最全最佳中医病历书写模板汇总

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入 院 记 录

姓名:xxx 职业:农

性别:女 住址:xx 县xx 镇琵琶沟村 年龄:72岁 病史叙述者:患者本人及家属 民族:仡佬族 可靠程度:可靠

婚姻:已婚 入院时间:2011-12-28 12:10 籍贯:贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气:小寒

主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。

现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院,测量血压180mmHg ,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现,并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT 平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT 检查均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏,头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次,均为胃液,未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院,于门诊测量血压为:“170/100mmHg ”,以“高血压病3级极高危组”收入我科。

入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。

既往史:患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认手术外伤史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。

个人史:出生于原籍未到外地久居,无近期疫区涉足史,平素生活规律,无烟酒不良嗜好,无其他特殊不良嗜好。

婚姻史:适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健。

月经史:13岁天

-天-29275349岁(无明显阴道流血)。 家族史:否认家族内类似疾病及遗传病病史。

中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻,

脉弦滑。

体格检查

T:36.2℃, P:64次/分, R:21次/分, Bp:170/90mmHg 发育正常,营养中等,体型适中,步入病房,呈慢性病容,意识清晰,自主体位,查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白,无皮疹瘀点及瘀斑,全身各浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,无包块及压痛,结膜无苍白,巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏,耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出,双侧乳突区无压痛,鼻无畸形,左侧鼻唇沟稍变浅,无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出,鼻中隔无偏移,各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜光洁呈粉红色,无缺齿残根,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,双侧颈静脉无怒张气管居中,双侧胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动,心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处,心界叩诊向左下扩大,心率64次/分,律齐,心音稍低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,上腹及下腹部稍压痛,肝、脾肋下未及murphy sing(-) 肝、肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未查,脊柱无后突、侧突畸形,腰椎各椎体棘突压痛明显,双下肢无水肿,各关节活动自如,各生理反射存在,病理征未引出。

专科检查

左侧鼻唇沟稍变浅,无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出,鼻中隔无偏移,各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如,各生理反射存在,病理征未引出。

辅助检查

心电图示:“ 1.窦性心律,HR:64次/分 2.心电轴+150”,随机血糖:6.8mmol/L。

入院初步诊断:

中医诊断:1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断:1.高血压病3级(极高危组)。

2.脑梗塞后遗症期。

医师签名:

首次病程记录

2011-12-28 13:24

xxx,女性,72岁,仡佬族,已婚,农,家住:xx县xx镇琵琶沟村6组,因:“反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12:10入院。

一.病例特点:

1.患者老年女性72岁,慢性起病,病程为6年,患脑梗塞3年,于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为:“脑梗塞”。

2.以“反复头昏、头胀,恶心、呕吐”为主要症状,患者时感头昏为持续性头昏,以中下午时明显。偶尔感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐2次,为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥,昏迷,无耳鸣,无视物旋转等症状。

3.入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。

4.查体:T:36.2℃ P:64次/分 R:21次/分Bp:170/90mmHg,步入病房,呈慢性病容,意识清晰,自主体位,查体合作,左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗,未闻及干、湿性啰音,心界叩诊向左下扩大,心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,双下肢无水肿。

5.专科检查:左侧鼻唇沟稍变浅,无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出,鼻中隔无偏移,各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如,各生理反射存在,病理征未引出。

6.辅查:心电图示:“ 1.窦性心律,HR:64次/分2.心电轴+150”,随机血糖:6.8mmol/L。

二.入院初步诊断及依据:

中医辩证:

老年女性患者,平素嗜食肥甘厚味,加之劳倦内伤,损伤脾胃,健运失司,以致水谷不化精微,聚湿生痰,痰湿中阻,浊阴不降,引起眩晕。现症见头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。舌淡红,苔白腻,脉滑。根据以上诸症,本病当属眩晕病范畴,证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍,与肝、脾、肾三脏关系密切。

中医诊断:眩晕--痰浊上蒙型。

西医诊断及依据:

1.高血压病3级(极高危组):患者老年绝经女性,72岁,既往6年前发现血压增高,最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为主要症状,入院时查体:Bp:170/90mmHg,故可以诊断。

2.脑梗塞后遗症期:患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3年,既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为:“脑梗塞”。查体:左侧鼻唇沟变浅。可进一步行头颅CT平扫予以明确。

三.鉴别诊断:

中医鉴别诊断:本病当与中风病相鉴别,中风病以卒然昏仆,不省人事,伴有口舌歪斜,半身不遂,失语;或不经昏仆,仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊阻遏,郁久化火,痰火上扰清窍,进一步发展可上蒙清窍,阻滞经络,而形成中风。故应警惕。

西医鉴别诊断:

1.继发性高血压:此病常有慢性肾炎等作为基础疾病,但患者无以上基础疾病,故可以排除。

四.诊疗计划:

1.内科护理常规Ⅱ级护理,下病重,嘱低盐低脂易消化饮食,氧疗。

2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压,卡托普利片、尼群地平片降压,维生素E丸软化血管,胞二磷胆碱营养脑细胞,注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

3.中医辩证为痰浊上蒙,治以燥湿祛痰、健脾和胃为法,具体药物组成如下:

半夏15g 白术15g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g

石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g

党参20g 麦冬20g 大枣10g

水煎服,每日一剂

4.进一步完善三大常规血生化检查,请示上级医生查房。

医生签名:

出院记录

姓名:xxx 性别:女年龄:72岁婚姻:已婚职业:农

民族:仡佬族住址:xx县xx镇琵琶沟村6组。

入院时间:2011-12-28 12:10 出院时间:2012-01-12 09:00

住院天数:13天

入院时情况:患者因:“反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天”入院。入院时查体:P:64次/分 R:21次/分Bp:170/90mmHg,步入病房,呈慢性病容,意识清晰,自主体位,查体合作,左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗,未闻及干、湿性啰音,心界叩诊向左下扩大,心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,双下肢无水肿。

入院诊断:中医:眩晕--痰浊上蒙。西医:1.高血压病3级(极高危组)。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过:入院后行:心电图示:“ 1.窦性心律,HR:64次/分2.心电轴+150”,随机血糖:6.8mmol/L。头颅CT平扫示:“1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压,维生素E丸软化血管,胞二磷胆碱营养脑细胞,注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

出院时情况:患者目前头昏、头胀,双下肢乏力症状较前明显好转,无咳嗽、咳痰。查体:Bp:130/80mmHg。请示叶发东主治医师后,故办理出院手续。

出院医嘱:

1.注意休息,避免“受凉”,进食低盐低脂高热量食物。

2.出院带卡托普利片25mg×1瓶,75 mg /日,肠溶阿司匹林片25mg×1瓶,100mg/日。

最后诊断:

中医:眩晕--痰浊上蒙。

西医:1.高血压病3级(极高危组)。2.脑梗塞后遗症期。

手术名称:

治疗结果:临床治愈。

医师签名:

24小时内出入院死亡记录

姓名:xxx 职业:农

性别:女住址:xx县xx镇琵琶沟村

年龄:72岁民族:仡佬族

婚姻:已婚入院时间:2011-12-28 12:10

籍贯:贵州,xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00

主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院,测量血压180mmHg,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现,并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏,头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次,均为胃液,未见喷射性呕吐。入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。

入院诊断:中医诊断:1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断:1.高血压病3级(极高危组)。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过:入院后查T:36.2℃ P:64次/分 R:21次/分Bp:170/90mmHg,步入病房,呈慢性病容,意识清晰,自主体位,查体合作,左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗,未闻及干、湿性啰音,心界叩诊向左下扩大,心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,双下肢无水肿。查心电图示:“ 1.窦性心律,HR:64次/分2.心电轴+150”,随机血糖:6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压,卡托普利片、尼群地平片降压,维生素E丸软化血管,胞二磷胆碱营养脑细胞,注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

死亡原因:xxxxxxxxxxxxxxx.

死亡诊断:中医诊断:1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断:1.高血压病3级(极高危组)。

2.脑梗塞后遗症期。

医师签名:

24小时内出入院记录

姓名:xxx 职业:农

性别:女住址:xx县xx镇琵琶沟村

年龄:72岁民族:仡佬族

婚姻:已婚入院时间:2011-12-28 12:10

籍贯:贵州,石阡出院时间: 2011-12-29 10:00

主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院,测量血压180mmHg,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现,并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏,头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次,均为胃液,未见喷射性呕吐。入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。

入院诊断:中医诊断:1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断:1.高血压病3级(极高危组)。

2.脑梗塞后遗症期。

诊治经过:入院后查T:36.2℃ P:64次/分 R:21次/分Bp:170/90mmHg,步入病房,呈慢性病容,意识清晰,自主体位,查体合作,左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗,未闻及干、湿性啰音,心界叩诊向左下扩大,心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,双下肢无水肿。查心电图示:“ 1.窦性心律,HR:64次/分2.心电轴+150”,随机血糖:6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压,卡托普利片、尼群地平片降压,维生素E丸软化血管,胞二磷胆碱营养脑细胞,注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

出院情况:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

出院诊断:中医诊断:1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断:1.高血压病3级(极高危组)。

2.脑梗塞后遗症期。

出院医嘱:

1.xxxxxxxxxxxx

医师签名:

2010-03-09,10:00 转出记录

xxxx,女,60岁。因间歇性上腹部痛10年,加重伴消瘦3个月于2010-02-28入住我院消化科。

入院情况:体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常,营养不良,慢性病容,神志清晰。皮肤粘膜苍白,锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软,上腹中部有局限性压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。入院症见:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx。中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。实验室检查:Hb 90 g/L,RBC 3.2×1012/L,WBC 5.7×109/L,N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血(+)。

入院诊断: 中医诊断:便血--血热。

西医诊断:消化道出血

(1)胃癌?

(2)胃溃疡?

诊疗经过: 入院后给予奥美拉唑,氨基酸等药物治疗,病情无好转。大便潜血持续阳性。3天前作胃镜检查发现胃窦部有一1.2×0.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证实为腺癌,其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。经B超、X线胸片等检查,目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现,今日上午请胃肠外科李××医师会诊,同意转外科手术治疗。

目前情况: 患者自觉恶心、食欲差、乏力,体温、脉搏、呼吸、血压均正常,营养不良。皮肤粘膜苍白,锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。上腹中部有局限性压痛。大便潜血(+)。

目前诊断: 中医诊断:便血--血热

西医诊断:上消化道出血

胃癌(腺癌,溃疡型)

转科目的及注意事项:手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差,年龄较大,

注意心脏功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。

医生签名:

2010-03-09,14:00 转入记录

xxx,女,60岁。因间歇性上腹部痛10年,加重伴消瘦3个月,于2010-02-28收住消化科。经胃镜和病理检查证实为胃癌,患者同意手术于2010-03-09,10:20由消化科转入我科。

入院情况:患者间歇性上腹部痛10年,加重伴消瘦3个月入院。体检发现上腹中部局限性压痛。入院症见:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx。中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。实验室检查: Hb 90g/L,RBC 3.2×1012/L,WBC 5.7×109/L,大便潜血(+)。

入院诊断: 中医诊断:便血--血热。

西医诊断:消化道出血

(1)胃癌?

(2)胃溃疡?

诊疗经过:经内科保守治疗病情无好转,3天前经胃镜证实为胃癌(腺癌、溃疡型)。

目前情况:患者自检查胃镜后,出现咽痛,恶心较前明显。体检:心脏偶尔闻及早搏,上腹部未触及包块,其他同转科前所述。限性压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查:Hb 90g/L,RBC 3.2×1012/L,WBC 5.7×109/L,N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血(+)。

目前诊断:中医诊断:便血--血热。

西医诊断:上消化道出血

胃癌(腺癌,溃疡型)

诊疗计划:完善术前相关检查,认真做好术前讨论,择期手术治疗胃癌。因患者年龄偏大,术中、术后注意观察生命体征变化,注意加强营养支持。

医生签名:

说明:转出和转入记录也属于病程记录,均不需要另页书写,紧跟前面的病程记录,转入记录应书写在转出记录之后。转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。。

页眉中石阡县中医医院为宋体二号,加粗。

其余字体为:宋体小四。

段落为:固定值20磅,

页面设置为:16开18.4 X 26厘米,

页边距:上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米,

病历中需要另页书写的记录如下:

1.麻醉记录

2.手术记录

3.手术安全核查记录

4.出院记录

5.死亡记录

6.手术同意书

7.麻醉同意书

8.输血治疗同意书

9.特殊检查治疗同意书

10.病危通知书

11.内窥镜、介入治疗等有创操作记录(除外胸穿、腰穿等)

12.麻醉术前访视记录

13.会诊记录。

说明:页眉中石阡县中医医院为宋体二号,加粗。

其余字体为:宋体小四。

段落为:固定值20磅,

页面设置为:16开18.4 X 26厘米,

页边距:上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米,

各科室优势病种必须按要求开展各种中医诊疗技术,中药使用率达100%。

最全最佳中医病历书写模板汇总

入 院 记 录 姓名:xxx 职业:农 性别:女 住址:xx 县xx 镇琵琶沟村 年龄:72岁 病史叙述者:患者本人及家属 民族:仡佬族 可靠程度:可靠 婚姻:已婚 入院时间:2011-12-28 12:10 籍贯:贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气:小寒 主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。 现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院,测量血压180mmHg ,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现,并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT 平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT 检查均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏,头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次,均为胃液,未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院,于门诊测量血压为:“170/100mmHg ”,以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。 既往史:患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认手术外伤史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生于原籍未到外地久居,无近期疫区涉足史,平素生活规律,无烟酒不良嗜好,无其他特殊不良嗜好。 婚姻史:适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健。 月经史:13岁天 -天-29275349岁(无明显阴道流血)。 家族史:否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。 体 格 检 查

病历书写基本规范模版

病历书写基本规范

门(急)诊病历书写规范 一、门(急)诊病历基本要求 1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门(急)诊病历基本内容包括:门(急)诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像学检查等。 3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 7、书写过程中出现错字、错句时,应当按照规范要求改正,并在修改处签署名字和时间。 二、封面内容说明: (一)患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。 (二)“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括:有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详;无过敏史的填写“无过敏史”字样。 三、首页内容说明 (一)新病历首次就诊时,可由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时,应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的,应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 (二)急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 (三)辅助检查结果:记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。 (四)初步诊断意见:指医师根据患者病史,,体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。

疼痛科标准病历 (原版)

疼痛科标准病历 病史 一般项目: 姓名:性别:出生年月:年龄:婚姻:职业:(具体工种)住址:省市县乡(镇)村(居委会)屯(大队、街道门牌号)(详细、附邮编及电话)、工作单位、记录号 主诉:(部位,症状,时间) 现病史: 发病情况:有无外伤、手术、重体力劳动、受风、受寒、受潮等 部位:能以图示最好 疼痛性质:搏动性、电击样、刀割样、烧灼样、绞痛、钝痛、刺痛、酸痛、胀痛、其它 强度:V AS;4点语述法(无,轻,中,重) 时间特性:持续性、周期性、发作性 相关感觉现象:感觉异常,感觉障碍,麻木 伴随症状:肌萎缩,消瘦,乏力,出汗,流泪,鼻塞,头晕,视力障碍,恶心,呕吐,内脏功能障碍。 功能障碍:睡眠,饮食,身体及生理活动,工作,人际关系 变动因素: 加重(体位,体力活动,劳累,气候如潮湿、寒冷、温热,饮酒,月经,情绪,社交活动)。 减轻(安静、休息、用药、体位变动) 治疗史:治疗方式、时间、效果 肿瘤病人:病理诊断,手术情况,转移,扩散,放疗化疗情况,大型检查结果 合并症及相关 既往史: 平素健康状况:良好一般较差 传染病史: 预防接种史: 过敏史:无有过敏原:临床表现:

外伤史: 手术史: 麻醉史: 系统回顾: 呼吸系统:咽痛咳嗽咯痰咯血哮喘胸痛呼吸困难 循环系统:心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区疼痛血压增高晕厥 消化系统: 食欲减退返酸嗳气恶心呕吐腹痛腹胀便秘腹泻呕血黑便便血黄疸 泌尿系统:腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多面部水肿阴部瘙痒阴部溃烂 血液系统:乏力头晕牙龈出血鼻衄皮下出血骨痛 代谢及内分泌系统: 食欲亢进食欲减退怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经 肌肉骨骼系统: 关节痛游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩 神经精神系统: 头晕头痛眩晕记忆力减退视力障碍失眠晕厥意识障碍震颤抽搐瘫痪感觉异常 个人史 出生地地方病地区居住情况冶游史 嗜烟(无有)约年,平均支/日戒烟(已未),约年 嗜酒(无有)约年,平均克/日戒酒(已未),约年 其他 婚姻史:结婚年龄岁,配偶情况:夫妻生活: 月经及生育史: 月经史经量(少一般多)痛经(无有)程度(轻中重)经期(规则不规则) 妊娠次,顺产胎,流产胎,早产胎,死产胎

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入院记录 职业:农 住址:XX 县XX 镇琵琶沟村 病史叙述者:患者本人及家属 可靠程度:可靠 入院时间:2011-12-28 12 : 10 记录时间:2011-12-28 14:03 发病节气:小寒 主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。 现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下 午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县 人民医院,测量血压180mmH ,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物 患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前 3年患者头昏症状再次出现,并 有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅 CT 平扫诊断为:“脑梗塞”,并住 院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT 检查 均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏, 头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2次,均 为胃液,未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院,于门诊测量血 压为:“170/ 100mmHg 以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴 呕吐,四肢肌力 尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。 既往史:患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认手 术外伤史,无药 物及食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生于原籍未到外地久居,无近期疫区涉足史,平素生活规律,无 烟酒不良嗜好, 无其他特殊不良嗜好。 婚姻史:适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健。 月经史:13岁^3-59_ 49岁(无明显阴道流血)。 家族史:否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻, 脉弦滑 体格检查 T : 36.2 C, P : 64 次/分, R : 21 次/分, Bp : 170/90mmHg 姓名:XXX 性别:女 年龄:72岁 民族:仡佬族 婚 姻:已婚 籍贯: 贵州XX XXX

院前急救病历书写基本规范标准

院前急救病历书写基本规范 《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。 院前急救病历是集病案实录,救治承载,告知签字,法律凭证,统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。 第一章基本要求 第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。 第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。 第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。 第四条院前急救病历一式两份,书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。 第五条院前急救病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条院前急救病历书写应当使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错

字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。 第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写,并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期,修改人员签名,并保持记录清楚、可辨。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动(如特殊治疗、转送等)应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因

中医门诊病历书写模板

一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新 初诊记录 姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。 现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查: 血常规:RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。 诊断: 中医诊断:胃脘痛 肝胃不和 西医诊断:1、急性胃炎 2、胃溃疡

治法:疏肝和胃,理气止痛 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。 医师:杨×× 复诊记录 科别:中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉:病史同前。 现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查:同前。 辩证分析:上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断: 同前。

病历书写基本规范

病历书写基本规范 国家卫生部网站2010年2月4日发出通知,要求从2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。《病历书写基本规范》,对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准,保护患者权益,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执,提出了明确要求。 法律规定 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002年我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来,在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下,我国医疗机构病历质量有了很大提高。 在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,我部对《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们,请遵照执行。执行中遇到的情况及问题,及时报我部医政司。 二〇一〇年一月二十二日 基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规 范。[1] 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定 后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其

内科大病历书写范文内科病历范文

内科大病历书写范文内科病历范文 主诉:全身皮肤散在瘀点2天。 现病史:患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血便、血尿及呕血,无畏寒、发热,无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点,为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来,无畏寒、发热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常,无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史:10年前有类似病史,经治疗后好转,具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史:原籍出生、长大,近五年在ZZ工作,从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年,10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。

家族史:否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常,营养不良,神志清楚,精神稍疲,步行入院,平卧位,自动体位,查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌,颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度佳,表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无触痛,脾肋下未及。肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。

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骨科常见骨折病历书写模板 入院记录 主诉:**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。 现病史:自述**天前在****因****不慎跌倒,***最先着地,致伤***部,伤后觉***部**(疼痛类型)痛难忍,***部逐渐肿胀,并出现畸形,活动时疼 痛加重,***关节活动受限,伤后***(处理情况)。为求进一步治疗, 于今(入院方式)我院门诊就诊,门诊拟“*****”收住我科进一步诊 疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血 尿血便。入院证见:**部肿痛、畸形、活动受限。 既往史:平素体健,否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史;预防接种史不详;否认外伤、手术及输血史,未发现药物过敏史。其他系统 回顾未见异常。 个人史:出生及生长于原籍,否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况,无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好,生活及居住条件一般。否认有 冶游史。 婚育史:**岁结婚,有*儿*女,子女及配偶均健康。 月经史:**岁*-*/**-**,既往月经量中等,颜色暗红,无血块,否认痛经、白带异常及闭经史等。 家族史:否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。 体格检查 T**℃,P**次/分,R**次/分,BP***/**mmHg,体重:**Kg,身高:***cm。 一般情况:神志清楚,**面容;面色红润、含蓄;音语清晰,语声如常。发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。舌质淡红,苔薄白,脉***。皮肤粘膜:全身皮肤、粘膜无黄染,无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣,全身毛发生长、分布正常。淋巴结:全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。 头部及其器官:头颅五官大小正常,无肿块、压痛、瘢痕,双瞳孔等圆等大,直径2.5mm,对光反射灵敏,巩膜无黄染,双眼睑无浮肿,乳突区 无压痛,外耳道及鼻道未见异常分泌物,各鼻窦区无压痛,口唇 无紫绀,口腔粘膜无出血点及溃疡,咽无红肿充血,双侧扁桃体 无肿大。 颈部:颈部软,两侧对称,颈静脉无曲张,无抵抗及压痛,双侧甲状腺不大,未触及肿块及结节。 胸部: 胸廓:两侧胸廓对称无畸形,胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿,肋间隙无增宽或变窄,胸骨无压痛。 肺脏:两肺呼吸运动对称,呼吸平稳,节律整齐;两侧语颤无明显增强或减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等;双肺叩诊清音,无实音或浊音;听诊两 肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动无弥漫,心前区未触及震颤和摩擦感,心界叩诊无增大,心率**次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及明显病理性杂 音。

病历书写基本规范卫医政发修订稿

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病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状。体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录可辨清楚、,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 ? 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 ? 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 ? 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册 封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

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入 院 记 录 :xxx 职业:农 性别:女 住址:xx 县xx 镇XXX 村 年龄:XX 岁 病史叙述者:患者本人及家属 民族:XX 族 可靠程度:可靠 婚姻:已婚 入院时间:2014-12-28 12:10 籍贯: xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气:小寒 主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。 现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院,测量血压180mmHg ,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现,并有所加重。患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏,头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次,均为胃液,未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院,于门诊测量血压为:“170/100mmHg ”,以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。 既往史:患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认手术外伤史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生于原籍未到外地久居,无近期疫区涉足史,平素生活规律,无烟酒不良嗜好,无其他特殊不良嗜好。 婚姻史:适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健。 月经史:13岁天 -天-29275349岁(无明显阴道流血)。 家族史:否认家族类似疾病及遗传病病史。 望闻切诊: 神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。

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通用病例模板(第二版) 主诉: 现病史:……发病以来,精神、食欲、睡眠尚佳,二便如常,体重无明显改变。 既往史:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”,经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要的一两个),否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病” 等病 史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统:无慢性咳嗽,咽痛,咳痰,咯血,呼吸困难,胸痛。 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高史。消化系统:无食欲减退,反酸,暧气,恶心,呕吐,腹胀,腹痛,便秘,腹泻,呕血,黑便,便血,黄疸。泌尿生殖系统:无腹痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异常,夜尿增多,浮肿,阴部瘙痒,阴部溃烂。 造血系统:无乏力,发晕,眼花,牙龈出血,鼻出血,皮下出血,骨痛。 内分泌与代谢系统:无食欲亢进,食欲减退,烦热,多汗,畏寒,多饮,多尿,双手寒颤,性格改变,显著肥胖, 明显消瘦,毛发增多,毛发脱落,色素沉着,性功能改变,闭经。 肌肉与骨关节系统:无游走性关节痛,关节红肿,关节变形,肌肉痛,肌肉萎缩。 神经系统:无头晕,头痛,眩晕,晕厥,记忆力减退,视力障碍,失眠,意识障碍,颤动,抽搐,瘫痪,感觉异常。 个人史:出生并居住于原籍,生活条件一般,文化程度XX从事xx职业,有(无)烟酒嗜好,否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史,否认性病及冶游史。 行经天数天 月经史:初潮年龄------------- LMP XXXX年X月X日(或绝经年龄)。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异月经周期天 味,GP X,足一早一流一存。 婚育史:X岁结婚,爱人现年X岁,关系和睦,育有X子,母子体健。 家族史:父母已故,死因不详,有X兄X妹,均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 体格检查 T:P : R : BP (小儿W: 一般状况:发育正常,营养良好,无病容,自主体位,步态正常,神志清楚,查体合作。 皮肤粘膜:色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结:耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。 头部:头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕。 眼:眼脸无水肿,脸结合膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆直径3~4mm对光反射、集合反射存在。 耳:听力佳,耳廓正常,外耳无分泌物,乳突无压痛。 鼻:外形正常,通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。 口腔:口唇红润,粘膜无溃疡,(无koplik斑),舌红苔白,伸舌居中,牙列整齐,牙龈无红肿流脓,咽无红肿,双侧扁桃体无肿大,发音正常。 颈部:无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称无畸形,(女)胸式呼吸为主,乳房正常对称,无硬节。(男)无男乳女化。呼吸节律规整。 肺脏: 视诊:呼吸运动两侧相等,肋间隙正常。 触诊:两侧呼吸动度均等,两侧语震无明显差别,无胸膜摩擦感。 叩诊:呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间,肩胛下角线第X肋间,左侧肩胛线第X肋间,移动度

中医病历书写规范范文

病案书写(60分钟) 张××,女,36岁,工人,2002年9月8日初诊。10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:38.4℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。 参考答案:住院病历 姓名:张××性别:女 年龄:36岁民族:汉族 婚况:已婚职业:工人 入院时间:2002年9月8日病史采集时间:2002年9月8日 主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热 现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,

尿色深黄浑浊,遂来诊。 现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。来源:考试大 既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史:无特殊情况可载。 月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子,10岁。流产1次。 过敏史:无药物及食物过敏史。 家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查: T:38.4℃R:18次/分P:96次/分BP:120/75 mmHg来源:考试大 整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。来源:考试大 胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。 腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。 前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。 神经系统:未见异常。来源:考试大 实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。 辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。 西医诊断依据: 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。 2.体征:体温达38.4℃。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。 3..实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。 4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。 入院诊断:来源:考试大 中医诊断:淋证—热淋 西医诊断:急性肾盂肾炎来源:考试大 治则:清热利湿通淋 方药:八正散加减: 萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服 签名:

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妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现

疼痛科住院病历

姓名性别男性出生1955年05月21日年龄56岁婚姻状况已婚 职业工人籍贯陕西咸阳民族汉族国籍中国身份证号未带 工作单位电话邮编712000 户口地址咸邮编712000 联系人田建西 联系人关系兄弟联系人地址联系人电话入院时间2011年05月13日08时20分病历书写日期2011年05月13日 病史叙述者:患者本人·可靠 ──────────────────────────────────────── 主诉:颈肩部疼痛伴左上肢疼痛12天。 现病史:患者于12天前,无明显诱因出现颈肩部疼痛,伴左上肢疼痛。在陕中二院诊断为为"颈椎间盘突出症"未治疗。在西安红会医院给以"颈痛颗粒"口服5天未见明显疗效,颈肩部疼痛,伴左上肢疼痛进一步加重。为求进一步治疗今来我院,门诊以"颈椎间盘突出症"诊断收住院。自发病以来无恶心、呕吐、头痛发热等不适,二便及饮食正常。 既往史:既往体健,否认高血压,糖尿病,心脏病史。否认肝炎,结核等急慢性传染性疾病史。无外伤,手术,输血史。无食物药物过敏史。预防接种史不详。 个人史:适龄结婚,爱人及孩子健康。偶尔吸烟偶尔饮酒体力劳动者。 家族史:否认家族中有相同疾病史。 体格检查 查体:T:℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:135/80mmHg。发育正常,营养中等自主体位,步态正常,面容无明显异常,表情安静,神志清楚,常态,言语清晰,声音响亮,检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及,头颅端正无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,听力尚佳,无流脓及乳突压痛,鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,牙齿排列整齐,两侧扁桃体不大,咽不红,声音无嘶哑,颈无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大,双侧胸廓对称,节律规整,双侧呼吸动度一致,语音震颤无增减,无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心尖部无震颤,摩擦感及抬举性搏动。心界不大,心率80次/分律齐,心音低顿,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦无膨隆,腹壁静脉无怒张,未见胃肠型蠕动波,腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及。肾肋下未及。移动性浊音阴性。叩诊鼓音,肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查。 专科检查 颈椎生理曲度存在,活动度前屈30°、后伸10°、左侧弯20°、右侧弯20°、左旋30°、右旋30°。双臂丛神经牵拉实验(-)左肱二,肱三头肌腱反射活跃,Hoffmann征(-)双直腿抬高实验左80°、右80°。四肢肌力尚可,双膝跟腱反射正常,巴氏征(-)。 辅助检查 MRI扫描提示:C3-4,C4-5,C5-6,C6-7椎间盘突出 初步诊断 颈椎间盘突出症 康智文

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入院记录 姓名 年龄 民族 出生地 病历陈述者性别 婚姻 职业 通讯地址可靠程度 入院时间记录日期 主诉:促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括,简明扼要,不超过20 个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史:本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。内容包括:发病时间、症状、演变及伴随症状的细节;与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料;外单位(注明医疗机构,不写“当地”)诊疗经过及结果(治疗情况不写“具体治疗情况不详”) 既往史:(包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏(食 物及药物)史、输血史等。) 系统回顾: 呼吸系统:无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统:无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统:无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、 面部水肿史。 造血系统:无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统:无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震 颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 神经精神系统:无头痛、失眠或意识障碍,晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉 及运动功能障碍 性格改变、记忆力和智能障碍 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。 个人史:出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史,从事职业,否 认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间,每日 用量,是否戒除)。无冶游史。包括出生地及经历地,重点了解疫源地和地方病 流行区;生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度;过去及目前职业及其工作情况,有 无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史;月经史16,3-4/30-32,48; 婚姻状况及生育情况;冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位,如肺癌病 人个人史要描述吸烟情况。) 婚姻史:24 岁结婚,爱人身体健康,夫妻关系和睦。育有 2 男 2 女。 月经史:14,(3~4)/(20~21),51。 家族史:父母体健。父已病故(死因不详),母患有“糖尿病”。家族中无类似病 史。否认有家族性疾病及遗传病史。(包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况; 家族成员疾病诊治情况;遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位, 如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。) 体格检查 检验及其他检查:暂缺。 入院诊断 2006-12-06,16:30 首次病程记录

新版中医病历书写规范

中医、中西医结合病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

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住院病历 姓名:舒达光性别:女年龄:59岁 职业:农民民族:汉婚姻:已婚 籍贯:上海住址:浦东新区机场镇滨四村2队 入院日期:2015年8月1日11:00:00记录日期:2015年8月1日11:10:00 病史陈述者:曙晓光可靠程度:可靠 主诉:口干多饮多尿20日 现病史:20日前患者无明显诱因下出现口干多饮,饮水量2-2.5L/日,渴喜冷饮,伴多尿,日间8-10次,夜尿3-4次,小溲色黄,无明显纳强消瘦,无乏力,无恶心呕吐腹痛,无视物模糊,无泡沫尿,无肢体麻木疼痛,无夜间静息痛,无间歇性跛行等不适。症情持续无好转,今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L,尿常规:尿葡萄糖++++,尿酮体-,尿白细胞-,尿蛋白质-,今为求进一步诊治,由门诊拟“糖尿病(未分型)”收治入院。 刻下:口干多饮,多尿,纳可,寐安,大便调。 既往史:否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统:否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。 循环系统:否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。 消化系统:否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。 泌尿生殖系统:否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。 造血系统:否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。 神经系统:否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。

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