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住院病历

姓名:王金月

性别:女性

年龄:50岁

籍贯:江西吉安民族:汉族

婚姻:已婚职业:农民

住址:吉安市青原区河东乡

入院日期:2011-5-4,11:50 记录日期:2011-5-4,14:00 病史陈述者:患者本人及家属可靠程度:可靠

主诉:解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。

现病史:患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便,无粘液脓血,无血块,每日1次,每次约50-150g左右,前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次,每次量在100g左右,遂于昨日在我院门诊就诊,查大便OB++,血常规:HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科,当时患者未立即住院,于今日上午又解黑便1次,感头昏、乏力明显,病程中无发热、盗汗,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,无头痛、胸闷等症状,遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差,小便正常,体重下降几斤。

既往史:既往体健,否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史;否认“乙肝、结核”等传染病史;预防接种史不详;否认外伤史;无手术史;无输血史,无药物、食物过敏史。

系统回顾:

呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无呼吸困难、发绀史,无肺结核接触史。

循环系统无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。

消化系统无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无慢性腹痛腹泻,无皮肤黄染。

泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、浮肿史。

造血系统无头昏、乏力史,无皮下出血、鼻衄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史,无食欲异常史。

神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史,无抽搐、痉挛史,无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统 无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史,无骨折、脱臼史。

个人史:出生于原籍,无血吸虫疫水接触史;未到过传染病疫区;无烟酒等不良嗜好,生活环境一般,无毒物及放射性物质接触史,无性病及冶游史。 婚育史:月经史14 48,经量中等,无痛经,无月经及白带异常史,50岁绝经,已婚,夫妻关系和谐,爱人及子女身体健康。

家族史:无家族遗传性疾病史。

体 格 检 查

体温 36.2℃ 脉搏80次/分 呼吸20 次/分 血压100/70mmHg

一般状况 发育正常,体型中等,贫血外观,神志清楚,检查合作,步入病房。

皮肤粘膜 睑结膜稍苍白,全身皮肤、粘膜无黄染,未见出血点及淤斑。未见肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结 颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。

头部及器官

头颅 无畸形,头发浓密,分布均匀。

眼 无倒睫,无脱眉,眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,眼球无突出,运动自如,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

耳 听力正常,外耳道无分泌物,耳廓、乳突无压痛。

鼻 通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕、出血。

口腔 唇色无发绀,无龋齿、义齿、缺齿、牙龈无红肿,舌苔淡红,咽不充血,扁桃体无肿大。

颈部 两侧对称,无颈强直,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部 胸廓无畸形,乳房两侧对称,呼吸节律规整。

肺脏

视 呼吸运动两侧相等。

触 两侧呼吸运动度均等,语颤无增强,无胸膜摩擦感。

叩 呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间,左侧肩胛线第十肋间,移动度3cm 。

3 – 5 28-30

听两肺呼吸音清晰,无病理性呼吸音,未闻及胸膜摩擦音。

心脏

视心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm。

触心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。

叩心界不大。心脏相对浊音界如下:

右侧(cm)肋间左侧(cm)

2.5 Ⅱ 3

2.5 Ⅲ 4

3 Ⅳ 7

Ⅴ 8.5

锁骨中线距前正中线9cm

听心率80次/分,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。

桡动脉搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管弹性正常,脉率80次/分。

周围血管征无毛细血管搏动和枪击音。

腹部

视腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波。

触腹软,无肌卫,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。

叩轻度鼓音,移动性浊音(-),肝浊音界存在,双肾区无叩击痛。

听肠鸣音8次/分,无血管杂音。

肛门及生殖器无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。阴毛分布正常,外阴发育正常。

四肢、脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无可凹陷性水肿。

神经系统皮肤划纹征(-),生理反射存在,未引出病理反射。

辅助检查

2011-5-4门诊查大便常规:OB++,血常规:HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。

病历摘要

患者王金月,女,50岁,因3天前劳累后开始反复解黑色软便,无粘液脓血,无血块,伴呕吐咖啡色胃内容物2次,感头昏、乏力,入院进一步诊治,既往体健,否认肝炎及消化道溃疡病史。查体:贫血外观,睑结膜苍白,心肺未及明显异常,腹平,未见胃肠型,未见异常蠕动波,腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音稍活跃。昨日门诊查大便OB++,血常规:HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。

初步诊断:1.上消化道出血

消化性溃疡并出血?

诊断依据:

1.中老年女性,劳累后出现解黑便伴呕吐咖啡色液体3天,既往体健。

2.查体:贫血外观,睑结膜苍白,心肺未及明显异常,腹平,未见胃肠型,

未见异常蠕动波,腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,

肠鸣音稍活跃。

3.辅助检查:大便OB++,血常规:HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。

鉴别诊断:

1.食道静脉曲张破裂出血:患者解黑便、呕血,但既往无乙肝病史,无肝掌、蜘蛛痣,无腹壁静脉曲张,无脾大、腹水等肝功能不全及门脉高压的表现,故不支持,行胃镜检查可进一步排外。

2.胃癌并出血:患者有解黑便、呕血,为老年男性,近期有体重下降,但锁骨上未扪及淋巴结肿大,上腹部未扪及包块,行胃镜检查可进一步相鉴别。诊疗计划:

1.Ⅱ级护理。

2.积极完善三大常规、血生化、心电图、电子胃镜、腹部B超等。

3.给予泮托拉唑护胃、血凝酶、凝血酶止血及其它对症支持治疗,必要时予以输血治疗。

住院医师:

2011年5月4日

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