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吉安市中心人民医院

姓名:王金月 性别:女 年龄:50岁 科室:消化科 床号:43 住院号:D0009265

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住 院 病 历

姓名:王金月

性别:女性

年龄:50岁

籍贯:江西吉安

民族:汉族

婚姻:已婚 职业:农民 住址:吉安市青原区河东乡 入院日期:2011-5-4,11:50 记录日期:2011-5-4,14:00 病史陈述者:患者本人及家属 可靠程度:可靠

主诉:解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。

现病史:患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便,无粘液脓血,无血块,

每日1次,每次约50-150g 左右,前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次,每次量在100g 左右,遂于昨日在我院门诊就诊,查大便OB++,血常规:HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科,当时患者未立即住院,于今日上午又解黑便1次,感头昏、乏力明显,病程中无发热、盗汗,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,无头痛、胸闷等症状,遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差,小便正常,体重下降几斤。

既往史:既往体健,否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史;否认“乙肝、结核”等传染病史;预防接种史不详;否认外伤史;无手术史;无输血史,无药物、食物过敏史。

系统回顾:

呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无呼吸困难、发绀史,无肺结核接触史。

循环系统 无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。

消化系统 无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无慢性腹痛腹泻,无皮肤黄染。

泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、浮肿史。

造血系统 无头昏、乏力史,无皮下出血、鼻衄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢 无烦渴、多饮、多食、多尿史,无食欲异常史。

神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史,无抽搐、痉挛史,无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

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