标准化长期医嘱单

住院病人长期医嘱执行单的改进

住院病人长期医嘱执行单的改进摘要介绍了对长期医嘱执行单进行改进的具体方法：将原有的横向签字表格改为纵向签字表格，以使长期医嘱执行单得到充分利用，减少转抄医嘱次数，减少差错发生，缩短了护士签名时间，提高了工作效率，临床应用效果良好。关键词医嘱；表格和记录管理长期医嘱执行单是长期医嘱在每日执行的客观体现，反映出护士对长期医嘱执行的具体时间，具体人员，是重要的医疗存档文档之一、护理举证依据。目前全国尚无统一的表格模式，各医院均自行探索设计表格使用。我院于2004年6月设计使用横向签名表格，经临床应用一段时间，感到不方便护理工作。2006年5月对原有横向签名的长期医嘱执行单进行了改进，改为纵向签名，临床使用效果良好，现介绍如下。 1横向签名类型长期医嘱执行单的弊端表格在纸张面排列不合理，纸张浪费大。表现在首次转抄医嘱时间、停止医嘱时间、医嘱内容占用表格一半空间，护士执行签名仅占一半表格空间，每行只能签名4～5次。转抄医嘱次数增加，转抄错误隐患大。由于每行签名空格少，对于QD医嘱，护士每行能签名4～5天，而对于Q4H、Q6H、Q8H、Q12H等医嘱，每行只能签名1～2天，随后必须在下一空行处重新转抄医嘱才能继续签名。对于Q10分、Q20分、Q30分等等特殊医嘱，更是转抄频繁。这样增加了转抄医嘱次数，以至转抄错误出现频率高，涂改严重。增加护士签名时间，降低了工作效率。临床医嘱种类多，用药复杂，有时一组液体包含几种药品，而每种药品占有表格一行。为保证签名的严谨性、法律性，管理要求执行者在同一组医嘱对应的每一格签名。如一组液体有几种药品，护士则必须在对应的同一列中签名几次。这样，增加了护士执行医嘱签名时间，以至在忙中字迹潦草，签名不规范。 2长期医嘱执行单的改进及应用

长期医嘱执行单的设计与应用

长期医嘱执行单的设计与应用【关键词】长期医嘱执行单革新推广举证责任倒置的基本出发点是保护弱势群体，法律向弱势的患者倾斜。一旦发生医疗纠纷，医院必须自证无错，即必须承担举证责任，否则医院就应该承担相应的法律责任1]。近来因《医疗事故处理条例》的实施，规定患者有复印体温单、医嘱单、护理记录单的权利，而新的《医疗事故处理条例》却要求各种护理执行单均要签字存档。为了保护护患双方合法权益，减少医疗纠纷，我院开始实施长期医嘱执行单。现介绍如下。 1长期医嘱执行单的设计长期医嘱执行单分为2种，即药物治疗单和护理执行单，均设计成表格。 1.1药物治疗单设计药物治疗单分9列，行数根据具体需要而定，见样表1。样表1药物治疗单 1.2护理执行单的设计长期医嘱除药物治疗外还有各项护理操作，如给氧、骨牵引处滴75%乙醇、微波治疗等，需记录在护理执行单上。护理执行单分10列，行数依需要而定。见样表2。 2应用方法长期医嘱由主班护士输入计算机并转抄在药物治疗单及护理执行单上，一式两份。经核对签名后1份由治疗班护士摆药或责任护士进行护理操作准备；另1份挂于患者输液瓶旁或床尾部。输液时由执行者在药物治疗单上签字，更换液体后更换者签字；护理操作则由执行护士在护理执行单上签名及执行时间。每天由主班护士将前1d的执行单进行装订，1个月时集中打包，保存时间为6个月。样表2护理执行单 3讨论长期医嘱执行单具有如下优点：①为护理工作提供证据，避免医疗纠纷。执行操作后于执行单上签字，为护士提供操作证据，以接受患者监督；同时，使患者了解治疗的全过程，使其透明消费，从而减少医疗纠纷。②规范医嘱签字制度，落实责任到人。护士执行各项操作均签字，规范医嘱签字制度，使各项操作的执行有据可查，真正做到了“谁执行谁签字、谁签字谁负责”。③提高工作效率，避免护理差错。长期医嘱上所有的护理操作都集中在护理执行单上，使护士对每日的工作一目了然，便于集中操作，避免了以往因工作忙而漏做或遗忘的现象。护士在巡视病房时，即可通过执行单了解患者治疗情况，随时执行拔针、给氧等护理操作，从而提高了工作效率。④提供了法律依据。执行单保存6个月，提供了原始的、完整的、客观的文件书写资料，为护理人员保护自身合法权益提供了有力的证据。【参考文献】 1]杨从芬.举证责任倒置下的护理行为J].护理研究,2003,17(2A):182.

医嘱书写规则

医嘱书写管理一、医嘱和医嘱单的书写内容医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。（五）医嘱单种类： 1.长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2.临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

3.备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。（六）医嘱书写顺序： 1.长期医嘱：第一项护理常规，如内科护理，儿科护理第二项护理级别，如一级护理，二级护理第三项饮食，如普食，半流食第四项病重病危，如一般疾病不用写第五项卧位，如半卧位，绝对卧床第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 2.临时医嘱：按处理的时间顺序书写。长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。（七）医嘱单书写要求 1.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，

1.医嘱、护嘱执行制度题库(2016)

医嘱、护嘱执行制度题库 1.医嘱必须由在本医疗机构拥有( )开具方可执行。C A.医师资格证和处方权的医师 B. 医师执业证和处方权的医师 C.医师资格证、执业证和处方权的医师 D. 医师执业证和医师资格证的医师 2.如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应( )。B A.拒绝执行 B.及时向医师提出，明确后方可执行 C.及时找第二人核对医嘱无误后方可执行 D.及时向上级护士提出，明确后方可执行 3.临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由（）核对执行。C A.早班护士 B.治疗班护士 C.管床责任护士 D.高级责任护士 4.以下说法正确的是（）。C A.护士准备执行医嘱前，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 B.医生参与抢救或手术时，可在医生授权的前提下由护士代录入医嘱，事后医师需及时补签名。 C.临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。 D.执行医嘱时需严格执行床边双人查对制度，夜班除外。 5.以下说法不正确的是（）。B A.医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。 B.执行紧急医嘱有疑问时，应先执行医嘱再向医师提出。 C.执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。 D.为避免错误，任何情况下护士不得代录入医嘱。 6.除（）外，护士均不可执行。B A.具有本地执业证的进修医生开的医嘱 B.抢救时经护士复诵确认无误的口头医嘱 C.实习医生手写，并经带教医师口头确认的医嘱 D.副主任医师以上人员的口头医嘱 7.执行口头医嘱正确的做法是（）。 A A.一般情况下护士不得执行口头医嘱 B.在紧急情况下，如抢救、手术过程中可直接执行 C.抢救结束后护士及时将医嘱补写在医瞩单上 D.护士在补录的医嘱后签上执行时间及核对者姓名 8.临床科室（）对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。A A.每天 B.隔天 C.每周一次 D.每周2次 9.临床科室每天对所有患者的医嘱必须在（）的参与下统一总核对一次。C A.责任护士 B.高级责任护士 C. 当值组长 D.护士长

医嘱的书写要求及格式

医嘱的书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。一、医嘱书写的基本要求（一）取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。（二）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。（三）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

（四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（五）药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。（六）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。二、长期医嘱及长期医嘱单（一）长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。（二）长期医嘱书写注意事项 1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗操作等。

2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。 3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。 4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“〃”代替。 5.患者转入、手术和分娩后应重新下达医嘱。在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。 6.重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用红色笔书写“重整医嘱”四个字，重整的医嘱由整理医嘱的医师签名。

医嘱执行规章制度与流程

红河州第四人民医院医嘱执行制度与医嘱执行流程一、医嘱及执行制度医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。医嘱制度一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间(具体到分钟)。二.、医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。三.、医嘱种类 (一)长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 (二)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。 (三)备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(p.r.n)和临时备用医嘱(sos)二种。 1、长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。 2、临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。四.、常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。五.、开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。六、长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。七、更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。

医嘱制度

医嘱管理制度一、政策由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。三、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员

核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。 ⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。 ⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务部和质控办。 ⑶“自理”药品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应

病历书写规范：医嘱单的书写要求

病历书写规范：医嘱单的书写要求 2013年06月05日 13：37 （1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。（8）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。

医嘱书写要求及格式

医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。一、医嘱书写的基本要求 1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。 2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 4.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。 6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。二、长期医嘱及长期医嘱单（一）概念长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。（二）长期医嘱书写注意事项 1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。 2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。 3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，

医嘱执行制度. 应知应会

医嘱执行制度一、基本要求 1．医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。 2．医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危重病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留空安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。 3．对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。 4．凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接，交接清楚。二、长期医嘱的执行要求 1．长期医嘱严格按医嘱执行流程执行。 2．长期备用医嘱(PRN)；每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名，有效时间在24小时以上。三、临时医嘱的执行要求 1．有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱(ST)应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。 2．临时备用医嘱(SOS)：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。医嘱执行流程一、非当日开具的长期医嘱 1、主班护士打印当日长期医嘱执行单与配置中心配送的药液进行双人核对。 2、两名护士共同查对无误后在长期医嘱执行单上双签名。二、临时医嘱或当日长期医嘱 1、医生HIS系统开具医嘱，主班护士检查、核对、无误后确认医嘱。 2、打印出带条码的瓶贴或治疗卡与医嘱相对应的医嘱变更单。 3、两名护士共同对医嘱或变更单与瓶贴核对无误后在变更单上双签名。三、严格按医嘱要求准确执行。四、医嘱执行后管床护士严密观察用药后的效果与不良反应. 五、病情如有变化及时向医生汇报，并采取对应措施。

医嘱执行制度

医嘱执行制度及流程一、医嘱执行制度： 1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。 2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。 3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。 3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 5.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。 7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。

8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。 9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。 10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。附：医嘱种类（一）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。（二）临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。（三）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。二、执行医嘱流程： 1.医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 4.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

长期医嘱单模板

科别骨一科姓名：性别：年龄：岁床号：按股骨干闭合性骨折常规护理按休克、多发性开放性骨折常规护理 ⅠⅡⅢ级护理普食禁饮食留食陪人口头病危书面病危吸氧 3升/分钟心电监护持续心电监护留置导尿护理

科别骨一科姓名：性别：年龄：岁床号：盐水100ml冲洗尿管 Bid 胫骨结节骨牵引护理左侧跟骨骨牵引护理注意观察下肢末梢血运注射用头孢吡肟1.5 IV Qd Bid tid Qid 注射用先锋Ⅴ 2.0 iv Qd Bid tid Qid 20%甘露醇注射液250ML 地塞米松注射液 10mg ivdrip Qd Bid tid Qid 10%葡萄糖注射液500ML β-七叶皂甙钠 10mg ivdrip Qd Bid tid Qid 10%葡萄糖注射液500ML 止血敏注射液 2.0

科别骨一科姓名：性别：年龄：岁床号：止血芳酸注射液0.2 ivdrip tid 10%葡萄糖注射液500ML 氯诺西康注射液8mg~16mg ivdrip Qd 10%葡萄糖注射液500ML 维生素C注射液 2.0 ivdrip Qd Bid tid Qid 5%葡萄糖氯化钠注射液500ml ivdrip Qd Bid tid Qid 5%葡萄糖注射液500ML ivdrip Qd Bid tid Qid 依诺沙星注射液（的星力）0.1g ~0.2g 5%葡萄糖注射液100ml ivdrip Bid <0.6g/每日氟罗沙星片(拂乐星) 0.1g 0.2g_0.4g Qd_bid 先锋Ⅴ号针0.5g 林可霉素针0.6g

科别骨一科姓名：性别：年龄：岁床号：泰能注射液500mg 丁胺卡那霉素针0.2g 注射用氨曲南1.0g >1g必须静注或静点注意肾功 <8vg 注射冻干粉氨曲南 1.0g >1g必须静注或静点注意肾功 <8vg 注射用氨甲苯酸（奥瑞艾）0.1g 0.1g_0.3g/次<0.6g/每日水解蛋白注射液（旦百能）500ml/25g 500ml_1000ml/日松梅乐注射液2ml/支玻璃酸钠针2.5ml/支雪莲注射液6mg×2ml/支

病历书写规范：医嘱单的书写要求

病历书写规范：医嘱单的书写要求 2013 年06 月05 日13 : 37 （1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。（4 ）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。（6 ）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明 “ +,”以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写作废。（8）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上整理医嘱及日期。整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。（9 ）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。（11 ）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。

医嘱书写规范

医嘱书写规范医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。（一）书写基本要求医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。（二）长期医嘱单 1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。 2、医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。 3、医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。 4、医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管给氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。 5、取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。 6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。 7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。 8、书写注意事项：（1）每行内容左端对齐。（2）药名书写中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN），同一药品名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。（3）药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以略去不写。（4）药量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0”。（5）液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如“0.2%替硝唑注射液或针200ml”）。（6）一组药物混合应用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量