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循证医学文献评价

疾病案例

患者，男性，53岁，一年前发现胃部不适，有烧灼感。多年吸烟、饮酒史，近期饮酒后会加剧疼痛感，近日在某人民医院确诊为胃溃疡。医生建议使用埃索美拉唑进行治疗。

一、提出问题

对患胃溃疡的男性患者，使用埃索美拉唑治疗能否达到症状缓解、溃疡愈合的疗效？

二、证据检索

1.可提供的数据文献检索资源

维普资讯

2.关键词及检索策略

关键词：埃索美拉唑；奥美拉唑；胃溃疡

检索策略：埃索美拉唑AND奥美拉唑AND胃溃疡

3.检索结果

检索到相关文献共计14篇，其中选择用以进行评价的文献为《埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较》

三、评价证据

题目：埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较

作者：胡慧胡海燕

单位：杭州市第一人民医院药剂科

杂志来源：中国现代医生-2012年3期86页

I.[原文摘要]

摘要:

目的探讨埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较。方法80例伴幽门螺杆

关键词

埃索美拉唑；奥美拉唑；胃溃疡；幽门螺杆菌

II.[原文剖析]

1.研究目的（objective）及背景（background）

1.1目的

探讨埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较。

1.2背景

胃溃疡(GU)是临床常见和多发性疾病，具有发病率高、治疗周期长和复发率高等特点。现代社会生活节奏加快，压力大，生活不规律．损伤因素多．胃溃疡的发病率因此有所提高。基于“无酸无溃疡”和“无幽门螺杆菌无溃疡”的理论，质子泵抑制剂(PPI)就成为治疗胃溃疡的首选药。PPI类药物的研究一直方兴未艾。2001年上市的埃索美拉唑因其独特的药代动力学特性而与以往的PPI明显不同【1]。为了解埃索美拉唑治疗胃溃疡的疗效．本研究前瞻性收集胃溃疡患者，随机分组．对照观察埃索美拉唑与奥美拉唑在治疗胃溃疡后症状缓解、溃疡愈合及幽门螺杆菌(Hp)根除率方面的对比，为临床用药提供参考。

2.研究设计（design）方案

选择80例本院门诊就诊的伴幽门螺杆菌感染的胃溃疡患者随机分为两组各40例，埃索美拉唑组(治疗组)给予埃索美拉唑，阿莫西林，克拉霉素。，均1日

2次，共2周，2周后只用埃索美拉唑治疗。6周奥美拉唑组(对照组)：给予奥美拉唑，阿莫西林，克拉霉素，均1日2次，共2周，2周后只用奥美拉唑治疗6周。在治疗结束的第8周末的晚上22时至第2日8时，采用便携式24 h胃内pH 监测仪记录夜问酸突破的发生情况并于第2日复查胃镜。胃镜检查时取胃窦活检标本1份，用于快速尿素酶试验。

3.研究场所（setting）

杭州市第一人民医院

4.研究对象（research subjects）

2011年2 —5月于杭州市第一人民医院门诊就诊的伴幽门螺杆菌(Hp)感染的胃溃疡患者且经胃镜检查证实为良性活动性胃溃疡。

4.1诊断标准

伴幽门螺杆菌(Hp)感染的胃溃疡患者且经胃镜检查证实为良性活动性胃溃疡。均有上腹痛、腹胀、反酸、暖气等症状中的两种以上。

4.2排除标准（excluding criteria）

有心、肺、肝、肾等严重伴随病；溃疡并发症；复合性溃疡；妊娠或哺乳者；食管糜烂或溃疡；1周内服用过抑酸药及其他影响胃肠道功能的药物。

4.4样本含量（sample size）

样本总计80例，：埃索美拉唑组男25例，女15例，奥美拉唑组男22例，女18例

5.干预措施（intervention）：

埃索美拉唑组(治疗组)给予埃索美拉唑(耐信，阿斯利康制药有限公司。批号1001108)20 mg，阿莫西林(阿莫仙，香港联邦制药厂批号，17064)l。0 g，克拉霉素0．5 g(卡碧士，广州南新制药有限公司，批号2133800)，均1日2次，共2周，2周后只用埃索美拉唑治疗6周：奥美拉唑组(对照组)：给予奥美拉唑(洛赛克，阿斯利康制药有限公司，批号CK8037)20 mg，阿莫西林1．0 g，克拉霉素0．5 g，均1日2次，共2周，2周后只用奥美拉唑治疗6周。全部患者在治疗期间注意饮食规律，戒烟、戒酒。埃索美拉唑和奥美拉唑于早晚空腹服用，阿

莫西林和克拉霉素于早晚餐后服用。在治疗结束的第8周末的晚上22时至第2日8时，采用便携式24 h胃内pH监测仪(瑞典，CTD公司)记录夜问酸突破的发生情况并于第2日复查胃镜。胃镜检查时取胃窦活检标本1份，用于快速尿素酶试验

6.主要结果的测试指标（main outcome）：

根据人民卫生出版社出版的2004年第6版《内科学》教材进行评估。症状评估：治疗前及服药期间(服药1、2、4、6、8周)根据患者上腹痛、腹胀、反酸和嗳气的改善情况，对每个症状的严重程度进行评分。0分：无症状；1分：症状较轻，无需服药；2分：症状明显，部分影响正常工作及生活；3分：症状严重，影响正常工作和生活，需要服药。将每项症状积分相加得出患者的症状总积分，比较两组患者症状总积分。胃镜评定指标：胃镜下愈合标准：愈合为溃疡愈合，周嗣炎症消失；显效为溃疡愈合，周围仍有炎症；有效为溃疡缩小50％以上或溃疡减少(2个中1个愈合)；无效为溃疡愈合不到50％或无变化甚至加重。各组总有效率=(愈合+显效+有效)／各组总例数。幽门螺杆菌(Hp)根除评估：在治疗第4周时做4C呼气试验，在治疗第8周末做快速尿素酶试验，两次检查均为阴性才确认Hp已根除。夜间酸突破夜问酸突破：是指服用PPI后。出现夜间胃pH<4的持续1 h以上的现象。

7.主要统计方法（main bio-statistic methods）

采用SPSS13软件系统，统计数据采用(X±S)表示，两组计量资料采用t检验，计数资料采用x 2检验

8.主要的研究结果（main research results）

两组患者治疗前、后症状总积分症状改善情况：治疗前两组患者症状总积分间差别无统计学意义(P>0．05)，治疗2周后两组患者症状总积分问差别有统计学意义(P<0．05)。两组患者治疗前、后症状总积分见表1

溃疡治疗有效率：8周末胃镜复查，治疗组愈合9例、显效19例、有效10例、无效2例，总有效率95．0％；对照组愈合5例、显效13例、有效11例、无效11例，总有效率72．5％。溃疡治疗有效率治疗组优于对照组(P<0．05)，见表2。

Hp根除有效率：治疗组Hp治疗后阳性3例．阴性37例．Hp根除有效率

为92．5％，对照组Hp治疗后阳性13例，阴性27例，Hp根除表2两组患者

溃疡愈合率、Hp根除率、夜间酸突破发生率(％) 有效率为67．5％。两组Hp

根除有效率差异有统计学意义(P <0．05)，治疗组优于对照组，见表2。

夜间酸突破发生率

治疗组40例中5例发生夜间酸突破，对照组40例中14例发生夜间酸突破，两

组夜间酸突破发生率分别为12．5％和35％，治疗组优于对照组(P<0．05)，见

表2。

8.1一般资料：

两组近期疗效比较治疗1个月后，治疗组总有效率为85．7l％，对照组总

有效率为82．50％，两组总有效率比较差异无统计学意义(P>O．05)，见表1。

两组随访复发率比较随访两个月后，治疗组26例痊愈患者有8例复发，对

照组27例痊愈患者中有16例复发，差异有统计学意义(P

治疗组4例(9．52％)服药后出现恶心或胃肠不适，改为少量多次服用，症

状改善。对照组5例(12．5％)在治疗中出现一些不良反应，主要表现为头晕、

嗜睡、口干或疲乏等，但程度轻微，不需要停药。采用校正后的)c2检验，=0．006，

P>0．05，两组不良反应发生率差异无统计学意义，可见安全性相当。

8.2临床疗效比较

表1 两组患者治疗前、后症状总积分((x±s，分)

组别治疗前治疗治疗治疗治疗治疗 F

1周 2周 4周 6周 8周

试验组 7.1±1.6 3.3~1.5 2.5±1.6 1.7±1.4 1.3±1.1 1.1±0.9 6.423

对照组 7.5±1.7 3.8±1.7 3.2±1.9 2.8±1.7 2.6±1.4 2.2±1.3 13.846 t 1.084 1.395 1.782 3.159 4.618 4.400

P >O.05 >O.05 <0.05

注：与对照组比较无统计学意义( P>O．05)。与对照组比较具有统计学意义

( P<0.05)

表2两组患者溃疡愈合率、Hp根除率、夜间酸突破发生率【n (％)】

组别n 溃疡治疗总有效率Hp根除有效率夜间酸突破发生率治疗组40 38（95.0）37（92.5）5（12.5）

对照组40 29（72.5）27（67.5）14（35.0）

X2 5.878 6.328 4.418

P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

9.主要临床结论（main clinical conclusion）

埃索美拉唑的光学异构特点、药代动力学特点以及几乎不受CYP2C19基因

多态性影响等决定了其抑酸效应明显优于奥美拉唑。这与本研究显示的治疗组

在症状缓解、溃疡愈合、幽门螺杆菌(Hp)根除率及夜间酸突破发生率方面都优于

对照组相符合，说明埃索美拉唑治疗胃溃疡的疗效优于奥美拉唑，值得本地区临

床推广。

III.[讨论与评价]（discussion and evaluation）

（一）真实性评价

1，该证据只是说明了对患者随机分为治疗组和对照组，但并没有指出采用何种

方法进行的分组，因此不能判断是否进行了真正的随机化分组

2，该证据没有说明是否进行了分配方案隐藏

3，该证据的治疗组和对照组患者在年龄、性别等方面具有基线可比性

4，该证据表明研究中未出现失访的情况，随访时间为2个月，符合药物的治疗

时间标准

5，该证据均按原始分组进入分析过程，采用的是ITT(意向性)分析

6，该证据没有说明是否采用盲法进行研究

（二）重要性评价

1，根据表2可计算如下指标

EER=2/40=0.05

CER=11/40=0.275

RRR=|CER-EER|/CER=|0.275-0.05|/0.275=0.818

ARR=CER-EER=0.225

NNT=1/ARR=1/0.225=4

据此计算得出，与对照组相比，治疗组中对4例有胃溃疡的患者使用埃索美拉唑进行治疗，可多使1例患者达到防止复发的效果

2，该证据未评价治疗实验结果的精确度，经自己计算可得ARR的95%CI为（0.127,0.323），NNT的95%的CI为（0.8,3.1）

（三）可行性

1,案例中患者是53岁男性患者，虽与该证据中在患者年龄、性别少有不同，但所患疾病特征是一样的，且无免疫缺陷及特殊合并症，可以认为患者情况与研究人群相似。

2，该证据中埃索美拉唑是临床常用药物，价格适中，并且研究人群没有禁忌症，治疗证据的可行性较好。

3，因该证据未能提供有关不利结果指标的数据，未能计算出治疗措施对患者的利弊大小。

4，虽然该证据表明埃索美拉唑对胃溃疡患者能起到治愈效果且具有安全性，但对于案例中的患者来说并没有明确的表述其对治疗措施的价值观与意愿，有待于同患者进一步沟通交流，得出患者对于治疗措施的意见及所希望达到的治疗效果。

评价结论：

证据表明，埃索美拉唑对胃溃疡患者能起到治愈效果且安全性较好。说明将其运用于临床实践具有一定的根据性。但由于研究人群样本量较小，对于治疗实验结果的精确度估计不高，因此对于患者来说治疗措施的利弊问题需要进一步通过循证实践得以解决

四、应用证据（实践决策）

根据文献实践决策

通过对文献的原文剖析及讨论评价，可以认为埃索美拉唑治疗胃溃疡是有效的且较为安全，可以将该证据结果运用到案例中的患者进行治疗，对于可能出现

的与证据不符的情况应通过干预措施进一步的解决处理，并不断地进行循证实践。

五、小结

1、本篇医学文献的优点

（1）、研究对象依从性较好，没有出现沾染和干扰。

（2）、研究过程中无失访偏倚，随访时间完整。

（3）、所选研究人群具有较好的代表性，两组间无较大差异性。

（4）、文中表述明确，条理清晰，研究结果具有一定的科学性和实践性。

2、本篇医学文献的缺点

（1）没有说明随机分配的方法，因此无法判断是否为真正的随机化分组。（2）未能够评估疗效的准确度，即95%的CI。

（3）没有进行分配方案隐藏，可能会夸大干预措施的治疗效果，没有说明采用盲法进行研究。

（4）研究人群样本量较小，小样本的研究容易受机遇影响，出现假阳性和假阴性的可能性较大。

（5）数据采集及客观指标检查会受到人为因素、个人检测水平及经验的影响。

3、本次文献评价工作的收获

通过对此文献的评价，我收获颇多。

（1）对于《循证医学》这门课程有了较深刻的理解，认识到了通过循证实践能够获得最佳的研究证据用于决策患者的研究治疗方案，有利于医疗卫生质量的改善和提高。

（2）经过检索文献，较好的掌握了检索的过程及步骤，以及如何评价文献，为以后的临床实践工作打下了坚实的基础。

（3）明确了循证实践是不断发展演变的，随着现代科学研究的深入及技术的进步，现有的证据可能被新的最佳证据所取代，因此循证医学是一门前沿、新兴的学科。

（4）此次评价加深了对于课本知识内容的理解与巩固，激发了我对于循证医学的无限兴趣。

循证医学-试题(完整有答案)

一、名词解释 1．循证医学 2．系统评价 3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数 6．敏感性分析二、单选题 1．循证医学就是 A．系统评价 B．Meta分析 C．临床流行病学 D．查找证据的医学 E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究 D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E．专家意见 4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验 B．异质性检验 C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性） C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数

6．发表偏倚是指 A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小 C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚 B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚 D．筛选者偏倚 E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明 A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差 C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数

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级专业：班级：姓名：学号: 循证医学文献评价疾病案例患者，男性，53岁，一年前发现胃部不适，有烧灼感。多年吸烟、饮酒史，近期饮酒后会加剧疼痛感，近日在某人民医院确诊为胃溃疡。医生建议使用埃索美拉唑进行治疗。一、提出问题对患胃溃疡的男性患者，使用埃索美拉唑治疗能否达到症状缓解、溃疡愈合的疗效？二、证据检索 1.可提供的数据文献检索资源维普资讯 2.关键词及检索策略关键词：埃索美拉唑；奥美拉唑；胃溃疡检索策略：埃索美拉唑AND奥美拉唑AND胃溃疡 3.检索结果检索到相关文献共计14篇，其中选择用以进行评价的文献为《埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较》三、评价证据题目：埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较作者：胡慧胡海燕单位：杭州市第一人民医院药剂科杂志来源：中国现代医生-2012年3期86页 I.[原文摘要] 摘要: 目的探讨埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较。方法80例伴幽门螺杆

菌(Hp)感染的胃溃疡患者随机分为两组各40例。治疗组前2周给予埃索美拉唑为主的Hp根除三联方案(埃索美拉唑20 mg，阿莫西林1．0 g，克拉霉素0．5 g，均1 13 2次)，2周后只用埃索美拉唑治疗6周；对照组前2周给予奥美拉唑为主的HD根除三联方案(奥美拉唑20 mg，阿莫西林1．0 g，克拉霉素0．5 g，均1 13 2次)，2周后只用奥美拉唑治疗6周。评价和比较临床症状的缓解率、溃疡的愈合率、Hp的根除率、夜间酸突破发生率及用药后的不良反应。结果治疗后两组临床症状均有显著改善(P<0．05)，治疗组临床症状改善优于对照组(P<0．05)。溃疡愈合有效率、Hp根除率和夜间酸突破发生率治疗组均优于对照组(P<0．05)。结论埃索美拉唑治疗胃溃疡的疗效优于奥美拉唑，值得本地区临床推广。关键词埃索美拉唑；奥美拉唑；胃溃疡；幽门螺杆菌 II.[原文剖析] 1.研究目的（objective）及背景（background） 1.1目的探讨埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较。 1.2背景胃溃疡(GU)是临床常见和多发性疾病，具有发病率高、治疗周期长和复发率高等特点。现代社会生活节奏加快，压力大，生活不规律．损伤因素多．胃溃疡的发病率因此有所提高。基于“无酸无溃疡”和“无幽门螺杆菌无溃疡”的理论，质子泵抑制剂(PPI)就成为治疗胃溃疡的首选药。PPI类药物的研究一直方兴未艾。2001年上市的埃索美拉唑因其独特的药代动力学特性而与以往的PPI明显不同【1]。为了解埃索美拉唑治疗胃溃疡的疗效．本研究前瞻性收集胃溃疡患者，随机分组．对照观察埃索美拉唑与奥美拉唑在治疗胃溃疡后症状缓解、溃疡愈合及幽门螺杆菌(Hp)根除率方面的对比，为临床用药提供参考。 2.研究设计（design）方案选择80例本院门诊就诊的伴幽门螺杆菌感染的胃溃疡患者随机分为两组各40例，埃索美拉唑组(治疗组)给予埃索美拉唑，阿莫西林，克拉霉素。，均1日

循证医学考试重点总结

第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据：①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据：①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO策略）②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；分析组间的临床基线是否可比，干预措施和方法是否科学、有效、安全；终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法；资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别，反之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一，实验因素是疾病的有害因素，RR小于一，实验因素是疾病的有益因素，RR等于1，实验因素与疾病无关。其可信区间不包含1时有统计学意义，包含1时无统计学意义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验组与对照组某事件发生率增减的相对量，无法衡量增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用以反映实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应后，对病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局需要防制的病例数。NNT越小，该防治效果越好，临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又称无效假设，符号是H0；备择假设的符号是H1。b选定统计方法，由样本观察值按相应的公式计算出统计量的大小，如X2值、t值等。根据资料的类型和特点，可分别选用Z检验，T检验，秩和检验和卡方检验等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是研究者需要通过样本的信息去推断总体的结论，各样本资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最下面的表格，可以考虑写桌上。第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。系统评价可以是定性的，也可以是定量的，即包含 Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确，使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联系： Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别：系统评价可以使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法，减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新，这几个方面区别于联系分别是。叙述性文献综述：1涉及的范畴常比较广泛2常不予说明，收集不全面3常不予说明4常不予说明，易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新系统评价：1常集中于某个具体问题2有明确的检索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤：1确立题目、制定系统评价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果（1定性分析2定量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析）7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验：指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验 8、系统评价原则：一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚，收集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越小，可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应，患者自己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用：一、临床实践的需要，如:美国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研工作的需要，如：英国国家医学会提供资助的临床试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态，围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料，做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的发展。四、医学教育的需要，教科书出版周期长，系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫生决策的需要，1990年魁北克的Meta分析报告指出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更危险。1990-1992净节约1千2百万美元。第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用第一节Meta-分析的概述 Meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的随机误差，增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤： 1、提出临床问题，制定研究计划 2、建立检索策略，收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格研究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证：目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验（RCT）结果的综合，尤其存在以下指证： 1、需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床试验3、有关药物或其他治疗，特别是副作用评价结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是： 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研究思路第二节Meta分析的统计分析过程一、效应量的统计描述效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度降低率；数值变量资料：WMD加权均数差值、SMD 标准化差值森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研究间结果的差异情况。二、异质性检验（Meta分析前的必要准备）异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）（一）Q检验（方差倒数为权重，其检验效能低）（二）异质性来源与处理来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描述三、合并效应量的估计与统计推断合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均值。步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR 等）及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应量及其统计推断四、敏感性分析主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采用不同统计方法/模型分析同一资料等。例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较，探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健可信。反之，在解释结果时候要慎重第四节固定效应模型与随机效应模型一、固定效应模型（一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值变量资料的固定效应模型二、随机效应模型（一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值变量资料的随机效应模型合并效应量多个原始研究效应量的加权平均值；固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权重随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的倒数作为权重，部分消除异质性的影响三、Meta回归及混合效应模型四、其他一些方法学进展固定效应模型使用条件：在异质性可被忽略时，可选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应量有差别，也是由于抽样误差造成的。随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。第五节Meta分析结果评价一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感：要求干预措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价：要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何：要求至少2名作者分别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏感性分析判断。二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别发表性偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准误的倒数为纵坐标，以效应量或效应量对数为横坐标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时，存在发表偏倚。 2、计算失安全数：回答“需新增多少个无统计学意义的研究，才使合并效应量无统计学意义”。数值越大，发表偏倚越小。三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时，应注意干预对象的生物学特征，以及干预场所、干预措施、依从性、辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析证据支持的建议。在无肯定性结论时应注意：是证据不充分而不能定论，还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有：随机对照试验、病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设计方法，b试验组与对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？c观察期是否足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规律？g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？h病因致病效应的生物学依据是否充分？ 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验（RCT）：是前瞻性研究，因果关系论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究。另种是回顾性队列研究，回顾性追溯若干年前群体中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因学研究者。 8现况调查：又称为横断面调查,是流行病学病因和有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原因不明性疾病的病因线索。第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求： ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准结果做比较 2、诊断性试验常用的指标： ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预测值：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，以该试验的灵敏度（真阳性率）为纵轴，而以1-特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN和SPE，按照平面几何的方法，将给出各点连成曲线，即为ROC曲线。应用目的有二：其一用于正常至临界点的选择，其二用于优选性质类似的诊断性试验验前比数=验前概率/（1-验前概率）验后比数=验前比数×似然比、、验后概率=验后比数/（1+验后比数）平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准：真实性、重要性、实用性 5、循证医学诊断性试验的应用： ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用：似然比是诊断性试验综合评价的理想指标，他综合了敏感度与特异度的临床意义，而且可依据实验结果的阳性或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试验检测后，更确切的对患者做出诊断。③提高诊断性试验敏感度或特异度的方法：平行试验、序列试验第11章疾病防治的循证医学实践第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践，仅仅了解证据的等级是远远不够，需要对证据的质量，从其（真实性、重要性及实用性）进行分析与评价，方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验（RCT）质量评价的关键因素：（1）.在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分组方法，是否采用了隐匿措施，。（2）.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患的疾病代表性如何。（3）.注意试验开始时，组间的临床基线状况是否一致？可比性如何？有无显著性差异？（4）.干预措施是否明确，是否执行了盲法以及盲法类别是什么，药物的制剂、剂量、用药途径是否清楚。（5）.注意组间的研究对象除接受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措施。（6）.试验观测的中间指标和终末指标是什么。（7）.入组试验研究对象的总例数，在最终试验的证据中是否完全。（8）.分析证据的统计学方法是否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况：（1）.如果是非随机临床同期对照试验的研究结果，其所提供的证据是无效的，B-错误水平允许的范围之外（B-错误＜0.2，power＞0.8）。那么这种证据倒是可信的。相反，如果提供的证据是阳性结果的话，倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移的几率是颇大的。（2）.假如所治疗的疾病确为疑难重症，当前又公认缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对照治疗结果且被证明是有效的话，那么这种证据可被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种情况则属于确诊的某一疾病，被某一特效药物治疗而被证明为有效者，即使为对照性的观测结果，也可被接受。第二节原始资料治疗性证据的重要性评价如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认真实性差而不宜采用者则应放弃，无需作临床重要性评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考采用者，那么就要进一步分析和评价这种证据对临床的重要意义及价值。对于任何真实的证据，从其意义上讲概括为三种情况。一为确认为真正阴性结果，表明无临床应用价值。二为暂时难下结论，存在争议的证据，这就需要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证据，自然就有应用价值，兹分述如下：第一真正的阴性结果（证据）即通过临床研究论证，确实证明某一种措施对于某一疾病的治疗没有价值或为乏效，或为弊大于利。这样临床医生则拒绝应用。第二真正的尚有争议的结果（证据）任何临床治疗措施往往是有利又有弊的，特别是某种临床常用的药物，往往是被证明利大于弊才被采用的。第三真实有效的治疗证据对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体实际和病种，病情的实际来评价它的临床价值，看看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组事件发生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及组间差值，然后对这些差值的临床价值和意义做出评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何所谓的治疗效果可信的程度，从上述效果程度的指标看，总是以事件或实际效果的绝对数据表示，显示仍有机遇因素的影响，为了提供其准确的程度以助于临床重要意义的评价和指导临床应用，常用 95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小，则可信度越靠近真值，反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治疗措施或药物，一定要权衡利弊4病人对拟采用的治疗证据的期望及价值取向第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性第12章药物不良反应 1、ADR定义指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或者意外的有害反应，包括副作用，毒性反应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型（量效关系密切型）是由于药物的药理作用相对增强的结果，或由药物或其代谢产物的毒性作用。可以预测，通常与剂量有关;发生率高，但死亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应等。如降糖药引起的低血糖，抗高血压药引起的体位性低血压，抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR（量效关系不密切型）是与正常药理作用完全无关的异常药物反应。难预测，常规毒理学难以发现，发生率低但死亡率高，有病人异常性和药物异常性两种，特异性反应，药物不良反应，免疫抑制，致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确，不良事件总是应该发生在药物应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规律，观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验或临床早就中已经肯定的反应，则药物与不良反应之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的影响，要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和去激发试验，停止使用被怀疑的药物或者减少剂量时体内药物浓度水平下降，不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级：1,肯定有关2,很可能有关3，可能有关4，不可能有关5，待判定6，不能评价或不能判定我国在此基础上分5级：1，肯定有关2,很可能有关3，可能有关4，怀疑5，不可能有关 5、ADR的循证治疗原则？ 1.减少或终止药物损害：A型ADR：首先调整剂量B 型ADR：原则上立即停药 2.严密观察：药源性疾病难以预测，应密切观察病情变化，必要时针对性的处理，直至不良反应完全缓解 3.治疗：症状严重时应当进行对症治疗、必要时住院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则？（应用ADR的结果于临床，从哪方面考虑） 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少发生不良反应的方法第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后，对疾病未来病程和结局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后，都要经过长短不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不同的结局，在这一过程中有许多因素将对其产生影响，发生不同的结局，这些影响疾病结果的因素均称为预后因素。 3、预后因素包括： ①人口学特征：年龄、性别②疾病本身的特点：病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素： ④医疗条件：⑤个性特征：心理因素和身体素质⑥ 依从性：⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示： ①有效率（response rate) 患某病经过治疗后，证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后，达到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最佳证据，以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型：（1）、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列研究③临床对照研究④描述性研究（2）、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚：①集中偏倚②迁移性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施：①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面： ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证据指导有关的预后处理（实用性）第14章临床经济学的循证医学实践临床经济学是研究实践中成本投入（诊疗成本）与效果产出（诊疗效果）效率的一门学科，其研究的结果可为不同层面的决策提供参考依据。临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和

pico原则--循证医学

How to practice Evidence Based Medicine 黄晓明【提要】概述了循证医学的基本概念以及在临床实践中运用循证医学的方法和步骤。【关键词】循证医学 ·证据、医生和患者是循证医学的三个要素。 ·实践循证医学的5个步骤：提出问题，寻找证据，评价证据，应用证据，效果评价。 ·循证医学并不否认临床经验。在长期传统的临床医疗实践中，医生往往根据经验、直觉、基础理论知识或个案研究结果来指导临床实践。前哈佛大学医学院院长Sydney Burwell曾对医学生说过“在10年内，你们现在所学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是没有老师能告诉你们哪一半是错的[1]。”这让初涉临床，经验不足的年轻医生十分困惑，遇到实际的临床问题，我该何去何从。近十多年来随着循证医学（evidence-based medicine, EBM）的发展，这个问题得到了很好地解决，EBM已被越来越多的医生接受，成为代表当前医学实践的主流方法学。对于社区医生要想成为高素质的临床医生，必需了解EBM的基本概念和方法。什么是循证医学 EBM的创始人著名流行病学家David Sackett将EBM定义为（2000年[2]）：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出诊疗措施。”也就是说，临床医生在获得了患者准确临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳的科学证据作出对患者的诊疗决策，同时在患者的合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能地取得最好的临床效果。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是EBM的基础。临床医生是实践EBM的主体，对疾病的诊治和任何处理都是通过医生去实施的。临床流行病学是实践EBM的学术基础。最佳临床研究证据是指对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法进行分析和评价所获得的成果。医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会

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How to p ractice Evide nee Based Medici ne 黄晓明【提要】概述了循证医学的基本概念以及在临床实践中运用循证医学的方法和步骤。【关键词】循证医学 -证据、医生和患者是循证医学的三个要素。 ?实践循证医学的5个步骤：提出问题，寻找证据，评价证据，应用证据, 效果评价。 -循证医学并不否认临床经验。在长期传统的临床医疗实践中，医生往往根据经验、直觉、基础理论知识或个案研究结果来指导临床实践。前哈佛大学医学院院长Syd ney Burwell曾对医学生说过“在10年内，你们现在所学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是没有老师能告诉你们哪一半是错的⑴。”这让初涉临床，经验不足的年轻医生十分困惑，遇到实际的临床问题，我该何去何从。近十多年来随着循证医学 (evide nce-based medici ne, EBM )的发展，这个问题得到了很好地解决，EBM 已被越来越多的医生接受，成为代表当前医学实践的主流方法学。对于社区医生要想成为高素质的临床医生，必需了解EBM勺基本概念和方法。什么是循证医学 EBM勺创始人着名流行病学家David Sackett将EBM定义为(2000年[2]):“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出诊疗措施。”也就是说，临床医生在获得了患者准确临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳的科学证据作出对患者的诊疗决策，同时在患者的合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能地取得最好的临床效果。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是EBM的基础。临床医生是实践EBMW主体，对疾病的诊治和任何处理都是通过医生去实施的。临床流行病学是实践EBM勺学术基础。最佳临床研究证据是指对临床研究文献, 应用临床流行病学的原则和方法进行分析和评价所获得的成果。医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相

循证医学-试题(完整带答案)

C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数 6．发表偏倚是指A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚D．筛选者偏倚

E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数C．计算各独立研究的效应大小后按

循证医学复习重点

循证医学第一章 1.循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM）是指所有医疗卫生的决策都应当依据当前最佳的、可获得的研究证据。P1 2.学习和实践循证医学对临床医务工作者提出的要求，具体体现在三个方面： ①临床医生通过多年的临床实践熟悉并掌握临床专业技能，提高对疾病的判断能力并通过实践积累诊疗经验； ②现代的临床医生应掌握如何鉴定和评估临床研究技能。毕竟个人的临床经验往往是有限的，且不够全面； ③临床医生应从患者的实际需求出发，结合具体患者的情况恰当地应用现有的研究证据，采用利大于弊的治疗措施。P2 3.EBM的研究主要包括两个方面：①证据产出的研究；②传播和使用证据。同时，这两方面的研究又有赖于方法学的研究。P3 4.中医药学属于传统医学范畴，在西方国家被称之为补充与替代医学（complementary and alternative medicine, CAM）。P5 5.（熟悉了解）循证医学方法在中医药应用的现状 P5：1传统的临床评价多为经验总结，缺乏严格设计的前瞻性对照试验研究，使得好的治疗方法得不到广泛的推广应用。2.询证医学在中医理论的指导下对中医辩证和治疗在临床的应用加以验证，以确证其有效性和安全性。 6.实践循证医学的中医药可能面对的挑战包括： ①中医师和研究人员的观念更新和转变，能够接受新的科学评价方法； ②其次，需要对中医药从业人员和临床研究人员进行方法学的培训与教育； ③培养循证实践的技能（提出正确的问题、查找文献与鉴定研究的能力、严格评价的技能、研究综合的能力、解释与使用证据的能力）； ④此外，需要对现有研究方法学进行改进或创新，确定中医药临床研究的优先领域。P7 第二章

循证医学作业模板

系统评价/Ｍｅta分析的选题（《循证医学》作业) 分数：班级：组别: 学号: 姓名： 1．提出需要研究的具体问题(系统评价／Meta分析的题目)：(２0分）肿瘤坏死因子基因(TNF-ａ)３0８G>A 多态性位点与缺血性脑卒中发病风险的关联研究研究类型:病例对照研究计算指标：ＯR值 2．制定纳入、排除标准纳入标准(10分):（1）文献的研究类型为病例－对照研究。(２)病例组和对照组都提供了TＮF-a 3０8Ｇ>Ａ位点的基因型或等位基因数据。(3）以英文或中文写作的文献。排除标准（１0分）:（１）存在数据交叠或重复发表的文献。（2）不符合Ｈarｄｙ－Ｗｅinbｅrg(Ｈ－W）平衡的文献。 3．确定需要检索的关键词中文(5分):“缺血性脑卒中”、“脑梗死”、“肿瘤坏死因子”、“308G”、“TNF-a308Ｇ／Ａ”、“rs１8006２9.” 英文（5分):“Isｃhｅmｉｃｓtroｋｅ”、“ceｒｅbrａl ischemiａ” 、“iｓchemic ａttack”、“tumｏｒnｅｃroｓｉsｆacｔｏr－a”、“３0８G”、“TNＦ-a30８G”、“TNF－a３０8A”、“TＮF-a308Ｇ/A” 、“rs１800６2９.” 4．选择拟检索的数据库( A、Ｂ、Ｃ、D）(1０分)

A、PubＭｅd Ｂ、中国生物医学文献数据库(ＣBM) C、万方 D、清华同方（CNKI）Ｅ、其他: 5．该选题是否已发表过系统综述／Mｅtａ?( A )（１0分） A、是，请列出已发表过的系统综述/Meｔa的题目（10分）：Eff ｅct of the G-30８A polｙｍorphism ｏf the ｔｕmor necrosis factoｒａｌpha gｅne on ｔhe rｉｓk of isｃhｅmic heaｒｔdｉｓease aｎd ischeｍic strｏke: ａmｅta-analｙsis B、无(如果选择“无”,请跳到第7题） 6．在上述系统综述/Metａ分析之后，又新发表了６篇符合纳入、排除标准的原始研究？请列出这些原始研究的文献题目（至少列出4篇）(2０分)： 7．确定该题目多少符合纳入、排除标准原始研究？请列出这些原始研究的文献题目（至少列出4篇)(3０分)： ① ② ③ ④ ⑤