不良事件上报流程
医疗（安全）不良事件的上报流程
当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等相关内容，一般不良事件要求24-48小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。医务科、护理部负责备案，每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见。
医疗安全不良事件上报制度和流程副本
昭通市第二人民医院 医疗安全（不良）事件上报制度和流程 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件的要求，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下： 一、医疗（安全）不良事件的目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、医疗（安全）不良事件的定义及等级划分 （一）定义 本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 （二）等级划分
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4 个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进 展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。 三、医疗（安全）不良事件类别 根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为9 类： 1、临床诊治类：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、手术患者部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 2、医技诊查类：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 3、护理院感类：误吸、压疮、约束意外、疑似电（刀）灼伤、纱布计数错误等；医院感染病例、职业暴露等。 4、医患沟通类：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为 冲突等。 5、药物不良类：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、
突发事件应急方案及流程图30
突发事件应急流程 （参照XX物业管理公司突发事件应急流程） 1“四防”突发事件应急方案 1防火，防盗及防止各种暴力事件的发生，是保安应尽的职责，保安必须具备全天候执勤，应急能力强的特点，防止各类突发事件的发生是每个保安员责无旁贷的光荣使命，根据我园的特点，特制定系列突发事件应急方案如下： 2当发生暴力事件时，现场当值保安马上控制现场，立即呼叫班长和各岗位人员，紧急情况下，先通知就近当值保安及其他岗位保安员，每个岗位听到呼叫后必须有1人在3分钟之内直到现场，班长必须在最快的时间内直到现场，并马上通知主管，所有人员必须听从现场最高管理人员的指挥和调遣，由主管决定是不通知公安机关来处理。 3当发生盗窃事件时，现场保安立即通知班长及主管，组织人员直到现场进行控制并保护现场；情节严重的，须立即封锁各出口，任何岗位不得放行物品（包括有放行条在内），对主要怀疑对象，可暂时限制其外出；由现场最高管理人员决定是否报公安机关。各岗位接通知后，必须进行高度警戒，以防事态扩大。 4当发生火灾时，当值保安立即呼叫主管、班长、各岗位人员及宿舍保安员，所有人员取就近灭火器材在三分钟之内直到现场进行扑救；必须听从最高管理人员的分配，组织疏散人员，抢救重要物资，隔离易燃易爆物品，并积极配合专职消防部门的工作。火灾扑灭后，保安员应立即戒严起火现场，维持秩序，等待有关部门检查走火原因。 5当自然灾害发生时，及时呼叫领班及各岗位人员，控制好现场，呼叫相关部门的工作人员，向上级汇报现场情况，听从现场最高指挥员的指挥进行处理，进行调查原因，制定下一步的预防措施。 6 “119”报警电话必须经部门经理级以上人员和保安主管同意后方能使用。 2突发事件应急示意图 1发生暴力事件:呼叫领班、各岗位人员→控制现场→在岗人员通→知就近宿舍保安主管→被通知人员3分钟赶到现场→听从现场最高管理人员指挥→是否报
突发事件应急处理预案及处理流程图
第一节火灾等突发事件应急处理预案及处理流程图 1、0突发性事件处理流程 1、1迅速报告:发生事件后立即向主管部门汇报,经请示后报110处置(紧急情况下可先报110),同时按程序向当地相关部门与主管部门逐级报告。 1、2现场处置:总指挥(或副总指挥)应迅速赶到现场,判明情况,做出紧急部署。各组迅速到位,按责任分工,迅速开展工作。 1、3现场维护:组织人员维护现场秩序,劝阻围观群,设置警戒线,保护现场,控制局面。 1、4按警并引导进入现场:敏于观察,注意发现问题,配合公安机关与相关部门开展事件的调查取证工作,控制违法犯罪嫌疑人。 1、5做好接待、安抚工作:按规定与来访者对话,做好政治思想工作,稳定情绪,正面引导,积极化解矛盾,将影响与损失减少到最低程度。 1、6加强信息收集:配合公安机关调查取证。 1、7处理善后:成立善后工作小组妥善处理善后事宜,积极消防机关工作。 2、0火灾等突发事件应急处理预案及处理。 2、1立即报告主管部门。 2、2如火势较大,迅速拨打“119”报警,报警时讲清楚起火方位、名
称、地点、火警情况及由何种物质引起的火灾等。 2、3派人在通往发生火灾地点的主要路口等候,引导消防车从最快的路线进入火场,并提供水源地点,同时立即组织力量抢救伤者与贵重物品,以最快的速度救出被围困人员,做好疏散人群的工作,并及时切断电源及煤气总开关等,避免火灾的蔓延、扩大; 2、4利用灭火器或消防器材进行灭火,尽可能把火灾扑灭在初级阶段,以减少损失; 2、5维护好火场秩序,严禁无关人员进入火场; 2、6救火原则:先救人,后救火,先隔离火源后灭火。 3、0火灾等突发事件应急处理流程图
医疗安全不良事件上报制度及流程
西宁市第一医疗集团第二分院医疗（安全）不良事件报告制度与流程为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患，实施细则》2012版）者安全，根据卫生部《二级综合医院评审标准（结合《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《患者安全目标》，特制定我院医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下：一、医疗（安全）不良事件的定义和等级划分（一）定义 本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 （二）等级划分 医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： 1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别： （1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 （2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 （3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。
2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。． 由于及时发现并修正错误，未形 4.Ⅳ级事件（隐患事件）——成事实。Ⅰ、Ⅱ级为重大事件，Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则报告原则应遵照国务Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，（一）号）、卫生部《重大医疗[1987]63院《医疗事故处理条例》（国发号）以及[2002]206过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。 、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告 1不良事件。报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，、非处罚性：2也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。三、接收报告单位：医疗安全（不良）事件信息表上报相应职能部门，由相关职能部门进一步分析处理。其中：1、医疗安全（不良）事件由医务科处理。 2、护理安全（不良）事件由护理部处理。 3、院感安全（不良）事件由院感科处理。 4、药品安全（不良）事件由药剂科处理。 5、器械、设备安全（不良）事件由设备科处理。 6、设施安全（不良）事件由总务部处理。
不良事件报告模板流程纲要图.doc
v1.0可编辑可修改附件： 1、医院医疗安全不良事件报告流程 不良事件报告流程 发生不良事件 初步定性评估病人情况 配合治疗，抢救 科内分析讨论整理不良事件报告记录 向上级报告 一般事件严重事件 立即报告科室， 1-2天立即报告科室， 1-2 天 内将书面讨论上报医务内将书面讨论上报医务 分析讨论
处理意见整改措施 附件： 2、医院医疗安全不良事件报告表 医院医疗安全 ( 不良 ) 事件报告表报告日期：年月日时分 事件发生日期：年月日时分 A．患者资料 患者姓名：年龄：性别：□男□女科室：床号：住院号： 临床诊断：在场相关人员 : B．不良事件情况 事件主要表现： 事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它 C．不良事件类别
患者辨识事件：诊疗过程中的患者特殊药品管理事件：患者在院内自 或身体部位错误（不包括手术患者行服用或注射管制药品； 或部位错误）。医疗设备事件：设备故障导致的不 检验病理放射等技术诊查中，丢失良事件。 或弄错标本、拍错部位、配错血；院内感染相关事件：可疑感染暴发 漏报、错报、迟报结果等引起的不事件。 良事件跌倒事件：因意外跌至地面或其它 手术事件：手术治疗中开错部位、摘平面。 错器官、遗留异物在患者体内的事公共设施事件：医院建筑、通道、其件。它工作物、有害物质外泄等相关事 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂件。 量错误 , 麻醉过程中不认真观察病情治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、 变化。暴力事件。 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操伤害事件：如言语冲突、身体攻击、作不当等引起的不良事件。自伤等事件。 烧、烫伤事件：治疗或手术后发生患者不满：患者或家属对工作人员烧、烫伤。不满。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良非预期事件：非预期重返ICU 或延长事件。住院时间。 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。患者约束事件：不适当约束或执行 输血事件：医嘱开具、备血、传送及合理约束导致的不良事件。 输血不当引起的相关不良事件。医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不或沟通信息失真导致的不良事件，包 良事件；括检验、检查结果判读错误或沟通不药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、良。
医疗安全不良事件报告、流程、奖惩制度.doc
医疗安全（不良）事件主动报告制度、流程及激励措施 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障医疗安全、促进医学发展的重要措施。 为达到卫生部提出的患者安全目标，依据国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）、《医疗机构管理条例》等法律、法规，建立主动报告医疗安全（不良）事件系统并落实实施，结合我院实际，制定本制度。 一、目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告程序，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈，并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、适用范围 适用于本院发生的医疗安全（不良）事件的主动报告；但药品不良反应／事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。（范围详见附件一） 三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 （一）定义 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担，甚至造成人身财产安全危机，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 （二）等级划分 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展
过程中造成永久性功能丧失。 II级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 III级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 IV级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。 四、医疗安全（不良）事件的报告原则： （一）I级和II级事件属医疗质量安全事件，属于强制性报告范畴，实行逢疑必报的原则，具体应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》以及我院相关规定执行。不得瞒报、漏报、谎报、缓报。 （二）III、IV级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 l、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络等多种形式实名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。 五、相关人员、部门、科室的职责 （一）医务人员和相关科室
不良事件报告流程图
不良事件报告流程图 Lele was written in 2021
附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程不良事件报告流程
附件：2、医院医疗安全不良事件报告表 XX医院医疗安全(不良)事件报告表报告日期：年月日时分 事件发生日期：年月日时分
患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术患者或部位错误）。 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错 血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件。 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观 察病情变化。 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。 输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品； 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。 院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。 治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。 患者不满：患者或家属对工作人员不满。 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。 患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、检查结果判读错误或沟通不良。 不作为事件：医疗护理工作中已
医疗安全不良事件制度及流程
YH-ZD-007：医疗安全（不良）事件报告制度 版本：4 修订日期：2017年3月1日修订部门：医院质量与安全管理委员会生效日期：2017年9月1日审核人：李火平修订人：彭爱珍 批准人：李刚页码：第1页，共3页 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗安全隐患，防范医疗事故、提高医疗质量、促进医疗管理和医疗技术进步和保障患者利益的重要措施，因为它是国家收集强制性的医疗质量安全事件报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容，以补充性质的医疗安全信息。现为了更好地落实妥善处理医疗安全不良事件，鼓励不良事件报告，根据《患者安全目标》等的要求，特制订医疗安全（不良）事件报告制度。 一、不良事件的定义 医疗（安全）不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二、不良事件报告目的 规范医疗安全（不良）事件报告，增强风险防范意识，及时发现不良事件及其安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析反馈，并从医院管理体系、运行机制、制度流程上进行持续改进。 三、不良事件报告的意义 （一）通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素和事故隐患，有效避、‘’免医疗差错与纠纷的发生，保障患者的安全。 （二）不良事件的全面报告可以使相关人员能从他人的过失中汲取经验教训，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力，从而制定行之有效的控制措施。 四、不良事件按严重程度分级 Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理不良事件报告流程之欧阳家百创编
护理不良事件陈述流程 欧阳家百（2021.03.07） 产生护理不良事件 1、白日当班护士向病房护士长汇报、夜班向总值班或捍卫科汇报。2实施相应护理工作流程、预案、法度，同时上报主管医生，积极采纳相关解救办法 3、保管与实物，密切观察病情变更做好相关人员的安抚沟通工作。4相关人员现场了解情况,并跟踪事件成长情况根据具体情况 5、护理部向护理部主任汇报情况上报主管院长 不良事件内容：1、手术病人识别毛病2、病人识别毛病3、用药毛病4、输血意外5、病人院内走失、自杀6、病人院内颠仆7、静脉输液意外8、意外针刺伤9、使用呼吸机意外10、病人约束意外11、各种管脱12、临蓐意外13、药物不良反响14、其他需要上报的意外 不良事件陈述制度： 1、自愿陈述依据保密性、自愿性、非惩罚性、为原则，鼓励从 业人员主动陈述， 2、陈述者可以陈述自己产生的问题，也可以陈述他人产生的问 题。如果陈述系统采纳了匿名的形式，对陈述人严格保密。（1）自愿陈述者应遵循真实，自己亲身经历的原则陈述事实，不 得故意假造虚假情况，不得诋毁他人，不然将根据其造成的
后果和影响，承担相关的行政和法令责任。（2）陈述中违法相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于惩罚。（3）自愿陈述人员为消除护理平安隐患提出合理化建议的，对包管护理平安有贡献的，经护理部讨论决定给予适当奖励。（4）如不按规定陈述，有意隐瞒，事后经领导或他人发明，须按情节严重给予处罚。 3、产生严重的不良事件的各种有关记录、检验陈述及造成事故 的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保管。不单擅自涂改、销毁、隐匿、转移、转换等方法来修改其原貌。有意违律例定者要追究行政责任。 4、各科室建立护理不良事件挂号本，产生不良事件的科室要组 织及时阐发讨论会，各科室对当月的护理不良事件要进行统计，组织全科护理人员讨论、阐发、制定整改办法。每月5号前报护理部，护理部将设不良事件收集箱进行收集。 5、护理部设护理不良事件鉴定小组，对全院护理不良事件进行 鉴定，并每季度组织护士长阐发讨论，提出防备。 坠床颠仆： 患者颠仆/坠床的护理防备办法1. 当患者入院后应及时对患者做出评估，评估有无坠床颠仆相关因素。如有相关的危险因素时，应进行有关预防颠仆的评估。2. 给予相应的护理办法1) 一览表与床头挂“预防颠仆/坠床”的警示标识。2) 病历上有记录，提示患者有颠仆的危险性。3) 每班评估患者的认知、感觉及活动能力。4) 向
突发事件报告流程图
1 江油市XX 学校突发事件报告流程图 突发事件发生 发生事件工段即刻将事件上报至单位负责人 （根据事件类型分类启动应急预案） ____________________________________ A ____________________________________ ( 传染性 疾 病暴发 食物中毒 职业中毒 化学品泄漏 意外伤害等 分析事件发生原因，总结经验教训，对员工开展强化培训 **学校应急办公室： 市教体局应急办公室： 3222895 市疾病预防控制中心： 3251552 市卫计局：3221671 市食药工质局：12331 市安监局：3257215 1. 报告市疾病预防 控制中心 2. 控制传染病病人 及其密切接触者 3. 协助疾控中心进 行后续处置工作 4. 积极做好员工安 抚及其他善后工作 1. 报告市食药工质 局、 金堂县疾病预防控制 中心 2. 积极救治中毒员工 3. 留存可疑食品备检 4. 协助疾控中心进行 后续处置工作 5. 积极做好员工安抚 及其他善后工作 1. 报告市安监局、疾病 预防控制中心 2. 确保安全情况下，按 毒物类型充分防护 后，帮助中毒员工脱 离中毒环境。 3. 积极救治中毒员工。 4. 及时控制毒物的继 续释 放，清点有毒原 料库存及使用清单。 5. 协助疾控中心、安监 局进行后续调查处置 工作。 6. 积极做好员工安抚 及其 他善后工作 1. 报告市安监局、环境 保护局、疾病预防控 制中心 2. 确保安全情况下，按 毒物类型充分防护 后，.及 时控制毒物的 继续释放 3. 清点有毒原料库存 及使 用清单。 4. 协助疾控中心、安监 局 进行后续调查处置 工作。 5. 积极做好员工安抚 及 其他善后工作 1. 报告市安监局 2. 积极救治受伤员工。 3. 积极做好员工安抚 及其他善后工作
不良事件报告流程图
附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程 不良事件报告流程
附件：2、医院医疗安全不良事件报告表 医院医疗安全(不良)事件报告表报告日期：年月日时分 事件发生日期：年月日时分 事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它 患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术患者或部位错误）。 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件。 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品； 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。 院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。 治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 伤害事件：如言语冲突、身体攻击、
作不当等引起的不良事件。 烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件； 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。自伤等事件。 患者不满：患者或家属对工作人员不满。 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。 患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、检查结果判读错误或沟通不良。 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。 其它事件：非上列之异常事件。
医疗安全不良事件培训的内容之欧阳歌谷创作
医疗安全不良事件培训的内容 欧阳歌谷（2021.02.01） 一、医疗安全不良事件定义 医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（五大要素：1、影响患者的诊疗结果；2、增加患者的痛苦；3、增加患者的负担4、影响医疗工作的正常秩序；5、可能危及医务人员人身安全） 二、医疗安全不良事件范围： 医疗安全不良事件有四种情况：（1、有错无后果；2、有错有后果；3、无错无后果；4、无错有后果） 1、病人辩识事件：诊疗过程中的病人或身体部位的错误（不包括手术病人或部位的错误） 2、治疗、检查或手术异物留置体内 3、手术事件：麻醉或手术过程中的不良事件。 4、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件 5、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件 6、特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品。 7、烧烫伤事件：治疗和手术后发生烧烫伤
8、压疮、坠床、跌倒。 9、管路管理：管路滑脱、自拔事件。 10院内感染事件：可疑特殊感染事件。 11、医疗（患）沟通事件：医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通不良。 12、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引发的不良事件。 13、检查、治疗或手术后的神经损伤 14、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关事件 15、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件 16、医疗设备事件:设备故障导致的不良事件 17、治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件 18、伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等 19、病人不满：病人和家属对工作人员不满。 20、非预期的事件：非预期重返住院或延长住院时间。 21、病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 22、针扎事件：、锐器刺伤等。 23、医疗器械事件：内固定断裂、松动等。 24、其它事件：非上列之异常事件。 三、医疗安全不良事件分级4个等级
突发事件处理流程图
林东第六中学处置突发事件应急流程图 一、学生打架斗殴 二、失窃 三、传染性疾病 附相关电话：学校办公室 7897989，派出所7869110，火警119，盗警110，急救120，交通事故122。 带班领导、值周 组长、值周教师 和相关人员立即 赶到现场 迅速制止打架双方 将受伤的学生送往医院治疗， 必要时做伤情等级鉴定 报告德育处、主管校长，进行协调处理 若造成严重伤害，由校长报送公安部门 年段长、班主任协助德育处查清原因，做好当事者事件经过记录并处理矛盾。 由公安部门依法处理 保护现场、维持秩序 带班领导、值周组长、值周教师和相关人员 必要时上报校长 德育处组织有关人员及时查处 重大失窃事件由校长报告公安部门 重大失窃事件由校长报告教育局 德育处协助公安部门破案 德育处及时实行抢救措施，迅速把危重病人送往医院抢救隔离观察，通知班主任、学生家长， 报告校长通知家长 总务处对相应的场所、物品进行控制和消毒 及时送医院就疹 校长向旗教育局、旗卫生部门等报告 做好病情总结、宣传、教育等工作
四、食物中毒 五、火警、火灾 六、意外伤亡（如溺水、触电、交通事故等） 附相关电话：学校办公室7897989，派出所7869110，火警119，盗警110，急救120，交通事故122 德育处及时实行抢救措施， 迅速把危重病人送往医院抢救或拨120 报告校领导，校领导组织力量指挥抢救，通知班主任、家长 总务处通知食堂停止营业并保留现场，迅速报告防疫部门 政教处保护现场 防疫部门进校调查，寻找原因，采取必要措施 若事态严重，校长报告公安部门、县教育局 使用灭火器灭火 如火势较大，报119火警 带班领导、值周组长、值周教师和相关人员赶往现场，组织人员积极自救。 报告校领导，组织义务消防人员和有关人员，投入灭火工作 保安和门卫控制好校门和交通要道，保证消防车顺利通行 灭火后进行损失估计，若损失较大由校长上报旗教育局。 德育协助消防部门查清原因，追 究有关人员的责任 立即赶赴现场并立即报告校领导及110或120 马上组织有关人员抢救、立即把危重 人员送往最近医院抢救 在2小时内由校长向旗教育局报告 通知班主任、学生家长、保险公司 迅速报告公安部门 协助公安部门进行调查取证和处理
医疗安全不良事件上报制度及流程
医疗（安全）不良事件报告制度与流程 为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》，结合《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《患者安全目标》，特制定我院医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下： 一、医疗（安全）不良事件的定义和等级划分 （一）定义 本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 （二）等级划分 医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： 1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别： （1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 （2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 （3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。 2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4.Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。 Ⅰ、Ⅱ级为重大事件，Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。 二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则 （一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。 （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。 2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 三、接收报告单位： 医疗安全（不良）事件信息表上报相应职能部门，由相关职能部门进一步分析处理。其中： 1、医疗安全（不良）事件由医务科处理。 2、护理安全（不良）事件由护理部处理。 3、院感安全（不良）事件由院感科处理。 4、药品安全（不良）事件由药剂科处理。 5、器械、设备安全（不良）事件由设备科处理。 6、设施安全（不良）事件由总务部处理。 7、医德医风违法乱纪（不良）事件由院办处理。 8、消防、治安安全（不良）事件由保卫科处理。 四、医疗质量安全（不良）事件的上报流程 书面报告： （一）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程
医疗安全不良事件上报制度和流程
医疗安全不良事件上报制度和流程 为了更好地保障医疗安全，减少医疗(安全)不良事件，确保患者安全，根据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，结合中国医院协会《2009-2010年患者安全目标》，特制定医院医疗(安全)不良事件报告制度，具体如下: 一、医疗(安全)不良事件的定义 本制度所称医疗(安全)不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二、医疗(安全)不良事件类别 根据医疗(安全)不良事件所属类别不同，我院划分为7类: 1、病房诊治问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 2、不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 5、手术相关问题:如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。 三、接收报告部门
1、医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报安全医疗办。 2、护理不良事件上报护理部。 3、感染相关不良事件上报院感科。 4、药品不良事件上报药剂科。 5、器械不良事件上报设备科。 6、设施不良事件上报总务后勤科。 7、服务及行风不良事件上报纪检办。 8、安全不良事件上报保卫科。 四、报告形式 (一)书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 (二)紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。 五、医疗(安全)不良事件报告、处理流程(略) 说明:1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗(安全)不良事件报告表》(具体见附件)，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24,48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。4、以上处理结果(《医疗(安全)不良事件报告表》)最后统一报医患关系协调办备案。 六、奖罚机制
重点单位企业突发事件报告流程图
?苏苏办公模板设计 重点单位企业突发事件报告流程图 ◎运营管理 ◎工作流程 ◎员工手册 ◎规章制度 工作流程系列模版 行政 管理制度
2 突发事件报告流程图 突发事件发生 发生事件工段即刻将事件上报至单位负责人 （根据事件类型分类启动应急预案） 传染性 疾病暴发 食物中毒 职业中毒 化学品泄漏 意外伤害等 1.报告邻水县疾病预防控制中心 2.控制传染病病人及其密切接触者 3.协助疾控中心进行后续处置工作 4.积极做好员工安抚及其他善后工作 1.报告邻水县安全生产监督管理局、邻水县疾病预防控制中心 2.确保安全情况下，按毒物类型充分防护后，帮助中毒员工脱离中毒环境。 3.积极救治中毒员工。 4.及时控制毒物的继续释放，清点有毒原料库存及使用清单。 5.协助疾控中心、安监局进行后续调查处置工作。 6.积极做好员工安抚及其他善后工作 1.报告邻水县食品药品安全监督管理局、邻水县疾病预防控制中心 2.积极救治中毒员工 3.留存可疑食品备检 4.协助疾控中心进行后续处置工作 5.积极做好员工安抚及其他善后工作 1.报告邻水县安全生产监督管理局、邻水县环境保护局、邻水县疾病预防控制中心 2.确保安全情况下，按毒物类型充分防护后，.及时控制毒物的继续释放 3.清点有毒原料库存及使用清单。 4.协助疾控中心、安监局进行后续调查处置工作。 5.积极做好员工安抚及其他善后工作 1.报告邻水县安全生产监督管理局 2.积极救治受伤员工。 3.积极做好员工安抚及其他善后工作 分析事件发生原因，总结经验教训，对员工开展强化培训 **单位应急值班室： 县人民政府应急办值班室： 县疾病预防控制中心：0826-32XX250 县食品药品监督管理局： 县安全生产监督管理局： 县环境保护局：
护理不良事件上报流程
护理不良事件上报管理流程 1、发生不良事件后，要本着病人第一、安全第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。 2、发生不良事件后，当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并保存，护士长或安全员审核、签字，在规定时间将电子版上报单传送护理部。 3、各种不良事件上报单科室留存一份，电子版上传护理部。上报单应在护士站固定位置集中存放，防止遗失。 4、一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权副护士长或安全员上传。 5、不良事件上报时限：一般事件3个工作日内上报，严重事件或事故立即口头上报，1个工作日内上传电子版上报单。 6、压疮上报流程见附件。 7、以下事件护理督导组需现场督查并记录：一级差错、二级差错、事故、压疮、三级跌倒/坠床、重要管路滑脱以及事件引发医疗纠纷等情况。 8、发生不良事件后，科内应及时查实事件真相，分析事件原因，组织讨论，制定整改措施，并记录于安全手册、护士长手册的相应栏内。严重事件、引发纠纷或投诉至媒体、上级部门者科内必须写出书面的整改措施及处理意见并上报护理部。
附件1: 护理不良事件上报管理流程图
附件2： 压疮上报、难免压疮申报流程 注：1、一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权副护士长或安全员上传。 3、对发生压疮或存在风险者，主管护士应及时告知，告知内容包括：压疮形成的 原因、好发部位、后果、预防及治疗措施等。告知后请患者或家属在报告单或申报单上签字，说明已被告知相关事宜。 4、病人出院、转科或死亡，当班护士应及时填写转归单，护士长负责监督，并电 话报告护理部。 5、报告单或申报单应在在护士站固定位置存放，以免丢失。
突发事件应急处理预案处理流程图
. 第一节火灾等突发事件应急处理预案及处理流程图 1.0突发性事件处理流程 1.1迅速报告：发生事件后立即向主管部门汇报，经请示后报110处置（紧急情况下可先报110），同时按程序向当地相关部门和主管部门逐级报告。 1.2现场处置：总指挥（或副总指挥）应迅速赶到现场，判明情况，做出紧急部署。各组迅速到位，按责任分工，迅速开展工作。 1.3现场维护：组织人员维护现场秩序，劝阻围观群，设置警戒线，保护现场，控制局面。 1.4按警并引导进入现场：敏于观察，注意发现问题，配合公安机关和相关部门开展事件的调查取证工作，控制违法犯罪嫌疑人。 1.5做好接待、安抚工作：按规定与来访者对话，做好政治思想工作，稳定情绪，正面引导，积极化解矛盾，将影响和损失减少到最低程度。 1.6加强信息收集：配合公安机关调查取证。 1.7处理善后：成立善后工作小组妥善处理善后事宜，积极消防机关工作。 2.0火灾等突发事件应急处理预案及处理。 2.1立即报告主管部门。 2.2如火势较大，迅速拨打“119”报警，报警时讲清楚起火方位、名称、地点、火警情况及由何种物质引起的火灾等。
2.3派人在通往发生火灾地点的主要路口等候，引导消防车从最快的路线进入火场，并提供水源地点，同时立即组织力量抢救伤者和贵重教育资料． . 物品，以最快的速度救出被围困人员，做好疏散人群的工作，并及时切断电源及煤气总开关等，避免火灾的蔓延、扩大； 2.4利用灭火器或消防器材进行灭火，尽可能把火灾扑灭在初级阶段，以减少损失； 2.5维护好火场秩序，严禁无关人员进入火场； 2.6救火原则：先救人，后救火，先隔离火源后灭火。
不良事件报告制度及流程
不良事件报告制度及流 程 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】
不良事件报告制度及流程一．医疗安全不良事件的定义：本制度所称医疗安全不良事件指在临床诊疗活动中以及医药运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二．医疗安全不良事件的类别 1.病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏洞、错误治疗、治疗不及时 等。 2.不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反 应、输血反应等。 3.意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残自杀、失踪、猝死等。 4.辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中 出现严重并发症。 5.手术相关问题：手术患者、部位、术式选择错误、患者术中死亡、 术中术后出现并发症等。 6.医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突或行为冲突等。 7.其他非上述导致不良后果的事件。 三．凡出现上述情况，科室及医务人员需主动向以下职能部门报告。 1.医疗安全（不良）事件尚未发生或已有纠纷苗头的上报医务科。 2.护理安全（不良）事件上报护理部。 3.感染相关安全（不良）事件上报感控科。 4.药品安全（不良）事件上报医务科或药剂科。
5.设施安全（不良）事件上报总务科或医务科。 6.服务及行风安全（不良）事件上报医务科或院办室。 7.人身安全（不良）事件上报医务科及院办室、保卫科。 四．报告形式 1.书面报告，填写不良事件上报表。 2.紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意 外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。 3.当不良事件发生后，当事人记录事件发生的具体事件、地点、过 程、采取的措施等内容，一般不良事件要求12-24小时上报，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报职能科室，由其核实后逐级上报院领导。 医疗安全（不良）事件上报、处置流程
医疗安全不良事件报告制度及工作流程
医疗安全不良事件报告制度及工作流程医疗安全不良事件报告制度 医疗安全(不良,事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事 故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为打到卫生部提出的病人安全目标～落实建立与完善主动报告医疗安全,不良,时间与隐患缺陷的要求～制定本制度。 一、目的 规范医疗,不良,时间的主动报告～增强风险防范意识～及时发现医疗不良事件和安全隐患～将获取的医疗安全信息进行分析～反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。 二、原则 建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。 1、行业性:仅限于医院内与患者安全有关的部门～如临 床医技、护理、后勤等。 2、自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利～ 提高信息报告人的自愿行为～保证信息的可靠性。 3、保密性:该制度对报告人医技报告中设计的其他人和 部门的信息完全保密～报告人科通过网络、新建等多种形 式具名或匿名报告～医务处等专人专职受理部门和管理人 员将严格保密。 4、非处罚性:本制度不具有处罚权～报告内容不作为对 报告人或他人违章处罚的一句～也不作为对设涉及人员和
部门的处罚一句～不涉及人员的晋升、评比、奖惩。 5、公开性:医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式～ 通过申请向自愿参加的可是开放分享医疗安全信息及其 结果分享～用于医院和科室的质量持续改进～公开的内容 仅限于事例的本身信息～不需经认定和鉴定～不涉及报告 人和被报告人的个人信息。 三、医疗不良事件报告制度性质 1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统” 的补充性质的医疗安全信息。 2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事 件信息报告系统。 3、它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到 的有关医疗安全信息及内容。 4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。四、处理程序 当发生不良事件后～报告人科采取多种形式～如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门～报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等相关内容～一般不良事件要求24-48小时内报告～重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门～只能部门接到报告 后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个缓解缓解并制定改进措施。针对可是报告的不良事件～相关职能部门组织相关人员分析～制定对策～及时消除不良事件造成的影响～尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。五、奖励机制 1、以下所有奖惩意见～经医疗质量管理委员会讨论～形 成建议～并以院长书脊回忆决议为准。 2、对于主动报告医疗安全,不良,事件的个人～根据报