2015年产房2月份科室一级质控检查(修)

2015年产房2月份科室一级质控检查(修)
2015年产房2月份科室一级质控检查(修)

2015年产房2月份科室一级质控检查

一、上月整改反馈

药品物品:

①药品放置混乱(缩宫素与维生素K1)仍存在

②无菌柜内有过期物品已整改

③无菌柜内物品短缺未及时补充已整改

④急救药品物品登记不全已整改

环境安全:

①待产室阳台未打扫、厕所未打扫、一次性中单未更换已整改

②产妇拖鞋为每日清洗消毒,值班室桌上杂物多仍存在

③交接班时未认真交接急救物品仍存在

④接送产妇轮椅没气,未及时充气,产房卫生打扫不彻底已整改

护理文书:

①交班报告:眉栏涂改、空缺、无签名;内容涂改、刮涂、破损、交接内容不

详细;已整改

②日常消毒登记:日期填写错误、记录不完整(无地面、物表);涂改;已整改

③母婴分离登记:时间错误、漏登记已整改医院感染:

①湿化瓶、湿化液为每周更换已整改

②开启的消毒液未注明时间已整改

③接产前未严格执行外科手消毒未解决

④无检验结果者未按疑似传染病隔离已整改

科室管理:①制度理解欠缺,②认识未转变③管理有待进一步规范。仍存在二、本月一级质控检查情况

三、本月存在问题

药品物品:(李)

①药品放置混乱(缩宫素与维生素K1)

②无菌物品未按顺序放置

③备用电动吸引器表面有灰尘

⑤抢救台(红外)物品未整理

环境安全:(田)

①产房清洁消毒不彻底(物表未处理,有食物、碘伏、糖水残留迹)

②产妇拖鞋为每日清洗消毒,

③待产室空气不流通,物品摆放不整齐

④交接产妇不认真(产程进展及新生儿情况)

护理文书:(柳)

①交班报告:眉栏涂改;

②洗婴室消毒登记:记录不完整(无地面、物表);

③待产记录缺内容(无宫缩,与主诉不符);产时记录有涂改;个别字书写不规

范;婴儿记录眉栏有缺项;

④隔离产房日常消毒未登记;

医院感染:(尚)

①接生过程中有人员不戴口罩、帽子

②治疗车内的污物(棉棒)未及时清理

③利器盒外有暴漏的针头

④无菌物品未及时放入无菌柜

科室管理:①制度理解认识欠缺,②新人员的技术培训欠缺③管理有待进一步

规范。

四、原因分析

①工作不认真,交接班环境卫生不好②制度落实不到位③消毒隔离制度执行不好,碍于情面

五、整改措施

①护士长加强管理,责管组加强督导②加强职业素养和工作责任心③加强核心制度教育④学习科内各项制度,处罚罚到人

六、下月工作重点

1.药品物品:物品不归位、常用药混放、急救物品功能

2.护理文书:待产记录内容规范记录

4.医院感染:职业防护学习培训

5科室管理:专业技术学习(会阴侧切)

2015-3-5

(最新版)科室质控活动记录册

科室质量控制活动记录册 (QC小组活动记录) 科室 ______________ 记录年度 ______________

科室质控小组名单

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成;科主任是科室质量第一责任人; 2、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责; 3、在医务部和护理部的指导下,负责本科室医、护质量控制检查工作,抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量; 4、做好科室的质量自测自评,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题,自我查找医疗隐患,自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控; 2、质控小组的活动应至少每个月一次,每次应认真分析评判本科室质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控活动记录; 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量和安全意识; 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件),对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改措施并落实。

月份质控小组活动记录活动日期:主持者: 参加人员(签名): 记录者: 质量专题: 质量现状(分析质控发现的问题及发生的原因): 质量对策(改进目标和措施): 结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):

科科室质控小组活动记录

科科室质控小组活动记 录 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

梅州市中医医院骨伤三科医疗质量与安全管理小组活动记录 日期:2014年11月 主持人:陈浩明 参加人员:骨三科全体医护人员 活动主题:核心制度:首诊负责制度 活动内容:首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责,防止因推诿病人而贻误救治时机,保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制,制定医院的相关规定,望各科室、部门遵照本制度严格执行。 一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者,首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。 二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者,首诊医师应进行认真负责的诊疗,并根据病情需要请专科会诊。 三、必须转科治疗的患者,须经转入科室会诊同意。转科前,由首诊医师开写转科医嘱,并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室,向值班人员交待有关情况。 四、凡急、危、重患者,首诊医师不得以任何理由推诿、拒

收、拒治。 五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治,必须转院的患者,首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行,并提前与相关医院联系;如估计患者途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险过后再行转院,若患者家属要求转院,要做好相关的医疗文书记载。转院途中,需有我院医务人员全程护送。 存在问题及原因分析:对急、危、重患者重视不足,未及时请专科会诊,并向上级医师汇报,以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。 改进措施:对我科的首诊负责制度进行整改,加强科室管理。 梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期:2014年12月 主持人:陈浩明 参加人员:骨三科全体医护人员 活动主题:核心制度:首诊负责制度

质控小组活动记录本

麻醉科质量与安全管理小组活动记录本 2015年度

第一部分麻醉科质量与安全管理小组成员及职责 麻醉科质量与安全管理小组 组长:方裕兴 组员:国乔广海余蕴辉宏文 熊湘平方春何如平 麻醉科质量与安全管理小组职责 1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下,对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施,并报告科主任批准,协助科主任督察落实。 2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规、药物使用规等并组织实施。 3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素,包括科室诊疗常规、操作规、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等,责任落实到人。 4、依据检查情况提出缺陷改进措施,并监督整改措施的落实,将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5、开展质量与安全管理培训,并进行考核;建立麻醉质量管理数据库,收集麻醉质量与安全相关数据。 6、针对与本科室有关的医疗质量问题,每月至少召开一次科室质控小组会议,讨论容写入科室质控小组活动记录本,容包括质量分析、存在的问题及改进措施。 7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况,以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议,反映问题、提出整改措施。

第二部分麻醉科岗位安排及任务分工 (含质量与安全管理分工) 科室岗位安排或各类岗位负责人(第一位为负责人): 主任:方裕兴 科秘书:宏文 科质控小组:方裕兴国乔广海余蕴辉宏文方春何如平 科感控员:何如平欧阳锋(护理) 经管、药品管理小组:熊湘平何如平 设备管理:方裕兴远舰毛宇 控烟员:广海余乐(护理) 消防治安员:广海许炜 医疗应急小组:方裕兴国乔广海余蕴辉 分级授权管理小组:方裕兴国乔广海余蕴辉 信息管理员:方春何如平 镇痛管理小组:余蕴辉万慧吴琼喻娟娟 带教考核、业务学习安排:国乔广海余蕴辉 麻醉科任务分工(2015年暂行): -----【制度完善,执行监督,定期进行问题、效果分析整改意见报告】 1、科室管理质控方裕兴宏文 主要是指工作纪律、医疗核心制度执行情况的检查督查;医院制度的执行;医疗风险管理与防;分级授权的管理;手术排班,人员安排;定期对医院核心制度、麻醉科管理制度、临床操作技能及诊疗常规培训学习;按医院要求召开麻醉质量与安全管理小组工作会议,对前一时段麻醉质量与安全进行总结,并认真讨论分析问题,提出改进措施。 2、病历质控(保存于病历的各类资料,病历终末质控)方裕兴方春宏文 各类麻醉文书检查:(术前访视麻醉记录单术后访视麻醉同意书,)各类保存在病历记录中的文书的书写质量、准确性、及时性。具体执行:每月检查电

药剂科质量检查表

检查标准检查要点检查方法检查情况 一、临床药事管药事法律法规及相关制度的宣传,教育、培 训。 1 .现场查药学技术人员业务学习记录(每月一次) 理工作制度2 .药剂科每月抽查处方情况,处方点评记录与不合格处方记录,报医务科 二、药品储存管每月对临床科室备用药品的管理与储备进行1次检查1、药品质量问题报告与处理记录 理2 .查看对临床科室备用药品管理储备情况的检查记录(每月一次) 三、开展以病人药物不良反应与药害事件及时报告的记录 1 检查药历,每人月三份,查房记录、用药咨询记录 为中心、合理用每季度是否编印《药讯》2 .查对药物不良反应与药害事件及时报告的记录,发 药为核心的临床生药害事件是否组织人员认真讨论分析总结, 药学工作,药师3 .参加临床病例讨论记录 在指导合理用药4 .查看每季度是否编印《药讯》 与药品质量管理方面发挥作用(12 分) 四、处方调剂管对病人咨询的问题能及时解答的咨询记录1 . 抽查处方审核药师签名与职称核对, 符合率达 100% 理( 14 分)发药差错登记记录2 .现场查看病人的药品是否有用法用量,询问病人是 药物不良事件报告记录否知道服用方法和特殊注意事项,知晓率达100% 用药不适宜处方进行干预记录4 .查看不规范处方、用药不适宜处方进行干预记录5 .现场查看用药咨询记录,

提出整改方案, 7 .查看发药差错年度评价分析总结,年差错率≤ 0.01%

五、特殊药品(麻特殊药品的使用、销毁、交接班记录1 . 查看记录,特殊药品的使用、销毁、交接班记录, 醉药品、精神药帐物是否相符,环节管理是否符合规定2 .现场查看特殊药品“五专”管理执行情况 品、医用毒性药随机抽查工作人员对管理制度的熟悉程度3 .抽查 2个品种,核对其帐物是否相符 品、放射性药品、4 .抽查 1 个品种 1 个批次的药品,追踪其各环节 的管 易制毒化学品)理情况,是否实行批号追踪管理,了解各环节管理是 管理(5 分)否符合规定 5 .现场随机抽查工作人员对管理制度的熟悉程度 六、抗菌药物使对医务人员进行抗菌药物合理应用培训记录2 .抗菌药物分析报告,是否将报告上报医务科。 用专项管理抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告,上报医务科3 . 查看每月各临床科室抗菌药物使用统计指标,是否 (18 分)抗菌药物分级管理情况将结果上报医务科。 Ⅰ类切口清洁手术抗菌药物使用调查报告5 .特殊级抗菌药物使用是否有临床未申请而发放的 有抗菌药物采购目录、目录外购用程序情况发生 6 .查看每月对我院Ⅰ类切口清洁手术抗菌药物使用 情况进行分析评价,是否将分析评价结果上报医务 科 7 .是否有目录外抗菌药物采购并且目录外抗菌药物 采购记录是否有审批手续 七、药品效期、查有无近效期药品警示、不合格药品处理否符合要求1 . 现场随机抽查两种药品,了解药品名称、效期,是 淘汰、变质的管否有缺陷 理制度,并能得2 . 现场是否在明显位置公布近效期药品,要求至少三 到切实的执行。个月内的

检验科质控小组活动记录

检验科质控小组活动记录 一、质量专题: 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状: 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内 一、质量专题: 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状: 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内质控知识了解不够 三、质量对策: 以临床免疫质控项目HBSAg为例,所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。主要内容包括: 1.质控品的保存和使用 质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下,冰冻状态融化使用时,应轻轻摇匀。未用完部分可4℃保存,避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。 2.均值和质控限的确定 根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据),计算出平均数和标准差,作为暂定均值和暂定标准差,以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。 3.室内质控图的绘制 主要采用Levey-Jennings质控图。质控规则主要有:13s:1个质控点落在士3s之外;R4s:连续2个质控点相差超出4s范围;41s:连续4个质控点落在同一侧士1s之外;7x靶:连续7个质控点落在均值之一侧。 4.失控情况处理及原因分析 室内质控出控时,应填写失控报告单,由专业主管做出是否发出与测定质控品相关的批患者标本报告并分析及登记失控原因,要及时查找原因予以纠正。 5.室内质控数据的管理 室内质控数据的周期性评价:每月月末,都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价,查看与以往是否有明显不同。 四、质量结果: 经过系统学习,所有质控小组员尤其是新开展室内质控部门对室内质控的知识有了进一步了解,为做好室内质量控制、保证检验质量、做好2012年室内质量控制上报工作,迎接全省实验室检验结果互认和三甲医院的创建打好了基础。

科室质量控制记录本

世博高新医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室: 年度:

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员: 组长: 成员: 质控员: 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理,落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解和学习; 2、病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性; 3、体检的全面性和准确性; 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性; 5、日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特

医院科室质控文本记录材料模板

********医院 科室医疗质量管理活动记录手册 科室 ______________ 年度 ______________ ******医疗质量管理科编印

目录 1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录 7.1病历自查记录(每月一次) 7.2核心制度落实自查记录(每月一个重点) 7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录(每季度一次) 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结

****重点疾病和重点手术指标分解

**********质量与安全指标体系

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成;科主任是科室质量第一责任人; 2、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责; 3、在医务部、质管科和护理部的指导下,负责本科室医、护质量控制检查工作,抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量; 4、做好科室的质量自测自评,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题,自我查找医疗隐患,自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控; 2、质控小组的活动应至少每个月一次,每次应认真分析评判本科室质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控活动记录; 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量和安全意识; 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文 件),对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查, 提出整改措施并落实。 科室质量与安全管理小组名单

2017科室质控管理记录本(检验科)

喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室: __ ____ 年度:

科室质量与安全管理小组 一、人员组成: 各科室质量与安全管理要求全员参与,科主任为第一责任人,担任组长,副主任任副组长。

二、职责 (一)科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下,全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作,对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求,结合本科室的质量管理特点,制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结,制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动,全面排查和梳理科室质量与安全隐患,查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节,检查本科室诊疗常规,操作规范,医院规章制度,各级人员岗位职责的落实情况,对存在的问题提出整改意见,根据检查情况确定科室工作人员的奖惩,实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标,收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据,并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,及时通报医院质量管理信息,严格执行各项医疗、护理制度,提高医疗质量,保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度,对科室医护人员进行质量与安全教育,提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会,汇总各项质控员工作,运用质量管理工具(PDCA循环)进行质量与安全管理,分析探讨科室质量管理状况,存在问题,提出改进措施。有完整的管理资料,体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。 (二)科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长,是科室质量与安全管理第一责任人,负责制定科室质量与安全管理工作计划,并组织实施。 2、定期组织自查,及时发现问题,根据自查结果进行整改,按照医院质量管理规定,做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核,并做好记录。 (三)质控员职责 1、医院感染质控员:工作职责和工作流程参见感控科要求。 2、医疗指标分析质控员:负责科室各医疗指标的统计与分析(如:检查阳性率、工作量、诊断符合率等)并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量与安全目标,分析变化趋势和影响住院诊疗的因素,评估本科室医疗服务能力与质量水平,每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 3、不良事件质控员:协助组长负责不良事件上报与分析,并协

2016-2017质控活动记录本

质控小组活动及持续改进 记录本

重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ;副组长 22 ;成员33 44。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次,主要分析本科质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作,每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件),对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改措施并落实。

2014年1月质控小组活动记录 主持者: 参加人员(签名): 活动内容:病历质量。 质控发现的问题: 1、部份病历现病史不清; 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施: 1、重视现病史书写的真实性、条理性; 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):按病历书写要求持续改进,提高下月的书写质量。

科室质控活动记录

科室质量与安全管理活动 记录本 科室:_心血管内科__________ 年度:2016年___________

科室质量与安全管理小组 工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作,下设四个质量控制组:医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案,并组织实施;对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查,开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准,进行全员质量教育,提高质量意识。 四、按质量管理标准,对科室医疗工作的全过程进行质量控制,采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价,提出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会,对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,对医疗护理质量进行动态评判,对科室的医疗质量控制工作进行总结,并做好活动记录,作为科室质量持续改进依据,由科室主任审阅后签名负责。 六、定期(每季度或每半年)对相关质量与安全指标进行汇总分析,做出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案,对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单:

各质量控制组成员及工作职责 一、医疗质量管理组 1、人员构成 组长: 成员: 2、工作职责 1)负责本科室医疗质量管理的各项工作,根据本科室的特点,制定科室管理制度、质控方案,并组织实施。 2)对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查,开展科室日常质控工作。 3)负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准,进行全员质量教育。 4)讨论总结本科室的医疗运行情况,对诊疗质量(超长住院、并发症、核心制度执行情况等)、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5)针对发现的问题提出改进措施,并在下次会议中(或下个周期中)对改进措施的效果进行评价,以做到医疗质量的持续改进。 二、护理质量控制组 1、人员构成 组长: 成员: 2、工作职责

临床质控小组活动记录

肿瘤科一月份科室质控活动记录 日期:2014 年 1 月 5 日 主持人:何彦辉 参加人员: 效果评价: 1、终末病历甲级率90.5%,但归档不及时,应归档123份,按时归档101份,按时归档率82.1%,未达100%。运行病历检查每个大夫2份,运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象,首次病程和住院志书写较前好转,能在规定时间内完成。李广庆问题突出,按规定罚款50元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查,均有病情评估和风险警示标志并履行了告知,医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%,较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号,刘立坡医师未签名,交班本眉栏填写齐全,内容完整,重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分,抢救记录登记本漏登(李广庆),抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程,努力提高抢救水平

本月科室质控活动情况: (一)医疗运行指标分析: 1、主要质量与安全指标现状: 1)门诊人次240人次,出院人次123人次。 2) 病历甲级率90.5%,按时归档率82.1% 3)临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4)核心制度落实率95% 6)三级医师查房率100% 7)上级医师对治疗方案核准率97% 8)平均住院日15天 9)输血患者经血传播病原体检查达100%,输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%,输血适应症合格率100% 10)住院患者抗菌药物使用率14% 11)抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12)高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13)健康知识教育知晓率80% 14)医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题: 1)住院病历归档率低,未达100%。 2)抗菌药物使用前标本送检率低。 3)健康知识教育知晓率低,未达100% 4)医务人员手卫生依从性差,未达95%

质控小组会议记录1

神经外科质控记录 时间 2016年08月28日地点神经外科办公室参加人员:神经外科全体医护人员 本月科室质控活动情况: 谭金龙医师汇报: (一)医疗运行指标分析: 1、主要质量与安全指标现状: 1)病历甲级率93.5%,按时归档率90.69% 2)核心制度落实率95% 3)三级医师查房率100% 4)平均住院日15天 5)输血患者经血传播病原体检查达100%,输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%,输血适应症合格率100% 6)住院患者抗菌药物使用率14% 7)高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 8)健康知识教育知晓率80% 9)医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题: 1)住院病历归档率低,未达100%。

2)健康知识教育知晓率低,未达100% 3)医务人员手卫生依从性差,未达95% 3、原因分析: 1)病人多,大夫少,工作忙,病历不能按时完成。 2)认识不足,缺乏对病历按时归档重要性的认识。 3)对手卫生重要性认识不足,检查力度不够。 4)护士少,健康知识不足。 5)医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施: 1)加强教育,提高质量意识。 2)提高工作效率,保证病历按时归档。 3)加强手卫生重要性教育,提高手卫生依从性。 4)加强健康知识学习,提高健康知识教育知晓率。 5) 落实奖惩措施,奖勤罚懒。 李刚医师汇报: (二)病历质量(包括运行病历和终末病历) 1、终末病历质量: 检查方法:根据山西省住院病历书写规范进行检查, 存在的问题:1)病历首页漏填药物过敏史。 2)出院医嘱不具体,(药物用法,用量,疗程) 3)存在错别字,存在拷贝现象, 原因分析:1)书写不认真,责任心不强。

临床质控小组活动记录

临床质控小组活动记录 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 肿瘤科一月份科室质控活动记录日期: 2014 年 1 月 5 日 主持人:何彦辉 参加人员: 效果评价: 1、终末病历甲级率90.5%,但归档不及时,应归档123份,按时归档101份,按时归档率82.1%,未达100%。运行病历检查每个大夫2份,运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象,首次病程和住院志书写较前好转,能在规定时间内完成。李广庆问题突出,按规定罚款50元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查,均有病情评估和风险警示标志并履行了告知,医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%,较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号,刘立坡医师未签名,交班本眉栏填写齐全,内容完整,重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分,抢救记录登记本漏登(李广庆),抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程,努力提高抢救水平 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 本月科室质控活动情况: (一)医疗运行指标分析:

1、主要质量与安全指标现状: 1)门诊人次240人次,出院人次123人次。 2) 病历甲级率90.5%,按时归档率82.1% 3)临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4)核心制度落实率95% 6)三级医师查房率100% 7)上级医师对治疗方案核准率97% 8)平均住院日15天 9)输血患者经血传播病原体检查达100%,输血治疗知情同意书签属 率100%、输血申请单合格率100%,输血适应症合格率100% 10)住院患者抗菌药物使用率14% 11)抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12)高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13)健康知识教育知晓率80% 14)医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题: 1)住院病历归档率低,未达100%。 2)抗菌药物使用前标本送检率低。 3)健康知识教育知晓率低,未达100% 4)医务人员手卫生依从性差,未达95% 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 3、原因分析: 1)病人多,大夫少,工作忙,病历不能按时完成。 2)认识不足,缺乏对病历按时归档重要性的认识。 3) 对抗菌药物使用认识不足,标本送检率低。 4)对手卫生重要性认识不足,检查力度不够。 5)护士少,健康知识不足。 6)医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施: 1)加强教育,提高质量意识。 2)提高工作效率,保证病历按时归档。 3)加强手卫生重要性教育,提高手卫生依从性。

三级医院科室质控记录

1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录 7.1病历自查记录(每月一次) 7.2核心制度落实自查记录(每月一个重点) 7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录(每季度一次) 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结 ****重点疾病和重点手术指标分解

**********质量与安全指标体系

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成;科主任是科室质量第一责任人; 2、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责; 3、在医务部、质管科和护理部的指导下,负责本科室医、护质量控制检查工作,抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量; 4、做好科室的质量自测自评,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题,自我查找医疗隐患,自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控; 2、质控小组的活动应至少每个月一次,每次应认真分析评判本科室质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控活动记录; 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量和安全意识; 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文 件),对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查, 提出整改措施并落实。 科室质量与安全管理小组名单

科室质控活动记录

科室质量与安全管理活动记录本 科室:_心血管内科__________ 年度:2016年___________

科室质量与安全管理小组 工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作,下设四个质量控制组:医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案,并组织实施;对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查,开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准,进行全员质量教育,提高质量意识。 四、按质量管理标准,对科室医疗工作的全过程进行质量控制,采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价,提出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会,对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,对医疗护理质量进行动态评判,对科室的医疗质量控制工作进行总结,并做好活动记录,作为科室质量持续改进依据,由科室主任审阅后签名负责。 六、定期(每季度或每半年)对相关质量与安全指标进行汇总分析,做出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案,对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室质量与安全管理小组成员 科室质量与安全管理小组成员名单:

各质量控制组成员及工作职责 一、医疗质量管理组 1、人员构成 组长: 成员: 2、工作职责 1)负责本科室医疗质量管理的各项工作,根据本科室的特点,制定科室管理制度、质控方案,并组织实施。 2)对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查,开展科室日常质控工作。 3)负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准,进行全员质量教育。 4)讨论总结本科室的医疗运行情况,对诊疗质量(超长住院、并发症、核心制度执行情况等)、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5)针对发现的问题提出改进措施,并在下次会议中(或下个周期中)对改进措施的效果进行评价,以做到医疗质量的持续改进。 二、护理质量控制组 1、人员构成 组长: 成员: 2、工作职责 1)在护理部及科主任领导下,全面负责科室的护理质量及安全管理。 2)制定护理质量管理计划、目标,落实达标措施,定期检查、考核与评价。

科科室质控小组活动记录

梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期:2014年11月 主持人:陈浩明 参加人员:骨三科全体医护人员 活动主题:核心制度:首诊负责制度 活动内容:首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责,防止因推诿病人而贻误救治时机,保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制,制定医院的相关规定,望各科室、部门遵照本制度严格执行。 一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者,首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。 二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者,首诊医师应进行认真负责的诊疗,并根据病情需要请专科会诊。 三、必须转科治疗的患者,须经转入科室会诊同意。转科前,由首诊医师开写转科医嘱,并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室,向值班人员交待有关情况。 四、凡急、危、重患者,首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。 五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治,必须转院的患者,首

诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行,并提前与相关医院联系;如估计患者途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险过后再行转院,若患者家属要求转院,要做好相关的医疗文书记载。转院途中,需有我院医务人员全程护送。 存在问题及原因分析:对急、危、重患者重视不足,未及时请专科会诊,并向上级医师汇报,以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。 改进措施:对我科的首诊负责制度进行整改,加强科室管理。 梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期:2014年12月 主持人:陈浩明 参加人员:骨三科全体医护人员 活动主题:核心制度:首诊负责制度

科室质量控制记录

科室医疗质量控制小组会议记录 会议时间年月日 会议地点脾胃病科医生办公室 会议主持人魏鹏星 参会人员脾胃科全体医护人员 会议主题中医病历书写基本规范通报病历质量控制情况 会议记录人 会议内容 一、组织学习中医病历书写规范。 二、本月抽查10份归档病历,主要体现在:病历字迹潦草,病程中不能体现理法方药一致性,上级医师查房记录无辩证分析,无治疗法则、处方、用药要点讲解,未能辨证使用中成药,对出现的问题未进行整改。 1、部份病历中摹仿、代替他人签名 2、个别病历现病史明显缺陷:没有按《中医病历书写基本规范》书写,包括:主要症状、病情演变、诊疗经过等描述不清,无鉴别意义的阴性症状、体征。 3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。 4、西医诊断依据不充分或不完整,有的甚至仅“病史、症状、体征、辅检”八字。 5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义。 6、死亡记录明显缺陷:有的无抢救经过、死亡时间及死亡原因。 7、别字较普遍:如:罗音-啰音、辩证-辨证、涡斜--噎膈等等。 8、复制粘贴导致五花八门的错误:如:姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等前后不一致,症状、体征前后不一致,病变部位、受伤原因等前后不一致。 以上错误,大多是责任心不够强造成的:引入或复制粘贴的病历没有审阅、修改所导致。请大家高度重视! 病案号姓名入院时间出院时间主要问题主管医生 20120061816罗锡贞2012-12-2 3 2013-1-4病案首页多处缺项,非标准化书写廖荣学 2013000083董怀兰2013-1 -3 2013-1-8病历中摹仿、代替他人签名廖荣学 2013000067张自然2013-1 -3 2013-1-9 体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征, 缺中医舌苔、脉象描述 谢东柏 2013000190景桂祥2013-1 -7 2013-1-10 1、入院记录与首程舌象不一致 2、西医诊断依据 不充分:仅有性别、年龄、症状、体征。 向菲 2013000330李桂琼2013-1-1 2013-1-12 现病史明显缺陷:主要症状描述不清、有鉴别意 义的阴性症状 向菲

医院科室质控记录模板.doc

科室医疗质量管理活动记录手册 科室 年度 ****** 医疗质量管理科编印******** 医院

目录 1.********** 重点疾病和重点手术指标分解 2. ********** 质量与安全指标体系 3. 科室质控小组职责与工作制度 4. 质量管理小组名单 5. ********** 科室住院诊疗分组管理制度及名单 年度科室质控工作计划 医疗质量自查记录 病历自查记录(每月一次) 核心制度落实自查记录(每月一个重点) 诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录 科室工作质量目标完成情况统计 科室质量与安全会议记录 科室季度医疗质量与安全教育记录 年度工作总结 6. 7. 7.1 7.2 7.3 (每季度一次) 8. 9. 10.

****重点疾病和重点手术指标分解

********** 质量与安全指标体系

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6 人组成;科主任是科室质量第一责任人; 2、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责; 3、在医务部、质管科和护理部的指导下,负责本科室医、护质量控制检查工作,抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量; 4、做好科室的质量自测自评,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题,自我查找医疗隐患,自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控; 2、质控小组的活动应至少每个月一次,每次应认真分析评判本科室质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控活动记录; 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量和安全意识; 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件),对核心 制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查, 提出整改措施并落实。 科室质量与安全管理小组名单

(完整word版)药剂科质量检查表

九〇三医院环节质量检查表药剂科 检查标准检查要点检查方法检查情况 一、临床药事管药事法律法规及相关制度的宣传,教育、培 训。 1 . 现场查药学技术人员业务学习记录(每月一次) 理工作制度2 . 药剂科每月抽查处方情况,处方点评记录与不合格处方记录,报医务科 二、药品储存管每月对临床科室备用药品的管理与储备进行1次检查1、药品质量问题报告与处理记录 理2 . 查看对临床科室备用药品管理储备情况的检查记录(每月一次) 三、开展以病人药物不良反应与药害事件及时报告的记录 1 检查药历,每人月三份,查房记录、用药咨询记录 为中心、合理用每季度是否编印《药讯》2 . 查对药物不良反应与药害事件及时报告的记录,发 药为核心的临床生药害事件是否组织人员认真讨论分析总结, 药学工作,药师3 . 参加临床病例讨论记录 在指导合理用药4 . 查看每季度是否编印《药讯》 与药品质量管理方面发挥作用(12 分) 四、处方调剂管对病人咨询的问题能及时解答的咨询记录1 . 抽查处方审核药师签名与职称核 对,符合率达 100% 理( 14 分)发药差错登记记录2 . 现场查看病人的药品是否有用法用量,询问病人是 药物不良事件报告记录否知道服用方法和特殊注意事项,知晓率达100% 用药不适宜处方进行干预记录4 . 查看不规范处方、用药不适宜处方进行干预记录5 . 现场查看用药咨询记录,

6 . 查看发药差错登记本,对发药差错进行及时分析并提出整改方案, 7 . 查看发药差错年度评价分析总结,年差错率≤ 0.01%

九〇三医院环节质量检查表药剂科 五、特殊药品(麻特殊药品的使用、销毁、交接班记录1 . 查看记录,特殊药品的使用、销毁、交接班记录, 醉药品、精神药帐物是否相符,环节管理是否符合规定2 . 现场查看特殊药品“五专”管理执行情况 品、医用毒性药随机抽查工作人员对管理制度的熟悉程度3 . 抽查 2 个品种,核对其帐物是否相符 品、放射性药品、4 . 抽查 1 个品种 1 个批次的药品,追踪其各环节 的管 易制毒化学品)理情况,是否实行批号追踪管理,了解各环节管理是 管理(5 分)否符合规定 5 . 现场随机抽查工作人员对管理制度的熟悉程度 六、抗菌药物使对医务人员进行抗菌药物合理应用培训记录2 . 抗菌药物分析报告,是否将报告上报医务科。 用专项管理抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告,上报医务科3 . 查看每月各临床科室抗菌药物使用统计指标,是否 (18 分)抗菌药物分级管理情况将结果上报医务科。 Ⅰ类切口清洁手术抗菌药物使用调查报告5 . 特殊级抗菌药物使用是否有临床未申请而发放的 有抗菌药物采购目录、目录外购用程序情况发生 6 . 查看每月对我院Ⅰ类切口清洁手术抗菌药物使用 情况进行分析评价,是否将分析评价结果上报医务 科 7 . 是否有目录外抗菌药物采购并且目录外抗菌药物 采购记录是否有审批手续 七、药品效期、查有无近效期药品警示、不合格药品处理否符合要求1 . 现场随机抽查两种药品,了解药品名称、效期,是 淘汰、变质的管否有缺陷 理制度,并能得2 . 现场是否在明显位置公布近效期药品,要求至少三 到切实的执行。个月内的

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