事宜、预防压疮的知识的宣教,以取得家属的配合并签字认可。如系院外带入压疮,应记录于护理记录单,内容:疮面位置、面积、深度、局部表现等,并让家属签字认可。 (三)压疮风险评估属于高危人群,护士长应进行确认后填写难免压疮申报表上报护理部,由护理部安排相关人员会诊,对其压疮发生进行定性,讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。对已经发生压疮的患者,应及时上报护理部。 压疮诊疗与护理规范 1、压疮的好发部位:骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 2、压疮的临床表现: (1)可疑深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变,如紫色或褐红色,或导致充血的水泡,与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。(2)压疮I期:在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑,但皮肤完整,深色皮肤可能没有明显的苍白改变,但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感; (3)压疮II期:局部皮肤紫红色,皮下有硬结、有水泡易破损;表皮和真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 (4)压疮III期:全层伤口失去全层皮肤组织,除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处,可见皮下组织,有坏死组织脱落,但坏死组织的深度不太明确,可能有潜行和窦道。浅表溃疡,有黄色渗液,感染时有脓液,疼痛;

2018年压疮诊疗与护理规范

压力性损伤诊疗及护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) (一)患者发生压力性损伤的危险因素 (1) (二)患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) (一)评估 (4) (二)预防措施 (4) (三)压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制 (12)

一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡,可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 (一)患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血,血红蛋白和血清蛋白的水平,营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病,心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素,低血压,踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 (二)患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人

2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位:枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位:面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、生殖器(男性) 侧卧位:耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位:肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组(NPUAP)2016年更新的压力性损伤分期如下: 1期:指压不变白红斑,皮肤完整 局部皮肤完好,出现压之不变白的红斑,深色皮肤表现可能不同;指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先

预防压疮的护理规范及措施(2)

压疮的预防和护理措施 一.预防压疮 1.预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备,是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次,以减轻受压部位的受压时间,可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身,患者翻身侧卧时,人体应于床成30°角,以减轻局部压力,可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者,可将软枕垫于肩胛、背、臀部,使软组织交替受压,床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时,床头抬高应小于45 °角,以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平 整,无褶皱,无渣屑。翻身时抬高患者,不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净,保持床上平整、 干燥,避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律,按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患 者,可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门 2—3cm,每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异,松紧适度。更具排便的量与性质,及时调整更换纱布。各班详细评估记

录患者身体各部位皮肤情况及危险因素,进行动态观察,严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促(1)定时温水擦浴,以促进血液循环,改善局部皮肤的营养状况。(2)按摩用50%的乙醇或红花酒,用手掌大部分紧贴于受压皮肤,做均匀的按摩,每次3— 分钟,红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g,侵入500ml60%的乙醇中配置而成,4—5天后即可使用。 5?改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因,又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质,维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给,给予高蛋白、高热量、高维生素膳食,以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物,可促进压疮的愈合。对W度压疮一直不愈的,可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白,增加血浆胶体渗透压,改善皮肤的血液循环,不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗,保证 每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要,增强患者几天的抵抗力和免疫力,促进压疮愈合。 二.压疮的防护措施 1. 1期压疮

压疮的预防及护理

压疮的预防与护理 压疮是指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。是临床上最常见的并发症之一,其高危人群为昏迷瘫痪者、老年人、肥胖者、身体瘦弱者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂患者、长期卧床的偏瘫、截瘫患者等。 一、压疮的预防 预防压疮的关键在于消除诱发因素,做到“六勤”:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 1.床褥的整理 病人的被褥要常晒,床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。尤其对估计易发生褥疮的患者床铺更要格外注意,每日整理1~2次,保持平整、干净、无皱褶,并使患者卧位舒适。 2.皮肤的清洁 温水擦浴每天1~2次,擦洗时不可用刺激性强的清洁剂,不可用力擦拭,以防损伤皮肤。对于易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。保持皮肤的清洁可使汗腺排泄通畅,避免细菌、微生物的繁殖,也可涂少量油类或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度,避免皮肤因摩擦而造成损伤。 3.营养摄入 积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗,平衡饮食,增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。

4.长期卧床患者的翻身 实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每2小时翻身1次,发现皮肤变红,则应每小时翻身1次,左、右侧卧、平卧交替进行,并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位,可起到局部悬空、减轻压力的作用。 二、压疮的护理 采取局部治疗为主,全身治疗为辅的综合护理措施 1.治疗措施 淤血红润期护理原则为去除危险因素,避免压疮继续发展;炎性浸润期护理原则为保护皮肤,预防感染;浅度溃疡期护理原则为清洁创面,促进愈合;坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织,促进肉芽组织生长。 2.受压部分减压 主要为定期翻身、减压,强调体位及翻身,经常更换体位,每2小时翻身1次,必要时每1小时翻身一次,翻身动作要轻柔,避免推、拖、拉等,以防止擦伤皮肤。同时局部可使用气垫、气圈等以减轻压力。对长期卧床的患者,最好使用褥疮防治气垫床,避免局部长时间受压,改善受压部位血液循环,防止褥疮发生、发展。 一般情况下,定时采用50%酒精按摩骨骼凸出部位的皮肤,如骶尾部、髋部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等,以促进局部血液循环,避免或减少褥疮的发生。经常检查患者骨骼突出处以及受压部位,定

预防压疮的护理规范及措施护理

预防压疮的护理规范及措施护理 一、压疮的概念 压疮是指身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏、使皮肤失去正常生理功能,而引起的组织破损和坏死。压疮最早也称为褥疮。 二、压疮发生的原因 (一)压力因素: 1、垂直压力:这是引起压疮的最主要原因,如长期卧床、长期坐轮椅、长期夹板、内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等。 2、擦力:如在床上活动,被动改换体位时,硬拉硬拽,皮肤擦伤后受潮湿污染而发生压疮。 3、剪切力:是由摩擦力和压力相加而成,如病人平卧抬高床头时,身体下滑与床铺之间产生摩擦力,加上皮肤垂直方向的重力而导致剪切力的产生,引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。 (二)营养障碍 全身营养障碍、营养摄入不足,出现蛋白质合成减少、负氮平衡,皮下脂肪减少、肌肉萎缩,受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护,引起血液循环障碍,出现压疮。 (三)潮湿: 经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿,出现酸碱度改变,致使表皮角质层的保护能力下降,皮肤组织破溃,容易继发感染。

(四)年龄及易感人群 一般年龄在70岁以上,神经系统疾病者、肥胖者、身体营养不良者、水肿病人、石膏固定的病人、大小便失禁的病人、发热的病人等是易患人群。 二、压疮易患部位:由于卧位不同,好发部位也不同。 仰卧好发于:枕骨粗隆、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧好发于:耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。 俯卧好发于:耳部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂、膝部。坐部好发于:坐骨结。 三护理规范及预防措施 (一)避免局部组织长期受压。常更换卧位,一般2小时翻身一次,必要时30分钟翻身一次,建立床头翻身卡,在各种卧位时,釆用软枕、气垫,垫圈1/2—2/3满,不可充气过满,还可釆用翻身床、气垫床、水床等。 (二)擦力和剪切力。平卧位需抬高床头,一般不应高于30度,协助翻身、更衣,换床单时,一定要抬高病人身体,避免拖拉等动作。使用便盆时,应协助病人抬高臀部,不可硬塞、硬拉,必要时在便盆边缘垫以软纸或布垫,防止擦伤皮肤。 (三)保护病人皮肤。根据需要每日用温水清洁皮肤,对易出汗部位可用爽身粉,大小便失禁者应及时擦洗和更换。不可让病人直接卧于橡胶单或料布上,床铺应保持清洁干燥、平整、无碎屑。 (四)背部按摩。促进皮肤的血液循环,防止压疮等并发症的发生。

压疮评估报告/护理记录表

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮 部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮 分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具,保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施,□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗:□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗:□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他 护理专家会诊意见: 会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡 结案日期: 年月日

备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请,由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期:(1)淤血红润期(2)炎性浸润期(3)浅度溃疡期(4)坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室:床号:病人姓名:性别年龄: 住院号:诊断:入院日期: 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者,请在相应条目前打钩。□强迫体位,严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁: □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭 压疮发生危险因素量化评估(Braden评分表)评分:分 为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具,保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位,移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□使用透明贴 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具□加强营养,采取适当的营养支持措施 □保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□经口进食□鼻饲 □其他 评估护士签字:护士长签字:报告日期: 护理部意见:

压疮的护理措施

压疮的护理措施标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]

压疮的护理措施 预防压疮关键在于消除诱发因素,护士在工作中应做到六勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。 1、避免局部组织长期受压 1)、定时翻身,减少局部组织的压力,鼓励和协助患者经常更换卧位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定,一般每2h翻身一次,必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡,每次之间按顺时针方向翻身并记录。 2)、保护骨隆突处和受压局部,使之处于空隙位,对易发生压疮的患者应卧气垫床,并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕,、海绵垫等。 3)、使用石膏、绷带及夹板固定者,应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉,如:皮肤及指(趾)甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等,并适当调节松紧,衬垫应平整、柔软,如发现石膏过紧或凹凸不平,立即通知医生,及时调整。 2、避免摩擦力和剪切力作用 1)、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 2)、协助患者翻身、更换床单衣服时,须将患者抬离床面,避发生拖、拉、推等现象。

3)、患者取半卧位时,注意防止身体下滑,可在患者大腿下垫软枕。 4)、使用便盆时应协助患者抬高臀部,不可硬塞,硬拉、可在便盆上垫软纸。 3、避免局部潮湿等不良刺激 1)、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施,对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者,应及时洗净擦干,局部皮肤涂凡士林软膏。 2)、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上,因其影响汗液蒸发,致使皮肤受热潮湿。 4、促进局部血液循环 1)、对长期卧床的患者,每日应进行全范围关节运动,维持关节的活动和肌肉张力,促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养,减少压疮的发生。 2)、经常检查按摩受压部位;蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤,压力均匀地按向心方向环形按摩,由轻到重,每次按摩3-5分钟,已压红的软组织或已发生的压疮,只能用上述方法在周围按摩。 3)、定期为患者温水擦浴,全背按摩。 5、改善机体营养状况及积极治疗原发病 对易发生压疮患者,在病情允许情况下,应给高蛋白、高维生素饮食,不能进食患者,应考虑进行鼻饲或静脉补充。 6、健康教育

压疮与预防及护理技术操作考核评分标准

压疮的预防及护理技术操作考核评分标准 姓名:科室:得分: 项目操作要点分值扣分仪表仪表端庄,头发整齐(1 分),服装整洁(1 分)。 2 分 评估1、评估患者的合作程度:包括意识状态及自理能力( 1 分),对清醒患者解释操作 目的(0.5 分)、方法(0.5 分)、配合要点(0.5 分)、取得合作(0.5 分)。 3 分2、评估患者营养状况,是否具有压疮的危险因素 2 分4、检查受压部位皮肤状况( 2.5 分)。调节室温(0.5 分)、拉好隔帘(0.5 分)、酌情 关闭门窗(0.5 分)。 4 分 操作前1、个人准备:用速消洗按六步洗手法清洗双手(2 分);戴口罩(1 分)。 3 分 2、物品准备:按摩油、手消毒液、脸盆、温水、毛巾、大浴巾、水温计、床刷、床 刷套、软枕 2 个及医疗垃圾桶。必要时备大单、被套、建立防压疮翻身卡。(少一项 扣一分) 5分 2 (0.5 ) (0.5 ) (1 )、移开床旁桌分、椅分,松开床尾盖被分,协助患者翻身,用力得当, 侧护栏。将大浴巾一半铺在病人身下分、一半盖在病人身上分。 (1 ) (1 ) 1 将用物携至病人床旁,核对床号(1 分)、姓名(1 分)及腕带(1 分)等,做好解释(1 分)。 4 分 动作稳,无拖拉病人动作(2 分);取舒适体位,将衣服卷至肩上(1 分),必要时拉好对7 分 3、盆放于小凳上( 1 分),备温水(1 分)、测量水温40-45 (1 分)。 3 分 操 4. 小毛巾浸湿,包裹于手上呈手套状(1 分),依次擦患者颈部(1 分)、肩部(1 分)、腰部 (1 分)、臀部(1 分)。注意保暖(2 分),保护患者隐私(2 分),不弄湿床单(2 分)。至少 擦3 次(3 分),时间 3 分钟(1 分),每次擦完后立即盖好浴巾(3 分),最后将水盆放车下19 分 (1 分)。 5、双手掌沾按摩油于大小鱼际肌做按摩(1 分),从肩部开始沿脊椎两旁向下按摩,肩 作部时用力稍轻,,以环形按摩再向下至骶尾部(2 分),再用拇指沾按摩油从骶尾部沿脊椎按摩至第七颈椎(2 分),肩部、骶尾部等受压局部用手掌大小鱼际肌沾按摩油按摩, 时间稍长(1 分)。(用同法对压疮好发部位进行护理)。 7 分 6、整理好患者衣服(0.5 分),撤去大浴巾(0.5 分) 1 分 7、松开各单(1 分),逐层清扫、整理好床单(3 分),协助患者翻身侧卧,用力得当, 中动作稳,无拖拉病人动作(2 分);同法松开各单(1 分),清扫、整理好对侧床单(3 分), 必要时更换大单、被套、枕套,保持床单位整洁、无渣屑(1 分) 11 分8、整理好床单位(1 分)后,病人取侧卧位在病人背部、两膝之间垫上软枕(2 分),支 撑病人,协助病人取舒适卧位,侧卧角度约30 度(2 分)。将呼叫器置于患者伸手可及 处(1 分)。询问患者感受(0.5 分),为患者提供防压疮护理的健康指导,告知患者注意10 分 事项(1 分)。谢谢配合(0.5 分)。在床旁翻身卡上记录翻身时间(0.5 分)、体位(0.5 分)、 及皮肤受压情况(0.5 分),签名(0.5 分)。 操作后1、对物品进行分类处理(实际做)。床刷套放于医疗垃圾桶内(1 分);其他未污染物品 放归原处(1 分)。 2 分2、洗净双手(2 分):在护理记录单上记录操作日期、时间(0.5 分)、局部皮肤受压(0.5 分)及处理情况(0.5 分),签名(0.5 分)。 4 分11 文明礼貌。操作开始前说:“各位评委老师好,我是XXX ,操作的是xxx 技术,请

压疮风险评估与报告制度及工作流程

压疮风险评估与报告制度 1)压疮风险的评估 对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单) 病情严重者每天评估 病情稳定者当评估值达危险临界值时 应48-72小时进行评估一次 直到评估值至正常范围 当病情发生变化时随时评估。 2) 报告制度和程序 ①一旦病人评估值达危险临界值 要逐级上报 低风险向护理组长报告 中度风险向病区护士长报告 高度风险向科护士长/护理部上报。 ②院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮 须报告病区护士长、科护士长 并在24h内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好《压疮报告单》 院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。 3 会诊制度 ①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护理小组会诊并提供指 导。 ②对皮肤高危患者发生院内压疮时 由造口及慢性伤口护理 ③小组组织2人以上会诊 对其压疮的发生进行定性 讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 4 对院内或院外发生的压疮 均要使用《压疮 伤口 护理单》。 5 压疮的处理 Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理 Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。 6 对有可能发生压疮的高危病人 科室填写《压疮风险护理单》 积极采取预防措施 密切观察皮肤变化 及时准确记录。 7 病人转科时 《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 8 病人出院或死亡后 将《压疮风险护理单》和《压疮 伤口 护理单》及时归入病历保存 《压疮报告单》交上护理部。 9 护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报 一经发现按护理质量管理相关规定处理。 10 难免压疮 实行三级报告制度。①申报条件 以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件 并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。②申报程序 科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例 护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实 批准后登记在册。③跟踪处理 对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护理会诊 制订预防措施 护士长根据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1— 2次查房听取护士长汇报 对护理措施及其效果进行评估 及时纠正、调整预防措施。

压疮预防与护理

压疮预防及护理 压疮是由于局部组织长期受压发生持续缺血,缺氧,营养不良而致组织溃烂坏死,预防压疮在于清除其发生的原因,根据我们基层社区卫生服务中心护理人员技术和条件,因此要做到以下基础护理内容: (一)制定工作目标: 预防患者发生压疮,为患有压疮的患者实施恰当的护理措施,促进压疮愈合。 (二)工作规范要点 1、遵循标准预防 给病人舒适环境,病房消毒通风。 2、根据“压疮危险因素评估表”,评估和确定患者发生压疮的危险程度,采取预防措施。 a、对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压,协助病人翻身前护理人员耐心给病人及家属做好解释工作,要让病人及家属知道病人勤翻身和发生压疮后的并发症,鼓励和协助卧床病人经常更换体位,根据病情及局部受压而定,一般2小时翻身一次,必要时1小时翻身一次,建立床头翻身卡,指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按摩,促进血液循环。 b、保护好卧床病人骨隆突出和支持身体空隙处,将病人体位安置妥当后,在身体空隙处垫软和海绵垫等,并做好皮肤护理。 c、对使用石膏、夹板、牵引的病人,衬垫给予平整,松软适度,要

求护理人员巡回时仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。d、避免摩擦力和剪力的作用,病人取半卧时,注意防止身体下滑协助病人翻身,更换床单和衣物时,切忌拖、拉、推等动作,保持床单之清洁、平整、无碎屑、不可给病人使用磨损的便盆。 e、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持病人皮肤清洁干燥,大便失禁,出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净,以保护皮肤免受刺激,不可让病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上。 (三)对出现压疮的病人及时与医生沟通进行处理 根据压疮的分期进行护理,在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食,以增加机体抵抗力和修补能力。具体如下: 一期压疮(淤血红润期):增加翻身次数以及防止局部继续受压、受潮,多加巡视。 二期压疮(炎性浸润期):对未破小水泡要减少摩擦,让其自行吸收大水泡,用无菌注射器抽出疱内液体(不必剪去表皮),涂以消毒液用无菌敷料包好。 三期压疮(溃烂期):静脉血流受到严重障碍、局部淤血致血栓形成,组织缺血、缺氧。协助医生局部处理时做好无菌技术操作、加强控制感染,保持周围皮肤干燥。 (四)护理人员要定时巡视病人 多与病人及家属进行沟通,为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。 (五)结果标准

预防压疮的护理规范及措施

预防压疮的护理规范及措施 压疮是由于局部组织长期受压持续缺血、缺氧,营养不良而至组织溃烂坏死,预防压疮在于清除其发生的原因,因此要做到以下基础护理内容; ㈠制定工作目标: 预防患者发生压疮,未患者压疮的患者实施恰当的护理措施,促进压疮愈合。 ㈡工作规范要点 1、遵循标准预防给病人舒适环境,病房消毒通风。 2、根据“压疮危险因素评估表”,评估和确定患者发生压疮的 危险程度,采取预防措施。 A、对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压,协助病人翻 身;护理人员耐心给病人及家属做好解释工作,要让病人 及家属知道病人勤翻身和发生压疮后的并发症,鼓励和协 助卧床病人经常更换体位,根据病情及局部受压而定,一 般2小时翻身一次,必须时1小时翻身一次,建立床头翻 身卡,指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按 摩,促进血液循环。 B、保护好卧床病人骨突和支撑身体空隙处,将病人体位安置 妥当后,在身体空隙处垫软和海绵垫等,并做好皮肤护理。 C、对使用是高、夹板、牵引的病人,衬垫给予平整,松软适 度,要求护理人员巡回仔细观察局部皮肤和脂端皮肤颜色

的改变的情况。 D、避免摩擦力和剪切力的作用,病人取半卧位时,注意防止 身体下滑协助病人翻身,更换床单和衣物时,切忌拖、拉、推等动作,保持床单位之清洁、平整、无碎屑、不可给病 人使用磨损的便盆。 E、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持病人皮肤清洁干燥, 大便失禁,出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净,以保护 皮肤免受刺激,不可让病人直卧于橡胶单上。 ㈢对出现压疮的病人及时与医生沟通进行处理根据压疮的分期进行护理,在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食,以增加机体抵抗力和修补力。具体如下: 一期压疮(淤血红润期):增加翻身次数及防止局部继续受压、受潮,多加巡视。

压疮评估报告/护理记录表精选文档

压疮评估报告/护理记 录表精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 表:2 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮 部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮 分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具,保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施,□口入□鼻饲□静脉 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗:□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗:□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他

备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请,由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期:(1)淤血红润期(2)炎性浸润期(3)浅度溃疡期(4)坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室:床号:病人姓名:性别年龄: 住院号:诊断:入院日期: 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者,请在相应条目前打钩。 □强迫体位,严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁: □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭 压疮发生危险因素量化评估(Braden评分表)评分:分 险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具,保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位,移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂

压疮的预防及护理-最新压疮的预防及护理2019

【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】 压疮的预防与护理 压疮是指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、 缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。是临床上最常见的并发症之一,其高危人群为昏迷瘫痪者、老年人、肥胖者、身体瘦弱者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂患者、长期卧床的偏瘫、截瘫患者等。 一、压疮的预防 预防压疮的关键在于消除诱发因素,做到“六勤”:勤观察、勤 翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 1.床褥的整理 病人的被褥要常晒,床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。尤其对估计易发生褥疮的患者床铺更要格外注意,每日整理1~ 2次,保持平整、干净、无皱褶,并使患者卧位舒适。 2.皮肤的清洁 温水擦浴每天1?2次,擦洗时不可用刺激性强的清洁剂,不可 用力擦拭,以防损伤皮肤。对于易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。保持皮肤的清洁可使汗腺排泄通畅,避免细菌、微生物的繁殖,也可涂少量油类或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度,避免皮肤因摩擦而造成损伤。

3.营养摄入 积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗,平衡饮食,增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。 4.长期卧床患者的翻身 实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每2小时翻身1次,发现皮肤变红,则应每小时翻身1次,左、右侧卧、平卧交替进行,并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位,可起到局部悬空、减轻压力的作用。 二、压疮的护理 采取局部治疗为主,全身治疗为辅的综合护理措施 1.治疗措施 淤血红润期护理原则为去除危险因素,避免压疮继续发展;炎性浸润期护理原则为保护皮肤,预防感染;浅度溃疡期护理原则为清洁创面,促进愈合;坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织,促进肉芽组织生长。 2.受压部分减压 主要为定期翻身、减压,强调体位及翻身,经常更换体位,每2小时翻身1次,必要时每1小时翻身一次,翻身动作要轻柔,避免推、拖、拉等,以防止擦伤皮肤。同时局部可使用气垫、气圈等以减轻压力。对长期卧床的患者,最好使用褥疮防治气垫床,避免局部长时间受压,改善受压部位血液循环,防止褥疮发生、发展。

预防压疮的护理规范及措施模版

压疮的预防和护理措施 一.预防压疮 1.预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备,是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次,以减轻受压部位的受压时间,可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身,患者翻身侧卧时,人体应于床成30°角,以减轻局部压力,可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者,可将软枕垫于肩胛、背、臀部,使软组织交替受压,床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时,床头抬高应小于45°角,以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整,无褶皱,无渣屑。翻身时抬高患者,不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净,保持床上平整、干燥,避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律,按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者,可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm,每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异,松

紧适度。更具排便的量与性质,及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素,进行动态观察,严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促(1)定时温水擦浴,以促进血液循环,改善局部皮肤的营养状况。(2)按摩用50%的乙醇或红花酒,用手掌大部分紧贴于受压皮肤,做均匀的按摩,每次3―分钟,红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g,侵入500ml60%的乙醇中配置而成,4―5天后即可使用。 5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因,又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质,维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给,给予高蛋白、高热量、高维生素膳食,以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物,可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的,可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白,增加血浆胶体渗透压,改善皮肤的血液循环,不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗,保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要,增强患者几天的抵抗力和免疫力,促进压疮愈合。 二.压疮的防护措施

压疮预防和皮肤护理常规

压疮预防和皮肤护理常规 一、识别“处于压疮发生危险状态”并需要采取预防措施的个体,识别使其处于危险状态的特殊因素。 (1)使用Braden计分表作为压疮发生危险性评估工具,凡是危重病人一级以上病人及长期卧床(连续时间≥7天)、瘫痪病人70岁以上高龄病人需要使用Braden计分表预测评分。 (2)危重病人及卧床、瘫痪病人、70岁以上高龄病人入院2h内需要检查皮肤并评估计分,预测压疮发生的危险性。 (3)全面的危险性评估应该分为:一般健康状况、皮肤评估、移动能力、失禁、营养和疼痛。 (4)高度危险者(Braden计分<12分)须报告病区护士长并签名,与家属沟通说明危险程度和将要实施的预防计划并签名。对高度危险者需给予减压床垫,制定至少每2h一次翻身计划,在全科交班并班班交接皮肤完整性和清洁度。 (5)住院期间病情加重或突变者随时进行预测评分,预计压疮发生的危险性,并按指南要求制定应对策略。 (6)危重病人每24h复评分,病情稳定的卧床、瘫痪病人每72h复评分一次。长期住院且病情稳定者每周复评分一次。 (7)压疮危险及压疮者标识:Braden计分<12分用深红色压疮标识,12—14分用大红色压疮标识,14—16分用黄色压疮标识;压疮者用紫色压疮标识。挂在病人一览表左下角。 (8)对电解质紊乱(如高血钠)造成的压疮要预先警示护士和病人家属,做好交接班及相关记录,并向家属说明高危险性,医生共同参与预防。

(9)皮肤状况应该每天记录,如果观察到任何变化应该及时记录。检查必须有记录。初始皮肤评估应该按照以下内容记录: ①识别骨隆突处(尾骶部、足跟、臀部、踝部、肘部、枕部)的早期压力损害表现。 ②识别皮肤状况:干燥、裂开、发红、浸渍、脆弱、热和肿胀。应该对病人皮肤状况采取积极的措施。 (10)避免过度按摩骨突表面,这种方式不但不能预防压力性损害,还可能加重损害。 (11)寻找过度潮湿的来源,例如由于大小便失禁、出汗或伤口引流物和排泄物所致。当潮湿无法控制时,应使用预防皮肤损害的辅助措施。 (12)应尽可能通过正确的转运和翻身技术减少摩擦力和剪切力对皮肤造成的损害。 (13)评估后应根据个体情况制定一个恰当的营养支持或营养补充计划,以满足个体需要,与整体治疗目标一致。 (14)当病人的移动能力和功能活动状况改善时,应该考虑与整体治疗目标一致的康复计划。维持活动能力、移动能力水平和移动范围对大多数个体是恰当的目标。 (15)清洗皮肤建议采用弱酸性或中性肥皂或浴液,禁忌机械力损伤皮肤。 (16)所有措施和结果都应该做好文字记录。 (17)建议手术时间≥2h的病人、极度消瘦和病情危重者在好发部位使用泡沫敷料保护。 (18)对无知觉的吸氧病人耳部发生压疮的情况建议吸氧管道统一悬挂在额前,避免挂在耳后。对皮肤过敏者,在确定其低敏性后再更换胶布。在严重

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