血液透析室医院感染监测、报告制度

1、血透室做好血液净化系统的监测：对透析用水和透析液的监测，每月进行一次细菌培养，细菌菌落数必须小于等于200cfu/ml;每季度进行一次内毒素检测，内毒素不能超过2EU/ml；透析用水的的化学污染物情况至少每年测定一次；软水硬度及游离氯检测至少每周一次，结果应当符合规定。

2、血透室对所有初次透析（或在我院透析期间又去别处过）的患者进行乙肝病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病毒感染的相关检查，每半年复查一次。

3、血液透析机使用中监测：应观察或记录患者每次透析时的临床情况，已确定由复用透析器引起的可能的并发症；与复用有关的综合征如发热和寒颤的监测：体温高于37.5℃或出现寒颤，并报告医师，不明原因的发热或寒颤常发生于透析开始时，应检测透析用水或复用水的内毒素含量及消毒液残留量；其他综合征的监测：若透析开始时出现血管通路侧上肢疼痛，医师应分析是否由于已复用血液透析器中残余的消毒液引起。若怀疑是残余消毒剂引起的反应，应重新评估冲洗程序并检测消毒剂残余量。

4、院感办和检验科每月对血透室进行环境卫生学监测。

5、主管医生发现或疑似有医院感染病例时，要及时向本科人员报告，

并于24小时内填表报告院感办。

6、确诊为传染病的医院感染病例，按照我院的《传染病疫情诊断、

登记、报告制度》执行。

血液透析室医院感染管理制度

血液透析室医院感染管理制度一、人员管理 1、工作人员身体健康，定期做肝功能全套，正常者应接种乙肝疫苗，健康者方可入室工作。 2、工作人员进入血透室应穿专用工作衣、戴帽子、口罩、戴手套、换鞋，非血透室工作人员不得入内，参观人员必须经科室负责人批准后，按规定要求入室。 3、工作人员如发生职业暴露，立即采取正确的处置方法并报告控感办，同时按规定处理。二、环境管理 1、血透室应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。每个透析单元使用面积≥3.2m2，单元间距≥0.8m，室内保持清洁、干燥，保持物体表面的清洁。 2、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部小桌板等）及地面进行擦洗消毒；物品表面细菌数符合GB15982-2012标准，明显被污染的表面应使用含有至少0.15％含氯消毒液擦拭消毒。 3、治疗室每日进行空气消毒，每次45 分钟，使用动态空气消毒机，室内空气、物表每月监测培养一次，空气细菌数符合GB15982-2012 标准。 4、准备室内配有合格的洗手设施，无菌皂液，清洁干燥的擦手纸。

三、消毒隔离制度 1、严格执行标准预防的原则和手卫生规范。操作前必须认真洗手，操作或接触血液时必须戴手套，一副手套只能护理一位病人。以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。 2、严格执行无菌技术操作，对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。医务人员在操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。 3、透析后机器必须进行严格消毒。（1）透析机器外部消毒： ①、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用0.05％含氯消毒液擦拭消毒； ②、如果血液污染到透析机，应立即用0.15％含氯消毒液的一次性布擦拭去掉血迹后，再用0.05％含氯消毒液擦拭消毒机器外部。（2）机器内部消毒： ①、每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。 ②、透析时如发生破膜，传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。

医院感染知识专职人员培训制度

医院感染专职人员知识培训制度一、培训要求： 1.上岗前需参加省级以上岗位培训并通过考核。 2.每年至少参加40学时的医院感染相关继续教育学习班或会议。二、分阶段培训： 1.第一阶段（基础培训）新上岗、转岗医务人员、在医院感染管理岗位工作不满2年的专业人员应参加基础培训。此阶段培训以基本理论、基本知识、基本技能、相关法律法规等培训为主。培训以集中式讲授为主，自学和网络学习为辅。 2.第二阶段（实践培训）从事医院感染管理工作两年以上五年以下的专业人员应参加实践培训。在掌握第一阶段知识的基础上应以了解医院感染暴发的识别、调查和防控，医院感染目标性监测，以及重点部门、重点环节的医院感染防控等内容为主。培训以集中式讲授为主，自学和网络学习为辅。3.第三阶段（提高培训）对从事医院感染管理工作五年以上专业人员的培训宜以医院感染新理论、新知识、新技术为主。使其能够应用所学知识培训医疗机构医务人员，开展与医院感染相关的科研工作。培训形式可以是自学、参加医院感染管理及相关学科继续医学教育培训班或参加专业学术交流会等。三、培训方式 1.集中讲授培训：以多媒体课堂讲授为主，可安排适当的课堂讨论。 2.集中讲授与带教结合培训: 可安排适当的感染控制场景讨论和课堂讲授，以及带教实践培训。 3.网络视频培训：以网络视频教学为主，结合网络答题进行考核。 4.自学：对基础理论和技能、法规，学习者可按照大纲要求进行自修，并参加网络答题进行考核。四、培训内容（一）第一阶段（基础培训） 1.法律法规（1）《中华人民共和国传染病防治法》及其实施细则（2）《医疗废物管理条例》及相关配套文件（3）《医疗机构管理条例》及其实施细则（4）《医院感染管理办法》（5）《消毒管理办法》（6）其它法规等 2.基础理论与基本知识（1）医院感染管理的组织构架（2）医院重点部门医院感染管理（3）医院感染的概念及其分类（4）医院感染常见病原体（5）医院感染的判定与防治措施（6）清洁、消毒与灭菌的概念（7）其它相关理论知识等 3.基础技能

医院感染监测制度Word编辑

医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告：（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告：（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。

3、暴发级别定义与报告程序：（1）一级暴发报告：报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。（2）、二级暴发报告：报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。（3）、三级暴发报告：报告指标：

血液透析室医院感染管理制度

血液透析室医院感染管理制度一、血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作,建立并落实相关规章制度与工作规范,科学设置工作流程,降低发生医院感染的风险。二、血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学与感染控制的原则,做到布局合理、分区明确、标识清楚,符合功能流程合理与洁污区域分开的基本要求。三、血液透析室应当分为辅助区域与工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区。四、血液透析室的工作区域应当达到以下要求: 1、透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定Ⅲ类环境的要求。 2、患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。 3、患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。 4、每个血液透析单元由一台血液透析机与一张透析床(椅)组成,使用面积不少于3、2平方米;血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。五、血液透析室应设有隔离透析治疗间,传染病病人、感染病人与经血传播性疾病病人血液净化在隔离净化间内进行,配备专门治疗

用品与相对固定的工作人员。六、血液透析室应当按照《医院感染管理办法》,严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范,并达到以下要求: 1、进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具与物品必须达到灭菌水平; 2、接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具与物品必须达到消毒水平; 3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。七、血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械与器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。八、每次透析结束后,应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒,对透析机进行有效的水路消毒,对透析单元地面进行清洁,地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。九、血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒,并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量,确保安全。十、医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规与诊疗规范,在诊疗过程中应当实施标准预防,并严格执行手卫生规范与无菌操作技术。十一、血液透析室应当建立严格的接诊制度,对所有初次透析的

医院感染暴发报告制度

医院感染暴发报告及处理制度一、医院感染流行、暴发的报告： 1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理（空间分布、人间分布、时间分布、暴发因素与分析），采取有效措施，控制医院感染的暴发。 2、发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告；县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。 1)5例以上疑似医院感染暴发； 2)3例以上医院感染暴发。 3、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。 1)5例以上医院感染暴发； 2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 4、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在

2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。 1）10例以上的医院感染暴发； 2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 5、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 6、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。二、发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，应采取下列控制措施： 1、临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。 2、医院感染管理科必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为： 1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医

血液透析室医院感染暴发应急演练方案

血液透析室医院感染暴发应急演练方案一、组织指挥组织人：郭春柳二、演练内容 1、物资准备准备演练所需要的药品、设备、器材、病房设施、防护用品、消毒药械贮备等。 2、时间：2016年11月12日上午9：00 3、地点：血透室治疗区 4、演练过程 ①演练人员准时到位，听候总指挥指令。演练开始。 ②血透室5例患者均在上机后20—30分钟出现寒战、高热，责任护士立即停止血液透析，电话报告院感控科。 ③感控科到达医生办公室，向科主任详细了解情况。 ④感控科立即电话向分管院长汇报，院长指示：启动应急预案，立即通知医务科、护理部、检验科对本起事件进一步调查，先收治病人、专人护理，暂停透析液B液本批次产品的使用。 ⑤院专家组对本起事件进一步调查：

1查找感染源：5例病人均停止血液透析。采取患者导管和外周血样进行血培养 2、危险因素调查：对感染源和感染途径做初步假设，医院感染暴发的特点呈外源性感染引起，首先我们考虑：医务人员手卫生，无菌技术操作、透析液污染造成感染暴发的可能性大。针对以上分析：对血透室医务人员手，帽子，口罩，手套；血透室病房空气、透析 A液、B液，透析用水，使用中的器械，物表进行监测采样，以明确感染途径。采样完毕，即送检验科。 ⑥经讨论，专家们达成共识，基本考虑是一起医院感染暴发，感控科立即将讨论结果向院长汇报。院长指示：结果出来上报市卫生局和市疾病控制中心。一天后，5位患者症状好转，两天后，检测采样结果出来调查结果： 1、透析用水符合标准，透析B液细菌菌落无法计算； 2、空气培养符合标准，环境物表及医务人员手部菌落均在正常范围； 3、5位患者血培养均为阴性。透析液B液本批次产品菌落数超过标准范围，停止此批次产品的使用，并上报卫生局和卫生疾控部门。

医院感染监测与报告制度完整版

医院感染监测与报告制度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

医院感染监测与报告制度1 、医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。 2、医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 3、医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。 3．1医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 a）5例以上的医院感染暴发。 b）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 c）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3．2医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告： a）10例以上的医院感染暴发事件。 b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

c）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 3．3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。 4．医院制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。 5、医院应按以下要求开展医院感染监测： a）新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。 b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。 c）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。

完整版~医院感染管理制度汇编(使用版)

一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民国传染病防治法》、《中华人民国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好输液室、手术室、重症监护室、治疗室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职

职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。 3、医院感染管理委员主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4、每次会议均有记录，保存3年。

医院感染报告制度 (1)

医院感染报告制度住院病人发生医院感染病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组组长报告并于24小时内填表报医院感染管理科。医院感染管理科经调查证实发生以下情况时应当立即报告主管院长、医务科，并于12小时向卫生局报告并同时向疾病预防控制中心报告。（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。 3、发生以下情况时，应当按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规定》的要求，在2小时内向卫生局报告。（1）10例以上医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 4、医院感染属于法定传染病的，应当按《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定报告进行报告和处理。 5、医院感染病例报告应做到不漏报、不错报、不迟报。医院感染突发事件应急预案（一）组织机构医院感染管理体系由医院感染管理委员会、感染管理科和科室感染管理小组构成。感染管理委员会主任：王英斌（院长）感染管理委员会副主任：张焕新（副院长）毛卫庆（护理部主任）张亚萍（主任）

科室感染管理小组成员：各临床科室主任及护士长、检验科、功能科主任，监测医生、监测护士领导小组职责：负责医院感染病例的诊断、治疗、检测样本的采集，病人分流转运及转运途中的医疗监护；对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；组织对高危人群进行卫生应急体检，协助做好事件的流行病学调查，并向现场指挥部提出进一步加强卫生应急医疗救治措施建议。医院感染流行暴发调查控制流程出现医院感染暴发趋势时，临床科室必须及时配合医院感染管理科调查和执行控制措施。医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，其基本步骤为：证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确证，计算其罹患率，若罹患率显着高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。查找引起感染的原因：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。制定和组织落实有效的控制措施：包括对患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检测结果和采取控制措施的效果综合做出判断。主管院长接到报告及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。（1）协助疾控中心进行医院感染流行或暴发的调查与控制。

医院感染监测与报告制度

医院感染监测与报告制度为了解医院感染的发生情况包括医院感染发病率发生部位、发生科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防和控制提供科学依据，根据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《医院感染诊断标准（试行》等有关法律法规和标准制定本制度。 1.基本要求（1）医院应按以下要求开展医院感染监测 1）在全面综合性监测的基础上，根据本院高危人群高发感染部位等开展目标性监测。 2）定期开展医院感染现患率调查，并汇总分析及反馈。 3）充分利用信息化管理的手段，加强对医院感染预警病例和出院病例的漏报核查，发现漏报病例及时补报。（2）临床科室应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染监测。（3）临床科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染监测工作，应督促主管医生及时报告医院感染病例，并定期对医院感染监测与防控工作进行自查、分析，发现问题及时整改。（4）临床科室每日交班时应将本科室有无医院感染作为交班内容之一，查房或护理患者时，应对易感患者进行重点观察，若发现医院感染疑似病例，应及时进行病原学和相关实验室检查。（5）临床科室应加强对医务人员医院感染诊断、报告与防控的

培训，并督促医院感染防控措施的落实。（6）临床科室医务人员应积极参加医院感染相关知识和技能培训，按照医院要求进行医院感染监测、报告与防控。（7）临床科室医务人员应了解本科室医院感染特点，包括医院感染的发病率、高发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等。（8）疑似或确诊为传染病的医院感染，除按照医院感染病例报告外，还应根据传染病报告的要求进行报告，并根据其传播途径采取相应的防控措施。（9）医院感染管理部门应定期督查、指导临床科室医院感染监测、报告工作。 2.监测与报告流程（1）日常监测 1）医院应采用信息系统主动获取患者各项异常指标预警信息，包括症状体征、实验室检验结果、影像学结果、病原学信息等，筛选医院感染疑似病例。 2）医院感染管理专职人员每日及时处理预警信息，包括查阅医院感染疑似病例的病历，如入院诊断、病程记录、手术资料、体温单检验结果、检查结果等，并与患者主管医生沟通，根据《医院感染诊断标准（试行）》，分析该病例是否存在医院感染，若存在医院感染，督促主管医生及时上报。 3）对医院感染疑似病例加强观察，未送检的医院感染疑似病例，建议临床医生及时送检标本以协助诊断。

医院感染知识培训

医院感染知识培训二0一二医院感染一、医院感染的定义: 是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、医院感染的分类; 1、内源性感染(自身感染):指免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在发生医院感染之前已是病原携带者，当机体抵抗力降低时引起自身感染。、外源性感染:指由环境或他人处于(病人、带菌者、工作人员、探视者、 2 陪护者)获得而引起的直接感染。环境感染由污染的环境(空气、水、医疗用具及其他物品造成的感染。如手术室空气污染造成病人术后切口感染，注射器灭菌不严格引起的已型肝炎流行等。三、院内感染的影响 1、现代化诊疗技术和侵入性操作:如器官移植、血液透析、导尿和脑室引流等. 2、伤免疫系统的各种细胞毒药物、免疫抑制剂和放射治疗等。 3、造成机体抵抗力下降的原发病:如糖尿病、肝硬化和肿瘤等。 4、引起正常菌群失调的大量抗生素的使用。四、医院感染的标准预防认定是病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。标准预防基本特点

1. 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。 2. 强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。 3. 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离。医院感染的有关规定 1、医务人员上班时要服装整洁，不得穿工作服进入食堂、会议室离院外出。 2、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 3、根据物品的性能选用物体或化学的方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品如:手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌;油、粉膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌。 4、医务人员接触病人前后用流水洗手，肥皂应保持干燥。无菌操作必须带口罩帽子。 5、无菌物品专室专柜存放。每日检查无菌有效期，并有明显的标志。 6、凡无菌物品标明品名、有效期、签名。包内放化学指示卡，包外贴化学指示带。 7、无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等按要求灭菌，消毒液定期更换。 8、无菌物品提倡小包装。 9、在治疗室、换药室工作时，严格遵守无菌操作规范。已用过和未用过的物品应有明显标记，并分开放置。 10、注射、治疗时铺无菌巾;抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体须注明时间，超过2小时后不能使用。各种溶媒要注明开启时间，超过24小时不能使用。 11、换药用品一人一用一灭菌。换药时应先处理清洁创口，再处理污染创口。

医院感染病例报告制度

医院感染病例报告制度 1、住院病人发生医院感染，应由主管医生于 24 小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》随即送到感染科。 2.由医院感染管理科接到卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。 3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。 4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。 5.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于 24 小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。医院感染流行、医院感染流行、暴发处置原则 1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。 2.医院感染管理科进行流行病学调查处理： (1)证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。 (2)查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物

品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 (3)查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 (4)制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。(5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 (6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 3.报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 (1)协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。 (2)组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。 (3)根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。 4.当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。 5.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。医务人员职业防护制度一、标准预防认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者.必须采取防护措施。其基本特点为：

医院感染监测制度

医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告：（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告：（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：，夜间或节假日报告总值）。（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。

血液透析中心医院感染预防与控制

血液透析中心医院感染预防与控制（一）血透相关医院内感染 1．血液通路感染：占血透感染人数的30-70%，多由无菌操作不严而引起，病原菌多来自患者皮肤上的长居菌。 2．尿路感染：常见菌为金葡、大肠、铜绿假单胞菌、沙雷、克雷伯等。 3．肺部感染。 4．病毒感染：HBV、HCV、EB病毒、HIV等。 5．血透相关致热原反应：透析用水细菌总数超标，导致病人寒战、发热、恶心、呕吐等。 6．血透系统的污染：水处理系统失灵，导致水细菌数超标；水和透析液供给系统污染，可导致管道生物膜生存，细菌数超标；或A液、B液配置时间过长，本来A、B液就有细菌，时间长了也会引起细菌数超标；透析器及血路管污染；透析机污染：每天用后未消毒。 7．血透时的并发症： ①近期：硬水综合症：水中钙、镁超标，引起恶心、呕吐、皮肤搔痒和高或低血压；急性溶血：水中氯胺和铜离子超标，引起血红蛋白变性和肝脏损害；致热原反应：透析用水和透析液细菌总数超标。 ②远期：贫血：水中硝酸盐、硫酸盐超标，提示有细菌污染，导致溶血性贫血；透析性骨病：水中氟化物过量，引起骨软化、骨质疏松；透析性脑病和肾性骨病：水中铅超标。（二）血液透析室医院感染预防措施 1．布局及卫生要求：严格划分限制区（清洁区）、半限制区（半污染区）、非限制区（污染区）。限制区：在本室的最里面，建筑要求为水磨石地面，具有良好的防污排水、通风及洗手装置；器械用物为高压或一次性用品；环境卫生、物表、空气、仪器表面等每天清洁消毒，每月进行监测1次。半限制区：为办公室、更衣室、透析室、储藏室和内走廊等，应设清洁池、洗手设备，有污染随时消毒。非限制区：在室内最外侧，主要有卫生间和污物处理场所，每天必须湿式清洁消毒2次，有血液污染随时消毒。 2．工作人员要求：定期体检：每年或两年1次，并接种疫苗；认真洗手或手消毒，带手套：根据标准预防

医院感染监测报告制度

医院感染监测报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率 ≥50%。三、医院感染病例上报监测 1、当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告防保院感科。同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。 2、出现爆发趋势时，防保院感科应于24小时内报告分管院长并通报相关部门。经证实出现以下情形时，医院应于12小时内报告卫生局并同时向疾病预防控制中心报告。 1）5例以上医院感染暴发； 2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告： ①10例以上的医院感染暴发事件； ②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； ③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。五、确诊为传染病的医院感染病例，需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。九、填表质量纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

医院感染管理制度10项

医院感染管理制度-10 项一、医院感染管理制度 1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分； 2. 定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3. 住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。 4. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 5. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 6. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测

工作。 8. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 9. 应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。二、医院感染监测管理制度 1. 医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2. 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。 4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5. 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 6. 对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。 7. 消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医

各科室医院感染知识培训相关内容

2017年各科室医院感染知识培训相关内容一月份： 1、清洗：去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。 2、清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。 3、消毒（disinfection）：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。 4、灭菌（sterilization）：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。 5、什么是斯伯尔丁分类法？ 6、什么是高度危险性物品？答：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。7、什么是中度危险性物品？答：与完整黏膜接触，而不进入人体无菌组织、器官和血液，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管理、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。 8、什么是低度危险性物品？答：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。二月份： 1、什么是高水平消毒？答：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。达到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制剂、二氧化氯、邻苯二甲醛、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、碘酊等以及能达到灭菌效果的化学消毒剂在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。 2、什么是中水平消毒？答：杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。达到中水平消

毒常用的方法包括采用碘类消毒剂（碘伏、氯已定碘等）、醇类和氯已定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等消毒剂，在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。 3、你能区分清洁剂、消毒剂和灭菌剂吗？答：清洁剂：洗涤过程中帮助去除被处理物品上有机物、无机物和微生物的制剂。如洗手液、洗衣粉、洗衣液、多酶洗液等。消毒剂：能杀灭传播媒介上的微生物并达到消毒要求的制剂。分为高水平消毒剂、中水平消毒剂、低水平消毒剂。灭菌剂：能杀灭一切微生物（包括细菌芽孢），并达到灭菌要求的制剂。如环氧乙烷、过氧化氢、甲醛、戊二醛、过氧乙酸等。 4、高、中、低度危险性物品分别适合何种消毒或灭菌的方法？答：高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法；低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。 5、物品受到不同种类的微生物污染时，该如何选择合适的消毒或灭菌方法？答：对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌；对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法；对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，应采用达到中水平或低水平的消毒方法；杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒时间；消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。 6、对于重复使用的诊疗器械、器具和物品，其消毒或灭菌的基本原则是什么？答：使用后应先进行清洁，再消毒或灭菌（但不适用于被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品）；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

医院感染报告制度汇编

医院感染报告制度 1、住院病人发生医院感染病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组组长报告并于24小时内填表报医院感染管理科。 2、医院感染管理科经调查证实发生以下情况时应当立即报告主管院长、医务科，并于12小时向卫生局报告并同时向疾病预防控制中心报告。（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。 3、发生以下情况时，应当按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规定》的要求，在2小时内向卫生局报告。（1）10例以上医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 4、医院感染属于法定传染病的，应当按《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定报告进行报告和处理。 5、医院感染病例报告应做到不漏报、不错报、不迟报。

医院感染突发事件应急预案（一）组织机构医院感染管理体系由医院感染管理委员会、感染管理科和科室感染管理小组构成。 1、感染管理委员会主任：王英斌（院长） 2、感染管理委员会副主任：张焕新（副院长）毛卫庆（护理部主任）张亚萍（主任） 3、科室感染管理小组成员：各临床科室主任及护士长、检验科、功能科主任，监测医生、监测护士 4、领导小组职责：负责医院感染病例的诊断、治疗、检测样本的采集，病人分流转运及转运途中的医疗监护；对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；组织对高危人群进行卫生应急体检，协助做好事件的流行病学调查，并向现场指挥部提出进一步加强卫生应急医疗救治措施建议。（二）医院感染流行暴发调查控制流程 1、出现医院感染暴发趋势时，临床科室必须及时配合医院感染管理科调查和执行控制措施。 2、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，其基本