上环手术知情同意书word精品

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宫内节育器放置手术知情同意书

经介绍,我知道宫内节育器(IUD)的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。

通过咨询,我了解到宫内节育器的主要优点是:长效、安全、简便、可逆;

对哺乳无影响;我了解了宫内节育器的主要总类及特点。

放置宫内节育器后可能出现:月经改变(经量增多。经期延长或不规则出血)或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等;少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、

带器妊娠(宫内妊娠或宫外孕可能)等;极少数人可能出现手术并发症。因此,放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。

我也了解到,该服务站友抢救药品和预案,万一发生手术意外,医务人员会按技术规范给予医疗服务,最大限度保证我的安全;事后我有权按照法律的程序维护我的权利。

结合本人情况,同意施行放置宫内节育器手术,器特点是:

1、长效、安全。

2、简便,可逆。

3、对哺乳无影响。

身份证号: _______________________________ 护送人:_________________ 受术者签名: _________________ 医师签名: _____________________

日期: ________________ 日期: _________________

编号:

宫内节育器放置/取出手术记录单

高危标记:

姓名____________ 年龄: ________________ 职业:__________________ 诊断日期:_________________ 家庭住址:_____________________________ 电话:__________________ 邮编:____________________ 主诉:_______________________________________________________________________________________ 月经史:经期/周期___________ 天经量:多中少痛经:无轻重末次月经_____________________________ 婚育史:未婚已婚孕_______________ 产____ 产次阴道分娩剖宫产现有子女男_女_____________________ 末次妊娠终止日期:_________________ 末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是口( _/_个月)避孕史:末次避孕方法____________________________ 避孕失败原因:_____________________________ 既往病史:_____________________________ 药敏史_______________________________________________ 体格检查体温: c 脉搏次/分血压___________________________________________________________ 妇科检查:___________________________________________________________________________________

辅助检查:___________________________________________________________________________________

B超:_______________________________________________________________________________________ 诊断:_______________________________________________________________________________________ 处理:_______________________________________________________________________________________

医师签名: ____________ 日期: ____________ 放置/取出日期:____________________________ 取器原因:______________________________________ 产后:天(恶露净未净)人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时

哺乳期闭经:否是(个月)其他:______________________________________________________________ 术时情况:子宫_______ 位。宫腔深度_______ c m

宫劲扩张:未扩从_______________ 号扩张至______ 号

出血:无有:腹痛:无有(轻、中、重)

宫内节育器种类:活性元宫大中小号尾丝:无有(留丝cm)襻状尾丝

取出宫内节育器形态:正常异常(嵌顿散开断裂下移残留其他)

术中用药及特殊情况:________________________________________________________________________ 宫内节育器生产企业:____________________________ 预计可放置时间

术后处理:

2、告知术后注意事项(是否)预约随访日期

手术医生签名:____________________________

宫内节育器放置随访记录

编号:___________________

门诊号:__________________

姓名_______ 年龄__________ 岁住址 __________ 联系电话_____________ 第一次随访日期_____________ 末次月_____________________________ 主诉:宫内节育器放置一月多

辅助检查:B超:__________ 其它:_________________ 处理:_______________

医生签名:____________ 第二次随访日期______________ 末次月经__________________________ 主诉:____________

辅助检查:B超:_____________ 其它:______________ 处理:________

医生签名:______________ 第三次随访日期______________________ 末次月经 __________________ 主诉:______________________

辅助检查:__________________ B超: _____________________________ 处理:

医生签名:____________

手术知情同意书(2016版)

手术知情同意书 姓名:__________ 性别: _年龄: _______ 科别:________ 病区:_____ 床号:住院号:________ 术前诊断:------------------------------------------------------------------ 拟行手术名称:-------------------------------------------------------------- 患者因患 ___________________ 疾病,需行手术治疗。本医师针对患者病情, 结合我院现有诊疗技术、水平条件,告知了目前可行的治疗方案,包括保守治疗方案等替代方案,并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向(患者近亲属、代理人)交代并说明,一旦发生所述情况,可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意手术,请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案:1、 2 、 3 、 4 、 手术者签名:经治医师签名: ____ 年____ 月____ 日一时____ 分 本人系患者(或手环着委托的代理人),(患者)因患______________________ 疾病,在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果,我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共—条告知内容及替代方案,我已充分理解。我知晓手术都有风险,手术中及术后可能出现并发症和后遗症等,愿意承担上述风险,

妇产科病历整理顺序

妇产科病历整理顺序: 1.首页 2.出院记录(死亡记录) 3.入院记录 4.首次病程记录 5.日常病程记录(进入手术流程, 按手术次排列手术相关文书) 1)术前讨论记录 2)术前小结 3)重大手术报告单 4)术前访视单 5)手术风险评估表 6)手术知情同意书 7)麻醉知情同意书 8)麻醉记录 9)手术记录 10)术后访视 11)术后首次病程记录 12)术后病程记录 6.病情评估表、病情再评估表 7.死亡病例讨论记录 8.各类告知书 1)(首次谈话记录、入院告 知、安全宣教、安全告知、医 患保证书、双向保证等)、 2)患者授权委托书、胎盘处 置同意书、分娩知情同意书、 催产素使用知情同意书、 3)输血同意书、输血记录 9.会诊申请、会诊单 10.术前准备、手术安全核查表、 手术器械敷料登记表、手术室护理 记录单 11.各种记录单、观察单(如血糖、 催产素等) 12.病人入院护理评估表 13.跌倒、压疮分级护理表等。 14.候产记录 15.交接记录单(转科交接等)16.护理记录 17.产程图 18.分娩记录 19.母婴喂养等 20.产后查房等 21.病人出院护理评估表、健康宣教 22.检查(常规、生化) 23.影像检查、 24.心电图检查 25.长期医嘱 26.临时医嘱 27.体温单 新生儿 28.新生儿记录单、新生儿病程记录、新生儿出生记录单(足印记录)29.预防接种同意书、新生儿听力筛查知情同意书等等 30.新生儿交接及监护责任书 31.新生儿临床观察记录(黄疸等) 32.新生儿护理记录单 33.新生儿辅助检查报告 34.新生儿医嘱单(长期、临时) 35.新生儿体温单 36.有关医疗证明(患者工作单凭的介绍信,外院诊断书,医疗行政、司法部门的医疗文件副本等) 37.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 38.随访记录 39.临床路径表单 40.病历质控表

腹腔镜检查及手术知情同意书.doc

腹腔镜检查及手术知情同意书 腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5~1cm的微型口3~4个,将内窥镜置入腹腔,直视盆腹腔内的器官而得出诊断,并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准,21世纪的手术方向。 你是因为:_________而施术。一般安排在月经干净3~7天,住院在手术室麻醉下实施,术中无痛苦,住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术,但在少数情况下可能出现:1.麻醉以外,需要抢救。 2.出血,肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3.术后可能出现肩痛,皮下气肿等,可在短期内自愈。 4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会,而不能保证100%成功,术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产,早产,妊娠并发症,宫外孕,新生儿畸形或遗传疾患等,且宫外孕发生率高于自然妊娠。 5.术后应适当休息,尊医嘱进行继续治疗,禁性生活禁坐浴4周。 6.术后可能复发需进一步治疗。 您如对上述情况已经知晓,并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷,请签字。 患者(签字):_________ 谈话医生(签

字):_________ 家属(签字):_________ _________年____月____日_________ 年____月____日 签订地点:_________ 签订地点:_________ 腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5~1cm的微型口3~4个,将内窥镜置入腹腔,直视盆腹腔内的器官而得出诊断,并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准,21世纪的手术方向。 你是因为:_________而施术。一般安排在月经干净3~7天,住院在手术室麻醉下实施,术中无痛苦,住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术,但在少数情况下可能出现:1.麻醉以外,需要抢救。 2.出血,肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3.术后可能出现肩痛,皮下气肿等,可在短期内自愈。 4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会,而不能保证100%成功,术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产,早产,妊娠并发症,宫外孕,新生儿畸形或遗传疾患等,且宫外孕发生率高于自然妊娠。 5.术后应适当休息,尊医嘱进行继续治疗,禁性生活禁

上睑下垂矫正术手术知情同意书

丽尚整形美容门诊部手术知情同意书 ——上睑下垂矫正术 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须 向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下: 一禁忌证 严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二医疗风险 (一)一般风险: 1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性,可能会出现某些并发症,若 出现上述情况,请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2 受医学技术发展水平所限,目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求;另外,由于各人的审美观点不同,有时在手术非常成功的情况下,患者仍可能认为效果不理想,故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通,对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识,以避免此类不愉快事件发生。 3 术后手术部位仍会留有瘢痕,瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关,多数 患者的瘢痕会在一年左右消退,但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。 4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月,重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

(二)特殊风险: 1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态,使角膜显示率增加,眼睛神态感增强; 2、术后形态不可能象重睑那样自然。若为单侧,术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致; 3、术后可能有睑闭合不全现象存在。 三注意事项 1 就医者必须为年满18岁,具有完全行为能力的人;未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。 2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理。 3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等),就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史,由此出现的不良后果,由就医方负责。 4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查,如血常规、肝肾功能等。 5 硬膜外麻醉或全身麻醉等,术前至少6小时禁止饮食。 6 女性部分手术应避开月经期。 四院方承诺 1 院方承诺尊重就医者的隐私权,未经就医者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。

手术知情同意书模板

_______________________手术知情同意书 尊敬的患者: 您好! 根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识,作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】(手术禁忌症) _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】(不同的治疗方案及手术方式介绍) 根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、

妇科知情同意书

第一节妇科 1、妇科检查/治疗知情同意书 人民医院 妇科检查/治疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有或可疑疾病,需要在 醉下进行 检查/治疗。 其目的和预期效果是: 女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查,简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查(外阴、阴道、宫颈、子宫内膜)、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1)术中出血; 2)继发感染; 3)因该操作是医生根据临床经验进行,因此,有可能所取组织没有取到病理改变部位, 该检查仍然有漏诊可能; 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史,以上这些风险可能会加大。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 ●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。 ●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。 ●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述 我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 2、妇科手术知情同意书 人民医院 妇科手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的患有,需要在麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下手术可能发生的一些风险,有些不常见的风

口腔科手术知情同意书

拔牙手术知情同意书 漠河县人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行拔牙治疗。治疗目的及预期效果: 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

2、牙周手术知情同意书

3、口腔正畸知情同意书 漠河县人民医院 口腔正畸知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行口腔正畸术。 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右,恒牙期治疗需要 2 年左右,疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右,少数患者需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。 9)现代医学研究发现,正畸患者的颞下颌和关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD 发

病率相同,因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止 TMD 的发生。如果患 者治疗前就有颞下颌关节弹响,疼痛等症状,请向你的主治大夫咨询治疗中可能出 现的问题。 10)正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏 死等,少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动,以致无法 完成治疗计划。 11)医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素, 可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好,但我们会尽最大的努力为您提供目前 医疗水平所能达到的最好治疗结果。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ?我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ?我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 4、口腔科治疗知情同意书 漠河县人民医院口腔科治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行治疗。治疗目的及预期效果:

腹腔镜检查及手术知情同意书(标准版).docx

编号:_________________ 腹腔镜检查及手术知情同意书专业版 甲方:________________________________________________ 乙方:________________________________________________ 签订日期:_________年______月______日

腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5~1cm的微型口3~4个,将内窥镜置入腹腔,直视盆腹腔内的器官而得出诊断,并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准,21世纪的手术方向。 你是因为:_________而施术。一般安排在月经干净3~7天,住院在手术室麻醉下实施,术中无痛苦,住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术,但在少数情况下可能出现: 1.麻醉以外,需要抢救。 2.出血,肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3.术后可能出现肩痛,皮下气肿等,可在短期内自愈。 4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会,而不能保证100%成功,术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产,早产,妊娠并发症,宫外孕,新生儿畸形或遗传疾患等,且宫外孕发生率高于自然妊娠。 5.术后应适当休息,尊医嘱进行继续治疗,禁性生活禁坐浴4周。 6.术后可能复发需进一步治疗。

您如对上述情况已经知晓,并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷,请签字。 患者(签字):_________ 谈话医生(签字):_________ 家属(签字):_________ _________年____月____日_________年____月____日 签订地点:_________ 签订地点:_________

手术知情同意书

根据患方所述病史、存在的症状及有关检查,术前诊断为:**由于病情需要,建议于*年*月*日拟行***手术,以达到***的治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法,签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素,绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因,本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,手术仍有可能发生如下医疗风险: 1、麻醉意外,麻醉过程中呼吸、心跳骤停,脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑,喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病,术中、术后可能突发意外,或以上脏器功能衰竭,甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素,可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血,而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除,或切除后易发生生命危险,则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确,需要剖腹探查,手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变,需改变原手术方案,亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张,肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症,甚至死亡。

10、急性肾功能衰竭,如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭,如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染,包括全身性感染(如菌血症、败血症、脓毒血症等)和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤,空气栓塞、呼吸道梗塞等;术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等,有时需作气管切开。甲状腺功能减退。 15、乳腺癌根治术为毁坏性手术,影响美容。术中易损伤胸长神经、胸背神经、臂丛神经干、腋静脉等,术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、腋静脉血栓、患侧上肢水肿、活动功能障碍等。 16、胃、肠术后吻合口出血、漏、狭窄、梗阻等。 17、胃术后二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。 18、直肠手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等,术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。 19、Miles手术需作永久性人工造口,对正常生活有一定影响。造口并发症:造口回缩、内漏、小肠脱出、周围刺激性皮炎、出血、坏死等。会阴部创口延迟愈合。

乳腺手术知情同意书

乳腺手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我的乳患有,需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全 麻□静吸复合全麻 麻醉下进行 □(左/右/双侧)乳腺区段切除术 □(左/右/双侧)乳腺癌根治术 □(左/右/双侧)乳腺癌保乳根治术 □(左/右/双侧)前哨淋巴结活检术 □(左/右/双侧)腋窝淋巴结清扫术 □(左/右/双侧)导管内乳头状瘤切除术 手术目的: □明确诊断 □消除病灶 □对局部病灶达到根治或控制 □明确恶性疾病(如乳癌)的分期 手术潜在风险和对策 医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出, 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险: 1) 心脑血管意外,包括心肌梗死,房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死 性并发症; 2) 术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命; 3) 术中损伤胸长、胸背神经,血管及邻近器官,引起相应肢体运动障碍、出血及 周围脏器损伤,严重者可危及生命; 4) 伤口出血、血肿、脂肪栓塞等,脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等,严 重者导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命; 5) 如活检冰冻结果为恶性,需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前 哨淋巴结活检术等; 6) 如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入,或冰冻病理难以确诊,以石蜡 切片结果为准,可能需要行二次手术; 7) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能,需行腋窝清扫术。 8) 术后乳腺外形改变,如缺如、不对称等。 9) 根治手术创伤大,术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿,影响功能、手术区域皮肤感觉异常(如麻木、

口腔科门诊各类知情同意书上课讲义

口腔科门诊各类知情 同意书

拔牙知情同意书 患者姓名:性别:年龄: 诊断: 1.在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生;若患者隐瞒病史造成不良后果,由患者自行负责。 2.药物及麻醉过敏史、手术史 3.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 4.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 5.口腔恶性肿瘤及放疗史 6.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现: 1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。 2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳,出现疼痛。 3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根,须增隙、扩大创面拔除。有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察(视创口愈合情况而定)。 4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折、.上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。 5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能取出。 6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对 颌牙等损伤,可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。 7.拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。 上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字: 医生签字: 受委托人/法定监护人签字: 与患者关系:

产科病历1

注:病人出院时立即复写两份,将复印件交给患者

科室会诊记录住院号

医院 产科知情同意书 产妇姓名年龄民族身份证号码 病区床号住院日期住院号 入院诊断: 目前产妇及胎儿状况评估: 口暂未发现异常口产科合并症 口其他科疾患 口实验室及特殊检查异常所见 住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后,如无意外情况分娩过程会顺利,母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高,孕产妇及胎儿、新生儿会瞬间出现变化,可能发生意外情况。现告知如下: 1.突然胎动消失、胎心异常、继而胎心消失; 2.各种因素引起宫缩过强,可发生胎儿宫内缺氧,导致新生儿窒息,新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血,甚至新生儿死亡; 3.产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症; 4.分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程,在此过程中有可能出现难产; 5.分娩过程中,产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗,引产、催产及各种手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。会发生会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅出血、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病等。 其他:。 6.其他: 产科医师、(助产士)会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化

包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况,我们将尽责、尽力救治。尽管如此,胎婴儿还是有一定的死亡率,甚至还可能发生孕、产妇的死亡,不能保证百分之百的抢救成功。 产妇住院期间如出现病情变化,我们将及时与家属联系,但当母婴病情发生突然变化时,医师有权依据救治需要作出紧急处置决定,请产妇和家属给予理解配合与支持。 主治医师或获得授权的医务人员签名:日期:年月日时分 我已详细阅读以上内容,对医师护士的告知表示完全理解。 我明白在不可预见的情况下,可能需要采取紧急处理,我授权医师在遇有紧 急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施。 产妇/法定监护人/签名 日期:年月日时分

腹腔镜检查及手术知情同意书

腹腔镜检查及手术知情同意书 以下是为大家整理的腹腔镜检查及手术知情同意书的相关范文,本文关键词为腹腔镜,检查,手术,知情,同意,腹腔镜,检查,手术,是在,腹,您可以从右上方搜索框检索更多相关文章,如果您觉得有用,请继续关注我们并推荐给您的好友,您可以在合同大全中查看更多范文。 腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5~1cm的微型口3~4个,将内窥镜置入腹腔,直视盆腹腔内的器官而得出诊断,并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准,21世纪的手术方向。 你是因为:_________而施术。一般安排在月经干净3~7天,住院在手术室麻醉下实施,术中无痛苦,住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术,但在少数情况下可能出现: 1.麻醉以外,需要抢救。 2.出血,肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3.术后可能出现肩痛,皮下气肿等,可在短期内自愈。 4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会,而不能保证100%成

功,术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产,早产,妊娠并发症,宫外孕,新生儿畸形或遗传疾患等,且宫外孕发生率高于自然妊娠。 5.术后应适当休息,尊医嘱进行继续治疗,禁性生活禁坐浴4周。 6.术后可能复发需进一步治疗。 您如对上述情况已经知晓,并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷,请签字。 患者(签字):_________谈话医生(签字):_________ 家属(签字):_________ _________年____月____日_________年____月____日 签订地点:_________签订地点:_________ 最后,小编希望文章对您有所帮助,如果有不周到的地方请多谅解,更多相关的文章正在创作中,希望您定期关注。谢谢支持!

门诊部手术知情同意书

长江门诊部包皮环切术知情同意书 患者姓名:性别:年龄:婚姻状况:门诊号: 术前诊断:手术指征: 拟定手术名称、方式:拟定麻醉方式: 术前准备及防范措施 拟定手术日期:年月日 包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激,可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿,导致包皮龟头坏死等严重后果,包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎,可导致尿路梗阻、继发尿路感染,甚至影响肾脏功能。包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。根据您病情需要进行上述手术治疗,一般来说,手术和麻醉过程是安全,但由于个体差异,术中和术后可能会出现意外风险或并发症。现告知如下: 1.麻醉意外及局麻药过敏; 2.术中,术后心、脑、肺血管意外;4.术中血管,神经,阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位臵及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等;6.术后出血,血肿形成,需二次手术止血;7.术后阴茎水肿;术后切口感染;8.包皮切除过多或过少,需二次手术;9.心因性勃起功能障碍;10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理;11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。 术后注意事项:1.术后及时服用抗生素预防感染;必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起;2.术后尽量休息,减少外因刺激(包括憋尿、刺激性电视等),防止阴茎伤口出血;3.术后门诊换药;4.术后1月严禁性生活,避免阴茎伤口出血;有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下,防止浸湿纱布。6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。 以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明,并理解其含义,同意医生为我行包皮环切术,愿意承担手术中可能出现的风险及意外。 患者/法定监护人签字:谈话医生签字: 日期:年月日日期:年月日 联系电话:医院咨询电话:2881199

妇产科常用知情同意书

妇产科常用知情同意书

妇产科知情同意书 妇科手术知情同意书 姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号/门诊号: 尊敬的患者: 您因 就诊,初步诊断/临床诊断为,拟行 手术,以期达到 目的和预期效果。 该手术是一种有效地诊疗手段,一般情 况下是安全的,但也是具有一定的创伤性和 风险性。医生除口头向您说明外,同时要与 您签订知情同意书,请您及家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。 □1.麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同 意书) □2.当术中发现与术前诊断不一致,或病 变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时, 或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不 能耐受手术灯情况时,有改变术式或采用姑 息手术,甚至终止手术的需要。 □3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障 碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤 或结扎脱落等,导致大量出血甚至休克危及 生命,必要时需再次手术止血; □4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器 官功能不全,甚至衰竭 □5.手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症; □6.术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔 脓肿等 □7.切口吻合口不愈合,出现切口裂开, 必要时需要再次手术 □8.有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭 □9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿,双下肢水肿,尿潴留 □10切口疝:严重时形成肠瘘,需手术修补肠管.

□11.如病情需要,手术扩大,创伤较大,可能丧失生育能力 □12.如果为恶性肿瘤,手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性 □13.其他无法预知的意外和风险 □14. 如不同意实施该项诊疗的风险 在进行上述手术时,我们会严格遵守有 关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的 准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况,我们会积极采取相应 的措施进行救治 患方意见: 我方已认真听取了医师对患方病情及治 疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完 全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共项)内容。经慎重考虑,我同意/不同 意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险 和费用。 患方签字人:与患者的关系: 住址:电话: 日期:年月日时分 主管医师: 日期:年月日时分 引产手术知情同意书 姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号/门诊号: 尊敬的患者: 您因 就诊,初步诊断/临床诊断为,拟行

腹腔镜探查手术同意书

第三军医大学第一附属医院西南医院 腹腔镜探查术知情同意书 患者姓名性别年龄 科室及病区床号ID号 尊敬的患者、家属、授权委托人:您好! 患有,仔细阅读知情同意书后选择麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命(详细见麻醉同意书); 2)术中或术后大量出血、凝血功能不全、大血管损伤:严重时须要缝合血管、血 管替代治疗及输血(导致费用增加),术后出血严重者甚至须术后紧急剖腹探查; 严重者危及生命; 3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式; 4)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时,手术需改为剖腹方式进行; 5)二氧化碳气腹造成的并发症:气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等; 6)虽严格按照消毒常规,术后仍可能出现感染:糖尿病、肥胖及合并其它内科疾 患之病人较易发生。如盆腔积脓、切口渗血、血肿、脂肪液化、渗液、术后大 量腹水溢流、坏死性肌筋膜炎,蜂窝织炎、切口愈合延迟、切口裂开、切口疝、 瘘管及窦道形成等等。 7)肠道损伤、梗阻:因手术范围大、肿瘤侵犯肠管、严重盆腹腔粘连,可能损伤 肠管,届时根据情况,需行肠管切除吻合或行人工造瘘;可能形成肠瘘,可能 造成严重腹膜炎、败血性休克,甚至死亡。 8)泌尿道损伤: a)尿潴留:因为麻醉、疼痛、膀胱弛张、尿液阻塞或尿道痉挛造成。 b)输尿管梗阻或损伤:如无及时治疗可能会造成后续肾脏受损,须安放双J 管及剖腹探查。 c)膀胱受损:如行子宫切除时,须将膀胱从子宫颈及阴道上方推离,因此可 能造成膀胱损伤或穿孔,而有血尿的症状。

门诊手术知情同意书

门诊手术知情同意书 姓名:性别:年龄:岁门诊卡号: 就诊日期年月日 患者因来我院求诊,经询问病史、体格检查或实验室检查,初步诊断为,经患者要求和病情需要在我院门诊,在麻醉下进行手术。手术目的: □切除病灶□缓解症状□进一步明确诊断(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)□其他。手术可能出现以下风险: ?麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命; ?术中、术后出现大出血,严重者可致休克,危及生命; ?术中损伤神经、血管及邻近器官,而出现相应的并发症; ?术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式, ?术中因病变异常情况或患者健康的等原因,终止手术,手术费用不退; ?术中存在病灶切除不全,或肿瘤残体存留的可能性; ?因出现特殊情况可能需再次手术,手术费用自负; ?术后切口并发症:出血、血肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成; ?术后病理报告与临床初步诊断不符; ?水电解质平衡紊乱,或多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); ?术中术后诱发原有疾病恶化,或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等:严重者可致昏迷及危及生命; 一旦发生上述风险和意外,医院会采取积极应对或抢救措施,由此需要治疗而产生的费用患者自负。 患者知情签名 1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术术中术后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 2、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 3、我同意上述手术治疗。 4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者或家属签名: 与患者关系:日期:年月日身份证号码:住址: 电话: 医生签名: 日期:年月日

介入手术知情同意书

介入手术知情同意书 一、疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下进行 (一)血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材,经血管送至病变部位,根据造影表现,了解病变区域的解剖及病理结构变化,以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 (二)非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材,进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。(三)手术目的: 1.通过血管、非血管造影或活检,协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法,杀灭肿瘤,延长患者的生存期,改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形,缓解梗阻症状,挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 二、手术潜在风险和对策: (一)医生告知我如下介入手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 (二)我理解任何手术及麻醉都存在风险。 (三)我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 (四)我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1.过敏性反应:术中所用药物(造影剂、麻醉剂等)可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血 反应; 2.穿刺点并发症:局部血肿、假性动脉瘤或动-静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症:血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂;血栓形成、附壁血栓或斑块脱落,造 成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症:术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂;术中、术后支架内急性血栓形 成、支架移位;术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用:过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜 溃疡等;

手术知情同意书详解

昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名:性别:年龄:床号:住院号:诊断: 手术治疗方案: 1、手术方式: 2、麻醉方式: 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明,本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况: 1、麻醉并发症; 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式; 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术; 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段; 5、椎间隙感染、血肿等; 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大,而非手术操作问题; 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题: 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织,从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性,有利于腰椎的活动与稳定性,而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现,而临床症状减轻或消失,这种现象是该项技术的特点,患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失,但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题,而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一,术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失,这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病,它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损,导致椎间盘退行性病变,纤维环破裂,

手术知情同意书

长乐南方门诊部 手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克。 3.我理解此手术可能发生的风险: 4麻醉意外、心脑血管意外; 5术中损伤大血管,导致失血性休克。 6术中损伤重要神经; 7伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合。 8切口感染严重或裂开者需清创或清创后二次手术。 9术后手术部位出血,可能需要行二次手术; 10术中损伤血管或神经导致出血或局部感觉麻木。 11其它目前无法预计的风险和并发症。

12我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外。 13我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。性别年龄病历号患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期年月日

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