胰腺炎患者的护理【讲稿】

胰腺疾病病人的护理

楚雄市人民医院外一科

急性胰腺炎

[定义]急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指胰腺分泌的消化酶被激活后，对自身器官及其周围组织产生自我消化而引起的急性炎症，是外科常见急腹症之一。

一、概述

1.病因急性胰腺炎患病危险因素较多，最常见的为胆道疾病和酗酒。

2.病理根据病理变化程度，可将急性胰腺炎分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎。急性水肿性胰腺炎病变轻，约占急性胰腺炎80%左右，预后良好。

二、护理评估

（一）术前评估

1.健康史:了解病人有无饮酒或暴饮暴食，既往有无胆道疾病、慢性胰腺炎病史及其他胰腺炎相关发病因素存在。

2.身体状况

（1）腹痛：是急性胰腺炎的主要症状。常于饱餐和饮酒后突然发作，呈刀割样剧烈疼痛。多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。胆源性者腹痛始发于右上腹，逐渐向左侧转移。病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射。

（2）腹胀：与腹痛同时存在。常因肠麻痹及炎症刺激所致。腹胀的程度通常反映了病情的严重程度。

（3）恶心、呕吐：呕吐后腹痛不缓解为本病特点。呕吐剧烈而频繁，呕吐物为胃十二指肠内容物。

（4）腹膜炎体征：急性水肿性胰腺炎时压痛多只限于上腹部，常无明显肌紧张。急性出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。移动性浊音多为阳性。肠鸣音减弱或消失。

（5）其他

①发热：较轻的急性水肿性胰腺炎可不发热或轻度发热。胆源性胰腺炎常伴有寒战、高热。胰腺坏死伴感染时，可出现持续性高热。

②黄疸：结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管可出现黄疸。

③低血压及休克：见于坏死性胰腺炎，病人可有脉搏细速、血压下降，甚至休克。极少数患者休克可突然发生，甚至猝死。

④脏器功能障碍：伴急性肺功能衰竭时可有呼吸困难和发绀。有胰性脑病者可引起中枢神经系统症状，如感觉迟钝、意识模糊甚至昏迷。应激性溃疡可出现呕血和便血。

⑤皮下出血：在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征，若出现在脐周，称Cullen征。

3.心理-社会支持状况：因发病急、进展快，病情凶险而产生焦虑和恐惧等不良情绪。

（二）术后评估评估病人术后生命体征、腹部症状、体征、引流情况以及手术伤口有无渗血、渗液等。

（三）辅助检查

1.实验室检查

（1）血清、尿淀粉酶测定：是最常用的检查手段。淀粉酶值愈高诊断正确率也越大，但升高的幅度和病变严重程度不成正相关。

（2）其他项目：包括血脂肪酶增高、白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常等。

2.影像学诊断

（1）腹部B超：是首选的影像学诊断方法，可发现胰腺肿大和胰周液体积聚。还可检查胆道有无结石，胆管有无扩张。

（2）X线检查可发现横结肠、胃十二指肠充气扩张，网膜囊内渗出液积聚，左侧膈肌升高，左胸腔积液等。

（3） CT、MRI扫描：可鉴别水肿性和出急性血坏死性胰腺炎。对胰腺脓肿和假性囊肿等也有诊断价值。

3.诊断性腹腔穿刺：若穿刺抽出血性渗出液，淀粉酶测定可见升高。

（四）治疗原则及主要措施

1.非手术治疗：是急性胰腺炎的基础治疗。适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。

①禁食、胃肠减压；②静脉输液纠正体液失衡，改善微循环低血压，防治休克；③解痉、镇痛；④抑制胰腺分泌；⑤加强营养支持；⑥预防感染；⑦中药治疗。

2.手术治疗

(1)手术适应证:①不能排除其他急腹症时。②胰腺和胰周组织继发感染。③经非手术治疗，病情继续恶化。④暴发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正。⑤伴胆总管下端梗阻或胆道感染者。⑥合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。

(2)手术方式:清除坏死组织加引流术，清除胰周和腹膜后的渗液、脓液以及坏死组织，彻底冲洗后放置引流管，术后灌洗、引流。

三、护理诊断/问题

1.疼痛与胰腺及其周围组织炎症有关。

2.有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关。

3.营养失调：低于机体需要量与恶心、呕吐、禁食和大量消耗有关。

4.体温过高与感染及坏死组织吸收有关。

5.潜在并发症：休克、MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘等。

四、护理措施

（一）非手术治疗护理/术前护理

1.一般护理

（1）取屈膝侧卧位。

（2）禁饮食、胃肠减压：腹痛和呕吐基本缓解、淀粉酶恢复正常、肠道功能恢复后可由小量低脂、低糖流质开始，逐渐过渡到普食，但应忌油脂和饮酒。

2.密切观察神志、生命体征和腹部体征的变化。观察呼吸型态，监测血气分析及早发现呼吸衰竭。监测肾功能及时发现肾衰。监测凝血功能的改变。观察有无手足抽搐，定时测定血钙，若血清钙降低，提示预后较差。

3.配合治疗

（1）遵医嘱给予抗胰酶和解痉止痛药物，但禁用吗啡，以免Oddi括约肌收缩。

（2）准确记录24小时出入量。如已出现休克，积极配合医生进行救治。

（3）禁食及胃肠减压期间，遵医嘱给予支持治疗。

（4）监测体温和血白细胞计数变化，遵医嘱给予有效抗生素。体温增高者，可给予物理、药物降温措施。

（二）术后护理

1.定期监测生命体征、观察腹部切口敷料有无渗血、渗液。

2.病情平稳者，安置半卧位。

3.术后禁饮食、胃肠减压，拔除胃管后，进食流质饮食，逐步过渡到正常饮食。

4.引流管的护理。

5.并发症的观察与护理

（1）肠瘘：观察有无肠瘘的表现，如出现明显腹膜刺激征、引流管引出粪便样液体或输入的营养液时，应考虑肠瘘的可能。则应保持局部引流通畅。遵医嘱纠正水、电解质失衡。加强营养支持。

（2）胰瘘：病人出现腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出无色清亮液体时，考虑出现胰瘘的可能。立即安置病人半卧位，同时保持引流通畅。禁饮食、胃肠减压。遵医嘱使用人生长抑素、继续密切观察并记录引流液的性状、量、和颜色。必要时作腹腔灌洗引流、使用氧化锌软膏保护皮肤。

五、护理目标

1.病人疼痛缓解或减轻。

2.体温恢复正常，感染未发生或得到控制。

3.营养状况得到改善，消化功能恢复正常。

4.体液维持正常，休克未发生或得到控制、纠正。

5.焦虑减轻或消失，心情舒畅，能够积极配合治疗和护理。

六、健康教育

1.养成良好的饮食习惯，避免暴饮暴食。

2.合理休息与活动，避免劳累。

3.向病人及家属介绍急性胰腺炎的主要诱因及疾病过程。

4.教育病人积极治疗胆道疾病。

5.指导病人戒烟酒，防止复发。

七、护理评价

1.病人疼痛明显减轻。

2.体温恢复正常，感染得到有效控制。

3.营养状况良好，消化道功能未恢复，转科后继续禁食、胃肠减压。

4.体液维持正常，电解质在正常范围内，未发生休克。

5.患者焦虑减轻，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。

胰腺癌

一、概述

胰腺癌临床症状缺乏特异性，确诊时多已属晚期，90%的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率极低,是目前预后最差癌肿之一。胰腺癌中以胰头癌最常见。

1．病因

吸烟、高脂高蛋白饮食、糖尿病、胰腺炎及遗传因素可能与发病有关。

2.病理

90%的胰腺癌为导管细胞腺癌。转移途径常见淋巴转移和癌浸润。胰腺癌的转移还有以下特点：

①出现转移早。

②沿神经分布转移：沿神经转移是胰腺癌有别于其他消化道肿瘤的生物学特征。

二、护理评估

（一）术前评估

1.健康史：了解病人有无胰腺癌相关因素存在。

2.身体状况：临床表现最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。

（1）上腹疼痛不适：是常见的首发症状。少数病人可无疼痛。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛，向腰背部放射。

（2）黄疸：是胰头癌最主要的表现，呈进行性加重。癌肿距胆总管越近，黄疸出现越早。黄疸严重程度与胆道梗阻的严重程度有关，梗阻越严重，黄疸越深。常可伴有皮肤瘙痒。胆道完全梗阻病人，小便深黄，大便陶土色。

（3）消化道症状。

（4）消瘦和乏力：晚期可出现恶病质。

（二）辅助检查

1.实验室检查

（1）血清生化学检查：可有血、尿淀粉酶的一过性升高。胆道梗阻时，血清总胆红素、直接胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶也可轻度升高，尿胆红素阳性。

（2）免疫学检查：大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括糖类抗原19-9（CA19-9）、CEA、胰胚抗原(POA)。目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。CA19-9最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访。

（三）治疗原则及主要措施：以手术为主的综合治疗。

1.手术治疗：是目前治疗肝癌最有效的方法。

2.非手术治疗：

包括①化学药物治疗。②放射治疗。③免疫治疗④中医中药治疗⑤基因治疗等。

（1）ERCP：可显示胆管和胰管扩张的影像。

（2）经皮肝穿刺胆道造影（ PTC）：对判定梗阻部位，胆管扩张程度具有重要价值。

（3）MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)：MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的诊断价值。

（4）细胞学检查：在B超或CT引导下穿刺肿瘤作细胞学检查，对胰腺癌有很高的诊断价值，是一种简单、安全而有效的方法。

（四）治疗原则及主要措施

1.手术治疗

胰腺癌的治疗以手术治疗为主。胰头十二指肠切除术是胰头癌的首选根治性切除术式。

三、护理诊断/问题

1.焦虑与癌症的诊断、治疗过程及对预后的担忧有关。

2.急性疼痛与胰管、胆管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关。

3.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、消化不良、恶心、呕吐和消耗增加有关。

4.潜在并发症：感染、出血、胰瘘、胆瘘、血糖异常等。

四、护理措施

1．术前护理

（1）对于疼痛剧烈的病人，及时镇痛药物，并评估镇痛效果。

（2）给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食。遵医嘱补液维持水电解质平衡。重度阻塞性黄疸者，补充维生素K，改善凝血功能。遵医嘱保肝药、复合维生素B等进行保肝治疗。

（3）胰腺癌病人糖尿病发生率比普通人群高得多，一旦检查证实，应遵医嘱控制血糖。

2．术后护理

（1）定期监测生命体征；观察腹部切口敷料有无渗血、渗液。

（2）术后禁食3-5天，禁食期间给予有效静脉支持治疗；拔除胃管后给予流质饮食，逐渐至正常饮食。胰腺手术后，胰外分泌功能减退，给予消化酶制剂。

（3）并发症的观察与护理。

出血及胆瘘：参见急性胆囊炎病人的护理相关内容。胰瘘是胰十二指肠切除术后最常见的并发症和死亡原因，详细参见急性胰腺炎病人的护理相关内容。