中医儿科大病历

中医儿科大病历
中医儿科大病历

中医儿科入院志

科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名:性别:(男女)年龄:岁

民族:(汉土家苗族其他)婚况:未婚工作单位:无

职业:出生日期:年月日出生地:

病史陈述者:(与患者关系)可靠程度:(可靠基本可靠不可靠、供参考)常住地址:

发病节气:(24节气)常住地址:入院时间:年月日时

病情:(危重一般)费用:(镇农合县农合职工医保居民医保自费)记录时间:年月日时

联系人:联系电话:身份证号:(18格)

主诉:

现病史:

入院时症见:

既往史:既往健康状况(一般良好较差)(有无)预防接种史,(有无)输血史,(有无)手术外伤史

个人史:第胎,第产(单胎双胎多胎)出生时体重:Kg。出生时情况:(足月、早产)产式(顺产、剖宫产)窒息史(有、无)

母孕期情况:喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合),添加辅食:(月份)月生长发育史:(月份)月抬头,(月份)月会坐,(月份)月萌牙,(月份)月会说话,(月份)月会走,其他(无、有)特殊。

生活习惯:饮食(正常、不正常),睡眠(正常、不正常),其他(有、无)异常习惯。

过敏史:(有无)(药物、食物、其它物质)过敏。

家族史:(有无)家族遗传病史,父母婚配:。

以上病情记录已经陈述者认同并签名:日期:年月日

体格检查

生命体征:体温:____ ℃,脉搏:____次/分,呼吸:____次/分,血压:____ /_____mmHg

一般情况

望神(得神失神假神神乱)表情(自如痛苦淡漠)

望色(常神病色青□赤□黄□白□黑□)望形(体弱体强肥胖消瘦)

望态(正常坐形卧式颤动半身不遂)

神志(清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□)

面容(正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□)(请做成下拉菜单可多项选择)

声音(正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□)

步态(自主□搀扶□卧床□轮椅推入□)体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体(能□否□)气味(正常□不正常□____________)

舌象舌质

舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫

舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕

舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩

舌苔

苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假

苔色 1.白2.黄3.灰黑苔

脉象常见病脉:浮、沉、迟、数、有力、无力、细、结、代(请做成下拉菜单可多项选择)

指纹:(浮红、浮紫、紫滞、青紫、紫滞、淡)

皮肤黏膜:正常□不正常□

全身浅表淋巴结:正常□不正常□

头颅五官

眼:眼结膜(左侧□右侧□双侧□)(正常□充血□水肿□苍白□出

血□滤泡□)巩膜(左侧□右侧□双侧□)(正常□苍白□黄染□)瞳孔:(是□否□)等大同圆(左侧□右侧□双侧□)(正常□散大□缩小□)直径mm

对光反射:间接反射(左侧□右侧□双侧□)(正常□灵敏□迟钝□消失□)

直接反射(左侧□右侧□双侧□)(正常□灵敏□迟钝□消失□)眼球运动:(正常□不正常□)(水平震颤垂直震颤)

耳:外耳道分泌物:无□有□(左侧□右侧□双侧□)性质:_________________________乳突压痛:无□有□(左侧□右侧□双侧□)听

力障碍:无□有□(左侧□右侧□双侧□)_______________ ___ 鼻:外形:(正常□不正常□______________ )鼻翼扇动:(有□无□)

鼻塞:(无□有□)(左侧□右侧□双侧□)副鼻窦压痛:(无□有□)(左侧

□右侧□双侧□)分泌物:(有□无□)出血:(有□无□)(左侧

□右侧□双侧□)

口腔:牙列________口唇________口腔黏膜:(正常□白斑□发红□

溃疡□)扁桃体:正常□肿大□(左侧□右侧□双侧□)(I度□Ⅱ度□

Ⅲ□充血□分泌物□假膜□)咽:(正常□发红□分泌物□性质:_______________________________________________ )

颈部:

颈项强直:(无□有□)距胸骨(0-5)横指颈静脉充盈:(无□有□)

颈静脉怒张:(无□有□)颈动脉搏动:(正常□增强□减弱□)气管位置:(居中□左偏□右偏□)甲状腺:(正常□肿大□____________)肝颈静

脉返流征:(阴性□阳性□)

胸部

视诊:(胸廓:对称□畸形□局部隆起□压痛□)呼吸:频率_____

次/分节律(整齐□不齐□)深度(正常□不正常□)乳房:

正常□不正常□_______________

触诊: 呼吸运动正常□不正常□触觉语颤:正常□不正常□胸膜摩擦

感无□有□___________________

叩诊:叩诊音(清音□浊音□实音□鼓音□过清音□空瓮音□破壶

音□浊鼓音□)

听诊:正常□异常□____________________________ 啰音(有□无□)性质:___________________)听觉语音(正常□增强□减弱□)

心脏

视诊:心尖搏动在左侧第_____肋间锁骨中线_____侧______cm

触诊:心尖搏动:正常□震颤□减弱□不规则□增强□心包摩擦感无□有□

叩诊:心界:正常□缩小□扩大□

听诊:心率_____次/分心律(整齐□不齐□)心脏杂音:无□有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音腹部

视诊:外形:(腹平□膨隆□舟状腹□蛙腹□)腹壁静脉曲张:无□有手术疤痕(有□无□)

触诊:紧张度(正常□增强□减弱□)

压痛:无□有□部位:

反跳痛:无□有□部位:

液波震颤:无□有□

腹部包块:无□有□(大小性质)

肝脏:未触及□可触及□右肋缘下___cm质地(质软□质韧□质硬□)表面(光滑□粗糙□结节□)边缘(整齐□厚薄

不一致□)压痛(无□有□)

胆囊:(正常□肿大□)墨菲征(阴性□阳性□)库瓦西耶征(阴

性□阳性□)

脾脏:未触及□肿大□左肋缘下_____cm

肾脏:肾区压痛:无□有□(左侧□右侧□双侧□)肾区叩击痛:无□有□(左侧□右侧□双侧□)叩诊:肝脏上界:右锁骨中线第___肋间,右腋中线第___肋间,右肩胛线线第___肋间下界:右锁骨中线第___肋间,右腋中线第___肋间

脾脏浊音区(正常□缩小□扩大□)

移动性浊音:无□有□_________________

听诊:肠鸣音(正常□亢进□减弱□消失□)次/分气过水声(无□有□)腹腔血管杂音(无□有□)其他

外生殖器、肛门和直肠:

脊柱:正常□畸形□叩击痛□运动度(正常□不正常□)双侧肌肉紧张及压痛(有□无□)

四肢与关节:畸形:(无□有□ ______________)压痛:(无□有□)运动:(正常□不正常□___侧受限)关节红肿:无□有□______________ 水肿:无□有□__________

神经系统检查

肌力及肌张力(正常□不正常□)

浅反射:角膜反射(正常□不正常□)腹壁反射(正常□不正常□)提睾反射(正常□不正常□)

深反射:

生理反射:肱二头肌反射(正常□不正常□)肱三头肌反射(正常□不正常□)桡骨骨膜反射(正常□不正常□)膝反射(正常□不正常□)踝反射(正常□不正常□)

病理反射:未引出□引出□(左□右□)(巴宾斯基征□奥本海姆征□戈登征□查多克征□贡达征□霍夫曼征□髌阵挛□踝阵挛□)阳性

脑膜刺激征(颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□)阳性

专科检查:

辅助检查:

初步诊断:

中医诊断:病名症候

西医诊断:

记录医师:

审阅医师:

儿科病历书写

儿科病历书写 入院病历 姓名李俊 性别男 年龄9月 籍贯上海市 民族汉 亲属姓名儿母吕一敏 住址上海哈密路1220号 入院日期1991—12—6 9:00 病史记录日期1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母 主诉 咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。 现病史 患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。2天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。12月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。

个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产,足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。 喂养史 母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。 生活习惯 每晚睡眠10~12小时,白天睡2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。 过去史 一般健康状况平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史无药物及食物等过敏史。 外伤手术史无外伤手术史。 预防接种史生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,7个月注射百自破三次联疫苗。 家族史

大病历范文儿科大病历范文

大病历范文儿科大病历范文入院病历 姓名李俊 性别男 年龄9月 籍贯上海市 民族汉 亲属姓名儿母吕一敏 住址上海哈密路1220号 入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母

主诉 咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。 现病史 患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。2天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。12月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况

第一胎第一产,足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。 喂养史 母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。 生活习惯 每晚睡眠10~12小时,白天睡2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。 过去史

一般健康状况平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史无药物及食物等过敏史。 外伤手术史无外伤手术史。 预防接种史生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,7个月注射百自破三次联疫苗。 家族史 父母年龄及健康状况父29岁,母28岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。 家庭成员情况祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。 家庭环境经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。 体格检查

大病历的书写(含儿科病例书写)

住院病历的书写规范 一般情况:包括姓名、性别、年龄(填写实足年龄或出生年、月,不可用“儿”或“成”代替)、婚姻状况、出生地(应写明省、市、县)、民族、职业、工作单位、住址(城市应写明省、市、区、街道、楼、单元,农村应具体到村、组)、供史者(注明与患者的关系),入院日期(急危重症患者应注明至时、分)记录日期、时间。 主诉:患者就诊最主要的原因,包括症状(或体征)及其持续时间。 主诉要简明精练,重点突出,高度概括。主诉应能导致第一诊断。原则上不得超过20个字。 主诉多于一项者,则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。如“间歇性上腹痛10年,黑便1年,呕血5小时”。 除特殊情况外,一般不宜用诊断或检查结果代替症状,但对当前无症状表现,诊断资料和入院目的十分明确的患者,也可将“发现胆囊结石3月,入院接受手术治疗”、“胃癌于术后半年,要求入院化疗”作为主诉。 现病史:现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。现病史是住院病历书写的重点内容,应结合问诊内容,经整理分析后围绕主诉进行描写。 主要内容应包括: 1、发病情况:记录发病时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况:按其发生的先后顺序,分层次描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素及演变发展情况。发病后病情是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转等。病程的时间描述用回溯推算法,数字用阿拉伯数字书写,如“上腹痛5年,黑便3天”。 3、伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点、演变情况,与主要症状之间的相互关系等。记录与鉴别诊断有关的阴性资料。 4、发病以来诊疗经过及结果:何时、何处就诊,做过何种检查,诊断何病,经过何种治疗了,药物剂量及效果。病人叙述的诊断名和药名,提供的病情资料应加引号以示区别。 5、发病以来般情况:记录患者发病后的精神状态,睡眠、食欲、大小便、体重变化等。 6、与现病史直接有关的病史,虽年代久远,亦应包括在内。如风湿性心脏病的现病史,应从风湿热初发时间起叙述。

儿科完整病历书写

儿科完整病历 一、儿科完全病历的内容与要求:病史采集必须真实、完整、 系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。 [一般资料]姓名、性别、年龄(5天;4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性. [主诉]就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内) [现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括: 1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止。 3、伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系, 伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴 性症状也应记载。

4、诊治经过:曾在何时何地就诊,作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法,剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食 欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否长胖”或消瘦来表示)。 6、与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史。 如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 [既往史]1.既往健康情况:一向健康还是多病。既往患过何种疾病,患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、 有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名,但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。2.预防接种史及传染病史。3.药物过敏史4.手术外伤史,。 [系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容 要求: 1、呼吸系统:咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、 盗汗、肺炎史等。 2、心血管系统:心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。 3、消化系统:呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。 4、泌尿系统:血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗

儿科完整病历

完整病历 姓名:XXX入院日期:2011-12-06 09:00 性别:女记录日期:2011-12-06 10:00 年龄:3岁7月病史陈述者:患儿母亲 籍贯:广东省罗定市可靠程度:基本可靠 民族:汉族家长姓名:XXX 住址:广东省罗定市联系电话:XXXXXXXXXXX 主诉:反复尿少、泡沫尿20余日,咳嗽、水肿8天。 现病史:患儿2011年11月12日以来尿量减少,每日排尿10余次,每次近100ml,总量小于1000ml。尿液中含较多泡沫,尿色透明,伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊,无尿 痛,无寒战,无胸闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊(诊断不详),予“消 炎、利尿”(具体不详)治疗,治疗后热退,咳嗽好转,未复查胸片及尿常规。11 月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿,午后水肿消退,有尿少、泡沫尿,并有咳 嗽、咳痰、发热,再次于当地医院就诊,诊断为“肾病综合征”,予“消炎”治疗, 患儿热退,咳嗽、咳痰减轻,但颜面浮肿及泡沫尿加重,并有进食后恶心、呕吐,大便稀烂。11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿 起病以来,精神欠佳,睡眠一般,纳差,无消瘦、午后潮热、盗汗,无头痛、抽搐, 无腹痛、腹泻、黑便,无尿痛、排尿困难或肉眼血尿,体重无明显变化。 个人史:第一孕,第一胎,足月顺产,出生体重3.5kg,出生时无窒息或产伤,Apgar评分不详;生后母乳喂养,按时添加辅食,无挑食、偏食或吃零食习惯;3个月抬头、会笑,6个月独坐,10个月站立,1岁独走,1.5岁会说话;6个月乳牙萌出,2.5 岁乳齿出齐。 既往史:患儿2009年曾患“红眼病”,无特殊治疗,后好转;三个月前患“感冒”,有咳嗽、咳痰、发热,均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流 行性出血热等传染病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史;已按 计划进行预防接种。 家族史:父母体健,小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。否认家族中系统性红斑狼疮病史,否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传 染病史,否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。父母非近 亲结婚。 传染病接触史:否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病接触史。 体格检查 T:36.0℃P:92次/分R:28次/分BP:110/70mmHg Wt:15.5kg H:96cm 一般外表:发育正常,营养中等,自主体位,神志清晰,精神欠佳,检体合作。 皮肤及皮下组织:皮肤粘膜颜色稍苍白,无发红、黄疸、紫绀,无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着;皮肤弹性良好,温暖湿润,颜面、四肢皮肤浮肿,无硬肿、皮下结 节。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。头颈部:

儿科病历模板

儿科病历书写范文 入院病历 姓名李俊 性别男 年龄9月 籍贯上海市 民族汉 亲属姓名儿母吕一敏 住址上海哈密路1号 入院日期1991—1—6 9: 病史记录日期1991—1—6 9:4 病史陈述者儿母 主诉 咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。 现病史 患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。1月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐, 腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产,足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重3.1kg,pgd评分1分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加 喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头,4个月会笑认妈,个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。 生活习惯

每晚睡眠1~1小时,白天睡~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。 过去史 一般健康状况平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。传染病史无麻诊、 水痘等传染病史。 过敏史无药物及食物等过敏史。 外伤手术史无外伤手术史。 预防接种史生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,个月注射百自破三次联疫苗。家族史 父母年龄及健康状况父9岁,母8岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。 家庭成员情况祖母6岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。家庭环 境经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。 体格检查 一般测量体温38.9℃(R),脉搏14/in,呼吸38/in,血压9.4/.4kp(/55Hg),体重8.kg,身长4。,坐高4.5,头围45。胸围44n。 一般状况发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。 皮肤皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5。淋巴结全身表 浅淋巴结不肿大。 头部 头颅头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约.×.,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。 眼部双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。 耳部两侧耳郭无畸形,外耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。鼻部外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。 口腔四周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿,齿龈无红肿,口粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。 颈部颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。 胸部 胸廓呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。肺脏视诊:呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。 触诊:哭时语颤两侧略增强。 叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度约.5。

儿科病历书写规范

病历书写规范各专科病历的书写要点 1.过去史 (1)与现病相同或类似的疾病 (2)急性传染病史 (3)药物及其他过敏史 (4)创伤、手术史 2.个人史 应从以下四个方面重点描述: (1)出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产),接产方式及地点(新法或旧法,医院或家中),出生时体重,出生时情况,必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 (2)喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由,乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法,断奶日期及有无困难。(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略,但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。) (3)生长发育史:体格发育(何时能竖头、独坐、独步,何时出第一颗牙,身高、体重增长情况),智力发育(何时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学,应询问其学习成绩及一般活动情况)。(4)预防接种史:包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种,记录接种时年龄、

反应及最近一次的接种时间。(卡介苗接种后6周是否复查,结果如何?) 3.家庭史 (1)家庭成员及密切接触者的健康情况。 (2)有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。 (3)父母年龄、职业,是否近亲结婚。 (4)母亲各次分娩情况,孕期健康情况。 (5)同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)。4.体格检查 (1)体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定),发育营养状况,精神状态(灵活、呆滞、安静、烦躁),皮肤弹性,皮下脂肪的分布和充实度,有无出疹和淤点。 (2)头部及其器官:头颅颅缝闭合情况,囟门(大小、闭开、凹隆),颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色,有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着,口角有无溃疡),牙(数目、形状,有无龋齿),龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓),舌(形态,舌质、颜色、舌苔、乳头,有无溃疡、异常色素,动作、对称性,是否伸出口外),舌系带(有无溃疡、过短)。舌下有无囊肿,口腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况,有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮),腭(有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡),咽(颜色、吞咽情况、悬壅垂动作),喉(有无声音

儿科典型病例分析

儿科典型病例分析 病例一蛋白质-能量营养不良 病史 1. 病史摘要: 杨××,女,10个月。主诉:体重不增 2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样,每日十余次,病初有呕吐,治疗后好转,食欲尚可,进食即泻,小便多,明显消瘦,无抽搐。近2个月主要以米粉喂养,第一胎、第一产,足月顺产,出生体重3. 5 kg,母乳喂养至4个月,添加牛奶及米粉。 2. 病史分析: (1)患儿系婴儿,出生时生长发育正常,病程近 2 月,生长缓慢,体重不增,病史中有反复腹泻,食欲尚可,但主要以米粉喂养,考虑蛋白质- 热能营养不良,应重点询问出生史,喂养史,了解辅食添加情况、如饮食的种类,数量;分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量;询问饮食习惯,有无偏食挑食等;了解伴随疾病及治疗的情况,寻找诱因和病因。 (2)病史特点:①女婴,10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当,以淀粉喂养为主,每日能量摄入不足。 (3)营养不良是一个复杂的临床综合征,常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏,因此在体检和实验室检查中应着重检查。 体格检查 1. 结果: T 36. 2℃,P 108次/分,R 28次/分,身高70cm,体重5kg。 精神欠佳,消瘦,皮下脂肪少,无水肿,皮肤松弛,弹性差,全身浅表淋巴结无肿大,前囟1cm×lcm,稍凹陷;头发稀少,干枯;双肺呼吸音清晰。心音有力,无杂音;腹软,腹壁皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下2. 5 cm,质软,脾脏肋下未及,肠鸣音亢进。 2.体检分析: (1)本病特点:生长发育落后于同龄儿,明显消瘦,体重减轻。皮肤松弛,弹性差,腹壁皮下脂肪少,肝脏偏大。.应考虑营养不良。 (2)本病例的阳性体征:消瘦,体重低,皮下脂肪少,皮肤弹性差,前囟凹陷。. 辅助检查 1. 结果: 实验室检查:血常规:WBC 5. 2×109/L,、N 0. 40、L 0. 58,,Hb 87g/L;大便常规:黄色稀便;血生化:ALT 55. 2IU/L,AST 581U/L,GGT 871U/L,LDH 6191U/L,HBDH 2271U/L,TP 49g/L,ALB 29g/L;肾功能正常;血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L;空腹血糖3. 5mmol/L;乙肝两对半:阴性。 2. 辅助检查分析: 患者实验室检查显示血红蛋白 87g/L,呈轻度贫血;血生化转氨酶等指标轻度升高,提示肝功能损害,乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎;总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症,血糖偏低,提示存在营养不良;血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。 诊断与鉴别诊断 1. 诊断: 蛋白质-能量营养不良 2.诊断依据: (1)生长迟缓,体重低下,较同龄儿平均体重低>40%。 (2)明显消瘦,腹壁皮下脂肪减少<0. 4cm。 (3)有反复腹泻病史,影响食物消化吸收。 (4)喂养史中,近2个月中主要以米粉喂养,有蛋白质热能不足。 (5)伴其他系统功能紊乱,有肝功能损害,低蛋白血症,贫血等。

儿科完整病历

儿科完整病历

————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期:

儿科完整病历 一、儿科完全病历的内容 二、与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。 [一般资料]姓名、性别、年龄(5天;4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性.?[主诉]就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内) [现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括: 1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。?2、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止。?3、伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。?4、诊治经过:曾在何时何地就诊,作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果

如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物 5、患儿病后(如洋地黄制剂)要记明用法,剂量和时间。? 的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 6、与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。?[既往史]1.既往健康情况:一向健康还是多病。既往患过何种疾病,患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名,但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。2.预防接种史及传染病史。3.药物过敏史4.手术外伤史,。 [系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求: 1、呼吸系统:咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。 2、心血管系统:心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。? 3、消化系统:呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。? 4、泌尿系统:血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。? 5、血液系统:头昏、乏力、

儿科整体护理病历

儿科护理病历 【病人资料】 李某,男性,12岁,初一学生。 咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。 既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。 生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。 心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估:T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。四肢及脊柱发育正常,活动好。无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查:血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:BUN6.22mmol/L,Scr130umol/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。 心电图:正常。 胸片:正常。 入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程:入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴,每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。1周后,尿量达2500ML/d,查尿常规:BBC2~3/HP,蛋白质阴性,抗O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能:BUN9mmol/L,Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。 【护理诊断和护理目标】 (一)恐惧 与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据 (1)主观资料:紧张,担心疾病的愈后。 (2)客观资料:肉眼血尿。 2 预期目标病人周内肉眼血尿消失,镜检正常,并能自我调节心理感受。 (二)排尿异常 与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。 1诊断依据 (1)主观资料:病人主诉腰背部酸胀。 (2)客观资料:尿检红细胞满视野。 2 预期目标病人周内红细胞消失,尿检正常。

儿科住院病历 心脏科

住院病历 姓名:吴少劼入院日期:2013年01月08日 09:41 性别:男记录日期:2013年01月08日 11:30 年龄:3岁1月家庭住址:江苏省盱眙县河桥镇后港村 出生地:江苏省盱眙县家长姓名:吴敏 民族:汉族家长工作单位:未提供 主诉:发现心脏杂音三年。 现病史:患儿生后不久体检即发现有心脏杂音,当地医院心脏B超检查示室间隔缺损。患儿生后无喂养困难、多汗,无气促、呼吸困难,无哭闹后口唇发青、面色苍白,无蹲踞、缺氧发作,无生长发育落后,一直未予特殊干预。今来我院心脏科复查彩超示“室间隔缺损,室水平左向右分流(膜周围8mm回声中断),PG 65.9mmHg”,为求介入治疗收住入院。近期患儿无发热,无咳嗽、流涕,无恶心、呕吐,无腹泻、便秘。目前患儿神志清,精神、食欲佳,睡眠良好,大小便正常。 既往史:平素体质一般,易患“上呼吸道感染”,每年2-4次。7月龄时曾因“支气管肺炎”住院治疗,8天后痊愈出院。否认心力衰竭史。否认“肝炎、结核、麻疹”等传染病接触史,否认重大手术、外伤史,否认药物、食物过敏史,否认血制品使用及输血史。个人史 出生史:G1P1,足月顺产,出生体重3.1kg,Apgar评分10分,否认生后窒息抢救史。母亲妊娠期体健,孕期无宠物接触史,无感染发热史,无药物过敏及服药史,无吸毒、吸烟史。 喂养史:母乳喂养至6个月,按时添加各类辅食,现饮食结构同成人。 生长发育史:3个月会抬头,7个月能扶坐,8个月萌牙,13个月独立行走,19个月能较流利说话。 预防接种史:按计划进行预防接种,无接种疫苗后不良反应。 家族史:父亲吴学兵26岁,母亲吴敏24岁,均为农民,非近亲结婚,身体健康。家族中无类似病史,家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。 体格检查 T 36.5℃ P 110次/分 R 30次/分 BP 90/59mmHg SPO 98% W+ 15kg 2 一般情况:神志清楚,精神安静,发育正常,营养中等,无全身中毒症状,呼吸规则,自主体位,抱入病房,查体合作。 皮肤黏膜:皮肤温湿度正常,弹性好,无粗糙、水肿,皮下脂肪适中,无潮红、黄染、青紫、苍白、色素沉着,无四肢末端厥冷,无皮疹、皮下结节,无瘀点、瘀斑,无瘢痕。浅表淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官:头形正常,头发浓密,无颅骨软化,前囟、颅缝已闭。 眼:眼睑无水肿,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射灵敏,无眼球斜视,无震颤。 耳:耳廓无畸形,外耳道无溢液、疖肿,耳屏无压痛,乳突区无红肿及压痛。 鼻:外形正常,无鼻翼煽动,鼻道畅通,鼻中隔无偏曲,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物。 口腔:口腔无异味,唇色正常,口唇无疱疹,无口角皲裂,牙齿萌出20枚,牙龈无红肿,口腔黏膜光滑,无koplik’s斑及溃疡,无假膜及乳酪状物附着,腭无畸形,咽部无充血,扁桃体I。肿大,无脓性分泌物,咽反射正常。

儿科完整病历模板1

入院病历 姓名:李秋水性别:男 年龄:3岁7个月籍贯:广东省 病史陈述者:患儿母亲可靠程度:可靠 家长姓名:暂缺与患儿关系:母子 住址:湛江市遂溪县 入院日期2011-09-19 4:00pm 病史记录日期2011-09-19 4:00pm 主诉:反复低热伴咳嗽20余天 现病史:患儿反复低热伴咳嗽20余天,发热体温多为37.5~37.9℃(腋温),最高达38.4℃,常于凌晨一时至七时体温上升,伴睡眠不佳,无盗汗,近3日来体温均低于37.6℃。咳嗽常为单咳,有痰,不易咯出,偶伴轻度气促,无颜面及口周潮红、发绀。患儿于2011-06-29因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院,所就诊医院不详,所用药物不详。后(时间不详)有咳嗽症状,遂于2011-07-28开始服中药治疗,咳嗽症状消失。患儿于20余日前发热伴咳嗽,继续服用中药治疗未见明显效果。9月16日来我院门诊,予青霉素静

注治疗3天。9月18日解水样大便10余次,未服止泻药治疗,今晨泻止。现为进一步治疗入院。发病20余日来食欲尚可,9月18日解水样大便后食欲不振。神志清,精神稍差,自主体位,步态稳。无气喘,声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓、无呕吐,抽搐。 既往史 2岁前体健,2岁后易患感冒,3岁4个月患支气管炎1次,无气喘病史。否认无麻疹、水痘等传染病史。否认药物及食物等过敏史。否认外伤手术史。 个人史 出生史:第一胎第一产,足月顺产,娩出时体重3.6kg,apgar 评分10分,无窒息发绀,无畸形及出血。母妊娠期体健。 喂养史:未曾进母乳,生后即以牛乳、奶粉喂养,6个月时加喂稀粥。3岁4个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。 生长发育史:40天时有一次手震,后症状迅速自行消失。4个月会叫妈,一岁15天会走,一岁两个月会发双音。出牙时间不详,现乳牙16个。 预防接种史生后每年按时接受计划免疫。 家族史 父母身体健康。患儿由母亲照管。

儿科病历

第十四节儿科病历 -----------儿科病历书写要求(附新生儿反射) (一)病史 病史询问内容已详见一般病历,但须注意下列儿科特殊要求: 个人史新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外,其他年龄小儿可酌简。 1.胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否;生产情况;出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹,吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况,有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。 2.喂养史人乳或人工喂养(乳类、乳方内容);是否定时喂哺;有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳,现在饮食情况,有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。 3.发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走;出牙时间;何时会叫爸爸、妈妈及说单句;家庭及学校生活能否适应;学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。 4.生活习惯起卧时间,活动、睡眠及大小便情况。 过去史 1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病:麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等,记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。 2.过敏史药物(青霉素、链霉素等)、食物(乳类、鱼、蛋等)或其他过敏史其主要表现。 3.预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。 家族史 1.父母年龄、职业及健康情况,是否近亲婚配,儿母生育次数,有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2.如有兄弟姐妹,按顺序问明各人年龄及健康情况;如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。 3.家庭环境家庭卫生情况,人口是否拥挤,患儿由何人照管。 (二)体格检查 详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握,原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部,其他非急需的检查及操作,可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点: 1.一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压(3岁以下酌情免测),必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。 2.一般情况包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。 3.头部毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起,有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况,牙齿数目,有无龋病,牙龈和扁桃体情况。 4.胸部胸廓大小,有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷,有无三凹征及心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导,婴儿正常呼吸音响亮,类似成人支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围,心率、心律、杂音。 5.腹部有无蠕动波及肠型,脐部有无分泌物或脐疝,有无包块,肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法须轻巧,宜争取在患儿不啼哭进行。3岁以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下1~2cm处触及,1岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。 6.神经系统已详神经科病历。 7.疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的,应作智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。 附新生儿反射 小儿生后即出现一些原始反射,随着大脑皮层的发育成熟而逐渐消失。这些反射如出现和消失的时期失常,均属病理现象。 惊跳反射(Mororeflex)又称拥抱反射。用力敲击小儿头部两侧的床垫,可引起此反射,最好用手托住小儿头、背部,使呈斜坡卧位,躯干与床而呈30°角,然后迅速使其头部向后倾10°~15°,引起上、下肢外展,同时躯干及手指伸直,然后上肢屈曲呈现拥抱状。此反射生后头3个月表现明显。6个月后完全消失。新生儿期无此反射,说明有脑损伤,若一侧上肢缺乏惊跳反射,提示臂丛神经因产伤或其他原因所致的麻痹或锁骨骨折。脑部有损

儿科病例分析题及答案

儿科病例分析题及答案 【篇一:儿科学补液病例分析题】 院,4天前出现呕吐,呕吐物为胃内容物6-7次/日,第二天呕吐止,出现腹泻,大便10余次/日,黄色水样便,量多。来院前8小时未解尿。查体:t37℃(r) p150次/分 r46 1.急性重症肠炎伴中度等渗脱水(1分),代偿性代谢性酸中毒 (0.5分)鉴别诊断:急性细菌性痢疾;生理性腹泻;急性坏死性小肠结肠炎(0.5分) 2.轮状病毒(1分) 3.1)补充累积损失 2∶3∶1 含钠 液(2/3—1/2张含钠液) 50- 第1页/共2页 6. 患儿,男,6个月,因吐泻伴发热3天入院。3天前出现呕吐、 腹泻伴发热,体温为38℃,呕吐频繁,10次/日,下午起腹泻,大 便6-7次/日,黄色,蛋花汤样,无腥臭。尿量明显减少。体检: t38.5℃,p120次/min,bp90/60mmhg, 1)急性肾小球肾炎伴严重循环充血,急性肺水肿。依据:患儿,8岁;浮肿少尿4天;前驱皮肤感染史,尿常规rbc+++/hp;高血压;气急,呼吸心跳明显增快,双肺可及湿罗音。 2)抗o、esr,泌尿 系b超,胸片,心超,血气,24小时尿蛋白定量,抗核抗体,肝炎 系列,补体c3 3)治疗休息:急性期须卧床休息2-3周。(0.5分) 饮食: 水肿高血压限制盐和水,氮质血症应限蛋白。(0.5分)感染:青霉素用10-14天,清除病灶。(1分)严重循环充血的治疗(1分): a利尿:用速尿利尿 b降压:必要时用硝普钠 c 必要时透析治疗 第2页/共2页 【篇二:儿科病例分析】 支气管炎 2 该患儿最主要的护理诊断? 发热 3 应采取的护理措施? (1)卧床休息,保持室内安静,温度适中,通风良好,保持皮肤清洁,可用温热水擦浴 (2)加强口腔护理,每4小时测量体温一次并准确记录,如有虚脱表现,应予保暖,饮热水。严重者给予静脉补液

儿科住院病历

儿科住院病历 科别儿科病区床号姓名住院号 姓名:职业: 性别:工作单位: 年龄:住址: 婚姻:供史者(注明与患者关系): 出生地:入院日期: 民族:记录日期: 主诉: 现病史: 既往史:平素体健,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,否认外伤、手术史,否认药物食物过敏史,否认输血史。 个人史:出生史:G P ,足月剖宫产儿,否认窒息抢救史,出生体重g。 喂养史:生后人工喂养,辅食添加及时,目前普食,无挑食及偏食。 生长发育史:2月会抬头,5月坐,8月会爬,1岁会叫爸妈,会行走,目前上幼儿园,合群。 计划免疫接种史:按规定按时完成免疫接种。 家族史:父母体健,否认近亲结婚及家族性遗传性病史。 体格检查 T:℃P:次/分R:次/分体重:kg 一般状况:自主体位,发育良好,神志清楚,精神尚可,营养良好,无全身中毒症状,呼吸平稳,面色正常,唇正常,无失水貌,无贫血征。 皮肤粘膜:色泽正常,弹性正常,无粗糙。 儿科住院病历 科别儿科病区床号姓名住院号 皮下脂肪:适中,无四肢末端厥冷,无皮疹,无皮下出血,无水肿。 淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官:头型正常,头发正常,无颅骨软化,前囟已闭,颅缝已闭,结膜正常,巩膜无黄染,角膜清晰,瞳孔等大(0.3cm)等圆,对光反应存在,耳廓正常,外耳道正常,

无特殊分泌物,无疖肿,无鼻扇,萌出20枚牙齿,牙龈正常,舌正常,舌系带正常,口腔黏膜光滑,腭正常,咽充血,双侧扁桃体Ⅰo肿大,无脓性分泌物。 颈部:软,气管居中,无颈静脉怒张,甲状腺正常。 胸部:胸廓正常,无肋串珠,无赫氏沟,三凹征(-)。 肺脏:视诊:呼吸运动对称,28次/分。 触诊:语颤对称。 叩诊:呈清音。 听诊:双肺呼吸音粗糙,语音传导正常,未闻及明显固定细湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。 心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动位置:左乳腺外1.0cm。 触诊:无震颤。 叩诊:心界大小正常(左:左乳腺外1.0cm 右:平右胸骨旁线)。 听诊:心音强,心率106次/分,心律规则,无杂音。 腹部:视诊:平坦,无胃肠蠕动波,无皮疹、色素、条纹、瘢痕,无腹壁静脉曲张。 触诊:柔软,无压痛、反跳痛,无包块,肝脾肋下未及,Murphy征阴性,麦氏点无压痛。 叩诊:呈鼓音,无移动性浊音。 听诊:肠鸣音正常。 肛门及外生殖器:未见畸形。 脊柱及四肢:正常,无畸形,无股后端肥大,无杵状指(趾),无关节红肿,无压痛,无强直,无水肿,无肌肉萎缩,活动自如。 神经反射:柯尼格证:阴性布鲁金斯基征:阴性 巴彬斯基征:阴性戈登征:阴性 查多克征:阴性奥本汉姆征:阴性 儿科住院病历 科别病区床号姓名住院号 膝反射:存在肌张力:正常 实验室及器械检查 摘要

儿科完整病历书写教学教材

儿科完整病历书写

儿科完整病历 一、儿科完全病历的内容与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。 [一般资料]姓名、性别、年龄(5天;4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性. [主诉]就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内) [现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括: 1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止。

3、伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。 4、诊治经过:曾在何时何地就诊,作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法,剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 6、与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 [既往史]1.既往健康情况:一向健康还是多病。既往患过何种疾病,患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名,但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。2.预防接种史及传染病史。3.药物过敏史4.手术外伤史,。 [系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求:

儿童病例范文儿科大病历范文

儿童病例范文儿科大病历范文入院病历 姓名李俊 性别男 年龄9月 籍贯上海市 民族汉 亲属姓名儿母吕一敏 住址上海哈密路1220号 入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母

主诉 咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。 现病史 患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。2天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。12月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况

第一胎第一产,足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。 喂养史 母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。 生活习惯 每晚睡眠10~12小时,白天睡2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。 过去史

一般健康状况平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史无药物及食物等过敏史。 外伤手术史无外伤手术史。 预防接种史生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,7个月注射百自破三次联疫苗。 家族史 父母年龄及健康状况父29岁,母28岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。 家庭成员情况祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。 家庭环境经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。 体格检查

相关文档
最新文档