脑出血疑难病例讨论

2014年6月护理疑难病例讨论（脑出血）

姓名：xxx

性别：女

年龄：82岁

住院号：14060220

时间：2014年6月20

低点：内一科护士办公室

讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量

参加人员：

主讲人：xxx

责任护士xxx汇报病史：

病例特点：

患者xxx，女，82岁，主因"精神萎靡半天伴呕吐"入院。

1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。

2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。

3、既往史：5年患"2型糖尿病"，最高血糖18mmol/L。3年前患"

脑梗塞"。5年前患"老年性膝关节退行性病变"。

4、查体：T36.5℃，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。

5、辅助检查：2014.6.12随机血糖：11.5mmol/L。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。

初步诊断：1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩4、2型糖尿病 5、原发性高血压2级很高危？6、老年性膝关节退行性病变。

诊断依据：1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩。依据：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。查体：BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。

4、2型糖尿病依据：既往史明确，随机血糖：11.5mmol/L。

5、原发性高血压2级很高危？依据：老年患者，入院血压BP160/80mmHg，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，目前

诊断不明确，拟密切监测血压，进一步诊断或排除原发性高血压。

6、老年性膝关节退行性病变依据:既往史明确。

鉴别诊断：脑梗塞：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无头痛，查体：BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。但脑CT诊断脑出血明确。可除外脑梗塞。

诊疗计划：内科护理常规，一级护理，交代病危，留陪伴，低盐低脂糖尿病饮食，给予止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗，完善相关辅助检查。病程记录：

2014年06月13日

xx主任查房，患者入院后血压持续增高，最高时BP 209/138mmHg，持续发热，予物理及药物降温效，发热仍有反复，现患者一般情况差，呼之不应，患者查体：T38.9℃，P142次/分，R28次/分，BP171/101mmHg颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔等大形圆，直径约2.5mm，对光反射有。辅助检查：腹部彩超：肝血管瘤，胆结石，胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低回声结节。心电图：1、ST-T改变2、T波倒臵。今晨空腹血糖：22.1mmol/L.综上所述，今日补充诊断：7、冠状动脉粥样硬化性心脏病？：老年女性，心电图示 1、ST-T改变2、T波倒臵。但患者既往无冠心病病史及临

床症状，需待患者清醒后追问病史确定。

8、胆囊结石：腹部彩超：胆结石。

9、胰头癌？：腹部彩超：胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低回声结节。需CT检查进一步明确诊断。

唐辉主任查房后指示：患者目前一般情况差，需详细现患者家属交代病情，胰岛素控制血糖，物理降温。预防及及时处理相关并发症。患者目前未进食，予葡萄糖加入胰岛素静滴补充能量。2014年06月14日01时29分

患者于1时20分时测血压75/50mmhg，查体：P95次/分，R40次/分，颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射有。SPO292%，余无补充。立即给予0.9%氯化钠250ml+多巴胺60mg+间羟胺30mg静脉滴露，血压升至125/62mmhg，续观。

2014年06月14日09时19分

xxx主治医师查房，患者一般情况较前稍有缓解，浅昏迷，间断清醒。发热已停，血压控制可。患者家属今日自行给患者喂食牛奶约30ml.后患者出现血氧饱和度下降到70-75%，查体双肺可闻及大量湿啰音及痰鸣音。予吸痰，面罩吸氧（5L/ 小时）。患者血氧饱和度一直持续在80%左右。予哌拉西林舒巴坦抗感染，沐舒坦雾化化痰，建议患者用呼吸机辅助呼吸。患者家属拒绝并签字。

辅助检查：胸片：双肺广泛转移病灶。糖化血红蛋白含量：8.2%。糖类抗原50：219.432IU/ml。尿常规：葡萄糖 3+，尿蛋白 3+,

潜血 2+，余均正常。苏靖主治医师查房后分析认为：患者老年女性，患糖尿病多年，结合尿常规考虑糖尿病肾病可能。予控制血糖，待脑出血控制后再进一步检查治疗。结合彩超、胸片等检查高度怀疑胰腺肿瘤伴远处转移，待病情稳定后进一步检查明确诊断。今日复查血常规、肝肾功、电解质，了解病情，及时调整用药。

2014年06月14日16时30分

患者今日午后出现持续发热，温度39+℃，血压持续在190/100左右，查体：喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音，考虑吸入性肺炎，予物理降温，柴胡2ml肌注后体温不缓解，再予复方安林巴比妥2ml肌注后逐渐退热，予硝酸甘油5mg溶于50ml生理盐水微量泵泵入3ml/h,血压下降不明显，增加至5ml/h 后血压逐渐下降。告知家属勿自行喂食，建议臵入胃管行鼻饲饮食，患者家属拒绝，予暂禁食水，以免再次发生误吸。

2014年06月15日10时20分

患者一般情况较前有所好转，神志清醒，精神萎靡，呼之能应，言语欠清晰。查体：T37.3℃，P93次/分，R25次/分，BP122/68mmHg，血氧饱和度96%。颈项稍强，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射有。喉中痰鸣，双肺呼吸音粗，可探及大量湿啰音，膝反射正常，巴氏征（-）。余无特殊。今晨空腹血糖：16.1mmol/l。治疗有效。继续给予减轻脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、

防治应激性溃疡、抗感染等对症支持治疗，复查肝肾功、电解质等生化，了解患者病情进展。

2014年06月16日09时25分

xxx主任今日查房，患者一般情况可，神志清醒，呼之能应，能正确回答问题，言语欠清晰。查体：T36.5℃，P105次/分，R30次/分，BP163/78mmHg，血氧饱和度95%。精神差，颈项稍强，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射有。喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音及少量哮鸣音，膝反射正常，巴氏征（-）。唐辉主任查房后指示：患者目前恢复尚可，可进食少量流质糖尿病饮食，告知家属需用吸管吸食，避免呛入呼吸道，患者呼吸道感染明显，肺通气不佳，需查血气进一步了解病情，继续目前治疗方案，密切观察病情，及时调整用药，遵执。

护士长：从病程记录来看，该患者入院以来病情较重，病种多样、病情反复，所以我们护理上一定要更加的细心、耐心，要充分考虑到可能出现的各种并发症，做好预防及抢救措施。现在由各位护士分别提出护理诊断及相应的护理措施。

护士xxx提出护理诊断：

护理诊断：意识障碍与脑出血、蛛网膜下腔出血有关

护理措施：

1、将病人给予重点照顾和观察，最好有专人陪伴。严密观察意识、瞳孔、生命体征、血糖、尿量、电解质、皮肤和营养状况等的变

化，并随时记录；

2、绝对卧床休息，可抬高床头15-30°，以减轻脑水肿，保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。

3、保持呼吸道通畅，仰卧头侧卧位，及时清除口腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染，吸氧，2小时翻身、拍背，6小时口腔、眼部护理一次，保持肢体功能位臵。

4、维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量。

护士xxx提出护理诊断：

护理诊断：疼痛、呕吐与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。

护理措施:

1.绝对卧床休息，一般为4-6周，，头抬高15-20°

2、解除疼痛刺激源：如降低颅内压，控制血压。

2、药物止痛：可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有注射、外用给药等。

护士xxxx提出护理诊断：

护理诊断：体温过高与体温调节中枢功能障碍及合并感染有关护理措施：高热使脑组织代谢增加，脑水肿及神经细胞损害，对高热患者给予物理降温以冷敷为主，同时加强口腔会阴护理。遵医嘱用药。

护士xxx提出护理诊断：

护理诊断：皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关

护理措施：

1、使用气垫床保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。

2、被动翻身，按摩受压部位。

3、勤翻身。

护士xxx提出护理诊断：

护理诊断：便秘主要由于长期卧床运动量减少

护理措施：

由于病人意识障碍，禁食水，所以发生便秘时，首选遵医嘱给予开塞露，必要时灌肠，防止患者排便时太过用力，避免使心脏负荷加重，增加心脏的缺血缺氧。

护理xxx提出护理诊断：

护理诊断：生活自理缺陷与脑出血致左侧肢体无力和绝对卧床休息有关

护理措施：

1、协助做好口腔护理，保持口腔清洁。

2、协助翻身及床上大小便。

3、保持床铺平整、清洁、干燥，按时翻身，一般每2—4小4时1次，

必要时吸痰，保持呼吸道通畅，预防压疮和肺部感染。

护理诊断：潜在并发症肺部感染、再出血、脑疝、脑积水。

护理措施：

1、定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸

2、绝对卧床休息4~6周，抬高床头15°~30°，避免搬动和过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激。

3、避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。

4、密切观察病情，初次发病第2周最易发生再出血。

护士长总结发言：这个病人由于颅脑损伤后病情重、病程长、医疗费用多，加之反复抽血会加重患者的心理负担，我们护士要通过认真讲解每项检查的目的和意义，宣教疾病知识，动态告知患者实验室检查结果。在护理中尊重患者，做好心理护理，从而使患者树立战胜疾病的信心。各层级护士讲得都不错，患者的左侧偏瘫，通过阅读许多最近资料都主张，瘫痪患者早期做功能锻炼，有利于恢复，今天我们就开始给病人做功能锻炼。这次查房比较详细，同时又有重点之分，但不积极，下级护士有什么问题要大胆提出，高级护士会积极回答，如不会大家一起学习讨论或找各种资料，共同学习进步，这也是提高自己的业务水平，也是病例讨论的目的，在此谢谢大家的参与配合。