神经内科不良事件分析

神经内科不良事件分析
神经内科不良事件分析

科室创甲评审阶段性计划

根据朋院长(在医院等级工作推进会上的讲话)内容以及医院等级评审冲刺阶段工作安排的通知,经过科室认真讨论,特制定了一下评审计划。

一、创甲工作阶段性计划:

1.于8月1日-8月30日,完成科室创甲盒的建立,并落实分工。负责人:高江飞

2.2017年9月1日-12月1日:基本完成创甲的9%任务,按具体分工落实任务并迎接医院创甲办的督导检查,并及时整改。

3.2018年1月-2018年6月查漏补缺,全员培训,应知应会,全面完成创甲任务,并准备接受现场评审。

4.2018年7月-2018年11月:接受现场评审,及时整改,落实。

5.2018年底:接受正式评审工作。

二、科室创甲任务分工:

1.高江飞科主任全面负责科室创甲工作,并负责自查。

2.贺黎护士长负责护理单元的创甲任务。

3.感控

医院不良事件培训

时间:2018年02月06日

地点:神内一医办室

参加人员:

主讲人:高江飞

培训内容:医院不良事件培训附学习记录

(一)不良事件定义

不良事件一般是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果,增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。

(二)不良事件分级

不良事件按其严重程度分为4个等级。

Ⅰ级不良事件—警告事件,指非预期的死亡,或非疾病自然进程过程中造成患者永久性功能丧失,严重物理性或精神性的伤害,以及由此产生的危险。

Ⅱ级不良事件—不良后果事件,在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能永久损害。

Ⅲ级不良事件—未造成后果事件,虽然发生了错误事实,但未造成不良后果,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

Ⅳ级不良事件—隐患事件,接近错误事件(隐患事件),由于发现及时,缺陷或错误在造成后果之前被及时纠正,并未形成事实。(三)不良事件分类

1.不良事件按性质分为两大类:一是与医疗行为相关的不良事件;二是与医疗行为无关的不良事件。

2.根据医院不良事件所属类别不同,大致可分为7类。

(1)诊治问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时,院内感染等。

(2)不良治疗:包括错误用药、过量用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

(3)意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死、锐器伤、液体外渗、非计划拔管、压疮等。

(4)辅助诊查问题:包括各种检查报告错误、标本丢失、标本错误、漏做标本、检查过程中出现严重并发症等。

(5)手术相关问题:如手术患者、部位或术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械、异物遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

(6)医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言或行为冲突等。(7)发生的非上述情况导致出现不良后果的事件。

三、职责分工

(一)管理职责

医院质量与安全管理委员会是医院(安全)不良事件管理的最高组织,委员会委托质控科具体负责日常工作。质控科负责将各职能部门的调查取证及处置结果进行统一汇总,按照相关要求上报省卫计委;质控科每季度对全院的不良事件进行一次分析、评价,通报,体现医院(安全)不良事件的统一管理,持续改进。

(二)具体分工

1.医教部分管医疗安全不良事件;

2.护理部分管护理安全不良事件;

3.感控科分管院内感染相关不良事件;

4.药剂科分管药品等不良事件;

5.设备科分管医疗设备、器械等不良事件;

6.服务统筹办公室分管其管辖范围内服务环节发生的不良事件;

7.后勤保障科分管设施等不良事件;

8.治安保障科分管人身、治安等不良事件;

9.有职能交叉或争议的不良事件由质控科统筹组织协调处置。

四、报告原则

(一)内部报告与管理

1.所有科室必须建立医院(安全)不良事件登记本,由科室指定专人负责保管,对于发生在本科室的医疗不良事件或者疑似医疗不良事件应当详细记载在医疗不良事件登记本中,记录要点包括:事件名称、事件发生经过、产生的后果、采取的补救措施等。登记工作要做到及时、准确、相关证据真实可信,并及时报告给科室负责人。

2.科室应当按照事件的分级,紧急情况可先电话向主管职能部门报告(夜间及节假日报告医院总值班),必要时直接向主管院长汇报,并填写《医院(安全)不良事件报告表》同时报主管部门及质控科。

3.报告时限

(1)Ⅰ级不良事件:立即电话报告主管部门,并于2小时内书面报送至主管部门及质控科;

(2)Ⅱ级不良事件:24小时内书面报告主管部门及质控科;

(3)Ⅲ级不良事件:48小时内书面报告主管部门及质控科;

(4)Ⅳ级不良事件:一周内书面报告主管部门及质控科;

(5)对于Ⅰ、Ⅱ级不良事件应当在规定时间内由主管职能科室/质控科/总值班向主管院长口头或书面汇报。

4.发生医疗不良事件后,科室在报告的同时,应采取积极有效措施,对事件遭遇者实施医疗救治,防止损害后果的扩大,减少患者损失。必要时由医院组织、协调开展医疗救治工作。

5.科室应当对发生的医疗不良事件进行详细调查(包括事件经过、发生原因、性质、相关责任人以及后果等),并在一周内组织全科讨论,总结分析,提出处理意见,制定切实可行的整改措施并组织实施,持续改进医院质量与安全管理工作。

6.凡与医疗不良事件有关的病案、原始资料、样本等应妥善保存,不得涂改、伪造、隐匿和销毁,以备鉴定。对发生严重不良事件的病案,医教部与患者家属以及其他机构人员共同对现场实物、资料依法进行封存备查,医教部专人保管。未经主管副院长、医教部批准不得查阅。

7.医疗争议办公室要向投诉患者做好解释说明工作,并告知医疗事故争议处理的程序;治安保障科负责维护确保正常工作秩序;宣传科负责媒体的接待与沟通工作。

8.质控科定期组织医院医疗风险评估委员会及相关职能科室对已处理终结的医疗不良事件进行讨论分析,每季度下发不良事件分析报告,不断提升医疗服务质量,保障医疗安全,体现持续改进。

(二)外部报告

1.对有可能导致医患矛盾激化,危及医院、医务人员和患者安全,扰乱医院正常工作秩序的重大事件,有关人员在做好解释疏导工作、妥善进行处理的同时,医教部或相关主管职能部门立即向上级卫生行政部门报告,对于可能因医疗纠纷引发恶性事件的,由治安保障科及时向当地公安机关报告。

2.外部报告工作由质控科负责,按照事件的分级,采取网络直报/书面报告/口头报告的方式,向主管卫生计生行政部门报告:

(1)一般医疗质量安全事件(含疑似):10日内报告;

(2)重大医疗质量安全事件(含疑似):8小时内报告;

(3)特大医疗质量安全事件(含疑似):1小时内报告。

3.各职能部门继续向相关网报系统上报不良事件;质控科按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》相关要求,向当地卫生计生行政部门报告医院(安全)不良事件,定期将全院不良事件汇总向省卫计委进行网络直报。

(三)报告原则

1.逢疑必报原则。根据原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》,对于医疗不良事件应实行逢疑必报。科室发现潜在医疗不良事件,应及时上报,及时处理,质控科进行综合组织协调,及时上报,避免重大医疗不良事件的发生。

2.实事求是原则。对于医疗不良事件或者疑似医疗不良事件的上报,为保证及时发现问题、有效解决问题,科室应本着尊重客观事实的原

则,及时上报。

五、罚则

对于瞒报、漏报、谎报、缓报医疗不良事件信息或者对医疗不良事件处置不力,造成严重后果的科室和个人,一经查实,交院长办公会讨论,对相关责任科室负责人和具体责任人予以相应处罚。

六、激励上报措施

激励各科室主动上报不良事件,对于医院及时、妥善处理医院安全隐患极为重要,也有利于医院在第一时间掌握潜在的医疗风险,及时做出应对措施,确保医疗安全。结合我院实际,以“鼓励主动上报”为原则,鼓励科室、个人对已发生的、即将发生的医疗不良事件进行上报,逐步形成全员认可和参与的医院安全文化氛围。

(一)关于当事科室及当事人主动上报

1.对于科室或者当事人主动上报的医疗不良事件,科室积极处理,没有造成不良后果的,院方及科室在总结经验教训的基础上,对科室和个人可以免于处罚。

2.对于科室或者当事人主动上报的医疗不良事件,积极采取补救措施,但仍造成不良后果的,根据个人一贯表现,视情节,减轻对科室及个人的经济处罚及行政处罚。

(二)关于非当事科室或非当事人主动上报

1.对于非当事科室或非当事人,发现其他科室或其他个人存在医疗安全隐患、医疗不良事件未报,主动上报的科室及个人,根据不良事件的等级及造成的影响等因素,经组织讨论,给予50—500元奖励。

2.对于及时发现医院医疗安全管理重大隐患并上报,杜绝不良事件发生,并挽回医院损失的科室,在年终各项考核评优时予以优先考虑。

3.对于医院医疗安全管理提出有效举措的科室和个人,质控科定期收集整理,公示有关的好建议和金点子,经组织讨论,给予公开表扬,并奖励200—1000元。

(三)有关说明

1.主动上报应及时准确、客观真实,严格按照本办法进行。

2.按照等级评审要求和工作需要,各临床科室每年至少报告4件不良事件,医技科室每年至少报告3件不良事件,职能科室每年至少报告1件不良事件,对于未完成的科室给予全院通报。

3.在医院开通信息化后,各科室通过网络平台直报质控科,上报系统为保密系统,网络终端设在质控科。

4.每半年由质控科组织医疗风险评估委员会及相关职能科室对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院长办公会讨论。

5.定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。

6.对于非当事科室及非当事人主动上报的,质控科予以信息保密。

护理不良事件记录本

护理不良事件记录本 医院 科室 年度 ?护理不良事件报告制度 护理不良事件就是指在护理过程中发生得对患者不安全得、增加痛苦与负担得事件;护士不希望发生得、未预计到得事件;可能引发纠纷,造成事故得事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。一、报告范围: 凡在医院内发生得或在院外转运病人时发生得不良事件均属主动报告得范围。 二、不良事件分级: Ⅰ级事件(警告事件):非预期得死亡,或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中就是因诊疗活动而非疾病本身造成得病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实、 三、护理不良事件上报程序: 1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长,24—48小时内填报《护 理不良事件报告单》上报护理部。 2、严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即报告护士长、科主任或总值 班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 四、报告形式:

1。口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况、 2、书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 五、奖罚机制: 1.鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,适当给以奖励,并按照报告 人得意愿对报告人行为给予保密。 2。对不良事件首先提出建设性意见得科室或个人给予适当奖励。 3。隐瞒不报经查实,给予扣奖金处罚;由此引发得纠纷或事故按本院医疗纠纷处置办法处理。 六、护理不良事件得防范及处理 1。有护理风险防范制度及措施,对护理质量定期进行分析及改进。 2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响,所在科室及护理部积极采取有 效措施,尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后,科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关 药品、器械等,不得擅自涂改、销毁、 4。发生护理不良事件后,所在科室认真填写《护理不良事件报告单》,护士长应对事件发生过程及时调查,在一周内组织科内讨论,分析原因、影响因素及管理等各个环节,提出改进意见及方案并呈交护理部,跟踪改进措施落实情况并评价效果。 5。护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生得护理不良事件进行分析,并提出整改建议及处理意见,返回给科室并督促改进。 护理不良事件报告流程

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗(安全)不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强,对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以“病人安全”为导向,自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例,未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故及纠纷,不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数:图1

2.医疗安全不良事件科室分布:图2 3.不良事件分类:

4.2016年与2015年不良事件对比,见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势,见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所,见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析 (一)医疗安全不良事件 1.医疗不良事件分类: 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级:

3.医疗安全不良事件小结: 医疗安全不良事件中,由医生上报7例,护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件,占73%,主要是医嘱事件,Ⅲ级事件占27%,主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例,其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例;医疗处置事件4例,包括胸腔闭式引流操作2例,导尿操作2例;用药错误2例,包括用 法错误、提前用药各1例;跌倒事件2例,均为脑血管疾病患者夜间坠床;意外事件1例,为 住院处录入身份信息错误;输液反应1例。 (二)护理安全不良事件 1.护理不良事件分类: 2.护理不良事件分级

护理不良事件案例分析

护理不良事件案例分析报告 病区:xx病区 讨论时间:xxxxxxx 不良事件名称:住院病人跌倒 主持人:xxxxx 参加人员:xxxxx,xxxx 1、病人基本情况介绍: xxx床,xxx,女,23岁,因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx 入院。入院诊断:G1P0孕38W+3d LOA 临产;产后诊断:G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过: 产妇xxx,于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩,20时30分轮椅返回病房,嘱尽早解小便。于23时,起床到卫生间自解小便,从便器上站起时突感头晕跌倒在地,致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉:感脸颊部疼痛3分,无恶心、呕吐,轻微头晕,无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm,对光反射灵敏,测P:76次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤,并用无菌纱布覆盖,头颅CT,密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT,嘱其安心卧床休息,小便暂用便盆,变更体位时动作易缓慢,家属加强陪护,如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过: 当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教:产后体虚,起床时

家属予以扶持,体位从低到高时可能头晕,等适应后再走路。产妇及家属示理解,但未引起足够重视,导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。 讨论: 一、针对该病人跌倒分析原因如下: 1)产妇体虚,长时间消耗而进食少,卧位时间过长,产时消耗过大2)病房内无卫生间,地面潮湿,光线不足。 3)病人及陪护的安全防范意识不够,未及时搀扶。 4)护士的健康宣教不够细致和深入。 5)护理风险管理中未及时评估。 二、整改措施: 1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰,让他们认识到因为产程中的消耗,产后普遍体虚,变更体位时容易头晕跌倒,但并不是疾病表现,这样一方面使其重视,另一方面消除其紧张情绪; 2加强护理人员健康宣教能力的培训; 3.改造卫生设施; 4.强化护理安全服务意识,让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视,加强自我保护意识,避免不必要的医疗纠纷发生。 5.科室重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、

新版医疗不良事件报告表.pdf

成都骨科医院医疗安全(不良)事件报告表 ★报告日期:年月日时分★事件发生日期:年月日时分A.患者资料★ 1.患者姓名: 2.年龄: 3.职别: 4. 性别:男女 5.临床诊断: 6.诊疗时间:年月日分 7.在场相关人员或相关科室: B.不良事件情况★ 8.事件发生场所:急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它 9.不良后果:无有(请写出)_________________ 10. 事件经过(可另加附页): C.不良事件类别★ 信息传递错误事件:医师、护理、医技判定意见 错误;医嘱错误(口头及书面);其它传递方式 错误。 治疗错误事件:患者、部位、药品、器材、剂量 等选择错误;不认真查对等不良事件;错误、延 迟、遗忘执行医嘱;执行医嘱后,未及时签字确 认等。 药物调剂分发错误事件:医嘱、处方、给药、调 剂、药品过期等不良事件。 输血事件:医嘱、备血、传送、记录及输血不当 引起的不良事件 设备器械使用事件:设备故障、使用不当或未定期 检修导致的不良事件 导管操作事件:静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、导管内异物、混入空气等。 医疗技术检查事件:检查人员无资质;患者识别错 误;方法/技巧错误;技术不熟练;有禁忌症;标本 采集时机/储存错误;采集标本破损/丢失或弄错标本/标本不合格;未抗凝‘标识错误;非医师检查申 请单所要求的检查项目或内容;试剂管理不规范; 图像编码错误;信息记录错误;记录信息丢失;迟 报、漏报、错报结果;报告丢失;未按规定执行“危急值”报告制度等。营养与饮食事件:饮食类别错误、未按医嘱 用餐或禁食禁水等。 物品运送事件:延迟、遗忘、丢失、破损、未 按急需急送、品种规格配送错误等。 放射安全事件:放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射、放射损伤等。 诊疗记录事件:包括诊疗记录丢失;未按要求 记录;记录内容失实或涂改;无资质人员书 写记录无签字审核;病历丢失等。 医疗处置事件:诊疗时间、程序错误;错误诊 断;严重漏诊;遗忘治疗;无故中止、延期 诊疗,未告知;非必要治疗、检查;危急值 未处理或处理不及时;药物不良反应未处理 或处理不及时;穿刺、消毒、体位等错误; 非治疗性异物留存体内;麻醉、手术过程中 的不良事件等。 知情同意事件:知情告知不准确;未行知情告 知;未告知先签字同意;告知与书面记录不 一致;未行签字同意而执行等。 非预期事件:非预期重返ICU或延长住院时间;患者跌下担架、平车;患者跌倒、自杀、自残、 失踪、猝死等。 职业安全事件:违规操作,未执行标准预防;

医疗安全不良事件报告登记本

医疗不良事件报告 登记本 科室: 年度

医疗安全(不良)事件报告制度 为及时、有效地发现和处理医疗不良事件,尽可能减轻已发生医疗不良事件的不良后果,维护医院的正常工作秩序,保障医疗安全,提高医疗质量。根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《**省医院评价标准与细则》的相关规定,特制定本制度。 一、不良事件定义和上报目的 定义:本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。 目的: 1、医院全体职工积极、主动的上报医疗不良事件,可有效抑制不良事件的进一步恶化,便于有关职能部门尽早介入,妥善解决,避免医患矛盾的升级。 2、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识,便于分析原因及处理的合理性,从而制定行之有效的控制措施。 二、医疗不良事件报告工作要求 1、凡发生医疗不良事件或可能是医疗不良事件,当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向相关职能部门报告。发生严重医疗不良事件可能导致患者生命危险的,应立即组织抢救,并报告医务科、院领导。对重大事故,应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写医疗不良事件登记表。 2、医疗不良事件发生后,如不及时(当即)汇报,或有意隐瞒,事后发现,要根据情节轻重予以严肃处理。 3、医疗不良事件发生后,医务科、护理部及其他有关部门,要认真调查事发的详细经过,并必须于当班或当时完成调查经过(含讨论),尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理,必要时上报上级卫生行

政部门。 4、医务科、护理部等有关职能部门在组织调查处理医疗不良事件过程中,应有专人保管有关病案和资料,任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失,违者按情节轻重予以严肃处理。 5、发生医疗不良事件后,由科主任、护士长或指派专人登记发生医疗不良事件的经过、原因及后果,务必做到及时、正确,并及时组织讨论总结。 三、不良事件报告范围 1、可能导致病人残疾或死亡的事件; 2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件; 3、不符合临床诊疗规范的操作; 4、有助于预防严重医疗差错发生的事件; 5、其他可能导致不良后果的隐患。 四、不良事件接收报告部门 (一)医疗不良事件上报医教科; (二)护理不良事件上报护理部; (三)院内感染相关不良事件上报医院感染管理科; (四)药品及卫生耗材不良事件上报药剂科; (五)医疗设备不良事件上报设备科; (六)基础设施不良事件上报总务科; (七)安全保卫不良事件上报保卫科; (八)服务不良事件上报办公室; (九)收费不良事件上报财务科; (十)预防保健不良事件上报预防保健所所部。 五、不良事件报告形式和内容 形式:(一)书面报告;(二)紧急电话报告,仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果等紧急情况下使用。 内容: (一)不良事件受累及患者身份资料; (二)不良事件发生时段;

2017年护理不良事件分析

2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患,同时对安全隐患进行原因分析,并制定有效、可行措施,不断提高护理服务质量,保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例,现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下: 一、2017年护理不良事件按上报科室统计:

说明:外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加;急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计:

说明:2017年与2016年相比:无不良后果事件增加,隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计 类型给 药 事 件 导 管 滑 脱 皮 肤 烫 伤 压 疮 事 件 跌 倒 事 件 其它事件 手 术 延 迟 检 查 延 迟 做 遗 漏 治 疗 器 械 准 备 不 足 留 置 针 封 管 缝 合 针 迸 离 手 指 擦 伤 物 品 清 点 意 外 皮 肤 划 伤 数 量 43321211111111

说明:2017年与2016年相比:在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效,其中给药事件改进最为明显;2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件;其它事件2017年发生例数也比2016年增多,其中物品器械准备不足两年均发生 。 四、按当事人层级统计: 层 级 N1级护士 N2级护士 N3级护士 总 计 发生频数 15人次 10人次 1人次 26人次 五、按事件发生班次统计: 以上各类分析综合汇总如下: 班次 发生频数 白班 2次 早班 2次 主班 6次 夜班 13次 总计 23次

医疗器械不良事件分析总结

医疗器械不良事件分析总结-标准化文件发布号:(9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医疗器械不良事件分析总结2013年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下,取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件12例。2013年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大,说明在不良事件的管理上,科室给予一定程度重视,加强了培训,以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬,从而收到了一定效果。 一、不良事件统计:(一)护理类耗材:1、一次性使用无菌导尿包共4例; 2、一次性使用无菌注射器(带针)共2例; 3、一次性使用无菌导尿管共2例; 4、一次性使用乳胶导尿管共1例; 5、一次性使用无菌注射器共1例。(二)透析及透析管路:1、穿刺针(德朗)共1例。(三)其他周边医用耗材:1一次性使用心电电极共1例。 二、原因分析:1、分析今年不良事件发生的原因,主要是由医疗器械的质量所造成。2、临床科室使用时,不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。3、其他个别情况造成不良事件的发生,例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应;医疗器械在搬运时发生碰撞,从而影响到使用等。 三、改进方法:1、继续鼓励不良事件主动上报,发生不良事件后,及时积极与相关部门和人员合作,将患者的损害降到最低,最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件,要在医院会议上讨论,将个别经验教训作为教材,在全院引起重视。2、加强重点人员的管理,加强年轻科室人员能力培训,规范各项操作规程,正确使用医疗器械。工作时做到井然有序,减少因操作不当引起的不良事件。3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时,在选用医疗器械时,要提供符合安全标准的器具、材料或耗材。减少或者避免同类的医疗器械不良事件的发生。 2

2014年护理不良事件总结分析

2014年护理不良事件总结分析 为进一步增强护理人员安全意识,消除安全隐患,提高服务质量,降低和防范医疗风险,确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析,提出持续改进措施,使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,增强防范意识,确保患者安全,使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训,做到举一反三,避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下: 一、 总体不良事件发生情况: (一) 本年度共有护理不良事件53例 815% 治疗错误事件 1223% 医疗检查事件 8其他事件1121% 19%

不良事件(二)、2014年各科室护理不良事件上报情况:

二、护理不良事件原因分析: 三、改进措施: (一)、严格执行查对制度:严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中,一方面护士自身要有安全意识,有一定的责任心,各项操作应严格执行三查八对原则,实行双核对,反问式核对,采取两种以上方式核对患者的身份,有创操作要和患者双向确认无误后才能执行;另一方面,鼓励团队协作,在繁忙的工作中互相提醒,唤起有意注意,对护理人员来说,执行任何一项护理

技术操作时,必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。 (二)、合理安排护理人力资源:上午是护理不良事件的高发时段,护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求,每名护士分管患者数应≤8人,护士才能有更多的时间直接护理患者,加强对患者的评估,采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求,各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险,减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量,根据工作量合理有效安排护理人力,充分挖掘现有人力。此外,对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心,实施“以人为本”的护理柔性管理,满足护士生理、心理、社会等多方面的需求,做到关心人与关心工作并重,将其思想感情与工作联系起来,激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。 (三)、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等) (四)、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习,包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问(病人或家属),一定要核查清楚才能执行,不要主观臆断。 (五)、加强教育培训:护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系,各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座,强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识,定期进行技能培训并不定期进行抽查,让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科

医疗不良事件定义及分类

医疗不良事件定义及分类 所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 卫生部将医疗不良事件分为四类:一类为警告事件,是指患者非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。二类为不良后果事件,指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。三类是未造成后果的事件,虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。四是隐患事件,由于及时发现错误,未形成事实。 结合我国当前医院的实际情况,按照SH9分类法将不良事件分为四级更合理,医疗不良事件SH9分类法是指将有无过错事实、是否产生后果作为当前医疗不良事件的分类原则,适合当前医疗不良事件的一种分类方法。 I 级——有过错事实并且造成后果,如果两者有因果关系,根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”,在不良事件中级别应属最高。例:患者王íí因病情需要到íí医院急诊科就诊,因该医院病床已满无法收治病人,接诊医师将

此情况告知患者并建议转诊,但没有对患者及时诊疗和积极跟进,没有及时请专科会诊,没有及时请示上级医师、科主任,亦未报告相关职能部门进行协调病床。导致患者病情急剧加重抢救无效死亡。

II级——无过错事实但造成后果的事件:医疗行为无过错,主要由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外,或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归,其后果可能比较严重,但一般不构成“医疗事故”或“医疗差错”。例:某患者因“前列腺增生”在íí医院行前列腺手术治疗,术后使用止血药物引发患者急性脑梗塞。 III级——有过错事实但未造成后果的事件:虽然发生的错误事实(指错误的行为已实施在患者身上),但未给病人机体与功能造成任何损害或有轻微后果,不需任何处理可完全康复。例:标本送检过程延误,未影响检验结果事件。 IV级——无过错事实也未造成后果的事件:由于及时发现错误,未形成医疗行为的过错事实,其级别最低。例:患者黄í于2012年í月í日住院检查治疗,检验科于入院第二天下午出具检验报告为“B”型血。入院第二天晚因患者手术需要输血,手术医生开具输血医嘱及申请单(红细胞2单位,血浆2000ml),申请单记录血型为“B”型,血库配血时查血型发现该患者血型为

医疗安全不良事件分析

2018年不良事件半年工作总结分析 医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故,提高医疗质量,保障患者安全,促进医学健康发展和保护患者利益的重要措施。我中心继续推行不良事件报告无责呈报机制,现将2018年1-6月医疗安全不良事件汇总如下。 一、基本情况: 1、2018年1-6月我中心共发生6例医疗安全不良事件,其中影像科共发生3例均为孕周>28周彩超示S/D>3属于危急值未及时上报,占全院总数的50%,分别发生于1月、3月和4月;妇产科共发生3例,占全院总数的50%,于2018年3月28日22:45因胎盘早剥未按急诊手术Ι类处理,于2018年5月15日因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮片突然减量再次阴道出血,6月28日在取出宫内节育器时发生子宫穿孔。详细情况如图所示: 2、2018年1-6月医疗安全不良事件分类:

二、原因分析: 从上图可以看出我中心2018年1-6月发生医疗安全不良事件共6件,其中Ι级不良事件(警告事件)0件,Ⅱ级不良事件(不良后果事件)2件,占33%,Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件)1件,占17%,Ⅳ级不良事件(临界错误事件)4件,占50%,均为主动上报。 1、影像科3例危急值未报告造成Ⅳ级不良事件(临界错误事件),医院于2018年2月6日更新危急值的项目和值,医务科在中干会暨科主任例会上组织学习,并要求科内培训,而科内未及时培训,使科内人员不熟悉更新后的危急值报告范围,从而导致漏报。 2、妇产科3例,1例胎盘早剥未及时识别危重孕产妇,未严格执行急诊手术时限,未按急诊Ι类处理,按急诊Ⅱ类处理,造成Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件);1例异常子宫出血因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮突然减量

不良事件报告

十六、医疗安全(不良)事件报告制度 一、医疗安全(不良)事件的定义 本制度所称医疗安全(不良)事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二、医疗安全(不良)事件分类 根据医疗安全(不良)事件所属类别不同,我院划分为8类: (一)医疗不良事件:医嘱错误(包括漏开医嘱、医嘱不明确、医嘱对象错误、药名或药品剂量错误),诊断错误(误诊、漏诊),手术患者、部位或术式错误,手术异物遗留在体内,住院期间非计划重返事件(包括非计划重返ICU、非计划重返手术、非计划重返住院),麻醉相关不良事件,医疗技术检查不良事件(标本丢失或弄错、试剂错误、迟报、漏报、错报),检查过程中出现意外事件,医患沟通不到位,猝死,放射安全事件,病案管理不良事件(包括病案丢失、放错位置、病案信息录入错误、诊疗记录或检查报告丢失、病历伪造、病历无资质人员书写),医疗不作为事件(因各级医务人员不作为导致的不良事件),信息传递错误事件(医师、护理、医技判定意见错误、医嘱传递错误(口头及书面)、其它传递方式错误),因未正确查对导致的诊疗错误,输血反应,自残、自杀,医疗安全隐患事件,其他医疗安全不良事件等。 (二)护理不良事件:压疮,跌倒,坠床,烫伤,走失,输液不良事件(包括输液渗漏、输液反应、肺水肿和空气栓塞),非计划意外拔管,导管操作不良事件(包括导管链接脱落、断裂或堵塞、导管连接错误),标本采集或交接错误,用药错误,护理安全隐患事件,其他护理安全不良事件等。 (三)医院内感染不良事件:因针刺伤、锐器刺伤、接触化疗药、接触传染病人等导致医务人员职业暴露,患者院内感染(指确诊三例以上同种同源的医院感染病例才上报不良事件)、医院感染安全隐患事件,其他医院感染安全不良事件等。 (四)药品不良事件:输液反应、药物配伍不良反应、药品质量问题、药物不良反应(包括药物引起的静脉炎)、药物调剂错误、药品安全隐患事件,其他药品安全不良事件。 (五)设备和器械不良事件:器械不良事件,耗材不良事件,设备故障不良事件、设备和器械安全隐患事件,其他设备和器械安全不良事件等。 (六)消防、治安不良事件 (七)信息安全不良事件 (八)水、电、气、食品安全等其他安全不良事件 三、不良事件定级 (一)Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 (二)Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身

医疗不良事件

医疗不良事件报告制度 作者:佚名文章来源:本站原创点击数:32420 更新时间:2012-7-11 为了鼓励全院职工及时、主动报告医疗不良事件,通过及时分析原因,采取相应措施,最大限度地避免类似事件的发生,以达到持续改进医疗质量,确保医疗安全的目的,特制定我院医疗不良事件报告制度。 一、医疗不良事件的定义 医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二、医疗不良事件分类 根据医疗不良事件造成后果的程度分为: 潜在不良事件:由于不经意或是及时的介入行为,而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 无伤害:事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。 轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察;如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 中度伤害:需额外的探视、评估或观察,但仅需要简单的处理;如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或

止血治疗。 重度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。 极重度伤害:造成病人永久功能障碍或永久残疾,甚至死亡。 三、不良事件报告制度及流程 1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守医疗服务职业道德。 2、发生医疗不良事件后,遵循早发现早报告的原则,当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良事件,科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件报告表》报告医务科/护理部,医务科/护理部核实后,报分管院长。严重不良事件(产生重度伤害及以上)或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门,事后在24小时内补填《不良事件报告表》。 3、发生医疗不良事件后,当事人、科室负责人、主管部门应积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。 4、发生医疗不良事件后,当事人应认真填写“医疗不良事件报告表”,并登记发生不良事件的经过、分析原因、

2016年医疗不良事件讲解

医疗安全不良事件记录本 科室:脑病科 年份:2016年

目录 一、医疗安全不良事件小组成员 二、医疗安全不良事件管理小组职责 三、医疗安全不良事件报告制度 四、医疗安全不良事件报告流程 五、医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定 六、医疗安全不良事件各种表格 七、医疗安全不良事件总结分析

医疗安全不良事件小组成员 组长:马翔 副组长:赵文波邢翠丽 成员:李苗苗朱晓会李长青常振梅

脑病科医疗不良事件管理小组工作职责为了患者医疗安全,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》(卫生部),特成立不良事件管理小组。脑病科不良事件管理小组履行以下主要职责: 一、负责制定本科室不良事件管理工作计划,控制目标及本科不良事件体系。 二、负责组织本科室不良事件的宣传、教育、培训、建立科室突发、群发不良事件的应急处理机制。 三、组织本科室不良事件的评估、做出分析评价,明确不良事件性质、相关责任人等,提出整改意见及措施。 四、开展全员安全与风险教育,努力提高全科医务人员的安全意识、风险意识、质量意识,规范义务人员的医疗行为,督促医务人员严格落实医疗质量与安全制度。 五、配合医院对本科室不良事件的调查,并执行处理规定。 六、密切关注院内不良事件的相关信息,负责制定本科室预防或控制不良事件的相关制度并监督实施,同时向有关部门汇报。 七、定期召开工作会议,及时分析、总结本科室的不良事件情况,发现安全与风险管理上存在的问题、隐患,及时加以纠正。

医疗安全(不良)主动事件报告制度 医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求,鼓励全院各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险,结合卫生部评审标准要求,特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全(不良)事件的主动报告,对不良事件进行全面报告,可增强全院职工风险防范意识,及时发现不良事件和安全隐患,及时并有效避免医疗差错与纠纷,保障病人安全;通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析,有利于发现存在的不足,提出改进措施,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进;提高对错误的识别能力,不断吸取经验教训,避免此类事件的再次发生。 二、适用范围 适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。 三、医疗安全(不良)事件的定义和等级划分

质量事故与不良事件报告记录控制程序

质量事故与不良事件报告记录控制程序

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质量事故与不良事件报告控制程序 1 目的 建立质量事故与不良事件报告控制程序,规范公司质量事故处理流程有效控制质量风险,最大限度减少事故发生率对发现问题及时采取措施,防止此类问题的再次发生。 2 范围 本公司所有医疗器械产品。 3 权责 市场部:质量问题的收集及客户意见的反馈,内外部相关协调与沟通。 生产部:按照产品规格、货期生产加工,相关工艺及质量事故处置,改进活动。 品质部:医疗产品的检测,生产工艺监控,纠正预防监督,质量问题处置。 研发工程部:产品规格、标准制定,协助工艺改进及质量异常判定。 总经理室:文件及质量报告的审批,最终裁决。 4 定义 质量事故:产品不能满足预期或规定的用途,存在潜在质量隐患而造成经济损失或人员伤亡及其他意外情况。 5 作业内容 5.1 质量事故报告分类

5.1.1.1 一般质量事故 (1)产品在有效期内由于质量问题再一年内累计退货、换货数量达本批号产品的50%以下者 (2)产品流通前发生混淆、异物混入或其它质量问题 (3)产品生产中因质量问题造成成品整批返工者 (4)一般质量事故应由品质部按月上报总经理 5.1.1.2 重大质量事故 (1)产品生产中因质量问题造成成品整批报废者 (2)产品在有效期内由于质量问题造成整批退货者 (3)已出货的产品发现混淆、严重异物混入或其它质量问题 (4)由质量问题造成产品退货索赔影响恶劣 (5)由于质量问题造成人员伤亡 5.1.2 质量事故调查报告及处置 5.1.2.1 质量事故发生后,事故第一发现人立即通报部门主管及品质部相关人员,协同进行现场调查确认。 5.1.2.2 召集相关部门成员组成质量事故调查小组,对质量事故开展调查取证,立即采取补救措施,防止事故蔓延扩大。若不能或不知道采取何种补救方法,应立即向主管部门请示,按下达的指令处理。 5.1.2.3 发生重大质量事故时,公司领导及主管部门负责人应亲临现场处理。 5.1.2.4 对质量事故应做好调查、取证工作,并评估事态的严重程度及危害性

药品不良反应和医疗器械不良事件报告登记表

附表1 药品不良反应/事件报告表 首次报告□跟踪报告□编码: 报告类型:新的□严重□一般□报告单位类别:医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□ 患者姓名:性别:男□女□出生日期:年月日 或年龄: 民族:体重(kg):联系方式: 原患疾病:医院名称: 既往药品不良反应/事件:有□无□不详□ 病历号/门诊号:家族药品不良反应/事件:有□无□不详□ 相关重要信息:吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□ 药品批准文号商品名称 通用名称 (含剂型) 生产厂家生产批号用法用量 (次剂量、途径、日次 数) 用药起止时间用药原因 怀 疑 药 品 并 用 药 品 不良反应/事件名称:不良反应/事件发生时间:年月日 不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况(可附页): 不良反应/事件的结果:痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现: 死亡□直接死因:死亡时间:年月日 停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻?是□否□不明□未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?是□否□不明□未再使用□ 对原患疾病的影响:不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□ 关联性评价报告人评价:肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名:报告单位评价:肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名: 联系电话:职业:医生□药师□护士□其他□ 报告人信息 电子邮箱:签名: 报告单位信息单位名称:联系人:电话:报告日期:年月日 生产企业请 填写信息来源 医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注

严重药品不良反应,是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应: 1)导致死亡; 2)危及生命; 3)致癌、致畸、致出生缺陷; 4)导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤; 5)导致住院或者住院时间延长; 6)导致其他重要医学事件,如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 新的药品不良反应:是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述,但不良反应发生的性质、程度、 后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的,按照新的药品不良反应处理。 报告时限 新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告,其中死亡病例须立即报告,其他药品不良反应30日内报告。有随访信息的,应当及时报告。 其他说明 怀疑药品:是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。 并用药品:指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况,包括患者自行购买的药品或中草药等。 用法用量:包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数,例如,5mg,口服,每日2次。 报告的处理 所有的报告将会录入数据库,专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。根据药品风险的普遍性或者严重程度,决定是否需要采取相关措施,如在药品说明书中加入警示信息,更新药品如何安全使用的信息等。在极少数情况下,当认为药品的风险大于效益时,药品也会撤市。

护理不良事件案例分析1

护理不良事件案例分析 病区:三病区不良事件名称:住院病人跌倒 主持人:记录日期:2011.1.9 参加人员:一般情况介绍 1、病人基本情况介绍:331床,刘丽,女,23岁,因孕足月下腹 阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断:G1P0孕38W+3d LOA 临 产;产后诊断:G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过:产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩, 20时30分轮椅返回病房,嘱尽早解小便。于23时,起床到卫 生间自解小便,从便器上站起时突感头晕跌倒在地,致左脸颧 骨处皮肤轻微擦伤。主诉:感脸颊部疼痛3分,无恶心、呕吐,轻微头晕,无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm,对光反射灵 敏,测P:76次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg。医嘱予碘 伏消毒伤处皮肤,并用无菌纱布覆盖,头颅CT,密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT,嘱其安心卧床休息,小便暂用 便盆,变更体位时动作易缓慢,家属加强陪护,如有恶心、呕 吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过:当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教: 产后体虚,起床时家属予以扶持,体位从低到高时可能头晕, 等适应后再走路。产妇及家属示理解,但未引起足够重视,导 致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他

病房。 一、讨论:1、发生跌倒的危险因素: 2、针对该病人跌倒分析原因如下:1)产妇体虚,长时间消耗而进食少,卧位时间过长;2)病房内无卫生间,地面潮湿,光线不足。3)病人及陪护的安全防范意识不够。4)护士的健康宣教不够细致和深入。5)护理风险管理中未及时评估。 3、整改措施:1)在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰,让他们认识到因为产程中的消耗,产后普遍体虚,变更体位时容易头晕跌倒,但并不是疾病表现,这样一方面使其重视,另一方面消除其紧张情绪;2)加强护理人员健康宣教能力的培训;3)改造卫生设施;4)强化护理安全服务意识,让科内所有护士对跌倒防范有足够的重

不良事件分析(有图)

2014年第一季度不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益,医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则(2012年版)》要求,制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》,鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件,提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性,现将2014年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故、不断提高医疗质量。 2014年第一季度我院共上报不良事件23件,全院临床医技科室共有36个,12个科室有不良事件上报。其中产房1件,放射科1件,外三科1件,儿科5件,内一科4件,CT室1件,神经内二科2件,内二科1件,产科3件,外四科2件,妇科1件,神经内一科1件。 其中重大事件2件,一般事件21件。

按事件发生对病人或家属的影响: 潜在不良事件:1.内一科脑梗死患者吸氧时氧气中断。 2.妇科稽留流产病人插管后流血病人未及时通知医务人员。 轻度伤害:1.外三科股骨头置换导致股骨劈裂 2.儿科患儿输液出现2例输液反应 3.内一科糖尿病患者医嘱停止护士仍执行医嘱 4.外四科乳癌术后患者发卡压伤枕部 5.儿科肺炎患者意外跌倒 6.产科产妇经阴分娩出现头皮血肿 中度伤害:产科产妇出现胎心变缓,未及时决定分娩方式 极重度伤害:1.儿科病人未请假回见突然出现窒息导致死亡; 2.神经内二科病人做肠镜检查前回家口服硫酸镁后出现呼吸心跳停止。 一、我院出现不良事件原因分析; 1.科室对制度执行情况管理不严,医务人员责任心不强,对患者处置不仔细,观察不到位。如:发卡压伤枕部,医嘱停止但护士仍执行医嘱,流产病人插管后流血医师未及时发现。 2.医务人员对病情估计不足,如:外三科股骨劈裂,产科经阴分娩出现头皮血肿,胎心变缓未及时决定分娩方式,儿科病人及神经内二科患者出现死亡。

不良事件记录本

护理不良事件记录本 医院:________________ 科室:________________ 年度:________________

护理不良事件报告制度 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;可能引发纠纷,造成事故的事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。 一、报告范围: 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、不良事件分级: Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序:

1.一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长,24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。 2.严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即报告护士长、科主任或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 四、报告形式: 1.口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2.书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 五、奖罚机制: 1.鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,适当给以奖励,并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实,给予扣奖金处罚;由此引发的纠纷或事故按本院医疗纠纷处置办法处理。 六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施,对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响,所在科室及护

医疗安全不良事件分析.doc

. 2018 年不良事件半年工作总结分析 医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐 患、防范医疗事故,提高医疗质量,保障患者安全,促进医 学健康发展和保护患者利益的重要措施。我中心继续推行不 良事件报告无责呈报机制,现将2018 年 1-6 月医疗安全不 良事件汇总如下。 一、基本情况: 1、2018 年 1-6 月我中心共发生 6 例医疗安全不良事件,其中影像科共发生 3 例均为孕周> 28 周彩超示 S/D > 3 属于危急值未及时上报,占全院总数的50% ,分别发生于 1 月、3 月和 4 月;妇产科共发生 3 例,占全院总数的50% ,于2018 年 3 月 28 日 22 : 45 因胎盘早剥未按急诊手术Ι类处理,于 2018 年 5 月 15 日因用药原则错误患者口服炔雌醇 环炳孕酮片突然减量再次阴道出血,6 月 28 日在取出宫内节 育器时发生子宫穿孔。详细情况如图所示: 2018年医疗安全不良事件统计 1 0.8 0.6 0.4 0.2 1月2月3月4月5月6月 妇产科儿科检验科影像科2、 2018 年 1-6 月医疗安全不良事件分类:

. 2018年医疗安全不良事件分类 0% Ι级不良事件(警告事 件) 33% Ⅱ 级不良事件(不良后果事50% 件) Ⅲ 级不良事件(未造成不良 后果事件) 17% Ⅳ 级不良事件(临界错误事件) 二、原因分析: 从上图可以看出我中心2018 年 1-6 月发生医疗安全不良事件共 6 件,其中Ι级不良事件(警告事件)0 件,Ⅱ级不良事件(不良后果事件) 2 件,占 33% ,Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件) 1 件,占 17% ,Ⅳ级不良事件(临界错 误事件) 4 件,占 50% ,均为主动上报。 1、影像科 3 例危急值未报告造成Ⅳ级不良事件(临界 错误事件),医院于2018 年 2 月 6 日更新危急值的项目和值,医务科在中干会暨科主任例会上组织学习,并要求科内 培训,而科内未及时培训,使科内人员不熟悉更新后的危急 值报告范围,从而导致漏报。 2、妇产科 3 例,1 例胎盘早剥未及时识别危重孕产妇, 未严格执行急诊手术时限,未按急诊Ι类处理,按急诊Ⅱ类处理,造成Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件);1 例异常子宫出血因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮突然减量

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