“大舜”轮火灾沉没事故调查报告

1999年11月24日，山东航运集团有限公司控股企业－－烟大汽车轮渡股份有限公司（以下简称烟大公司）所属客滚船“大舜”轮，从烟台驶往大连途中在烟台附近海域倾覆。船上304人（40名船员，264旅客）中22人（5名船员，17名旅客）获救，包括船长、大副和轮机长等船上主要船员在内共282人遇难，直接经济损失约6000万元。

一、船舶及公司的基本情况

（一）“大舜”轮概况

总吨：9843；净吨：5118；

载重吨：2888吨；总长：126.23米；

型宽：20.0米；型深：6.7米；

空载/满载吃水：3.93/5.408米；

空载/满载排水量：4915/7803吨；

设计航速：18.5节（海里/小时）；

乘客定额：520人；

主机型号：NKK-SEMTIRPC-5V;

主机功率：4629千瓦*2；

建造日期：1983年4月20日；

建造地点：日本内海造船株式会社。

船籍港：烟台。

该轮1999年2月以650万美元（离岸价）从日本进口，为烟台至大连班轮。船舶证书和船员适任证书齐全有效，开航时适航。

（二）公司概况

“大舜”轮的船东、经营人和管理人－－烟在公司，为股份制企业，成立于1998年1月11日，经营烟台至大连航线的客滚运输，由山东航运集团有限公司控股。烟大公司拥有客滚船9艘。

二、事故经过

1999年11月24日1320时，“大舜”轮经山东省烟台港航监督签证，载旅客264人（检票数262人，另有2名未购船票的儿童），船员40人，各种车辆61台，载重1722.12吨（未超载），自烟台开往大连。当天1100时烟台气象台寒潮警报：“受西伯利亚一股较强冷空气影响，北到东北风，烟台沿海海面、渤海海峡逐渐增强到7－8级，阵风9级。冷空气前峰过后，气温将明显下降10℃。”

1341时，“大舜”轮驶过烟台港6号灯浮，船长令主机定速后离开驾驶台，由二副指挥出港。

1345时，左舷正横小山子岛，定向018°，航速15.5节。

1500时，船位37°53.0\’N/121°34.5\’E，风力7－8级，大浪，船舶发生剧烈颤抖，船长、大副、轮机长等先后上驾驶台。

1503时，为缓解和减轻风浪对船体的影响，船长令备车减速，将定速改为港内前进三（12节左右）。几分钟后，值班乘警报告：汽车舱内有车辆碰撞，车辆可能移动。船长既没有派人下去查看车辆的移位情况，也未采取其他措施，当即决定掉头返航，回烟台港避风。

1520时，风向西北，风力8级，浪高5米，船位

37°56.0\’N/121°36.2\’E,船长下令减速为前进二（10节左右），并向右转向掉头。因船位已偏原计划航线东侧，加之向右掉头后船位更明显偏东，为驶回烟台港，船长又逐步调整航向至220°，致使船舶更接近横风横浪，船体横摇达三十度，水手操舵十分困难，舱内车辆移位、碰撞加剧，船体出现左倾，船长令施放防摇装置。

1621时，船位在小山子岛东北约10海里，驾驶台烟雾报警系统报警：D甲板（从上数第四层）汽车舱6区、7区起火。船长令大副、二副组织人员灭火。二副打开汽车舱侧门，发现舱内浓烟滚滚，在没有控明火情的情况下，就立即关闭舱门，并通知驾驶台开启水雾系统灭火。同时，轮机长、大副带人去关闭汽车舱通风筒，但艉部一通风筒没能关闭。

1630时，船位37°41.5\’N/121°37.4\’E,船长通过单边带电话向烟大公司调度室报告险情并请求救助；二副与水手使用4支消防水枪冲水冷却C甲板（从上数第三层）；服务员组织旅客穿救生衣并在救生艇甲板集合。后来，D甲板火势蔓延至上一层的C甲板，C甲板压力水雾灭火系统亦被开启。烟大公司将“大舜”轮险情通报山东

省烟台港航监督和山东省海上搜救中心烟台分部。之后，烟在公司派本公司的“齐鲁”轮、“兴鲁”轮（均为空载客滚船）前往求助，但由于风浪太大，两船均未能抵达现场。

1635时，左舵机失灵，20分钟后右舵机失灵。通往舵机间的通道被大火封堵，无法启用应急舵，船舶处于失控状态。

1645时，交通部烟台海监局（现中华人民共和国烟台海事局）总值班室（本次搜救的临时指挥部）接烟大公司险情报告并立即报告中国海上搜救中心和山东省、烟台市有关领导；通知和组织协调烟台救捞局、烟台港务局和当地驻军等方面的船舶前往施救。

出动参与施救的船舶有“烟救13”（2600马力拖轮）等共17艘，除“烟救13”和“岱江”两轮外，其他船舶均未能出港或未能抵达“大舜”轮遇险海域。

1725时，根据烟大公司抛“活锚”的建议，船长为了减轻船舶横摇，令抛左锚1节（长度27.5米）入水。至船舶倾覆时止，平均以约2.2海里/小时的速度随风浪拖锚向岸边漂移。

1730时，途经的空载杂货船“岱江”轮，受命抵达现场施救。因风浪太大，操纵困难，救助失败。此后该轮按照指挥部的命令，在“大舜”轮东侧约1000米左右的海面上抛锚待命。

1921时，“烟救13”轮抵达遇险现场并试图拖带，先后5次在下风舷接近“大舜”轮，4次向“大舜”轮发射撇缆枪，“大舜”轮也2次向“烟救13”轮发射撇缆枪，但都因风浪太大，带缆失败。此过程持续约2小时。此后，根据指挥部的命令，“烟救13”轮一直守候在“大舜”轮附近，伺机救援。

1930时后，因风大、浪高、天寒等原因，甲板上的旅客陆续回舱。此后，船上没有再组织到甲板集中。

2045时，在同一海域遇险的“银河公主”轮观测：风向偏北，风力9－10级，阵风11级，狂浪。

2130时，“大舜”轮火势加大而无法控制，并引燃B甲板（载客甲板，从上数第二层）的被服仓库。

2300时，“大舜”轮消防水枪因停泵打不出水。同时船体左倾加剧。

2338时，船体左倾加剧到90度，并突然倾覆，倒扣在离烟台牟平姜格庄云溪村海岸1.5海里处，船底露出水面，艏向320°，船位37°28.5\’N/121°47.6\’E,当时水深约21米（含潮高4米）。

三、事故原因

（一）气象、海况恶劣是这起事故的客观原因和重要原因

受西伯利亚强冷空气影响，烟台市从24日中午开始，偏北风逐渐增大到7－8级，约1700时后风速急剧增大，阵风10级；气温从24日1400时8.2℃降至25日0800时零下1.3℃，下降约10℃。当日正值农历十七，2300时为天文大潮高潮潮时，实际潮高4.09米，比预报的2.48米高1.61米。受风浪和大潮影响，沿岸雕塑倒坍，路边石条等严重移位。事故附近海域不受遮蔽，实际风力和浪高更大，异常超出预报，实测为偏北风9－10级，阵风11级，浪高5.5-7.5米。在寒潮降温、大风和大潮的共同作用下，24日中午以后烟台沿海出现了1991年以来第二个最恶劣的气象、海况，致使“大舜”轮遇险，并给施救带来极大困难，直至遇难。同时也使当日在渤海湾航行的客滚船“银河公主”和货船“漩达”等船舶遇险，“中鲁”、“工友”、“生生”等客滚船被迫返航或使航行时间大幅延长。

（二）船长决策失误，操纵不当是这起事故的主要原因

1、“大舜”轮在开航前收到当天烟台气象台发布的寒潮警报，但是船长对这一季节性恶劣气候的形成和影响缺乏足够的认识和准备，盲目指挥船舶开航出港。离港后不到2小时遇大风大浪认为难以抵御，又匆忙指挥船舶返航避风。导致掉头返航过程中，船舶大角度横摇，舱内车辆及其货物倾斜、翻倒、移位、碰撞，使汽车油箱内燃油外泄，汽车相互撞击磨擦产生的火花或汽车电源线短路打火引起火灾。进而导致舵机因通往舵机间的通道被大火封堵而无法启用，船舶失控。

2、船长采取向右掉头措施，并企图返回烟台港，船舶掉头后因风压造成船位进一步大幅度向下风漂移；使该船处于只有采取接近横风横浪航行才能返回烟台港的困难和危险境地。

3、船舶失火后，在没有探明火情的情况下，盲目打开D甲板压力水雾灭火系统，且未能关闭艉部的一个通风筒，影响了灭火效果。

4、在灭火过程中，除打开所有高压水雾灭火系统外，还长时间使用4支消防水枪往船舱灌水，又因排水不畅，造成舱内大量积水，形成自由液面，船舶稳性被破坏。

5、船长对船舶倾覆可能性及其严重后果估计不足，没有及时宣布弃船，也没有组织旅客重新回到甲板，致使船舶倾覆时多数旅客扣在舱内。

（三）车辆超载、系固不良是这起事故的重要原因

1、“大舜”轮所载车辆中，经核实的34辆货车的总额定载重为225.5吨，实载487.6吨，为额定载重量的2.16倍。其中33辆载货车超载。

2、经对打捞起的“大舜”轮沉船进行验证：C甲板汽车舱内甲板地铃350个，其中327个完好无损，14个受外力切割，9个变形，舱内所载14辆汽车无系固痕迹，前舱右侧舱壁两旁系固索具排列整齐；D甲板汽车舱内甲板地铃357个，其中325个完好无损，30个地

铃无铃无环，2个变形，舱内47辆汽车无系固痕迹。由于C、D甲板汽车舱所载车辆没有有效系固，造成车辆及货物因船舶大角度操纵和大风浪航行颠簸、摇摆而发生倾斜、移位、碰撞，进而引发火灾，导致舵机失灵、船舶失控。

烟台“11·24”特大海难事故案宣判

2001年11月16日

据新华社烟台11月15日电山东省烟台市中级法院今天对“11·24”特大海难事故的4名直接责任人员重大劳动安全事故、玩忽职守案公开宣判。

1999年11月24日，山东航运集团有限公司控股企业——烟大汽车轮渡股份有限公司所属客滚船“大舜”轮，从烟台驶往大连途中在烟台附近海域倾覆，282人遇难，直接经济损失约9000万元。

今天，法院以重大劳动安全事故罪判处被告人、烟大汽车轮渡股份有限公司原总经理高峰有期徒刑六年，判处被告人、该公司原副总经理于传龙有期徒刑五年，判处被告人、山东省烟大轮渡股份有限公

司海监室原监督员范世会有期徒刑五年；以玩忽职守罪判处被告人、山东省烟台海上监督局监督科原副科长都基军有期徒刑五年。

2019年火灾事故调查报告三篇

2019年火灾事故调查报告【火灾事故调查报告1 】一、事故概况 201x年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。 **公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。 201x年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区**部电工班门口; 于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，

他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。二、事故原因分析 (一)起火原因火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。” (二)火灾扩大的原因

建筑工程事故调查报告

福建省厦门市某机械公司仓库工程坍塌事故摘要：厦门市某机械公司厂区在 8月9日下午一栋正在建的两层仓库发生坍塌事故，造成了7人死亡、38人受伤的重大建筑安全事故。直接经济损失近200万元。事故发生后，厦门市人民政府依法成立了建筑施工坍塌事故联合调查组。事故调查组于8月15日至20日对事故开展调查工作，并委托福建省建设工程质量检测中心对建筑物的坍塌原因进行了检测、分析和鉴定。经过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理建议,并提出了事故防范措施。关键词：建筑事故调查处理分析防范一、事故简况（一）事故发生时间： 8月9日下午6时5分（二）事故发生单位地点：厦门市某机械公司厂区内（三）事故类别：坍塌（四）死亡人数：7人（五）受伤人数：38人（六）直接经济损失：200万元二、事故发生经过（一）施工单位基本情况：公司成立于1959年3月，在厦门

市工商行政管理局登记注册，法定代表人魏文雄，注册资本1028万元，经营范围为房屋建筑工程施工总承包壹级。该公司于 7月经过邀标的方式与该机械公司签订施工合同，并成立“厦门市建筑工程总公司某机械公司工程项目部”，同时聘任刘远征为该项目部经理，邓力山为该项目部负责人。项目于 9月开工。（二）建设单位（项目）基本情况：某机械公司为中外合资企业，成立于1995年11月，法定代表人庄青黎，注册资本6000万元，其中厦门市双健空调有限责任公司出资2400万元，香港厦门市某机械有限公司出资3600万元。项目建设地点厦门军地坪街道高云村，占地面积83亩，建筑面积68000平方米，总投资46700万元（其中土建15800万元）。项目设计单位为福建省建筑科学研究院。（三）监理单位（监理）基本情况：监理公司成立于 6月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人彭万远，注册资本100万元，监理工程范围及资质为房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级。总经理张真武，负责公司全面工作， 8月因病住院，由副总经理张文虎主持全面工作。 7月，公司成立某机械公司监理处，采用内部承包形式由公司副董事长朱良平承包经营（每年上交管理费10万元），其业务范围辖区内的工程监理。监理公司于 6月与福机械公司正式签订工程监理合同，监理费为一年42万元，超过一年按每月2.5万元支付监理费。监理公司于 7月组织监理人员进场，9月正式组建福苑酒店项目监理

火灾事故调查报告标准范本

报告编号：LX-FS-A81534 火灾事故调查报告标准范本 The Stage T asks Completed According T o The Plan Reflect The Basic Situation In The Work And The Lessons Learned In The Work, So As T o Obtain Further Guidance From The Superior. 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

火灾事故调查报告标准范本使用说明：本报告资料适用于按计划完成的阶段任务而进行的，反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在的问题以及今后工作设想的汇报，以取得上级的进一步指导作用。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 XX年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊(以下简称“郑晓生内衣作坊”)发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春

生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依

湖南省凤凰县堤溪沱江大桥“”特别重大坍塌事故调查报告

湖南省凤凰县堤溪沱江大桥“8·13”特别重大坍塌事故调查报告2007年8月13日16时45分左右，湖南省凤凰县正在建设的堤溪沱江大桥发生特别重大坍塌事故，造成64人死亡，4人重伤，18人轻伤，直接经济损失3974.7万元。一、基本情况堤溪沱江大桥工程是湖南省凤凰县至贵州省铜仁大兴机场凤大公路工程建设项目中一个重要的控制性工程。大桥全长328.45m，桥面宽度13m，设3%纵坡，桥型为4孔65m跨径等截面悬链线空腹式无铰拱桥。大桥桥墩高33m，且为连拱石拱桥。2003年6月，湖南省交通厅批准了凤大公路工程项目初步设计，并于同年12月批复了凤大公路项目开工报告。堤溪沱江大桥于2004年3月12日开工，计划工期16个月。事故发生时，大桥腹拱圈、侧墙的砌筑及拱上填料已基本完工，拆架工作接近尾声，计划于2007年8月底完成大桥建设所有工程，9月20日竣工通车，为湘西自治州50周年庆典献礼。建设单位湘西自治州凤大公路建设有限责任公司（以下称“凤大公司”），隶属于湘西自治州人民政府，为国有独资公司。

设计和地质勘察单位华罡设计院，全民所有制，隶属长沙理工大学。该院具有公路行业甲级《工程设计证书》、甲级《工程咨询资格证书》和甲级《工程勘察证书》。施工单位湖南路桥建设集团公司（以下称“路桥公司”）。是国有独资大型企业，下辖28个分（子）公司、参股公司（单位）。具有建设部颁发的“公路工程施工总承包特级、公路路基工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路交通工程专业承包交通安全设施”《建筑企业资质证书》，2006年7月取得《安全生产许可证》。路桥公司实行三级管理体制，二级机构道路七公司负责堤溪沱江大桥的具体施工任务。监理单位湖南省金衢交通咨询监理有限公司（金衢监理公司）。是由45位自然人股东持股的有限责任公司。具有公路工程甲级监理资质。二、事故原因和性质（一）直接原因。

厨房火灾事故案例分析

厨房火灾事故案例分析近年来厨房火灾频繁发生。如在顺义区，2012年度就发生28起厨房火灾，而今年1至5月发生了6起厨房火灾，2013年1月21日6时10分，位于顺义区北小营镇一家饭店因厨房用火不慎引起火灾，烧毁建筑面积790平方米，直接财产损失144640元，直接受灾户达14户，给社会生活造成极大的影响。因此，研究和探讨厨房的火灾危险性、火灾原因以及预防对策很有必要。近几年，随着我国经济的飞速发展，厨房也经历了一场变革，许多市民家庭实现了厨房电气化，但同时也增加了火灾负荷。厨房油锅内油温过高引起火灾。厨房内油炸、油煎、炒菜等烹饪制作是比较常见的操作。如果油锅内温度过高，锅内温度达到油的闪点，油便会产生闪燃，如花生油的闪点为282℃，豆油闪点为140℃，菜子油为163℃，蓖麻油为220℃，如果持续加温，油锅就会产生自燃，一旦厨师或员工处置不当，就容易引起火灾。油锅起火，由于温度高、火焰大、火灾蔓延快，因此其火灾危险性很大。如2012年5月18日7时30分，5号食府二楼餐厅厨房发生火灾，烧毁部分厨房设备及电缆设备，直接财产损失18500元，火灾原因系厨师炸制食油温度过高，食油溅出，引燃灶台及抽油烟机油污而引起火灾。厨房内燃料泄漏遇明火引起灾害。

近几年，随着社会化进程的提高，为适应环保的要求，一些宾馆、酒楼、饭店的厨房燃料以如液化石油气、天然气、煤气等可燃气或柴油为主，一旦灶具、充装罐或输送管道出现故障或泄漏，遇到明火即发生燃烧引起火灾。如2003年3月25日位于江阳区连江路二段13号的重庆芋儿鸡火锅店就因厨房泄漏的液化石油气遇明火引起火灾。抽油烟机、吸排烟灶风管堆积的油垢遇明火引起火灾。商业用厨房在使用过程中，灶间一般火势很旺，油蒸汽大量蒸发，很大一部分就附着灶台、吸排油烟罩、烟筒管道内，抽油烟机、吸排烟灶风管逐步积聚油垢，如果不及时清洗，导致油垢越积越厚，油垢遇到明火，易引起燃烧，火焰经风机、风管等途径蔓延，引起火灾。 2003年3月，江苏海门市秀山路的一家饭店，厨师在炒菜时因灶油门开得较大，致使灶上点燃的火苗直窜炉灶上方的排油烟管道内，引起管道内多年未清洗的油垢而引起火灾。厨房火灾的预防对策针对厨房火灾产生的具体原因，我们可以采取相应的预防对策，以减少和消除这类火灾的发生，阻止其蔓延，最大限度地减少火灾损失。更换燃料，使用更清洁环保、安全的能源燃料。在一些大型城市已经采用天然气作为主要能源燃料，这样能减少火灾事故的发生。同时，随着我国电力事业的加快发展，以电力为能源的厨房设备如电磁炉等必将成为主流，为减少火灾事故的发生提供了条件。加强对燃料的控制和监测，如燃料的选型、管道阀门、可燃气体的泄漏检测等，正确使用燃气。由于液化气等燃气的特殊性，使用时必须严格按照正确程序操作：先打开气瓶阀，后启动点火开关阀，切忌漏气操作，严

火灾事故调查报告范本

火灾事故调查报告范本秋天来了，我们要预防火灾的发生，下面小编整理了火灾事故调查报告范本，欢迎阅读! 火灾事故调查报告范本 XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失万元。事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违

法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：一、事故原因 (一)直接原因。经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安

20140326揭阳市“3·26”重大火灾事故调查报告

2014年揭阳市“3·26”重大火灾事故调查报告2014年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊（以下简称“郑晓生内衣作坊”）发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调查实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）起火建筑基本情况。 1.建筑物基本情况。起火建筑位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街，名为泉发楼，是叶成泉（普宁市军埠镇莲坛村人）于2010年在其宅地基上建成的民宅，目前业主是叶汉隆（叶成泉之子）。起火建筑坐北朝南，东、西面为空地，南面为7.7米袋形巷道，北面为1.25米巷道，占地面积208平方米，五层钢筋混凝土框架结构建筑，各层均没有隔墙、整体连通，通过内右侧楼梯上下楼直至天台，各楼梯夹层为厕所。一楼建筑面积208平方米、二至五楼241平方米，总建筑面积1172平方米。整栋建筑窗口均被钢制防盗网封闭，仅二、四、五楼阳台钢制防盗网设置了逃生窗，二楼至天台出入口处与楼梯之间均设置了铁皮门。

唐山市俊泽建筑安装工程公司坍塌事故调查报告

唐山市俊泽建筑安装工程公司坍塌事故调查报告集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

唐山市俊泽建筑安装工程有限公司“11·26”坍塌事故调查报告2014年11月26日19时30分左右，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司在其承建的唐山市鼎祥锰业有限公司30万吨锰系合金项目进行1号矿热炉19.3米标高电极孔及布料管孔平台混凝土浇筑作业时，发生一起坍塌事故，造成3人死亡、4人受伤，直接经济损失231.4万元。事故发生后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，12月1日，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市住建局、市总工会和古冶区人民政府等单位人员参加的“唐山市俊泽建筑安装工程有限公司‘11·26’坍塌事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市检察院参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位概况、工程概况及合同签订情况（一）事故相关单位概况。 1.唐山市俊泽建筑安装工程有限公司（以下简称俊泽建筑公司）。俊泽建筑公司成立于2012年,位于唐山市古冶区古冶北寺商业城26号一层，法定代表人刘宝松，具有房屋建筑工程施工总承包三级资质，注册资金795.1万元，可承担单项建安合同额不超过企业注册资本金5倍以下的房屋建筑工程施工：（1）14层以下、单跨跨度24米及以下的房屋建筑；（2）高度70米及以下的构筑物；（3）建筑面积6万平米及以下的住宅小区或群体建筑。公司取得了河北省住建厅颁发的安全生产许可证，编号（冀）JZ安许证字〔2013〕006124-2/2。公司现有职工25名，其中专职安全管理人员1名。

火灾事故调查报告范文3篇

火灾事故调查报告范文3篇火灾事故调查报告范文3篇火灾事故调查报告范文篇一：一、事故概况 1、事故工程概况 ① 事故项目名称： ② 施工内容：主体结构施工、内外墙装修等 ③ 项目概况：建筑面积㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。 2、事故再现描述经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况： 201X年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm ，直接经济损失约xxx元。二、事故原因分析

1、直接原因 Xxx早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。 2、间接原因 ①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。 ②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。三、事故教训及整改措施 ①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持安全第一，预防为主，综合治理的方针， ②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故四不放过原则。 ③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。 ④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。四、事故处理建议为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整，以儆效尤。 Xxxxx Xx年x月xx日火灾事故调查报告范文

横沥镇“”一般坍塌事故调查报告

横沥镇“3·25”一般坍塌事故调查报告2018年3月25日9时许，位于东莞市横沥镇中山路双龙舫步行街7 号楼的705A-708aA商铺内一名装修工人在用铁锤拆墙期间受到倒塌的墙体和砖块砸压后当场死亡。接报后，横沥镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2018年3月28日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准，由横沥镇副镇长孔炜坚同志担任事故调查组组长，横沥安监分局、横沥镇党政办、横沥镇监察室、横沥镇总工会、横沥镇住房规划建设局、横沥人力资源分局、横沥社保分局、横沥司法分局、横沥公安分局派员参加成立了横沥镇“3·25”一般物体打击事故调查组（以下简称调查组），负责本次事故的调查工作，同时邀请东莞市第三市区人民检察院派员参加事故调查工作，并聘请东莞市安全生产协会专家参与此次事故的调查。调查组通过现场勘察、调查取证、现场技术分析，基本查清了事故发生经过、原因和性质，并提出对有关单位、责任人员的处理建议及相关防范措施，现将有关情况报告如下：一、事故相关单位、人员及工程基本情况（一）事故相关单位和人员基本情况

2、杨贤万，男，汉族，身份证号：，户籍所在地：江西省赣州市赣县白鹭乡龙富村六组22号，为东莞市万贤装饰工程有限公司法人代表、主要负责人。 3、王娜，女，汉族，身份证号：，户籍所在地：湖南省湘潭县排头乡合荣村枫术村民组，为东莞市横沥镇中山路双龙舫步行街7号楼705A-708aA商铺承租人。（二）横沥镇中山路双龙舫步行街7号楼705A-708aA商铺装修工程基本情况及来源 2018年3月20日，王娜与东莞市横沥镇房地产开发公司签订租赁合同，承租东莞市横沥镇中山路双龙舫步行街7号楼705A-708aA商铺，建筑面积368.76㎡，用于经营餐饮业，租期三年，自2018年4月1日至2021年3月31日。 2018年3月21日，王娜与东莞市万贤装饰工程有限公司（下称万贤公司）法定代表人杨贤万，通过微信洽谈横沥镇中山路双龙舫步行街 7号楼705A-708aA商铺（下称“事发地”）的装修事宜，双方谈妥以30万元的价格成交，当天王娜通过微信转帐给杨贤万3万元定金。杨贤万回应“明天（即3月22日）安排工人打墙，要（王娜）早点开门”。

火灾事故的调查报告

火灾事故的调查报告一、前言上海静安火灾是20XX年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。二、火灾原因 2名电焊工违规实施作业经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、

抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。三、营救过程政府： 1、下午2时5分左右楼层发生火灾 2、14时16分，接到火警报警电话 3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。 4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场 5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势 6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。 7、16时，警用直升机飞离顶楼。 8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人居民自救： 1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面

关于佳木斯市特大火灾事故的调查报告

关于佳木斯市特大火灾事故的调查报告集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-

关于佳木斯市“1·31”特大火灾事故的调查报告1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市华联商厦一楼中山路工商银行储所发生火灾，殃及华联商厦，造成当场烧死一人(更夫)，直接经济损失3638万元的特大火灾责任事故。事故发生后，在佳木斯市的市委、市政府领导董永贵、赵庆有、刘铁民、王发、张宪军，在外地的市委书记孙启文、市长王国学以及罗文孝、李寅奎、曲汝柏、赫旭武等领导迅速赶到火灾现场指挥救火工作，并及时成立了由市委、市政府主要领导牵头的事故调查领导小组和善后处理领导小组。省委、省政府对这起事故极为重视，省委书记徐有芳、省长田凤山、省委副书记韩桂芝、副省长王先民、王东华等领导都对此事做了重要指示。省公安厅副厅长、省消防局局长郭铁男，消防局副局长王路之率省消防局有关人员立即赶到佳木斯市指导灭火并开展火因调查工作。2月11日省政府派出了由省安全办牵头，省公安厅、劳动厅、监察厅、消防局、总工会等部门主管领导组成的省政府事故调查组。2月13日副省长王东华又亲赴佳木斯市听取市委、市政府和事故调查组的汇报，并就如何进一步做好调查工作和善后处理工作做了重要指示。公安部派来防火专家对火因进行复查并重新给予技术鉴定。一、火灾扑救及损失情况 1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市消防支队“119”火警调度室接到佳木斯市华联商厦消防科科长王世敏报警，华联商厦内工商银行中山路储蓄所发生火灾。市消防支队立即调动市区3个公安消防中队，8

个企业专职消防队，计25台消防车、156名消防战斗员参加灭火。消防一中队于2时9分第一个到达火场时，只见火势已从中山路储蓄所门窗帘缝隙窜出，燃烧越来越猛烈，华联商厦北部二层楼梯缓台窗户可见火光，可判定商厦内一、二层火势已处于大面积猛烈燃烧阶段，情况十分危急。市消防支队长郭黎军迅速下达命令调桦川县消防大队、汤原县消防大队，计6台消防车、27名战斗员赶赴火场，并根据火势急剧变化，整个商厦危急情况，当即请求省消防总队调集双鸭山市、鹤岗市、哈尔滨市消防支队13台消防车、47名战斗员，携带10个空气呼吸器赶赴佳木斯市增援，增援人员、车辆于4时55分到达火灾现场参加灭火战斗。整个火场分4个区域先后用16支水枪采取堵截包围、分隔穿插灭火战术，强攻灭火。经过6个小时的奋力扑救，当日早8时许基本控制火势，下午16时左右将大火扑灭。消防战斗员在救火时营救出2名商厦值班人员。灭火战斗中有5名消防战士受伤(1人头部受伤，1人腿划伤，3人被浓烟熏倒)。大火过火时间约为8小时，小火过火时间约20小时，过火面积约2万平方米。华联商厦商品基本烧毁，建筑物受到一定的损坏，直接经济损失3638万元。受灾个体业户270人，受灾职工1000人。二、华联商厦、中山路工商银行储蓄所基本概况华联商厦是1989年开工建设的，1991年10月竣工，1991年12月8日开业，建筑面积为28600平方米。该大楼是佳木斯市村镇开发公司动迁一副食和中山路储蓄所时建造的，当时定名为“大世界”，属多功能型商场。1990年大楼主体工程形成

“4.28”脚手架坍塌事故调查报告

东营市东营区中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故调查报告 2014年4月28日7:05分，中石化胜利油建工程有限公司（以下简称胜利油建公司）在地处东营市东营区的山东万通集团东营海欣仓储有限公司（以下简称万通海欣仓储公司）球形罐区施工工地，对5000m3液化气球罐（编号V0105）进行现场制造（组焊）作业时，发生球罐内操作平台坍塌事故，共造成5人死亡，6人受伤，直接经济损失540万元。事故发生后，省、市领导高度重视。郭树清省长、邓向阳副省长先后作出重要批示，对事故调查处理等工作提出明确要求；市委、市政府主要领导多次听取事故情况汇报，对伤员救治、事故调查及落实措施、杜绝此类事故等相关工作提出具体意见要求；市委常委、常务副市长田青云赶到事故现场和救治医院，亲自调度伤员救治和事故调查处理工作。根据市委、市政府主要领导同志批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府236号令）等有关法律法规，4月30日，市政府成立了由市监察局、安监局、公安局、质监局、住建委、总工会、东营区政府及中石化胜利油田工程公司QHSE管理处（受中石化石油工程建设有限公司委托）有关负

责同志参加的东营市人民政府中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了大型压力容器制造、操作平台搭建等方面的5名专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位概况。 1.胜利油建公司，地处东营市东营区，国有一级特大型综合性施工企业，隶属于中国石油化工集团，注册资本20471万元，拥有固定资产净值76928万元，具有《企业法人营业执照》（注册号370500018045062）。中石化胜利油建工程有限公司金属结构厂（以下简称油建金属结构厂），是胜利油建公司直属的具有工商营业执照的非法人单位，具备质监部门颁发的《特种设备设计许可证（压力容器）》（编号TS1210258-2016），A1级高压容器、A2级第三类低、

大庆石化火灾事故案例分析

大庆石化火灾事故案例分析文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

一、事故经过 2005年3月3日，大庆石化分公司炼油厂装运车间3名员工进行污油回收作业，操作过程是：将污油桶内的污油，回收到汽车槽车，然后倒入直径4.2米、罐体切线高度4.73米、容积60立方米的Z-4污油罐。10时05分，操作人员在四栈桥站台西侧从汽车槽车向Z-4污油罐倒装污油时，Z-4污油罐突然发生爆燃，此后，汽车槽车后部爆裂烧毁，相邻的Z-3罐也发生爆炸。污油流入装车栈桥地沟，引起地沟着火。事故发生后，我公司立即启动了事故应急预案并立即向总部汇报，在消防部门、铁路部门的配合下，及时将火场附近已装满油品的45节罐车牵引到安全地带，用泡沫对地沟进行控制封堵，防止事故扩大。10时45分火被扑灭。在这次事故中，汽车槽车司机及在Z-4罐顶作业的操作工当场死亡，另一名操作工烧伤，直接经济损失249791元。二、事故原因经现场勘查和目击者取证，排除了衣物静电、汽车静电和手机信号等引爆因素。现场实测，检测油孔距离罐底高度为5米，槽车至Z-4污油罐罐壁最近距离为1.5米，检测油孔距离罐顶为0.3米，距离罐壁

为0.9米，罐顶护栏高度为1.3米。根据伤者刘春江叙述，确认从泵出口到Z-4罐共接了两根软胶管，总长10米。经计算，输油管口距离罐底为2.22米，此时Z-4罐内液位低于2.22米。即，输油管口没有插入罐底，也没有插入液面以下。（一）事故的直接原因经过认真的调查和分析，调查组确认，这起事故发生的直接原因，是作业人员违反国家《防止静电事故通用条例》、大庆石化公司《防雷、防静电安全管理规定》和车间《汽车油罐车收／倒油工作指导卡》的要求，在用车载泵向污油罐倒污油时，倒油胶管出口未插入污油罐液面，就喷溅卸油，导致污油与空气摩擦产生静电，引燃罐内气体，发生爆炸。（二）事故的主要原因这起事故暴露出大庆石化分公司部分基层单位安全生产基础管理工作还存在薄弱环节，特别是辅助生产环节在安全生产操作规程执行

火灾事故调查报告kb

CO2自动灭火系统异常火灾事故调查报告一、事故基本概况：客户名称：苏州斯莱克精密设备有限公司发生时间：2016年10月31日12时36分，发生地点：苏州斯莱克精密设备有限公司/苏州市胥口镇石胥路621号事故类型：火灾二、事故发生经过和事故调查情况 1、事故发生详细经过通过电话及现场了解，事故发生时，现场操作人员在现场刚开机调试，机床发生小火苗燃烧，自动灭火器为发出灭火信号，火势持续一分钟左右灭火器发出灭火信号执行灭火但因火势过大，造成自动灭火失败，现场人员寻找干粉灭火器继续扑救火灾 2、事故调查情况当我司接到客户电话(2小时内)技术人员骆金刚和计峰于2016年11 月02日12点左右赶到了事故现场，充分了解事故经过，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，形成事故调查报告如下：通过调出黑匣子记录确认和整个设备各部件的检测，记录下如下：（1）黑匣子记录显示温度传感器in1,in2，2016.10.31.13：47动作，灭火动作2016.10.31.13：47。（2）机床可正常运行，内部皮老虎烧焦（需更换），（见附图——来自

现场取证），（3）钢瓶原重14.1kg，实际称重9.28kg，气体全部释放，称重传感器（4）线路断裂（见附图——来自现场取证），称重失效。（4）通过现场监控视频可以看出灭火器在2016.10.31.12:37分动作声（5）光报警器闪响，当气流朝下时，正在喷放二氧化碳执行灭火。另外，现场操作人员的自动灭火器使用知识和维护保养力度不够，没有第一时间按下灭火按钮执行灭火，导致CO2灭火失败。三、事故调查结论：本次火灾事故的主要原因: 1、现场操作人员未及时启动手动灭火装置，错过最佳灭火时间，导致机床火势变大，灭火失败，引发损失。 2、自动灭火系统火灾探测方式单一，未能智能识别小火源，小火星，灭火系统滞后，造成轻微火灾事故损失。本次火灾事故造成轻微损失（预估费用/1000）。使用单位（机床操作人员)承担主要责任，设备厂商（上海忠舍工业安防设备有限公司）承担次要责任。四、事故防范和整改措施建议 1、加装一台火焰探测器，提高探测小火源能力。 2、在通风处加装一个温度探测器，增加探测范围。 3、针对灭火剂泄露报警装置由我司承担全部费用做全新升级。

上海特大火灾事故调查报告

目录一．事故概况................................................................................................................................................................. 1．事故工程概况............................................................................................................ 2．项目涉及单位关系与结构图 ........................................................................................... 二．事故调查报告......................................................................................................................................................... 1.事故模型描述 .............................................................................................................. 2.初起火灾发生点的确定................................................................................................... 3.起火时间的确定 ........................................................................................................... 4.火灾经过的确定及事故再现 ............................................................................................. 三．事故原因分析......................................................................................................................................................... 1.直接原因 ................................................................................................................... 2.间接原因 ................................................................................................................... 3.事故性质 ................................................................................................................... 四．结论及建议............................................................................................................................................................. 1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 ............................................................... 2．监理单位切实落实履行监理职责...................................................................................... 3．政府主管部门加强监督管理的职能................................................................................... 4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 ............................................................. 参考文献......................................................................................................................................................................... 附件................................................................................................................................................................................. 附件1 问询记录............................................................................................................. 附件2 模拟实验报告 ....................................................................................................... 附件3 相关照片............................................................................................................. 附件4天气情况记录........................................................................................................ 附件5消防队灭火行动记录 ...............................................................................................