个案记录表

服务地点：

查询 / 接案/ 外展探访 记录

电话 ／ 接见 日期： 曾接见(面谈／探访) ／ 联络的人士：

个案档案编号：

第一部份：服务使用者资料

与当事人关系：

联络电话： 地址：

性别： 男 女 出生年月：

住址：

联络电话：

婚姻状况： 未婚 同居 已婚 分居 离婚 丧偶 职业 ／ 就读年级： 家庭月收入：

居所类别： 租住房屋 自置物业 宿舍 其它（请注明）

使用社会服务的记录： 没有

曾经有（请注明服务及何时）： 现仍有接受服务（请注明）： 住房安排11.复康服务（身体残疾 智障 精神复康） 2.领养 12.婚姻问题 3.吸毒 ／ 酗酒 ／ 赌博 13.家庭关系（姻亲 兄弟姊妹 父母子女 其它） 4.行为问题 14.人际关系（约会 同事 邻居 其它） 5.儿童照顾 15.学习问题 6.家庭暴力（虐儿 虐待配偶 虐老） 16.未婚怀孕 ／ 滥交 7.情绪（死亡 疾病 自杀 悲剧 其它） 17.怀疑 ／ 确定 精神病 8.职业 18.司法矫正／安置帮教 9.经济援助 19.其它（注明: ）

10.院舍住宿安排（儿童 青少年 老人）

主要问题摘要：

服务要求：

家庭／个案背景（如有需要，可用个案家庭图表示）：

当事人得知本中心服务途径：

自行接触本中心，请注明___________ _ 转介人/机构，请注明________ _______ 外展，请注明________________ ______ 曾参加本中心活动，请注明____ ______

服务地点：

第二部份﹕行为量表评估

没有完成行为量表评估〔原因：不需要（请说明）

当事人未能／拒绝回答转介人未能提供详情

其它（请说明）〕曾有自毁行为(如手、割脉)

区别分数： 0至4分→小组／活动或如社工需进一步评估当事人的需要／服务要求→个案辅导。 5 或以上→个案辅导

服务地点：

第三部份：社工的建议及行动

需要跟进（请注明原因）

不需要跟进（请注明原因）

待定（请注明原因）

危机因素：无有（高／中／低）（请注明）：

紧急服务：不需要需要（请注明所需服务）：

当事人是否愿意接受所建议的服务：愿意不愿意不适用如不愿意，请注明原因及建议其它跟进工作：

社工备注：

填表社工：日期：

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