气管插管脱出原因分析鱼骨图
ICU 2015年第一季度
气管插管脱落发生的原因分析
一、基本资料：
我院ICU自2015年1月至2015年3月共发生院内导管脱出1例。
二、原因分析：
三、整改措施:
1 气管插管时应尽可能选用经鼻气管插管因经口气管插管在活动时支气管内管有高度活动性，使患者感觉不适，而经鼻气管插管管径细，对咽喉部刺激小，患者易于接受。
2 采取切实有效的固定方法气管插管确定深度后用胶布在导管出体外处的刻度上作一记号，选择粘性和韧性较好的胶布作交叉固定另外再用细绳子“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者耳部两侧。经常巡视检查气管插管的刻度有没有变化、固定的胶布有没有失去粘性和松脱，及时更换。
3 加强患者的宣教，提供有效的沟通方式，消除患者恐惧和紧张心理对清醒的机械通气患者要耐心地解释建立人工气道的目的、意义、重要性以及自行拔管的危害，告知气管插管只是暂时性失语，沟通可以通过肢体语言和书写进行。此外，对机械通气的患者除了在治疗护理操作中操作动作轻柔，减少对患者不良刺激外，更重要的是向患者提供人性化的关怀，如生活的细节上关心患者、经常在床旁陪伴患者，通过握手、抚摩等皮肤的触摸给患者精神上的支持和鼓励;多提供机会给患者与家人相聚，减轻患者的孤独、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。
4 对意识障碍的患者加强肢体的约束和看护对年老、幼小、意识障碍的患者要及时约束四肢，防止自拔管;极度烦躁的患者按医嘱使用镇静剂，并加强看护。清醒患者需要约束时，应向其及家属说明约束的意义，以得到患者及家属的理解和配合;加强气道的管理，保持呼吸道的通畅和呼吸机正常工作，吸痰等护理操作尽量轻柔，以免因气道受阻或机器故障和吸痰的过度刺激而引致患者的挣扎脱管。
5 给予有效的心理精神支持值班护士应细心观察、详细了解每个患者的病情和心理方面的变化，对心理问题严重的患者，要及时做好心理疏导和防范措施。每天将病情的治疗和进展情况告知清醒的患者，让他们看到康复的希望，增强战胜疾病的信心;做好家属的思想工作，不要在患者面前谈论经济方面的问题和表现出不耐烦的情绪，配合医护人员共同在心理和精神上给予患者强大的支持，使患者能以最佳的精神状态接受治疗。
6 在意外拔管的多发时段加强巡视和看护如果护士实在因抢救工作繁忙、人手短缺的时候，可允许家人留守床边帮忙看护患者;但当班护士不应以工作忙为借口而忽略对患者的巡视，应能及时发现自行拔管倾向和脱管的危险。护士长也有针对性地在多发时段和工作繁忙的时侯适当增加值班护士，以保证护理工作质量和患者的安全。
四、持续改进
1、P—计划：组织护士进行导管脱落的预防的培训；提高护士的责任心；使全年科室导管脱落发生率为0。组织学习不同导管使用及护理的知识了，并进行
考核，使科室内护理人员全面掌握导管护理相关知识。
2、D —实施：对护士进行导管护理相关知识的计划培训，及时了解患者病情及导管使用情况及不同导管护理知识，制度相应护理计划并实施落实。
3、C—检查：检查科内对护士的培训记录；及对导管护理知识的掌握情况；护士对患者的病情及导管使用情况的了解。组织考核，评估科室内人员对导管相关知识的掌握情况。
4、A—处理：组织科内对该患者发生气管插管脱出的原因进行分析讨论，研究其护理流程是否合理；以及其后续处理情况如何。并在以后工作中持续改进，严防导管脱落的再次脱落。
ICU应急预案(含流程图).doc
ICU 应急预案 一、中心静脉导管意外脱出的应急预案 1.护士甲发现中心静脉导管脱出，立即呼叫，以无菌敷料按压穿刺处，防止出血。 2.护士乙立即通知医生。 3.护士乙改用外周静脉通路，维持治疗。 4.护士甲密切观察病情变化 , 必要时协助医生重新穿刺置管。 5.穿刺部位有出血时，护士乙遵医嘱予以处理。 6.护士甲做好护理记录。 7.护士乙填写登记上报护理部。 流程图 护士甲发现中心 静脉导管脱出 呼叫以无菌敷料按压穿刺处 医生护士乙密切观察病情变化 查看患者改用外周静脉通路做好再次置管准备 必要时重新置管遵医嘱处理出血情况做好护理记录 填写登记上报护理部
二、胸腔闭式引流管意外脱出的应急预案 1.护士甲巡视病房发现胸腔闭式引流管脱出，立即用手捏闭胸壁胸腔引流 口，呼叫。 2.护士乙立即通知医生。 3.护士乙准备消毒物品，协助医生消毒后用凡士林纱布封闭引流口，防止 空气进入，局部给予处理。 4.护士甲安抚患者，观察患者面色 , 呼吸 , 心率 , 血氧饱和度的变化 , 发现异常及时报告医生。 5.护士乙准备再次置管的物品，并根据情况协助医生重新置管。 6.护士甲做好护理记录。 7.护士乙填写登记上报护理部。 流程图 护士甲发现胸腔闭式 引流管脱出 呼叫立即用手捏闭 胸壁胸腔引流口 医生护士乙安抚患者 消毒后用凡士准备消毒物观察病情，及时报告 林品，协助处理 必要时重新置管 准备再次置管物做好护理记录 品，协助重新置管 填写登记上报护理部
1.护士甲巡视病房发现脑室引流管脱出，呼叫，观察生命体征，保持引流 体位。 2.护士乙立即通知医生。 3.护士乙立即取换药碗，穿刺点消毒后以无菌纱布覆盖。 4.护士乙协助医生予局部处理。 5.护士甲观察患者意识 , 瞳孔及生命体征的变化 , 避免躁动，发现异常及时报告。 6.护士甲准备好抢救药品及物品。 7.必要时护士乙陪同行头颅 CT检查, 做好重新置管准备。 8.护士甲做好抢救记录。 9.护士甲填写登记上报护理部。 流程图 护士甲发现脑室 引流管脱出 呼叫观察生命体征， 保持引流体位 医生护士乙 处理局部伤口取换药物品，消毒局 部，覆盖无菌敷料 陪同行头颅CT 检查， 必要时再次置管观察病情，及时报告准备抢救物品、药品做好护理记录 填写登记上报护理部
护理质量管理PDCA加鱼骨图案例分析
和平卫生服务中心输液室满意度不达标原因分析讨论 （头脑风暴） 时间：2015-10-1611:00 地点：输液室办公室 主持者：管海丽 参加人员：管海丽、王茹、马爱芝、荣雪琼、程菲、田甜、陈衍芬 记录者：朱习习 管海丽：前几天做的满意度调查，满意度为87.1%，满意度较前下降明显，今天召开这个会议，请大家应用头脑风暴方法，针对出现的问题进行原因分析，请大家各抒己见。 王茹：护士缺乏服务理念，没有做到热情主动服务，个别护士只知机械地执行医嘱，工作时面部表情僵板，答语生硬。 荣雪琼：部分护士的沟通能力欠缺。护理人员太少了，也是造成满意度下降的原因。
马爱芝：输液时，巡视不及时，输液渗出未及时处理。护士过于依赖家属呼叫，缺乏主动服务意识，对输液情况预计不足。 陈衍芬：有病人反映护士没有主动告知输液注意事项、不良反应、疾病的相关注意事项等。对健康教育的重要性认识不足，宣教欠仔细深入，未做好分阶段宣教。 田甜：咱们科地方小，环境吵杂，输液时无电视、VCD给病人观看。 朱习习：另外保洁工人打扫不及时，也引起病人的不满。 管海丽：大家今天能够对我们科室存在的问题提出解决的办法，很好，今后将针对这些问题和解决办法，积极改进。
为什 么满意度 下降 ？ 环境 人 后勤保障 法 护士健康宣教不到位 护士巡视不及时 科室监管不到位 培训不到位 操作流程不全 制度不健全 输液室输液环境欠佳 卫生间打扫不及时 输液室保洁不及时 领导对输液室不重视 房屋使用年限长 房屋年久失修 输液室面积小 儿童输液和成人输液在一起，未分区 护理工作人员少 护士缺乏服 务意识
和平卫生服务中心输液室满意度不达标整改措施分析讨论 （头脑风暴） 时间：2015-11-6 10:50 地点：输液室办公室 主持者：管海丽 参加人员：管海丽、王茹、马爱芝、荣雪琼、程菲、田甜、陈衍芬 记录者：朱习习 管海丽：前几天我科开展头脑风暴效果很好，今天请大家再结合我们平时的工作，为科室献计献策。 王茹：我们全科同志都要加强自身修养的意识，将病人的需求放在第一，真正做到想病人所想，急病人所急。
鱼骨图分析法(完整篇)
编号：SY-AQ-01646 ( 安全管理) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 鱼骨图分析法(完整篇) Fishbone diagram analysis
鱼骨图分析法(完整篇) 导语：进行安全管理的目的是预防、消灭事故，防止或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。在安全管理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的目的，但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关系更直接，显得更为突出。 鱼骨分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以上面提到的某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨分析法对其市场营销题进行解析。 鱼骨分析法简介 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。 头脑风暴法（BrainStorming——BS）：一种通过集思广益、
发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） 鱼骨图制作 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。
气管插管脱管演练应急预案
ICU气管插管脱出的应急预案及处理流程 一、总则 为提高重症医学科对气管插管意外脱出的快速响应及处置能力，加强医护之间协调配合，最大限度地降低意外脱管对患者造成的危害，保障医疗安全，组织2016年气管插管脱出应急处置演练。 二、目的 1、检查应对气管插管意外脱出所需的应急设备设施的准备情况，以便发现不足及时调整补充，做好应急准备工作。 2、通过演练提高医护人员对气管插管意外脱出事件的认识，增强其对气管插管意外脱出事件的应急处置能力。 3、进一步明确相关科室和人员的职责任务，完善应急机制。 三、应急演练 【背景设置】 ICU-1床患者李茯苓气管插管后，听诊双肺可闻及呼吸音，插管深度22cm，予牙垫固定插管，胶带妥善固定。使用约束带约束双手，以防止自行拔管。患者躁动明显，拟给予镇静处理，护士正在配液中…… 【演练步骤】 患者意外拔出部分气管插管，护士A发现立即制止患者，并通知医生窦微微：“1床意外拔管，马上处理。” 医生甲查看患者气管插管深度，评估已完全脱出，立即评估患者一般情况，查患者自主呼吸强，指氧饱和度良好：“给予高流量吸氧，吸痰”并立即上报亢凤兵主任，亢凤兵主任查看病人后指示：“继续密切观察患者病情变化，注意监测指氧饱和度、呼吸情况，指氧饱和度低于90%给予无创呼吸机，作好记录、上报”。 医生甲查看患者气管插管完全脱出，呼吸急促血氧饱和度明显下降、烦躁不安者立即仰头抬颏开放气道，予以简易呼吸器人工通气，护士B按皮球，医生甲固定面罩，同时嘱护士A通知乙主任：“1床意外拔管，呼吸急促，指氧饱和度明显下降，需要重新插管”。乙主任：“准备镇静剂、肌松剂、利多卡因、喉镜、7号半气管插管，准备重新插管。”乙主任立即予重新气管插管接呼吸机，密切观察患者病情变化详细记录并上报。 【演练简图】
5M因素法(鱼骨图)分析案例
运用5M因素法（鱼骨图）分析及解决问题的实际操作案例 背景：某民营房地产集团公司下属商贸分公司，在自有房产基础上经营有超市5家， 经营业种以生鲜食品、传统食品、日用日化为主，总营业面积10000平方米；百货一家， 主要经营业种为服装针织、皮具、皮鞋、化妆品，小吃，营业面积4500平方米；正在筹备 中的购物中心18000平方米。 问题1 :经过统计商贸公司2001年9月一2002年3月的销售，总体毛利率为不到8%，注意：此毛利率是在公司无低毛利的家电以及百货毛利率近20%的基础上产生的总体毛利 率，相对于市场状况以及竞争对手来讲，此毛利率偏低，从中反映了占销售比重近80%的超市经营毛利不正常。 问题2 :经过进一步的市场调查，针对超市每个业种安排如下数量的市调（按销售数量排名），得出以下数据比较： 注：甲连锁店为一国营零售企业，在本地有34家连锁店，拥有诸多食品、日化产品的代理批发权； 乙连锁店为一民营连锁零售企业，现有18家分店，拥有部分食品、日化产品的批发代理权； 丙为一家200平方米左右的便利店； 将市调数据经过进一步分析，发现价格问题----[b]我司进价比竞争对手售价高[/h]的情况如下（先忽略在正常供价基础上零售价格异常状况）： 感觉到问题的严重性，公司紧急召开了采购人员的专项会议，要求在规定时间内（一周） 针对以上问题各采购主任做出解释并及时与供应商进行谈判，希望能得到实质性的解决。
一周过去了，供价问题依然没有得到明显的改善，高出比例依然居高不下。总结各采购主任的解释，主要如下： 1、甲、乙对手拥有诸多敏感商品的控制权，近水楼台先得月，人家有权利及有实力去进行降价； 2、公司政策对于供应商的通道利润要求过高，厂商在无奈情况下，只有提高供价，保持其基本利润，如果要求供应商降价，只有舍弃部分通道利润才可行； 3、公司要求的经营方式过于呆板，竞争对手部分商品是从批发市场上进行铲货来冲击市场，而公司没有此先例，都是以正常方式进行经营； 4、公司的付款方式问题：由于现金进货与押款进货的供价有区别，但是公司最低的付款要求为7 天付款，因此在价格上没有办法降低； 5、竞争对手的恶意竞争行为：牺牲利润，亏本赚吆喝； 6、人手不够，杂事多，没有办法集中时间与精力与供应商谈判。 针对以上解释，公司明确回复：如果在有把握的情况下，以上由于公司自身原因造成的供价高的问题，可以放宽尺度与供应商进行交涉。 但是，一周时间过去了，问题仍然没有得到改善。 真的就是以上问题造成的吗？是主要的原因呢还是有其他的原因？ 没有过多的责怪各采购主任，在随后的中层干部例会上，我将此问题谈了出来，然后让大家了解了什么是鱼骨图分析法（5M 因素分析法），希望通过大家的理解来讨论这个问题产生的根源所在，主要问题主要出现在哪些环节，哪些是需要重点解决的问题，哪些是虽然是先天的因素，但是可以通过努力去改进的环节，哪些是虽然由于条件的限制暂时不能改进但是可以通过改进其他问题予以弥补的问题。 5M 因素包括人、机、料、法、环5 个方面，“人”指的是造成问题产生人为的因素有哪些；“机”通俗一点就象战斗的武器，通指软、硬件条件对于事件的影响；“料”就如武器所用的子弹，指基础的准备以及物料；“法” 与事件相关的方式与方法问题是否正确有效；“环” 指的是内外部环境因素的影响。 5 个方面就象鱼的“主刺”一样，每个主刺上还有很多的小刺，这些小刺就是与主刺相关的问题，来构成了一条难以下咽的鱼骨头，如果不拔掉，一不小心就会卡住喉咙，让人痛苦不堪。
气管导管脱出应急预案演练脚本及程序
气管导管脱出的应急预案及流程 一、应急预案 （一）发生气管插管导管滑脱时，保持患者呼吸道通畅，简易呼吸器加压给氧，同时通知医生。 （二）观察患者面色，生命体征，适时吸痰。 （三）气管插管箱、抢救车推至病人床旁，准备好病人体位。（四）配合医生重新气管插管。 （五）据病情准备呼吸机辅助通气，调节呼吸机参数。 （六）气管插管成功后，再次清理呼吸道，保持呼吸道通畅。（七）密切观察患者病情变化。 （八）有效约束患者。 （九）做好护理记录。 （十）填写导管滑脱不良事件登登记表，上报护理部。 （十一）分析原因，提出整改措施。
二流程
气管插管脱出应急预案演练脚本 演练时间: 2019年4月7日 演练地点:ICU病房 演练内容: 气管导管脱出的应急预案 参加人员: 护士（a）、护士（b）护士（c）护士（d）护士（e）（值班医生）共6人。演练场景 1 夜班护士a与白班护士b在1床患者丁一（浅昏迷）床旁进行床头交接班， 翻身、叩背时，因患者剧烈咳嗽，气管导管固定带松开，患者，1-1，丁一，女，40岁，发生导管脱出，血氧饱和度下降至90%，护士a口述，同时立即将患者头偏向一侧，护士b吸痰，同时立即呼叫护士c、d、e,值班医生。（李医生，1-1患者发生气管导管脱出）。 2 值班医生、护士c、d、e来到现场。 值班医生下达口头医嘱：氧浓调至8L/分，连接简易呼吸器辅助呼吸，备呼吸机。 护士c放平床头，去枕，调节氧流量。（复述：氧浓调至8L/分）连接简易呼吸器辅助呼吸。 护士d准备插管用物。 护士e准备呼吸机。 同时护士b报告生命征：1-1，丁一，生命体征：HR 125次/分R 38次/分BP 140/90mmhg spo2 66% 。 3 医生查体:（口述）查体：患者呼吸困难、口唇发绀、皮肤黏膜花斑、青紫、 spo2持续下降，立即插管。 护士d递上插管用物。 4 护士b给患者吸痰。 值班医生立即给予气管插管，气管导管置入后， 护士d取出气管导管导丝，并协助固定。 5 值班医生用听诊器听患者双肺呼吸音，确定导管在气管内，插管成功，深度 为23CM ，气囊充气固定。（口述）。 护士c取气囊加压器进行气囊充气、系好固定带及用3M胶布交叉双重固定，复述：插管深度为23CM，气囊充气固定,固定带固定、松紧适宜。 护士a 协助整理用物。 6 护士b观察心电监护仪将生命征：（口述）患者生命体征：HR122次/分 R 36次/分 BP 140/85mmhg spo2 68%，口唇紫绀，末梢循环差。 7 值班医生：链接呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV+PSV；参数：呼吸频率18次/ 分，潮气量420ml，氧浓度30％,压力支持14cmH2o。 8 护士e调节呼吸机参数，同时复述医嘱：呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV+PSV； 参数：呼吸频率18次/分，潮气量420ml，氧浓度30％,压力支持cmH2o。 9 值班医生：急查血气。 护士a：是！即推治疗车到患者床旁，复述口头医嘱后，抽取动脉血气分析并化验。 护士b测生命体征报告：患者生命体征：P 98次/分R 24次/分BP 130/80mmhg，spo2 99%并记录。
鱼骨图分析法(又名因果图)
鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram 第1章概念与来源 鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。下图为鱼骨图基本结构： 一般可转化为三种类型： A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） 第2章应用场景 鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。 第3章使用步骤 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 分析问题原因/结构
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因； 绘制鱼骨图 鱼骨图做图过程一般由以下几步组成： 1．由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组(work group)，该组成员必须对问题有一定深度的了解。 2．问题的负责人将拟找出原因的问题写在黑板或白纸右边的一个三角形的框内，并在其尾部引出一条水平直线，该线称为鱼脊。 3．工作组成员在鱼脊上画出与鱼脊成45°角的直线，并在其上标出引起问题的主要原因，这些成45°角的直线称为大骨。 4．对引起问题的原因进一步细化，画出中骨、小骨……，尽可能列出所有原因 5．对鱼骨图进行优化整理。 6．根据鱼骨图进行讨论。完整的鱼骨图如图2所示，由于鱼骨图不以数值来表示，并处理问题，而是通过整理问题与它的原因的层次来标明关系，因此，能很好的描述定性问题。鱼骨图的实施要求工作组负责人(即进行企业诊断的专家)有丰富的指导经验，整个过程负责人尽可能为工作组成员创造友好、平等、宽松的讨论环境，使每个成员的意见都能完全表达，同时保证鱼骨图正确做出，即防止工作组成员将原因、现象、对策互相混淆，并保证鱼骨图层次清晰。负责人不对问题发表任何看法，也不能对工作组成员进行任何诱导。 鱼骨图使用步骤 (1)查找要解决的问题； (2)把问题写在鱼骨的头上； (3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； (4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出； (5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；
5M因素法(鱼骨图)及其案例分析实例
案例分析方法：5M因素法（鱼骨图）及其案例分 析实例 发布时间:2010-09-28 （来源:应届毕业生求职网） 运用5M因素法（鱼骨图）分析及解决问题的实际操作案例 背景：某民营房地产集团公司下属商贸分公司，在自有房产基础上经营有超市5家，经营业种以生鲜食品、传统食品、日用日化为主，总营业面积10000平方米；百货一家，主要经营业种为服装针织、皮具、皮鞋、化妆品，小吃，营业面积4500平方米；正在筹备中的购物中心18000平方米。 问题1：经过统计商贸公司2001年9月—2002年3月的销售，总体毛利率为不到8%，注意：此毛利率是在公司无低毛利的家电以及百货毛利率近20%的基础上产生的总体毛利率，相对于市场状况以及竞争对手来讲，此毛利率偏低，从中反映了占销售比重近80%的超市经营毛利不正常。 问题2：经过进一步的市场调查，针对超市每个业种安排如下数量的市调（按销售数量排名），得出以下数据比较： 注：甲连锁店为一国营零售企业，在本地有34家连锁店，拥有诸多食品、日化产品的代理批发权；
乙连锁店为一民营连锁零售企业，现有18家分店，拥有部分食品、日化产品的批发代理权； 丙为一家200平方米左右的便利店； 将市调数据经过进一步分析，发现价格问题----我司进价比竞争对手售价高的情况如下（先忽略在正常供价基础上零售价格异常状况）： 感觉到问题的严重性，公司紧急召开了采购人员的专项会议，要求在规定时间内（一周）针对以上问题各采购主任做出解释并及时与供应商进行谈判，希望能得到实质性的解决。 一周过去了，供价问题依然没有得到明显的改善，高出比例依然居高不下。总结各采购主任的解释，主要如下： 1、甲、乙对手拥有诸多敏感商品的控制权，近水楼台先得月，人家有权利及有实力去进行降价； 2、公司政策对于供应商的通道利润要求过高，厂商在无奈情况下，只有提高供价，保持其基本利润，如果要求供应商降价，只有舍弃部分通道利润才可行； 3、公司要求的经营方式过于呆板，竞争对手部分商品是从批发市场上进行铲货来冲击市场，而公司没有此先例，都是以正常方式进行经营； 4、公司的付款方式问题：由于现金进货与押款进货的供价有区别，但是公司最低的付款要求为7天付款，因此在价格上没有办法降低；
鱼骨图案例分析
魚骨圖案例分析 [編輯] 案例一：利用魚骨圖對某煉油廠市場營銷問題的分析 魚骨圖分析法是咨詢人員進行因果分析時經常採用的一種方法，其特點是簡捷實用，比較直觀。現以某煉油廠情況作為實例，採用魚骨圖分析法對其市場營銷問題進行解析，具體如圖所示： 圖中的“魚頭”表示需要解決的問題，即該煉油廠產品在市場中所占份額少。根據現場調查，可以把產生該煉油廠市場營銷問題的原因，概括為5類。即人員、渠道、廣告、競爭和其它。在每一類中包括若幹造成這些原因的可能因素，如營銷人員數量少、銷售點少、缺少宣傳策略、進口油廣告攻勢等。將5類原因及其相關因素分別以魚骨分佈態勢展開，形成魚骨分析圖。 下一步的工作是找出產生問題的主要原因，為此可以根據現場調查的數據，計算出每種原因或相關因素在產生問題過程中所占的比重，以百分數表示。例如，通過計算發現，“營銷人員數量少”，在產生問題過程中所占比重為35%，“廣告宣傳差”為18%，“小包裝少”為25%，三者在產生問題過程中共占78%的比
重，可以被認為是導致該煉油廠產品市場份額少的主要原因。如果我們針對這三大因素提出改進方案，就可以解決整個問題的78%。該案例也反映了“20:80原則”，即根據經驗規律，20%的原因往往產生80%的問題，如果由於條件限制，不能100%解決問題，只要抓住占全部原因20%，就能夠取得80%解決問題的成效。 [編輯] 案例二：用魚骨圖與層次分析法結合進行企業診斷[3] 一、層次分析法簡介 魚骨圖成功完成後，影響問題的原因一般能詳盡的列出。但哪些是主要原因，哪些是次要原因，該如何確定呢?各個主要原因的重要性、優先程度應如何確定?層次分析法(AHP)做了最好的回答。 AHP的基本思路與魚骨圖的基本思路是一致的。兩者都是在深人分析實際問題的基礎上，將有關因素按不同的屬性自上而下的分解成若幹層次，同一層次的諸因素從屬於上一層的因素或對上層因素有影響，同時又支配下一層的因素或受下一層因素的作用。一個魚骨圖如圖1可方便的轉化成層次結構模型如圖3。 圖3 由魚骨圖轉化成層次結構模型
实用文档之气管插管脱管演练应急预案
实用文档之"ICU气管插管脱出的应急预案及处理流程" 一、总则 为提高重症医学科对气管插管意外脱出的快速响应及处置能力，加强医护之间协调配合，最大限度地降低意外脱管对患者造成的危害，保障医疗安全，组织2016年气管插管脱出应急处置演练。 二、目的 1、检查应对气管插管意外脱出所需的应急设备设施的准备情况，以便发现不足及时调整补充，做好应急准备工作。 2、通过演练提高医护人员对气管插管意外脱出事件的认识，增强其对气管插管意外脱出事件的应急处置能力。 3、进一步明确相关科室和人员的职责任务，完善应急机制。 三、应急演练 【背景设置】 ICU-1床患者李茯苓气管插管后，听诊双肺可闻及呼吸音，插管深度22cm，予牙垫固定插管，胶带妥善固定。使用约束带约束双手，以防止自行拔管。患者躁动明显，拟给予镇静处理，护士正在配液中…… 【演练步骤】 患者意外拔出部分气管插管，护士A发现立即制止患者，并通知医生窦微微：“1床意外拔管，马上处理。” 医生甲查看患者气管插管深度，评估已完全脱出，立即评估患者一般情况，查患者自主呼吸强，指氧饱和度良好：“给予高流量吸氧，吸痰”并立即上报亢凤兵主任，亢凤兵主任查看病人后指示：“继续密切观察患者病情变化，注意监测指氧饱和度、呼吸情况，指氧饱和度低于90%给予无创呼吸机，作好记录、上报”。 医生甲查看患者气管插管完全脱出，呼吸急促血氧饱和度明显下降、烦躁不安者立即仰头抬颏开放气道，予以简易呼吸器人工通气，护士B按皮球，医生甲固定面罩，同时嘱护士A通知乙主任：“1床意外拔管，呼吸急促，指氧饱
和度明显下降，需要重新插管”。乙主任：“准备镇静剂、肌松剂、利多卡因、喉镜、7号半气管插管，准备重新插管。”乙主任立即予重新气管插管接呼吸机，密切观察患者病情变化详细记录并上报。 【演练简图】 四、演练单位：危重症科 五、演练人员：护士2名，医生1名。主任，护士长。 六、演练议程安排2016-11-26 10：00主任、护士长演练开始12：00主任、护士长作总结讲话并宣布演练结束。 七、演练要求各参加演练人员要积极配合本次演练工作，做到定人、定岗、定责，落实措施，圆满完成本次演练工作。
鱼骨图制作及案例分析
精心整理 鱼骨图：鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点：
a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控 主要原因，这些成45°角的直线称为大骨。 4．对引起问题的原因进一步细化，画出中骨、小骨……，尽可能列出所有原因5．对鱼骨图进行优化整理。
6．根据鱼骨图进行讨论。完整的鱼骨图如图2所示，由于鱼骨图不以数值来表示，并处理问题，而是通过整理问题与它的原因的层次来标明关系，因此，能很好的描述定性问题。鱼骨图的实施要求工作组负责人(即进行企业诊断的专家)有丰富的指导经验，整个过程负责人尽可能为工作组成员创造友好、平等、宽松的讨论环境，使每个成员的意见都能完全表达，同时保证鱼骨图正确做出，即防止工作组成员将 鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，具体如图所示： 图中的“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、
运用鱼骨图分析及解决问题的实际操作案例
运用5M因素法（鱼骨图）分析及解决问题的实际操作案例背景：某民营房地产集团公司下属商贸分公司，在自有房产基础上经营有超市5家，经营业种以生鲜食品、传统食品、日用日化为主，总营业面积10000平方米；百货一家，主要经营业种为服装针织、皮具、皮鞋、化妆品，小吃，营业面积4500平方米；正在筹备中的购物中心18000平方米。 问题1：经过统计商贸公司2001年9月—2002年3月的销售，总体毛利率为不到8%，注意：此毛利率是在公司无低毛利的家电以及百货毛利率近20%的基础上产生的总体毛利率，相对于市场状况以及竞争对手来讲，此毛利率偏低，从中反映了占销售比重近80%的超市经营毛利不正常。 问题2：经过进一步的市场调查，针对超市每个业种安排如下数量的市调（按销售数量排名），得出以下数据比较： 注：甲连锁店为一国营零售企业，在本地有34家连锁店，拥有诸多食品、日化产品的代理批发权； 乙连锁店为一民营连锁零售企业，现有18家分店，拥有部分食品、日化产品的批发代理权； 丙为一家200平方米左右的便利店； 将市调数据经过进一步分析，发现价格问题----[b]我司进价比竞争对手售价高[/h]的情况如下（先忽略在正常供价基础上零售价格异常状况）： 感觉到问题的严重性，公司紧急召开了采购人员的专项会议，要求在规定时间内（一周）针对以上问题各采购主任做出解释并及时与供应商进行谈判，希望能得到实质性的解决。 一周过去了，供价问题依然没有得到明显的改善，高出比例依然居高不下。总结各采购主任的解释，主要如下： 1、甲、乙对手拥有诸多敏感商品的控制权，近水楼台先得月，人家有权利及有实力去进行降价； 2、公司政策对于供应商的通道利润要求过高，厂商在无奈情况下，只有提高供价，保持其基本利润，如果要求供应商降价，只有舍弃部分通道利润才可行； 3、公司要求的经营方式过于呆板，竞争对手部分商品是从批发市场上进行铲货来冲击市场，而公司没有此先例，都是以正常方式进行经营； 4、公司的付款方式问题：由于现金进货与押款进货的供价有区别，但是公司最低的付款要求为7天付款，因此在价格上没有办法降低； 5、竞争对手的恶意竞争行为：牺牲利润，亏本赚吆喝； 6、人手不够，杂事多，没有办法集中时间与精力与供应商谈判。 针对以上解释，公司明确回复：如果在有把握的情况下，以上由于公司自身原因造成的供价高的问题，可以放宽尺度与供应商进行交涉。 真的就是以上问题造成的吗？是主要的原因呢还是有其他的原因？ 没有过多的责怪各采购主任，在随后的中层干部例会上，此问题谈了出来，然后让大家了解了什么是鱼骨图分析法（5M因素分析法），希望通过大家的理解来讨论这个问题产生的根源所在，主要问题主要出现在哪些环节，哪些是需要重点解决的问题，哪些是虽然是先天的因素，但是可以通过努力去改进的环节，哪些是虽然由于条件的限制暂时不能改进但是可以通过改进其他问题予以弥补的问题。
气管插管脱出应急预案演练记录
气管插管脱出应急预案演练记录演练时间2017年12月10日 演练地点ICU病房 演练内容气管插管脱出的应急预案 参加人员邓鸿月（a）、邓捷（b）杨海刚（医生） 演练场景及记录演练场景及记录： 场景：7床患者气管插管意外脱出。 演练记录： 1、责任护士a发现患者气管插管意外脱管，呼叫责任护士b并通知医生。 2、责任护士a清除口腔分泌物，吸痰。简易呼吸器辅助呼吸。 3、责任护士b立即拉抢救车至床旁，准备插管用物，调节呼吸机参数，协助医生插管，遵医嘱用药。 4、医生来到患者床旁查看病情，准确下达医嘱。 5、责任护士a与医生共同完成抢救记录。 6、值班医师向患者家属做好解释、有效沟通 以上过程同步进行。 人员到位 情况 □迅速准确□基本按时到位 □个别人员不到位□重点岗位人员不到位 履职情况 □职责明确，操作熟练□职责明确，操作不够熟练 职责不明，操作不熟练 物资到位 情况 现场物资□物资充分，全部有效□现场准备不充分 □现场物资严重缺乏个人防护□全部人员防护到位 □个别人员防护不到位□大部分防护不到位 协调组织 情况 整体组织□准确、高效□协调基本顺利，能满足要求 □效率低，有待改进 应急小组分工□合理、高效□基本合理能完成任务 □效率低、没有完成任务 实战效果 评价 □达到预期目标□基本达到目的，部分环节有待改进 □没有达到目标，需重新演练 部门配合 协作 报告上级□报告及时□报告不及时□联系不上 配合部门□配合、协作好、能及时到达□配合、协作差、 未及时到达 处理结果□处理到位□部分处理不到位□大部分处理不到位 演练效果 评价 急救意识□急救意识强□急救意识薄弱□急救意识差 存在问题每人职责明确，操作不够熟练，相互合作与配合程度不够协调，抢救意识不强，动作慢，声音不够响亮，部分环节准备不充分。
鱼骨图分析方法
鱼骨图分析方法 鱼骨图，又名因果图，是一种发现问题“根本原因”的分析方法，现代工商管理教育将其划分为问题型、原因型及对策型鱼骨图等几类。其特点是简捷实用，深入直观。它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。同时能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点，有利于以团队努力，聚集并攻克复杂难题，以及辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。分析导致问题的各原因之间相互的关系，采取补救措施，正确行动。鱼骨图基本结构： 本文将从以下八个方面对鱼骨图进行介绍。 一、鱼骨图分析法步骤 1.决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。 2.特性和主骨。 1）特性写在右端，用四方框圈起来。 2）主骨用粗线画，加箭头标志。记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
3.大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。 4.中骨、小骨、孙骨。 1）中骨「事实」。、 2）小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 3）孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
5.深究要因。 1）考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 2）追查要因的时候，要由全员讨论决定。 3）将深究的要因称为主要因」，用〇标记。 4）「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 5）决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析，按顺序用〇标记标注NO.记入关联事项。 6）在制成的鱼骨图下栏标注名称。 7）标注制图日期。 8）标注制图人姓名。 二、绘制因果图应注意的事项 1、要集合全员的知识与经验。 2、重点在解决问题，并依5W2H的方法逐项列出。绘制要因图时，重点先放在“为什么会发生这种原因、结果”，分析后要提出对策时则放在“如何才能解决”，并依5W1H的方法
重症医学科应急预案全
重症医学科应急预 案全
重症医学科应急预案 病人发生冲动伤人或毁物行为时的预案 一、要及时发现病人冲动行为的先兆表现给以适当的引导与干预措施。 二、病人一旦发生冲动行为在场的工作人员要齐心协力控制病人的冲动行为，同时注意保护病人。 三、预计在场的工作人员不能制服时先尽量想办法稳定病人情绪，同时注意保护病人。 四、马上组织其它人员到场齐心协力将病人保护于床。 五、通知医生，必要时使用药物控制病人情绪及冲动行为。 触电的应急预案 一、发现病人触电，要立即关闭电源或用绝缘体切断电源，切忌在断电前触动病人。 二、切断电源后让病人就地平卧休息。对意识清醒者，立即松解衣物，抬起下颌，保持呼吸道通畅。密切评估呼吸，脉搏及血压的变化。特别心律的变化，若出现严重心律失常应给予相应的药物处理。 三、对呼吸、心跳停止者，应立即实行人工呼吸及胸外心脏按压术、吸氧。人工呼吸直至自主呼吸恢复为止。
四、心肺复苏但仍处于昏迷者或有颅内压增高的表现，需持续给氧和促胸代谢药物，如高渗糖、ATP、辅酶A、细胞色素C 等。 五、复苏后期必须维持血压的稳定，纠正酸缄平衡失调，防治因缺氧所致的脑水肿，彻底清创电灼伤面，肌注抗生素及破伤风毒素，并应用足够的广谱抗生素。 六、触电者心肺复苏后应严密监护，不可使其下床活动，以免引起继发性心律失常甚至心衰或休克。对重度触电病人此时还应注意评估深组织的损伤，如出血、渗液、及血红蛋白尿，甚至急性肾功能衰竭等，争取早发现早就诊。 动、静脉置管脱出的应急预案及处理措施 一、预防措施 （一）、动、静脉置管前，应评估置管部位，尽量避免在关节处穿刺，酌情使用夹板或约束带。 （二）、妥善固定置管，使用缝线固定穿刺针蝶翼，外加透明敷料固定。 （三）、无延长管的置管尽量避免用直接三通管，可使用螺口延长管后再接三通管。 （四）、需使用三通管者，务必紧锁三通管锁扣，防止脱落。 （五）、指导病人正确摆放体位，翻身、过床等操作时动作应轻柔。
鱼骨图制作及案例分析(参考相关)
鱼骨图制作及案例分析 鱼骨图：鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。 头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 鱼骨图的三种类型 鱼骨图基本结构 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）
鱼骨图制作 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 分析问题原因/结构 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因； 鱼骨图绘图过程： 1．由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组(work group)，该组成员必须对问题有一定深度的了解。 2．问题的负责人将拟找出原因的问题写在黑板或白纸右边的一个三角形的框内，并在其尾部引出一条水平直线，该线称为鱼脊。
气管插管脱管演练应急预案
气管插管脱管演练应急预案 ICU气管插管脱出的应急预案及处理流程 一、总则 为提高重症医学科对气管插管意外脱出的快速响应及处置能力,加强医护之间协调配合,最大限度地降低意外脱管对患者造成的危害,保障医疗安全,组织2016年气管插管脱出应急处置演练。 二、目的 1、检查应对气管插管意外脱出所需的应急设备设施的准备情况,以便发现不足及时调整补充,做好应急准备工作。 2、通过演练提高医护人员对气管插管意外脱出事件的认识,增强其对气管插管意外脱出事件的应急处置能力。 3、进一步明确相关科室与人员的职责任务,完善应急机制。 三、应急演练 【背景设置】 ICU-1床患者李茯苓气管插管后,听诊双肺可闻及呼吸音,插管深度22cm,予牙垫固定插管,胶带妥善固定。使用约束带约束双手,以防止自行拔管。患者躁动明显,拟给予镇静处理,护士正在配液中…… 【演练步骤】 患者意外拔出部分气管插管,护士A发现立即制止患者,并通知医生窦微微:“1床意外拔管,马上处理。” 医生甲查瞧患者气管插管深度,评估已完全脱出,立即评估患者一般情况,查患者自主呼吸强,指氧饱与度良好:“给予高流量吸氧,吸痰”并立即上报亢凤兵主任,亢凤兵主任查瞧病人后指示:“继续密切观察患者病情变化,注意监测指氧饱与度、呼吸情况,指氧饱与度低于90%给予无创呼吸机,作好记录、上报”。 医生甲查瞧患者气管插管完全脱出,呼吸急促血氧饱与度明显下降、烦躁不安者立即仰头抬颏开放气道,予以简易呼吸器人工通气,护士B按皮球,医生甲固定面罩,同时嘱护士A 通知乙主任:“1床意外拔管,呼吸急促,指氧饱与度明显下降,需要重新插管”。乙主任:“准备镇静剂、肌松剂、利多卡因、喉镜、7号半气管插管,准备重新插管。”乙主任立即予重新气管插管接呼吸机,密切观察患者病情变化详细记录并上报。 【演练简图】
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施 2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施 1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上识别方式，保证准确的药物给准确的患者。 2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。 3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。 4. 加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士职业道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。 5. 加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。 6. 加强团队的协作精神，：各班次护士要互相合作，发扬团队精神，做到互相监督，互相提醒，共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。