模板拆除申请表

项目模板拆除申请表

施工单位：填表时间：年月日

注：1、此表适用于梁、板底模拆除前的工序控制；

2、此表必须签署完毕后才能进行模板拆除；

3、报验顺序：施工申请→监理组织→甲方参加，共同确认；

4、此表由土建单位发起、跟踪和保存；

5、安全措施必须由安全工程师落实并写明其它应注意事项。

6、此表一式三份甲方、监理、施工各留一份并须做为施工单位当月进度请款文件的附件。

拆除申请表

脚手架拆除（包括拆除主要构件）申请及审批表

模板拆除申请及审批表

基坑支护验收记录

安全生产责任状项目部（以下简称甲方）班组（以下简称乙方）按公司各项安全生产规章制度和有关安全生产文件精神要求，为杜绝安全生产事故的发生，特制订以下条款： 1、项目负责人和项目管理人员必须对本工地的安全生产进行全面管理，同时要进行三级安全生产教育，根据工程进度，进行安全技术交底，使全体员工做到心中有底。 2、甲方应给员工提供合格的安全设施，从施工用电、脚手架、机械设施、临边、洞口等必须有安全防护措施，符合安全生产的要求。 3、乙方有违章操作、不戴好安全帽、违反规章制度等行为，经指出后仍不改的，甲方有权对期处罚，直到辞退，违者按项目部相关规定进行处罚。 4、乙方应遵守工地的各项规章制度，穿好工作服，穿软底鞋进行施工操作。严禁穿拖鞋、背心上班，工作前禁止喝酒，工作中严禁打闹和开玩笑，违者按项目部相关规定进行处罚。 5、乙方应服从项目管理人员的安排。在不符合安全生产要求的情况下，甲方如强令乙方冒险作业，乙方有权拒绝，产生的后果由甲方承担。 6、乙方在操作前必须对自身的安全保护设施进行检查，符合要求才可进行施工，不符合的要向上级汇报，不得冒险作业。

7、特殊工作人员必须持证上岗，非操作人员不得操作机械设备，违者按项目部相关规定处罚。 8、严禁用电炉取暖、做饭，不得私自乱接电线，违者罚款100～300元。甲方（盖章）：乙方：代表签字：代表签字：年月日

安全生产责任状公司：湖南中天建设集团有限公司项目部：樱花地带住宅小区建设项目一期工程为提高公司建筑施工现场的安全生产水平，有效地防止各类安全事故的发生，确保公司对建筑安全生产管理部体目标的实现，公司樱花地带住宅小区建设项目一期工程项目部，向公司签订本责任状：一、安全生产控制目标： 1、死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤事故控制在0.2‰以内。 2、严禁发生群体急性中毒事故，财产损失万元以上的起重吊装、基坑支护、模板工程、爆炸及火灾经济事故。二、认真贯彻执行国家、省、市关于安全生产、消防及劳动保护的法律法规、强制性条文、方针政策和有关规定。三、项目经理对承包合同范围内的安全负总责，必须建立以项目经理为组长的安全生产领导小组，建立防火、保卫工作领导小组，按规定配备专职安全员，建立安全生产岗位责任制，安全检查制度和安全教育制度。四、项目经理、安全员在施工期间原则上不得离开岗位：若确实必须离开，要履行请假手续；离开现场三天以上的，必须向公司及项目部请假报批。五、严格遵照《建筑工程施工现场管理规定》和《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）要求，切实做好现场的安全生产工作，确保

模板拆除审批表报审表

工程名称:郭家庄B地块棚户区改造项目（安置房）工程编号：致：郭家庄棚户区改造项目监理部（项目监理机构）我方已完成了 5#楼基坑支护冠梁（西北侧）混凝土试块（同条件养护8天）抗压强度检测工作，经检查符合拆模要求，特申请该部位模板拆除，进行土方开挖，现将有关资料报上，请予以审查或验收。附： 1、模板拆除审批表 2、混凝土抗压强度检测报告施工项目经理部（盖章）项目经理（签字） 2015 年 05 月 11 日审查或验收意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日填报说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

工程名称：郭家庄B地块棚户区改造项目（安置房）工程编号：致：郭家庄棚户区改造项目监理部（项目监理机构）我方已完成了5#楼地下室一层顶板、梁混凝土试块（同条件养护25天）抗压强度检测工作，经检查符合拆模要求，特申请该部位模板拆除，现将有关资料报上，请予以审查或验收。附： 1、模板拆除审批表 2、混凝土抗压强度检测报告施工项目经理部（盖章）项目经理（签字） 2015 年 03 月 09 日审查或验收意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日填报说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

工程名称：郭家庄B地块棚户区改造项目（安置房）工程编号：致：郭家庄棚户区改造项目监理部（项目监理机构）我方已完成了5#楼二层梁、板混凝土试块（同条件养护9天）抗压强度检测工作，经检查符合拆模要求，特申请该部位模板拆除，现将有关资料报上，请予以审查或验收。附： 1、模板拆除审批表 2、混凝土抗压强度检测报告施工项目经理部（盖章）项目经理（签字） 2015 年 04 月 08 日审查或验收意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日填报说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

模板拆除申请表A

模板拆除申请表意，不得因拆模而影响工程质量。 ⑵拆模的顺序和方法。应按照后支先拆、先支后拆的顺序；先拆非承重模板，后拆承重的模板及支撑；在拆除小钢模板支撑的顶板模板时，严禁将支柱全部拆除后，一次性拉拽拆除。已拆活动的模板，必须一次连续拆除完，方可停歇，严禁留下不安全隐患。 (3)拆模作业时，必须设警戒区，严禁下方有人进入。拆模作业人员必须站在平稳牢固可靠的地方，保持自身平衡，不得猛撬，以防失稳坠落。 (4)严禁用吊车直接吊除没有撬松动的模板，吊运大型整体模板时必须拴结牢固，且吊点平衡，吊装、运大钢模时必须用卡环连接，就位后必须拉接牢固方可卸除吊环。 (5)拆除电梯井及大型孔洞模板时，下层必须支搭安全网等可靠防坠落措施。 (6)拆除模板一般用长撬棒，人不许站在正在拆除的模板上，在拆除楼板模板时，要注意模板掉下，尤其是用定型模板做平台模板时，更要注意，拆模人员要站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。 (7)在组合钢模板上架设的电线和使用电动工具，应用36v安全电压或采取其他有效的安全的措施。 (8)装、拆模板时禁止使用50mM 100mm木材、钢模板作立人板。 (9)高空作业要搭设脚手架或操作台，上、下要使用梯子，不许站立在墙上工作，不准在大梁底模上行走。操作人员严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。 (10)装拆模板时，作业人员要站立在安全地点进行操作，防止上下在同一垂直面工作；操作人员要主动避让吊物，增强自我保护和相互保护的安全意识。 (11)拆模必须一次拆清，不得留下无撑模板。拆下的模板要及时清理，堆放整齐。混凝土土板上的预留孔，应在施工组织设计时就作好技术交底(预设钢筋网架)，以免操作人员从孔中坠落。项目施工员项目质检员见项目经理批准日期: 项目技术负责人

关于加强模板安装和拆除施工管理的通知

关于加强模板安装和拆除施工管理的通知胡少海劳务施工队：由你方负责劳务分包施工的布瑞沁园项目1#、2#、3#楼及附属地下车库工程，我公司在例行检查过程中发现以下不符合施工规范要求的施工行为和模板安装和拆除过程中出现的质量问题，这些行为给施工质量、结构安全带来了很大隐患，这些行为，虽然已多次口头通知你公司相关人员进行处理，但至今收效甚微，现通知要求你公司立即进行整改。 1、局部模板破损严重，造成混凝土拆模后构件凹陷、涨模等质量缺陷，给混凝土构件观感质量带来很大影响。 2、模板安装高度控制不准确、构件定位尺寸及垂直度偏差过大、构件截面尺寸控制不到位等质量问题，造成混凝土浇注完成后，因标高控制不准确造成室内净空高度偏差过大，因构件定位尺寸及垂直度偏差过大造成室内开间和进深尺寸偏差过大，构件截面偏差过大（4#楼部分构件截面变小将近30mm）严重影响了构件的受力性能。 3、施工缝和高低跨处模板，支设时未按照钢筋保护层厚度和楼板厚度的要求进行上口模板的安装，造成模板版拆除后，混凝土构件掉楞、少角，出现漏筋和上下层钢筋网片挤压在一起的现象。 4、模板拆除，未提请模板拆除申请，擅自拆除模板，造成部分悬

挑构件因强度不足出现下挠沉降变形的现象发生。 5、后浇带部位模板拆除后，未及时回顶，已出现梁、板等水平构件沉降、局部塌陷下沉甚至断裂的现象。针对你公司在施工过程中出现的一系列质量问题和发生的一些施工行为，现要求你公司立即组织相关人员进行上述问题的排查，并加强模板工程施工质量的控制，加强模板拆除时的施工管理，现要求你公司按照本通知要求立即进行整改。 1、对于破损严重的模板立即进行更换，以满足模板安装的质量要求。 2、加强模板安装的质量控制，加强栋号施工员自检力度，严格按照三检“”制度的要求完善自检、互检、交接检，模板安装自检合格后报项目部各栋号施工员进行验收，避免出现未进行自检就报验的行为，否则将按照合同约定进行处理。 3、模板拆除前要按照要求进行提出模板拆除申请，同意后方可进行模板的拆除，模板拆除申请见附件一。 4、后浇带部位，立即按照本施工技术方案（见附件二）执行，对于已经拆除的部位立即按照本方案进行回顶，并对相关构件进行观察检测。项目负责人：杭州建工集团有限责任公司博瑞沁园项目部 2012年10月19日

应急救援预案审批表

广东省建筑施工安全管理资料统一用表 4、审表 4.1 施工组织设计（专项施工方案）报审表 4.2 应急救援预案审批表 4.3 模板拆除审批表

施工组织设计（专项施工方案）报审表 AQ2.12.1□□□工程名称：编号

填表说明 AQ2 .12.1施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督：（一）基坑支护与降水工程；（二）土方开挖工程；（三）模板工程；（四）起重吊装工程；（五）脚手架工程；（六）拆除、爆破工程；（七）国务院建设行政主管部门或者其他有关部门规定的其他危险性较大的工程。

对前款所列工程中涉及深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程的专项施工方案，施工单位还应当组织专家进行论证、审查。报审表一式二份，监理单位和项目部各一份。应急救援预案审批表 AQ2.12.2□□□工程名称：白云宾馆主楼9-13楼内部装修工程施工专业承包

填表说明 AQ2.12.2 1、为应对突发安全事故时能及时、高效、有序地开展救援工作，项目部应根据建设工程施工的特点、范围，对施工现场易发生重大事故的部位、环节制定施工现场生产安全事故应急救援预案，上报公司技术负责人（总工程师）审批和经项目总监理工程师审查签章。应组织演练确保应急救援预案中各项措施真正落到实处。 2、应急救援预案和审批表各一式三份，公司、监理单位、项目部各一份。

模板拆除审批表 AQ2 .12.3□□ □工程名称：施工单位：编号：

模板的搭设与拆除

模板的搭设与拆除施工组织设计（方案）审批表编制人：日期：2017年月日审核人：日期：2017年月日审批人：日期：2017年月日建设工程有限公司 2017年03月

模板搭设与拆除方案第一章、编制依据第一节、编制依据 1、《建筑结构荷载规范》（GB50009-2012）中国建筑工业出版社； 2、《混凝土结构工程施工及验收规范》（GB50204-92）中国建筑工业出版社； 3、《建筑施工手册》第四版中国建筑工业出版社； 4、《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2001）中国建筑工业出版社； 5、《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008） 6、《建筑施工模板及作业平台钢管支架构造安全技术规范》（DB45/T618-2009） 7、《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JBJ130－2011 8、《建筑施工安全检查标准》JGJ59－2011 9、《新疆维吾尔自治区实施国家2010（建筑结构）系列规范的细则》（XJJ012-2016）第二章、工程概况一、工程建设概况序号项目内容 1 工程名称 2 建设地点 3 建设单位 4 监理单位 5 施工单位 6 质量标准符合现行国家《建筑工程施工质量验收》合格标准 7 工期要求93天 8 建设规模二、结构设计简介序号项目内容 1 结构形式框架结构 2 建筑地基独立基础

序号项目内容 4 抗震设防8度 6 钢筋类别形式HPB300、HRB400E/机械连接第三章方案选择工程考虑到施工工期、质量和安全要求，故在选择方案时，应充分考虑以下几点： 1、模板及其支架的结构设计，力求做到结构要安全可靠，造价经济合理。 2、在规定的条件下和规定的使用期限内，能够充分满足预期的安全性和耐久性。 3、选用材料时，力求做到常见通用、可周转利用，便于保养维修。 4、结构选型时，力求做到受力明确，构造措施到位，升降搭拆方便，便于检查验收。 5、综合以上几点，模板及模板支架的搭设，还必须符合 JGJ59-2011 检查标准要求一、模板施工前的安全技术准备工作 1.现场施工负责人在模板施工前要认真向有关人员作安全技术交底。 2.当模板构件进场后要认真检查，如钢模板构件是否有严重锈蚀或变形，木材的材质等自己加工的模板，特别是承重构件其检查验收手续是否齐全。同时要排除模板工程施工中现场的不安全因素，要保证运输道路畅通，做到现场防护设施齐全，要做好夜间施工照明的准备工

关于加强模板安装和拆除施工管理的通知

工程变更申请审批表.pdf

工程名称悦海新天地购物广场电气安装工程变更编号 JD&DQ-AZ-001 分项工程强电安装工程申请单位李立平施工队审批时限□1天以内□2天以内□3～5天以内□5～7天以内变更原因/内容： 1、外铺电缆由于前期开业敷设4X70+1X35电缆210米后期为敷设正式电缆而拆卸，现为敷设正式电缆 4X185+1X95电缆197米； 2、前期为开业敷设天幕电缆3X150+2X70电缆120米进行供电，后期敷设正式缆需进行拆除。 3、根据工作联系单编号为YH-XMB-DQGC-M-Z-009内容：地下负一层A4垃圾站需安装通风管道有两趟100*50的照明桥架需降低600mm，29轴交1/T~1/S轴处坡道口防火卷帘未安装现有两趟100*50的照明电桥架抬高1000mm。 5、地下室二层环氧树脂施工由于空气污浊，因此需要给予第1、3、5、9、11防火分区双速排烟风机第2、4、8、10防火分区给予送风机提供临电。 6、公寓2#变配电室安装照明具体以施工图为准。经办人：李立平日期： 2014-03-15 一、技术合理性评估土建专业工程师：机电安装专业工程师：暖通工程师：消防工程师：装饰工程师：二、变更成本测算： 1、变更前造价：元；变更后大致造价：元； 2、变更引发成本总变化：项目成控组预算工程师：专业监理工程师意见：负责人：日期：监理工程师意见：负责人：日期：工程部主管意见：负责人：日期：工程部经理意见：负责人：日期：总监意见：签字：日期：董事长意见：签字：日期：注：当工程变更总价经成本控制组测算在5万元以内时由工程部签署，当工程变更总价经成本控制组测算在5万元以上（含5万元）必须由公司总监和总经理签署。