胰腺癌诊治指南_2014_
胰腺癌诊治指南（2014）
中华医学会外科学分会胰腺外科学组
关键词：胰腺癌；多学科综合治疗团队；胰十二指肠切除术；胰体尾切除术；全胰腺切除术；指南
中图分类号：Ｒ735．9文献标志码：B 文章编号：1001－5256（2014）12－1240－06
Guidelines for the management of pancreatic cancer （2014）
Group of Pancreas Surgery ，Chinese Society of Surgery ，Chinese Medical Association
Key words ：pancreatic cancer ；multidisciplinary team ；pancreaticoduodenectomy ；distal pancreatectomy ；total pancreatectomy ；guide-books
doi ：10．3969/j．issn．1001－5256．2014．12．003收稿日期：2014－11－17。通信作者：赵玉沛，电子信箱：zhao8028@263．net 。
1前言
2014年最新统计数据显示，发达国家（美国）胰腺癌新发
估计病例数，男性列第10位，女性列第9位，占恶性肿瘤病死率的第4位。据《2013年中国肿瘤登记年报》统计，胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第8位，人群恶性肿瘤病死率的第7位，全球范围内均呈快速上升趋势。
我国地域辽阔，各地经济及医疗水平差距较大，为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗，提高多学科综合诊治水平，中华医学会外科学分会胰腺外科学组结合近年来国内外在胰腺癌诊治领域的进展，对2007年制订的《胰腺癌诊治指南》进行修订，以更好地与国际指南及标准接轨，便于学术交流及总结。
本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤（胰腺癌）。胰腺癌的诊治建议到较大规模的诊疗中心，并在多学科综合治疗团队（multidisciplinary team ，MDT ）的模式下进行，包括外科、影像、内镜、病理、肿瘤内科、介入、放疗等专业人员的参与，并贯穿患者诊治的全部过程。根据患者的基础健康状况、临床症状、肿瘤分期及病理类型，共同制订治疗计划，个体化地应用多学科及多种治疗手段，以使患者达到最佳的治疗效果。推荐等级：
Category 1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category 2A ：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category 2B ：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；Category 3：任何级别证据支持，存在较大争议。除有特别标识，本指南均为Category 2A 级别推荐。2胰腺癌的诊断与鉴别诊断2．1
胰腺癌的危险因素
包括吸烟、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎
等，接触萘胺及苯类化合物者罹患胰腺癌的风险显著增加。糖尿病是胰腺癌的风险因素之一，特别是老年、低身体质量指数、无糖尿病家族史的患者，新发Ⅱ型糖尿病时应注意随访并警惕
胰腺癌的可能。
胰腺癌具有遗传易感性，约10%的胰腺癌患者具有遗传背景，患有遗传性胰腺炎、Peutz －Jeghers 综合征、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的患者，胰腺癌的风险显著增加。2．2
诊断方法的选择
胰腺癌的主要症状包括上腹不适、体质量减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等，均无特异性。对临床上怀疑胰腺癌的患者和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如血清学肿瘤标志物、超声、胰腺CT 或磁共振成像（MＲI ）等。肿瘤标志物的联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。2．2．1
肿瘤相关抗原
CA19－9可异常表达于多种肝胆胰疾
病及恶性肿瘤患者，虽非为肿瘤特异性，但血清CA19－9的上升水平仍有助于胰腺癌与其他良性疾病的鉴别。作为肿瘤标志物，CA19－9诊断胰腺癌的敏感性为79% 81%，特异性为82% 90%。CA19－9水平的监测亦是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段（Category 2B ）。
约3% 7%的患者为Lewis 抗原阴性血型结构，不表达CA19－9，故此类胰腺癌患者检测不到CA19－9水平的异常。某些良性疾患所致的胆道梗阻及胆管炎的患者，亦可导致CA19－9水平的升高，故在黄疸缓解后对CA19－9的检测更有意义，以其作为基线值也更为准确（Category 3）。
其他肿瘤标志物包括CEA 、CA50及CA242等，联合应用有助于提高诊断的敏感性及特异性。2．2．2
腹部超声
作为筛查手段，可对梗阻部位、病变性质等
做出初步评估。由于受胃肠道气体的干扰和操作者技术及经验水平的影响，敏感性及特异性不高，诊断价值有限。2．2．3
胰腺CT （pancreatic protocol CT ）
是疑有胰腺肿瘤的
首选影像学检查。针对胰腺肿瘤应设置特别扫描参数，对全腹部行对比剂加强扫描，包括薄层（＜3mm ）、平扫、动脉期、实质期、门静脉期及三维重建等，以准确描述肿瘤大小、部位、有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。
2．2．4胰腺MＲI（pancreatic protocol MＲI）与CT同等重要，参数要求同上。在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CT。
2．2．5内镜超声（endoscopic uttrasonography，EUS）为CT及MＲI的重要补充，可准确描述病灶有无累及周围血管及淋巴结转移，在诊断门静脉或肠系膜上静脉是否受累方面，敏感性及特异性优于对肠系膜上动脉的检测。EUS的准确性受操作者技术及经验水平的影响较大。
2．2．6PET/CT不可替代胰腺CT或MＲI，作为补充，在排除及检测远处转移方面具有优势。对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及CA19－9显著升高的患者，推荐应用。
2．2．7腹腔镜探查不建议常规应用。对于瘤体较大、疑有腹腔种植或远处转移的患者，可行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹探查。
2．3胰腺癌分期见表1。
表1TNM及病理分期系统（AJCC第7版）
T—原发肿瘤M—远处转移
T
x
原发肿瘤无法评估M0无远处转移
T
无原发肿瘤的证据M1远处转移
T
is
原位癌（包括PanIN－3）
T
1
肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm分期
T
2
肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm0期T is N0M0
T
3
肿瘤浸润至胰腺外ⅠA期T1N0M0
T
4
肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉ⅠB期T2N0M0 N—区域淋巴结ⅡA期T3N0M0
N
x
区域淋巴结无法评估ⅢB期T1T2T3N1M0
N
无区域淋巴结转移Ⅲ期T4任何N M0
N
1
有区域淋巴结转移Ⅳ期任何T任何N M1 2．4术前病理学诊断对于影像学诊断明确、具有手术指征的患者，行切除术前无需病理学诊断，亦不应因等待病理学诊断而延误手术。对于拟行新辅助治疗或病灶不可切除拟行放化疗的患者，治疗前须明确病理学诊断。获取组织或细胞行病理学诊断的途径包括超声或CT引导下经皮穿刺活组织检查、经内镜逆行胰胆管造影（EＲCP）胰液细胞刷取、EUS引导细针穿刺活组织检查（EUS－FNA）等，首选EUS途径获取组织标本，其有效性、安全性高于其他途径，亦可避免经皮穿刺导致的出血、感染及针道种植等并发症。对于影像学表现典型而EUS －FNA活组织检查阴性的患者，应再行EUS－FNA活组织检查。因该技术受操作者技术及经验的影响较大，建议至有较大规模及经验的中心进行检查。对于术中探查为不可切除拟行姑息治疗的患者，须获取组织标本进行病理学诊断，以指导后续放化疗，可以切割针（core biopsy）直接穿刺或经十二指肠穿刺活组织检查，后者可避免因穿刺导致的胰瘘。
对于临床及影像学表现不典型、细针穿刺活组织检查阴性的患者，须注意与肿块型慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎的鉴别，前者可行保留十二指肠的胰头切除术，后者多表现有血清IgG4升高，激素治疗有效。对于经多学科讨论，仍不能明确诊断或难以排除恶性的患者，在与患者及家属良好沟通的基础上，可行胰十二指肠切除术。如相关辅助检查呈阴性表现，可排除恶性病变，但难以排除自身免疫性胰腺炎时，在密切观察下可尝试激素试验性治疗。
3胰腺癌的外科治疗
3．1胰腺癌可切除性的评估标准
在MDT模式下，结合患者年龄、一般状况、临床症状、合并症、血清学及影像学检查结果，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。
3．1．1可切除（resectable）（1）无远处转移；（2）影像学显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常；（3）腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。
3．1．2可能切除（borderline resectable）（1）无远处转移；（2）肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建；（3）肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干；（4）肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过180?。
3．1．3不可切除（unresectable）（1）胰头癌：①远处转移；②肠系膜上动脉包裹超过180?，肿瘤紧贴腹腔动脉干；③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建；④主动脉或下腔静脉浸润或包裹。（2）胰体尾癌：①远处转移；②肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹超过180?；③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建；④主动脉浸润。
3．1．4淋巴结转移状况手术切除范围以外存在淋巴结转移应视为不可切除。
3．2术前胆道引流术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸，在改善患者肝功能、降低围手术期并发症发生率及病死率方面，其有效性及必要性存在争议。不建议术前常规行胆道引流，如患者合并发热及胆管炎等感染表现，建议术前行胆道引流，以控制感染，提高围手术期安全性。根据技术条件，可选择内镜下经十二指肠乳头支架或经皮经肝胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）。如患者拟行新辅助治疗，合并黄疸者治疗前亦应置入支架缓解黄疸。如内镜支架为短期引流，建议置入塑料支架。
PTCD或内镜支架置入均可导致相关并发症，前者可致出血、胆漏或感染，后者可致急性胰腺炎或胆道感染，建议在较大规模的中心完成上述诊疗行为。
3．3胰头癌及胰体尾癌根治术的淋巴结清扫范围
对于胰腺癌淋巴结分组，目前国内外文献及指南多以日本胰腺协会（Japanese Pancreas Society）的分组为命名标准（图1）。
既往有限的前瞻性研究表明，扩大淋巴结清扫与标准手术组比较，前者虽未显著增加患者围手术期合并症发生率及病死率，但未能改善患者预后，因此不建议常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫。由于前述研究在样本量、不同研究间的可比性等方面存在缺陷，胰腺癌根治术的淋巴清扫范围及获取淋巴结数量对改善预后的作用尚存争议。除临床研究外，建议行标准的
图1胰周淋巴结分组No．5：幽门上淋巴结；No．6：幽门下淋巴结；No．7：胃左动脉旁淋巴结；No．8a：肝总动脉上前淋巴结；No．8p：肝总动脉后方淋巴结；No．9：腹腔动脉干周围淋巴结；No．10：脾门淋巴结；No．11p：脾动脉近侧旁淋巴结；No．11d：脾动脉远侧旁淋巴结；No．12a：肝动脉旁淋巴结；No．12p：门静脉旁淋巴结；No．12b：胆总管旁淋巴结；No．12c：胆囊管周围淋巴结；No．13a：胰头背侧上缘淋巴结；No．13b：胰头背侧下缘淋巴结；No．14a－b：肠系膜上动脉右侧淋巴结；No．14d－c：肠系膜上动脉左后侧淋巴结；No．15：结肠中动脉旁淋巴结；No．16：腹主动脉周围淋巴结；No．17a：胰头腹侧上缘淋巴结；No．17b：胰头腹侧下缘淋巴结；No．18：胰腺下缘淋巴结
淋巴结清扫。腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴结的转移可视为远处转移（M1），术前影像学检查提示上述区域有转移的患者，不建议再行切除手术。术前影像学检查上述区域未见异常，术中疑有上述淋巴结转移的患者，可先行淋巴结冰冻活组织检查，如证实有转移，是否再行胰十二指肠切除手术，目前文献尚无一致意见，可综合评价患者年龄、一般状况、内科合并症、肿瘤有无浸润周围血管等，切除与姑息短路均为可行之选。提倡对上述课题开展多中心前瞻性研究，以客观评价扩大淋巴结清扫对改善预后的意义。
3．3．1胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围幽门上及下淋巴结（No．5，6），肝总动脉前方淋巴结（No．8a），肝十二指肠韧带淋巴结（肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结，No．12b1，12b2，12c），胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（No．13a－b），肠系膜上动脉右侧淋巴结（No．14a－b），胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（No．17a－b）。完整切除钩突，肠系膜上动脉右侧1800做到骨骼化。上述淋巴结与标本整块切除。不建议常规清扫肝动脉后方（No．8p）及腹主动脉旁（No．16b1）淋巴结，不建议清扫腹腔动脉干（No．9）、胃左动脉（No．7）及脾动脉周围（No．11）淋巴结，不建议全周清扫肠系膜上动脉周围淋巴结（No．14d－c）（图2）。
3．3．2胰头癌行胰十二指肠切除术扩大的淋巴结清扫范围在标准清扫范围基础上，清扫肝动脉后方淋巴结（No．8p）、腹腔动脉干周围淋巴结（No．9）、肝固有动脉周围淋巴结（No．12a）、门静脉后方淋巴结（No．12p）、肠系膜上动脉周围淋巴结（No．14a－d）、腹主动脉旁淋巴结（No．16a2，16b1）。清扫范围上至肝门，下至肠系膜下动脉起始部，右至右肾门，左至腹主动脉左侧缘，完成该区域内淋巴及神经、结缔组织等的清扫
。
图2胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围（灰色表示）3．3．3胰体尾癌切除术标准的淋巴清扫范围脾门淋巴结（No．10），脾动脉周围淋巴结（No．11），胰腺下缘淋巴结（No．18），上述淋巴结与标本整块切除。对于病灶位于胰体部者，可清扫腹腔动脉干周围淋巴结（No．9）（图3）。诊断明确的胰体尾癌患者，应行不保留脾脏的胰体尾切除术
。
图3胰体尾癌切除术标准的淋巴清扫范围（灰色表示）3．3．4胰体尾癌切除术扩大的淋巴清扫范围在标准清扫范围基础上，清扫肝总动脉周围淋巴结（No．8）、腹腔动脉干周围淋巴结（No．9）、肠系膜上动脉周围淋巴结（No．14a－d）、腹主动脉旁淋巴结（NO．16a2，16b1）。
3．3．5淋巴结清扫数量、阳性淋巴结/总淋巴结数比值与预后的相关性存在争议，但送检标本内一定数量的淋巴结有助于准确的N分期，并指导后续辅助治疗，此有赖于外科术中对淋巴结的清扫及病理科对切除标本的标准化处理。上述标准的淋巴清扫范围下，应获取15枚以上的淋巴结。新辅助治疗后的患者，获取淋巴结数目可少于15枚。
上述不同术式的胰腺切除标准及扩大的淋巴清扫范围如表2所示。
表2胰腺切除术淋巴结清扫范围
淋巴结
胰十二指肠切除术
标准清扫
范围
扩大清扫
范围
胰体尾切除术
标准清扫
范围
扩大清扫
范围
No．5○○??No．6○○??No．7????No．8a○○?○No．8p—○?○No．9?○—○No．10??○○No．11p??○○No．11d??○○No．12a?○??No．12p?○??No．12b○○??No．12c○○??No．13a○○??No．13b○○??No．14a○○?○No．14b○○?○No．14c?○?○No．14d?○?○No．15????No．16—○?○No．17a○○??No．17b○○??No．18??○○注：○，建议清扫；—，不建议常规清扫；?，不建议清扫
3．4胰腺癌不同切除术式的范围及定义
根据肿瘤位置及切除范围，对不同范围的胰腺切除术式做出相应界定，以利于学术交流及总结。此外，胰腺癌切除范围有别于淋巴清扫范围，两者宜分别予以描述及定义。
3．4．1标准的胰十二指肠切除术范围包括胰头及钩突，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，淋巴清扫，可包括胃窦及幽门，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。
3．4．2标准的远侧胰腺切除术范围包括胰腺体尾部，脾及脾动静脉，淋巴清扫，可包括左侧Gerota筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。
3．4．3标准的全胰腺切除术范围包括胰头部、颈部及体尾部，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，脾及脾动静脉，淋巴清扫，可包括胃窦及幽门，可包括Gerota筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。
3．4．4扩大的胰十二指肠切除在上述标准切除范围基础上，包括下述任何一器官的切除：胃切除范围超出胃窦或远侧1/2，部分结肠系膜及结肠切除，第一段以上范围的空肠切除，部分门静脉、肠系膜上静脉和（或）肠系膜下静脉切除，部分肝动脉、腹腔动脉干和（或）肠系膜上动脉切除，部分下腔静脉切除，右肾上腺切除，右肾及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。
3．4．5扩大的的远侧胰腺切除术在上述标准切除范围基础上，包括下述任何一器官的切除：任何范围的胃切除，部分结肠系膜及结肠切除，任何范围的小肠切除，部分门静脉、肠系膜上静脉和（或）肠系膜下静脉切除，部分肝动脉、腹腔动脉干和（或）肠系膜上动脉切除，部分下腔静脉切除，左肾上腺切除，左肾及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。
3．4．6扩大的全胰腺切除术在上述标准切除范围基础上，包括下述任何一器官的切除：胃切除范围超出胃窦或远侧1/2，部分结肠系膜及结肠切除，第一段以上范围的空肠切除，部分门静脉、肠系膜上静脉和（或）肠系膜下静脉切除，部分肝动脉、腹腔动脉干和（或）肠系膜上动脉切除，部分下腔静脉切除，右和（或）左肾上腺切除，肾及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。
上述扩大的胰腺切除术式，标本应整块切除（en－bloc）。不建议再应用“联合脏器切除”之称谓，因标准术式亦包括其他脏器切除。
扩大切除术式的应用指征目前尚缺乏高级别证据支持，有文献报告，与标准手术比较，扩大切除虽然增加了手术时间、术中失血及输血量、住院时间及围手术期并发症等，但两组病死率差异无统计学意义；与仅行姑息放化疗的患者比较，扩大切除可显著改善患者预后。须行扩大切除术式的患者，多为局部进展期，对此术式在围手术期安全性及改善患者预后方面的作用，既往研究在样本量、可比性等方面存在不足，缺乏多中心大样本量的前瞻性研究支持，可据患者一般状况、临床表现、肿瘤可切除性评估、患者耐受性等综合考量。通过扩大切除，应做到肉眼切缘阴性（Ｒ0或Ｒ1）。提倡并鼓励针对此课题开展的多中心前瞻性研究。
胰腺术后外科常见并发症的预防及治疗建议参阅中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2010年制订的专家共识。3．5可能切除的胰腺癌（borderline resectable pancreatic cancer，BＲPC）的治疗建议采用美国国立综合癌症网络（NCCN）指南的定义标准，判断依据为术前胰腺CT或MＲI，主要根据为是否有肠系膜上静脉、门静脉受累及是否可切除重建，如联合静脉切除后可保障有阴性切缘及可安全重建，为可能切除，否则为不可切除。联合肠系膜上静脉或门静脉切除，未显著增加围手术期合并症及病死率，预后和无静脉受累行标准术式患者近似，提倡行联合静脉切除的胰腺切除手术。不建议联合动脉切除，因其显著增加围手术期合并症及病死率，而患者预后未得以显著改善。
对于BＲPC，直接手术切除导致Ｒ1或Ｒ2切除的可能性较大（Category2B），提倡对其进行新辅助治疗，治疗后再次影像学评估，如肿瘤降期或无进展，再行手术切除，以提高Ｒ0切除率。关于新辅助治疗的意义评价，有较多回顾性研究表明其可提高Ｒ0切除率，改善患者预后，而并未增加围手术期合并症
的发生率。关于新辅助治疗的前瞻性研究数量有限，样本量也普遍偏小，一些多中心、大样本量的前瞻性研究正在进行之中，目前尚缺乏有高级别证据的研究结果，治疗的周期及方案，也缺乏统一规范，提倡对此课题开展多中心前瞻性研究。
对于局限性肠系膜上静脉或门静脉受累并狭窄的患者，建议直接手术切除及重建受累静脉。
4切缘的判断标准
既往文献以切缘表面有无肿瘤细胞作为判断Ｒ0或Ｒ1切除的标准，以此标准，Ｒ0与Ｒ1患者在预后方面差异无统计学意义，Ｒ0切除患者仍有较高的局部复发率。建议以距切缘1mm内有无肿瘤浸润为判断Ｒ0或Ｒ1切除的标准，距切缘1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为Ｒ1切除；如无肿瘤细胞浸润，为Ｒ0切除。以1mm为判断原则，Ｒ0与Ｒ1患者预后之间差异存在统计学意义。由于胰腺癌的解剖部位及与周围血管的比邻关系，大多数胰腺癌患者为Ｒ1切除。如肉眼判断切缘即为阳性，为Ｒ2切除。
外科手术的目的是Ｒ0切除，但由于胰腺的解剖特点及肿瘤的生物学行为，难以避免以Ｒ1切除为手术结果，仍可改善患者预后。姑息性切除特指Ｒ2切除，其对改善预后的作用尚待评估。文献报告与仅行姑息短路手术的患者比较，Ｒ2切除未能改善患者预后与生活质量，因此在特别开展的临床研究之外，不建议常规开展和应用。
5胰十二指肠切除标本的标准化检测
提倡对胰十二指肠切除标本的标准化检测，在保障标本完整性的前提下，由外科及病理科医师合作完成，对标本的下述切缘分别进行标记及描述，以客观准确地反映出切缘状态。
胰腺前侧（腹侧）切缘；
胰腺后侧（背侧）切缘；
胰腺肠系膜上静脉沟槽切缘；
胰腺肠系膜上动脉切缘；
胰腺断端；
胆管切缘；
空肠切缘。
如联合肠系膜上静脉或门静脉切除，应对静脉受累状况分别取材报告，并据浸润深度做下述分类：
静脉壁外膜受累；
累及静脉壁，但内膜未受累；
累及静脉壁全层。
6姑息治疗
姑息治疗的目的为缓解胆道及消化道梗阻，改善生活质量，延长生命时限。约2/3的胰腺癌患者合并有黄疸，对于不可切除、合并梗阻性黄疸的胰腺癌患者，首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支架缓解黄疸，支架包括金属支架及塑料支架，可据患者预计生存期及经济条件选择应用，无病理学诊断的患者可刷取胰液行细胞学诊断。塑料支架堵塞及诱发胆管炎的发生率高于金属支架，须取出后更换。合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架的患者，可经皮经肝穿刺置管外引流，亦可将引流管经乳头置入十二指肠内，内外引流。十二指肠亦可尝试支架置入缓解消化道梗阻。
对于开腹探查、术中诊断为不可切除的患者，可切除胆囊并行胆管空肠Ｒoux－en－Y吻合，不建议行胆囊空肠吻合，因其再黄疸的发生率显著高于前者。开腹行短路手术的患者，可视情况行预防性胃空肠吻合术及腹腔神经丛酒精注射阻滞术（Category2B）。
部分胰头癌患者因肿瘤局部浸润合并十二指肠梗阻，如肿瘤不可切除，患者预计生存期在3 6个月以上，建议开腹或腹腔镜下行胃空肠吻合术（Category2B），可同时行空肠造瘘，以行肠内营养。预计生存期＜3个月的患者，可尝试内镜下支架置入。
对于开腹探查、术中诊断为不可切除的患者，是否行预防性胃空肠吻合术，尚无高级别证据支持。有文献报告，预防性胃空肠吻合术后，可显著降低后期上消化道梗阻的发生率（Category2B）。
7术后辅助治疗
胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面，效果确切，与对照组比较，可显著改善患者预后，应予积极开展实施（Category1）。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗（Category1），对于体能状态良好的患者，亦可考虑联合方案化疗。辅助治疗宜尽早开始，建议化疗6周期。
术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议，尚缺乏高级别的循证医学证据支持，提倡开展并参与相关临床研究。8不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌的治疗
对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌，积极的化学治疗有助于缓解症状、延长生存期及改善生活质量。根据患者体能状态，可选择的方案包括：吉西他滨单药（Category1），氟尿嘧啶单药（Category2B），吉西他滨﹢氟尿嘧啶类药物（Category 1），吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇（Category1），FOLFIＲINOX 方案（Category1）等。吉西他滨联合分子靶向治疗亦为可行之选（Category1）。肿瘤进展者尚可应用奥沙利铂等替代药物。
对于全身状况良好的不可切除的局部晚期胰腺癌，采用以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物为基础的同步放化疗或诱导化疗后放疗可有效缓解症状及改善患者预后。同步放化疗中放疗剂量为50 54Gy，每次分割剂量为1．8 2．0Gy。
其他治疗包括射频消融、冷冻、高能聚焦超声、γ－刀、放射性粒子植入等，目前尚没有明确证据显示其能够延长生存期。
对于局部晚期或转移性胰腺癌的综合治疗，方案多有不确定性，提倡开展并参与相关临床研究。
9胰腺癌术后患者随访
切除术后的患者，术后2年内应每3 6个月随诊1次，实验室检查包括肿瘤标志物、血常规及生化等，影像学检查包括超声、X线及腹部CT等（Category2B）。
胰腺癌诊治流程见图4。
图4胰腺癌诊治流程
《胰腺癌诊治指南（2014）》执笔者：杨尹默刘子文
附：中华医学会外科学分会胰腺外科学组成员名单
组长：赵玉沛
副组长：苗毅王春友杨尹默
委员（以姓氏汉语拼音排序）：蔡守旺郭克建郝纯毅
郝继辉黄鹤光江建新金钢李非李海民
李维勤李宜雄梁廷波廖泉刘续宝楼文晖
彭承宏秦仁义区金锐孙备谭广王槐志
王磊王树森王伟林王雪峰韦军民吴新民
仵正徐克森原春辉赵永福
参考文献：
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引证本文：Group of Pancreas Surgery，Chinese Society of Surgery，
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（本文编辑：朱晶）
胰腺癌中医诊疗方案
胰腺癌中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．诊断：参照NCCN胰腺癌诊断标准。所有病例推荐细胞学/病理学诊断作为金标准。 胰腺手术标本经病理、组织学证实者。 剖腹探查、腹腔镜探查、胰腺穿刺采得胰腺活检组织标本，大网膜、肝等部位转移灶活检组织标本经组织学诊断为胰腺癌者。 淋巴结、腹壁或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合胰腺癌，并且胰腺疑有胰腺癌存在，临床上又能排除其它器官原发癌者。 胰腺原发灶细针穿刺、转移灶细针穿刺等细胞学标本、胰液及十二指肠引流液、腹腔冲洗液及腹水，镜下所见符合胰腺癌细胞学标准者，诊断可确立。 胰腺癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查结果是诊断胰腺癌的金标准。 （二）证候诊断 1．湿热蕴结证：上腹部胀满不适或胀痛，纳差，同时可有发热，口苦口干，大便干燥或闭结，或黄疸，小便短赤，舌质红或淡，苔黄腻，脉细弦。 2．热毒壅盛证：右胁疼痛，恶心纳差，口苦，口干，大便干燥或闭结，小便短赤，舌质红或红绛，苔黄或腻，脉弦或弦滑数。 3．湿阻中焦证：恶心纳差，口淡乏味，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉濡或细。 4．阴虚内热证：烦热口干，低热盗汗，形体消瘦，或鼻衄齿衄，舌红少苔或光剥有裂纹，脉细弦数或细涩。 5．气血亏虚证：动则气促，纳少腹胀，面色萎黄或淡白无华，大便溏薄，小便清长，舌淡苔白，脉细弱。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂 1．湿热蕴结证 治法：清热化湿。 推荐方药：三仁汤加减。生米仁、淡竹叶、半夏、白花蛇舌草、半枝莲、蛇六谷、绞股兰、白豆蔻等。 2．热毒壅盛证
治法：清热解毒。 推荐方药： ①大柴胡汤加减。柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、白芍、生姜、大枣等。 ②黄连解毒汤加减。黄连、黄芩、黄柏、栀子等。 3．湿阻中焦证 治法：燥湿健脾。 推荐方药： ①二陈汤加减。半夏、陈皮、茯苓、甘草等。 ②平胃散加减。苍术、厚朴、陈皮等。 4．阴虚内热证 治法：养阴保津。 推荐方药： ①一贯煎加减。沙参、麦冬、生地、杞子、山药等。 ②玉女煎加减。生石膏、熟地、知母、麦冬、牛膝等。 5．气血两虚证 治法：益气补血。 推荐方药： ①八珍汤加减。党参、茯苓、白术、甘草、当归、白芍、生地黄、牛膝等。 ②归脾汤加减。党参、生芪、白术、甘草、当归、茯神、白扁豆、酸枣仁、远志、木香等。 6．对症加减 黄疸：加茵陈、青蒿、栀子等。 腹痛：加玄胡、木香、八月扎、香附、枸橘子等。 痞块：加天龙、干蟾皮、蜂房、山慈菇、浙贝、藤梨根等。 出血：加三七、茜草、蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟等。 便秘：加大黄、虎杖、蒲公英等。 腹泻：加防风、土茯苓等。 厌食：加六粬、山楂、鸡内金、莱菔子等。 腹水：加车前子、大腹皮、泽泻、猪苓等。 血瘀：加三七、红藤、虎杖等。 7．辨病用药 在上述辨证论治的基础上，可以加用2～3味具有明确抗肿瘤作用的中草药。
胰腺癌诊断治疗实用标准
胰腺癌规范化诊治指南 （试行） 一、范围 本标准规定了胰腺癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对胰腺癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 胰腺癌 pancreatic cancer：癌症发生于胰腺组织者，称为胰腺癌 胰头癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处右侧的胰腺癌，为胰头癌。钩突是胰头的一部分。 胰体癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处与腹主动脉之间的胰腺癌，为胰体癌。 胰尾癌：发生于腹主动脉与脾门之间的胰腺癌，为胰尾癌。 全胰癌：肿瘤部位超过2个区域的胰腺癌，为全胰癌。 三、缩略语 下列缩略语适用于本标准。
CEA(carcino-embryonic antigen) ：癌胚抗原，是大肠癌组织产生的一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应。CEA可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。对大肠癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。 CA19-9 (carbohydrate antigen 19-9) ：是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，为细胞膜上的糖脂质，因由鼠单克隆抗体116NS19-9识别而命名，是迄今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠和正常成年人胰腺、胆管上皮等处，是存在于血液循环的胃肠道肿瘤相关抗原。 CA24-2：是一种唾液酸化的粘蛋白型糖类抗原，人体正常组织中含量很少，甚至没有。发生恶性肿瘤时，肿瘤组织和血清中其含量可升高,胰腺癌和结直肠癌时尤为明显。作为一种新的肿瘤标志物,CA242的优点主要在于其特异性较高，即在恶性肿瘤时升高明显,而良性疾病时一般不升高，且具有独立预示价值，可作为胰腺癌和结肠癌校好的肿瘤标志物，其灵敏度与CA19-9相仿，有报道其特异性、诊断效率则优于CA19-9。 四、诊治流程
NCCN胰腺癌指南2016.2版
NCCN胰腺癌指南2016.2版 编译者：黄志锋
目录 ?临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1） ?体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2） ?可手术切除，检查、治疗（PANC-3） ?交界性切除、无转移，计划新辅助治疗（PANC-4） ?交界性切除、无转移，计划切除（PANC-5） ?术后辅助治疗（PANC-6） ?局部进展、不可切除，检查（PANC-7） ?局部进展、不可切除，一线、二线治疗（PANC-8） ?转移性病变（PANC-9） ?切除后复发（PANC-10） ?诊断，影像检查和分期原则（PANC-A） ?胰腺癌放射检查报告模板（PANC-A，5/8） ?可切除的标准定义（PANC-B） ?外科手术原则（PANC-C） ?病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D） ?姑息治疗和支持治疗原则（PANC-E） ?放射治疗原则（PANC-F） ?化疗原则（PANC-G） ?美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2010）（ST-1）
临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1） 注解： a.对于年轻、有癌症家族史的患者，如果诊断为胰腺癌，建议行遗传咨询。 b.理想的多学科评估应该包括影像科、介入内镜科、肿瘤科、放疗科、外科和病理科的专家。 c.如果临床有指征，行超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术(EUS-FNA)。 体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2） 注解: d CA19-9升高不一定表示癌症或进展性疾病。CA19-9可由于胆道感染（胆管炎），炎症或阻塞，良性或恶性疾病而升高。此外，在Lewis抗原阴性个体中可能检测不到CA19-9。 e见诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）。 f见可切除的标准定义（PANC-B）。 g见手术原则（PANC-C）和病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D）。 h自体膨胀金属支架用于临床有合并症患者或外科手术可能被推迟的患者。 可手术切除，检查、治疗（PANC-3） 注解： i对于肿瘤明显可切除并且不具有高风险特征的肿瘤患者，仅在临床试验中推荐新辅助治疗。对于具有高风险特征的患者（即，非常高度升高的CA19-9，大的原发性肿瘤，大的局部淋巴结，过度的体重减轻，极度疼痛），可以考虑新辅助化疗，新辅助化疗前需要活检明确诊断是腺癌（参见PANC-4）。可接受的新辅助方案包括FOLFIRINOX或吉西他滨+白蛋白-结合型紫杉醇。有时后续还可能需要放化疗。大多数NCCN成员机构推荐新辅助治疗。
胰腺癌诊治指南 - 复旦大学附属肿瘤医院 上海市肿瘤
胰腺癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院 肝、胆、胰综合治疗组 1、诊断和诊断流程 病史和体格检查 首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。 对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。 实验室检查 主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。 必须检查项目：CEA、CA19-9、CA50、CA242。 特殊检查 B超是胰腺癌的首选无创性检查。 对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。 病理学诊断 主要包括 （1）US、CT引导的细针穿刺活检； （2）EUS； （3）腹腔镜及术中活检； （4）胰液及十二指肠引流液； （5）腹腔冲洗液及腹水。 不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断
诊断流程图 诊断流程图 上腹痛、黄疸、体重减轻 B超+CA19-9、CA242检测 CT/MRI 异常无异常 胰腺癌初步确立随访 穿刺/术中取组织 病理诊断成立病理诊断不成立 再次取病检随访 2、临床分期 采用TNM分期（AJCC，2002） 原发肿瘤（T） 胰腺癌TNM分期（AJCC，2002） 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌。 T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm
2020版胰腺癌新辅助治疗指南
2020版胰腺癌新辅助治疗指南 胰腺癌是病死率较高的消化系统肿瘤之一，外科手术技术的进步并未带来患者预后的明显改善。《中国胰腺癌新辅助治疗指南（2020版）》南基于GRADE 系统，针对胰腺癌新辅助治疗的应用指征、方案选择、疗效评估及其相关病理学诊断、手术策略等热点问题展开讨论，对现有临床研究的证据等级量化评估并提出推荐意见，以指导并促进胰腺癌新辅助治疗的临床实践。 主要推荐意见 推荐意见1：拟行新辅助治疗的胰腺癌患者常规进行多学科综合治疗协作组（MDT）讨论，MDT模式应贯穿新辅助治疗全程（证据等级：低；推荐程度：强） 推荐意见2：新辅助治疗能否提高可切除胰腺癌（RPC）患者的R0切除率及总体生存率仍有争议，提倡开展高质量临床研究（证据等级：高；推荐程度：强）。 推荐意见3：对于、临界可切除胰腺癌（BRPC）患者，新辅助治疗有助于提高R0切除率，改善患者预后（证据等级：高；推荐程度：强）。
推荐意见4：新辅助治疗能够使部分局部进展期胰腺癌（LAPC）患者肿瘤降期，获得手术切除机会，进而改善预后（证据等级：中；推荐程度：强） 推荐意见5：胰腺癌新辅助治疗前应经细胞学或组织学明确诊断（证据等级：低；推荐强度：强）。 推荐意见6：合并胆道梗阻的患者应在新辅助治疗前进行胆道引流，可选择自膨胀金属覆膜胆道支架，但对于切除可能性较大、术前等待时间较短的患者优先选择塑料胆道支架（证据等级：中；推荐强度：强）。 推荐意见7：不推荐对所有RPC患者常规开展新辅助治疗，合并高危因素的RPC患者可行新辅助治疗（证据等级：中；推荐强度：弱）。 推荐意见8：RPC患者可接受2~4周期的新辅助治疗，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分≤1分的患者可采用联合治疗方案，ECOG评分≤2分的患者可采用以吉西他滨为基础的单药化放疗方案（证据等级：低；推荐强度：弱）。 推荐意见9：对于ECOG评分≤2分的BRPC患者，均应接受新辅助治疗（证据等级：强；推荐程度：强）。
胰腺癌综合诊治
作者单位：北京协和医院外科，北京100730 通讯作者：张太平，电子信箱：tpingzhang@yahoo．com 专题笔谈·消化道肿瘤多学科处理 胰腺癌综合诊治 韩显林，张太平，赵玉沛 关键词：胰腺癌；黄疸；胰腺炎 Keywords：pancreatic cancer；jaundice；pancreatitis 文章编号：1005－2194（2012）03－0175－03中图分类号：R735．9文献标志码： A 张太平，教授、博士生导师。现任 北京协和医院基本外科副主任。兼任 中华医学会外科学分会委员兼秘书、外 科手术学组委员兼秘书；中国医师学会 普外科分会委员；担任10余种核心期 刊编委。对胰腺癌、胰腺内分泌肿瘤和 急慢性胰腺炎的外科治疗有较深造诣，发表论文及综述130余篇。 1病历资料 患者女，66岁。主因“皮肤瘙痒、尿色加深、皮肤发黄1个月余，大便颜色变白1周”入院，不伴腹痛、肝区隐痛、恶心、呕吐、食欲下降、消瘦等。入院前查肝功示：总胆红素（TBIL）188.1μmol/L，直接胆红素（DBIL）142.1μmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）516.7U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）307.8U/L，谷氨酰转移酶（GGT）644.0U/L，碱性磷酸酶（ALP）708.0U/L；血淀粉酶（AMY）121.0U/L，LIP 133.6U/L；尿BIL+++，UBG（－），BLD++，淀粉酶771.0U/L；红细胞沉降率（ESR）25.0mm/1h，超敏C-反应蛋白（hsCRP）4.3mg/L，铁蛋白641.9μg/L；CA系列（－）。腹部彩超：梗阻性黄疸，肝内外胆管、胆囊、胰管扩张，梗阻部位壶腹部，壶腹占位可能性大；CT示胰头占位病变。以“梗阻性黄疸、胰头占位性质待定”入院。查体示：皮肤明显黄染，双侧巩膜黄染；腹部查体未见明显异常。 患者入院时考虑梗阻性黄疸诊断明确，胰头占位性质不明，胰头癌可能性大，但患者肿瘤标志物无异常，同时多项炎性指标升高，血及尿中淀粉酶升高，不能除外慢性胰腺炎可能，此外，彩超提示壶腹癌可能。拟入院后进一步完善ERCP、PET-CT、超声内镜等检查，行减轻黄疸、保肝治疗，同时复查肿瘤相关指标、腹部彩超，争取明确诊断，检查结果见表1。 表1入院后主要检查汇总 入院后 时间 检查项目结果 第1天CA19-9正常 第3天ERCP造影见胰管下段显影，胰颈段及以上胰管未 显影，胆管选择插管困难，针形刀预切开乳 头约0.5cm，插管未成功。提示：胰管颈段 狭窄 第4天PTCD造影示肝内胆管未见明显扩张，胆总管下端 未见显影，引流成功 第8天PET-CT胰头局部代谢轻度增高，性质待定，必要时 超声内镜穿刺活检 第12天超声内镜 （EUS） 胰腺头体尾肿大，胰管体尾部扩张，胰腺头 部回声减低、欠均匀，未见明显占位，胆管壁 增厚达3.4mm，未见明显肿大淋巴结，胰腺 头部超声引导下穿刺3次，病理回报：穿刺 涂片见增生的导管上皮，未见明确癌细胞 患者复查CA19-9正常，同时结合超声内镜及PET-CT表现考虑自身免疫性胰腺炎可能，遂查IgG4，结果正常（92mg/L）。至此，因患者病情复杂、诊断不明，遂提请我院胰腺会诊中心行病例讨论。 2诊断与治疗 胰腺会诊中心讨论结果：患者胰头存在密度不均的占位，边界不清，但与胰腺癌一般表现不同，其他肿瘤证据不足；病史及影像不支持自身免疫性胰腺炎，但不除外其他类型胰腺炎可能；患者胰管扩张，胰头有梗阻，需手术解除，可手术探查、术中穿 571 2012年3月第32卷第3期中国实用内科杂志
胰腺癌综合诊治指南2018版
胰腺癌综合诊治指南（2018 版） 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会 胰腺癌发病呈快速上升趋势。2017 年xx 癌症协会发布的数据显 示，XX胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4 位。xx 国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列xxxx男 性恶性肿瘤发病率的第8位，居XX （XX、XX）人群恶性肿瘤死亡率的第5 位。 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步： （1）多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary Team MDT得 到xx，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况 制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。 （2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Patient-Derived Xenograft Model ，PDX模型）开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供线索。 （3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018 版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。
1．胰腺癌的诊断： 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。 1.1胰腺癌危险因素的筛选： （1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。 （2）CDKN2ABRCA1/2 PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2实验室检查： （1 ）糖类抗原CA19-9 是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征： ①血清CA19-9 > 37 U/ml 作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%9。 ②约10%胰腺癌病人呈Lewis 抗原阴性，CA 1 9-9不升高，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原（CEA等协助诊断。 ③发现CA19-9 升高者，排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。 （2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关：
急性胰腺炎诊疗指南(最新版)
急性胰腺炎诊疗指南（最新版） 急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%?30%患者临床经过凶险。 总体死亡率为5%?10%。 一、术语和定义 根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统 （1992年，美国亚特兰大）和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南（2002年，泰国曼谷）, 结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。 （一）临床用术语 急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增咼大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而 无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分< 3,或APACHE- n评分< 8，或CT 分级为A、B、C。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分 > 3; APACHE- n评分 > 8; CT分级为D、E。建议：（1）对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎（early severe acute pancreatitis, ESAP）。其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭（血清Cr > 2.0 mg/dL）、呼吸衰竭（PaO2 < 60 mmHg）、休克（收缩压w 80 mmHg ,持续15 min）、凝血功能障碍（PT < 70%、和/或APTT>45 秒）、败血症（T>38.5 C、WBC > 16.0 X 109/L、BE w 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性）、全身炎症反应综合征（SIRS）（T >38.5 C、WBC > 12.0 X 109/L、BE w 2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性）;（2）临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称；（3）临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、ARDS），急性胰腺炎（胆源性、轻型）；（4）急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ranson's标准或CT分级；临床科研用，须同时满足APACHE- n积分和CT分级。 （二）其它术语 急性液体积聚（acute fluid collection）发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积 聚，并缺乏完整包膜。 胰腺坏死（pancreatic necrosis）增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。假性囊肿（pseudocyst）有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。 腺脓肿（pancreatic abscess）胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。 二、急性胰腺炎病因 急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可能明确其病因， 并努力去除病因，以防复发。 （一）常见病因 胆石症（包括胆道微结石）、酒精、高脂血症。 （二）其他病因
胰腺癌综合诊治指南(最新知识点)
胰腺癌综合诊治指南胰腺癌综合诊治指南(201８ 版) 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会胰腺癌发病呈快速上升趋势.20１７年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第1１位、女性列第8位,居恶性肿瘤死亡率第4位.中国国家癌症中心最新统计数据也显示,胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第５位. ...感谢聆听... 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步: （1）多学科协作诊疗模式（Mｕltｉｄiscｉplｉna ｒy Teａm,MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程. （２）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Ｐａtient—Derｉvｅd Xｅnogｒaｆt Moｄ
eｌ，PDX模型)开展药物敏感性的临床前研究,为胰腺癌“个体化诊疗"提供线索。 （３）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南(20１８版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。 1.胰腺癌的诊断: 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型,常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退,体重下降，出现症状时大多已属中晚期. 1.1胰腺癌危险因素的筛选： (1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。 （2）CDKN2A、ＢRCA1/2、ＰＡLB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1。2实验室检查： (1）糖类抗原ＣA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征:
NCCN胰腺癌外科治疗指南解读_百替生物
NCCN胰腺癌外科治疗指南解读 张太平，肖剑春，赵玉沛 （中国医学科学院北京协和医院外科，北京100730） 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位,5年生存率<5%[1]。我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后5年生存率可达15%～25%。近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经<5%[2]，胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，本文结合最新的NCCN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。 1根治性手术可切除性标准 根治性手术切除是延长胰腺癌患者生存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术[3]。因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近来有meta分析指出多排螺旋三维重建CT预测肿瘤可切除性的准确率在52%～96%,不可切除的准确率为90%～100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法[4]，除此之外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN 指南中定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移；与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。将不可切除的胰腺癌分别定义为：1胰头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干大于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉；3胰尾癌：肿瘤有远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度；4淋巴结状态：淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。[5]国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义。[6]然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作中上述判断还受其它因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。 2可能切除性胰腺癌 在可切除和不可切除胰腺癌之间存在“灰色地带”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN 指南定义可能切除性胰腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较大，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助治疗后再评估其可切除性，决定患者下一步治疗方案。M.D.Anderson癌症中心回顾分析了该中心1999年至2006年中160例诊断为可能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。手术患者中位生存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（P<0.001）。[8]该中心还通过非随机Ⅱ期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（总结1966－2009年111项临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3可能切除患者可以获得根治性手术切除，术后患者生存时间和可切除患者无差异。[10]由此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的胰腺癌患者，积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一[11-13]因此还期待更多临床研究。 3是否术前胆道引流 大约70％胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状[19]，有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术前经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。[14-16]然而这一观点备受争论，有meta分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。[17-18]但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高，所以结果的可信度受到置疑。近来新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随
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胰腺癌诊治指南(2009版) 胰腺癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院 肝、胆、胰综合治疗组 1、诊断和诊断流程 病史和体格检查 首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。 对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。 实验室检查 主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。 必须检查项目：CEA、CA19-9、CA50、CA242。 特殊检查 B超是胰腺癌的首选无创性检查。 对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。 病理学诊断 主要包括 （1）US、CT引导的细针穿刺活检； （2）EUS； （3）腹腔镜及术中活检； （4）胰液及十二指肠引流液； （5）腹腔冲洗液及腹水。 不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断
胰腺癌诊治指南(2009版) 诊断流程图 诊断流程图2、临床分期 采用TNM 分期（AJCC ，2002）原发肿瘤（T ） 胰腺癌TNM 分期（AJCC ，2002） 原发肿瘤（T ）Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据； Tis 原位癌。 T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm T3 肿瘤超出胰腺，未累及腹腔轴或肠系膜上动脉 B 超 、CA242 检测 随访 病理诊断成立 病理诊断不成立 再次取病检 随访
胰腺癌综合诊治指南2018版
胰腺癌综合诊治指南（2018版） 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会 胰腺癌发病呈快速上升趋势。2017年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4位。中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第5位。 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步： （1）多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary Team，MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。（2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Patient-Derived Xenograft Model，PDX模型）开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供线索。 （3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。 1．胰腺癌的诊断： 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。 1.1胰腺癌危险因素的筛选： （1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺
癌发病的危险因素。 （2）CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2实验室检查： （1）糖类抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征： ① 血清CA19-9 > 37 U/ml作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%9。 ② 约10%胰腺癌病人呈Lewis抗原阴性，CA19-9不升高，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原（CEA）等协助诊断。 ③ 发现CA19-9升高者，排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。 （2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关： ① 老年、低体重指数、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。 ② 既往长期罹患糖尿病，短期出现血糖波动且难以控制者，亦应警惕胰腺癌的发生。 ③ 前瞻性研究显示空腹血糖每升高0.56 mmol/L，胰腺癌发病风险增加14%。 （3）其它诸多生物靶标如外周血内microRNA、ctDNA、外泌体内Glypican-1等也具有潜在临床应用前景，尚待高级别循证医学证据的证实。 1.3影像学检查： 影像学技术诊断胰腺癌的基本原则为：①完整(显示整个胰腺)；②精细(层厚1~3 mm 的薄层扫描) ；③动态(动态增强、定期随访) ；④立体(多轴面重建，全面了解毗邻关系)。（1）增强三维动态CT薄层扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与血管（必要时采用计算机断层血管成像，Computed Tomography Angiography，CTA）、邻近器官的毗邻关系，指导术前肿瘤的可切除性及新辅助化疗疗效评估。
《胰腺癌诊治指南》解读
《胰腺癌诊治指南》解读 六安市人民医院普外科徐皓 前言 随着普通外科的发展，胰腺癌的外科治疗越来越被重视，胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展，然而疗效并不满意，手术方式、围手术期的治疗尚无统一标准。为规范手术方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于交流和总结，中华医学会外科学会胰腺外科学组，于2007年7月制定了《中国胰腺癌诊治指南》，希望为我国胰腺癌治疗的整体水平做出贡献。 阅读《胰腺癌的指南》 NCCN共识分类 1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。 2A类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。 2B类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN在该建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。 3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大分歧，除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A共识。 一、概述 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年，美国胰腺癌新发病例数为42470例，死亡病例数为35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位，五年生存率小于5%。我国胰腺癌发病率也呈逐年增长趋势。２００３年北京协和陆星华报告１９９１年－２０００年全国疾病监测点人群大规模流行病学调查报告，结果提示胰腺癌的死亡率由１９９１年的１.８３％增至２０００年２.２６％，呈逐年上升性趋势，其在肿瘤死因中的位次波动于第７－８位，地区分布差异明显，东北和华北高于其他地区，城市高于农村，这是我们比较完整的胰腺癌大规模流行病学调查。 根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后五年生存率可达15%~25%。近年来，大医疗中心接受胰头十二指肠切除术患者的死亡率已＜5%，胰腺癌的外科治疗取得了一定进展。 二、诊断和鉴别诊断 Ⅰ.高危人群 (1)年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适。Elli等报告早期症状体重下降79%， 腹痛56%，厌食28%，黄疸25%，乏力23%。 (2)有胰腺癌家族史。 (3)突发糖尿病，年龄>60岁，无肥胖及糖尿病家族史。 (4)慢性胰腺炎患者，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。 (5)导管内乳头状粘液瘤，属癌前病变。 (6)患有家族性腺瘤息肉病者。 (7)良性病变行远端胃大部切除术，特别是术后20年以上的人群。 (8)胰腺癌的高危因素为长期吸烟、酗酒以及长期接触有害化学物质等。 Ⅱ.现有诊断方法的选择 胰腺癌的主要症状包括消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛、
2021年多学科诊断与治疗协作理念下胰腺癌外科治疗的进展(全文)
2021年多学科诊断与治疗协作理念下胰腺癌外科治疗的进展（全文） 摘要 胰腺癌是高病死率的消化系统恶性肿瘤，手术技术的进步并未明显改善病人预后。随着综合治疗理念的普及，胰腺癌的外科治疗也由“surgery first”进入多学科诊断与治疗协作时代，在术前评估、新辅助治疗及微创技术的应用、术后辅助治疗等方面均取得较大进展。上述治疗的新理念、新方法可在一定程度上改善病人预后，但临床应用还存在争议。如何推动胰腺癌外科治疗向个体化、微创化、精准化方向发展仍是学术界的重要课题。笔者总结近年来多学科诊断与治疗协作理念下胰腺癌外科治疗的新进展，探讨目前其存在的局限和争议，针对胰腺癌外科治疗的未来发展提出思考，以期进一步促进其发展，改善病人预后。 关键词 胰腺肿瘤；治疗；外科；多学科；新进展 近年来，外科手术技术的进步以及靶向、免疫治疗等综合治疗手段的提升极大改变了肿瘤治疗的现状，但胰腺癌病人的预后仍无明显改善。Cancer Statistics 2020数据显示：胰腺癌5年生存率仅为9%，美国国立癌症研究所建立的监测、流行病学和最终结果数据库（SEER）中胰腺癌5年生存率为10%，较往年无明显提升，但发病率却逐年升高［1］。作为胰腺癌治疗的主要手段，外科治疗在过去的关注视角较
为局限，对胰腺癌缺乏全面认识。随着多学科团队（multiple disciplinary team，MDT）诊断与治疗协作理念的普及，胰腺癌外科治疗逐渐囊括了术前评估、新辅助治疗、微创手术及术后辅助治疗等多方面，通过MDT形成胰腺癌的全程管理模式。然而，胰腺癌外科治疗仍有许多争议亟待解决，笔者结合文献和实际经验对此进行总结，探讨胰腺癌外科治疗的未来发展模式。 一、胰腺癌的术前评估 胰腺癌可切除性评估是决定胰腺癌治疗方式的重要依据。胰腺CT 检查薄层扫描+三维重建已成为胰腺癌术前评估的首选方式，三维可视化技术也在胰腺癌术前评估中得到应用［2］。根据肿瘤与邻近血管的关系及有无远处转移，胰腺癌分为可切除、交界可切除、局部进展及转移性胰腺癌。然而，单纯的解剖学关系难以反映肿瘤真实生物学行为及预后。近年来，影像组学也开始应用于胰腺癌病人的预后评估。有研究结果显示：CT检查纹理特征与无进展生存时间和总体生存时间相关，能够较好预测病人预后［3］。一项纳入161例病人的研究利用CA19-9、术前病变的影像组学特征和Brennan评分建立预后预测模型，一致性指数（C-index）可达0.74［4］。但目前影像组学的研究仍处于起步阶段，样本量较少，需要更多临床研究进一步探索其效能。 二、胰腺癌的新辅助治疗
中国胰腺癌多学科综合治疗模式专家共识(2020版)
中国胰腺癌多学科综合治疗模式专家共识（2020版） 6. 胰腺癌MDT应特别关注 (1)现行TNM分期的局限性； (2)组织细胞学证据的必要性； (3)MDT资料管理的重要性； (4)参与MDT人员的专业性； (5)MDT患者选择的科学性与合理性； (6)MDT医学伦理的重要性。 7. 胰腺癌的临床和基础研究 胰腺癌治疗难度极大，尤其是晚期胰腺癌，多种治疗方法尚处于临床试验阶段。为尽可能寻找胰腺癌的有效治疗方法，对于现有治疗途径均不能获得满意效果的患者，可根据具体要求安排参加临床研究，这也符合目前国内外指南和国际惯例。胰腺癌的发病率虽处于上升阶段，但其仍属于低发病率肿瘤。对胰腺癌的流行病学和病因学研究，需要大样本数据和资料的支持。因此，应注意积累每例胰腺癌患者的资料，为未来的科研奠定基础。必要时邀请基础学科研究者参与MDT活动。 8. 胰腺癌多中心MDT模式探索
目前，大型医疗机构在发展中已形成各自的特色和技术优势，但同时也会存在一定的技术缺陷和不足。对于病情复杂的患者，单一的医疗中心存在难以独立完成诊治的情况，因此，可根据患者的病情，邀请不同医疗机构的相关专家进行会诊和协商，制订治疗计划，必要时可转院治疗。多中心MDT模式将可以避免患者因病情复杂而辗转于多家医院，造成诊治延误。在当前的国内医疗条件下，多中心MDT模式尚处于探索阶段，需要进一步完善。 9. 胰腺癌互联网+MDT（eMDT）模式探索 eMDT要以现行完善的MDT模式作为基础，结合互联网、5G、AI技术和大数据等打造病历数据采集、影像、检验、病理、远程会诊、手术演示和远程学习等为一体的互联网医联体云平台，提供远程会诊、联合门诊、移动查房和教学培训等远程服务；融入便捷的移动医疗，使云平台成为能够支持多人、多终端（PC、手机、PAD等）融合和多场景应用的远程医疗平台；可前移到诊室、患者床前、移动手机端的在线会诊、多人多学科会诊和随时随地移动会诊，方便不同医疗机构间会诊业务的开展。 （1）eMDT可分为3种形式。①医院内形式：同一医院内eMDT，既由线下转为线上，初期探索阶段可作为线下MDT的补充。②大医院间的联合：主要关注复杂、疑难病例的诊疗，规范与共识的制订、临床研究的开展、新技术的实施和评价等。③不同层级医院间的联合：主要解决分级诊疗、避免疑难复杂病例转诊、规范化诊治的推广、教学和梯队建设等；主要目的是服务基层医院，优质医疗资源共享、从根本上解决基层看病难等问题。
《胰腺癌综合诊治指南》要点
《胰腺癌综合诊治指南》要点 胰腺癌发病率呈快速上升趋势。2017年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第８位，居恶性肿瘤死亡率第４位。中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第８位，居北京市和上海市人群恶性肿瘤死亡率的第５位。 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平已取得明显进步：（1）多学科协作诊疗模式（MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合患者体能状况制订出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。（2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供思路。（3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善患者预后提供参考。 1 胰腺癌的诊断 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。患者食欲减退，体质量下降，出现症状时大多已属中晚期。
1.1 胰腺癌的危险因素 （1）长期吸烟、高脂饮食、BMI超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。 （2）CDKN２A、BRCA1/2、PALB２等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2 实验室检查 （1）CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标志物，具有以下临床特征：将血清CA19-9＞37U/ml作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2％和82.8％。约10％的胰腺癌患者Lewis抗原阴性，CA19-9不升高，此时需结合其他肿瘤标志物如CA125和（或）癌胚抗原（CEA）等协助诊断。 （2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关：①老年、BMI低、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。②既往长期罹患糖尿病，短期出现血糖波动且难以控制者，亦应警惕胰腺癌的发生。③前瞻性研究结果显示，空腹血糖每升高0.56mmol/L，胰腺癌发病风险增加14％。 （3）其他生物学靶点：如外周血内microRNA、ctDNA、外泌体内Glypican-1等也具有潜在临床应用前景，尚待高级别循证医学证据的证实。 1.3 影像学检查
2020版：《中国胰腺癌新辅助治疗指南》解读
2020版：《中国胰腺癌新辅助治疗指南》解读 经全国继续医学教育委员会批准，本刊开设继教专栏，每年从第1期至第6期共刊发10篇继教文章，文后附5道单选题，读者阅读后可扫描标签二维码答题，每篇可免费获得Ⅱ类继教学分0.5分，全年最多可获5分。 2020年，美国癌症协会发布的癌症统计数据显示，胰腺癌居肿瘤相关死亡原因第四位，5年生存率仅9%［1］。在过去数十年中，胰腺外科手术技术及安全性的提升并未明显改善胰腺癌患者预后。随着胰腺癌综合治疗理念及多学科协作组（multiple disciplinary team，MDT）模式的普及，新辅助治疗在胰腺癌中的作用逐渐凸显。然而，目前国内未发布针对胰腺癌新辅助治疗的指南与共识，新辅助治疗在适应证把握、方案选择、疗效评估等方面尚未规范与统一。为此，中华医学会外科学分会胰腺外科学组、中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会组织胰腺外科、肿瘤内科、消化内科等相关领域百余位专家，在总结胰腺癌新辅助治疗现有研究证据、参考国内外相关指南内容并充分考虑我国实际国情的基础上，通过四次修订，最终完成了我国首部《中国胰腺癌新辅助治疗指南》［2］（以下简称“指南”），从而进一步规范了我国胰腺癌新辅助治疗的临床实践。我们对指南关键内容进行解读，并进一步探讨胰腺癌新辅助治疗存在的争议。 一、新辅助治疗前病理学诊断的获取
病理学诊断是开展化疗的重要依据，国内外指南均建议应在新辅助治疗前获得细胞学或组织学诊断。但胰腺位置深在，且肿瘤组织中间质成分较多，部分患者存在反复穿刺结果阴性的情况。对此，2019年中国临床肿瘤学会制定的胰腺癌诊疗指南中指出，可以通过MDT讨论慎重做出临床诊断。而NCCN指南则指出，患者在穿刺阴性的情况下应重复穿刺，多次穿刺阴性可考虑其他活检方式［3］。考虑病理学诊断的必要性及国内医疗环境现状，该指南坚持认为新辅助治疗前应获得病理学诊断，对于反复穿刺阴性的患者可采用其他方式。尽管超声内镜引导下的细针穿刺活检（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）在胰腺癌的诊断中有较高的安全性及准确性［4］，但受操作者水平影响较大，且部分中心无条件开展此项技术。因此，该指南未将EUS-FNA作为活检的唯一方式，并提出腹腔镜下探查活检也是新辅助治疗前获取病理学诊断的重要手段之一［5］，在获得较确切的活检结果的同时避免了反复穿刺给患者带来的痛苦和经济负担。 二、治疗前减黄方式的选择 胰头癌患者多合并胆道梗阻，影响患者肝功能及诱发胆管炎，给新辅助治疗带来一定的困难。因此，新辅助治疗前应对合并胆道梗阻的患者进行胆道引流［6］。目前，NCCN指南推荐胰腺癌新辅助治疗前应首选自膨胀金属胆道支架进行减黄。相关回顾性及前瞻性研究结果亦证实，自膨胀金属胆道支架相比于塑料支架有更好的引流效果，但自膨胀金属覆膜胆道支架与自膨胀金属裸支架的引流效果无明显差异［7-9］。然而，这些研究结果均以支架的引流效果作为主要研究目标，并未充分考虑支架对二