慢性肺源性心脏病病历模板

姓名:**** 科室:中西科住院号:000000***

入院记录

主诉:咳嗽、咳痰2年,再发加重伴气喘2月

现病史:患者于2年前无明显诱因,突然开始出现咳嗽、咳痰,痰少,呈白色粘液样。2月

前上述症状再发加重,同时伴发气短。无夜间端坐呼吸,无胸闷、心悸、胸痛,无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗,遂急

来我院,门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食一般,睡眠质差,二便均正常;体重无明显减轻与改变。

既往史:患者既往有慢性肺病史10年,高血压病史5年;否认有“肝炎、结核”等慢性病史;无手术外伤输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。

个人史:生于原籍;无外地长期居住史;无疫水疫区接触史;无其它特殊不良嗜好。

婚育史:适龄结婚;子女及爱人均健康,家庭和睦幸福。

家族史:父母去世多年,原因不详;否认有家族遗传性疾病史。

体格检查

T 36.9℃ P 92次/分 R 22次/分 BP 130/90mmH

发育正常,营养一般,被动体位,面色潮红,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无

浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,调节反

射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,两侧对称,

姓名:**** 科室:中西科住院号:000000***

气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱,触觉语颤减弱。胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音,听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率92次/分,律齐,三尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及;移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。病理反射未引出。

专科情况

呼吸运动减弱,触觉语颤减弱。胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音,听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率92次/分,律齐,三尖瓣区可闻及收缩期杂音。

辅助检查

心电图示:窦性心律,心电轴中重度右偏;腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常;颅脑多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢;

初步诊断:慢性肺源性心脏病

医师:

姓名:**** 科室:中西科住院号:000000*** 2017-04-24 12:00 首次病程记录

患者****,男,72岁,以“咳嗽、咳痰2年,再发加重伴气喘2月”为主诉入院。患者于2年前无明显诱因,突然开始出现咳嗽、咳痰,痰少,呈白色粘液样。2月前上述症状再发加重,同时伴发气短。无夜间端坐呼吸,无胸闷、心悸、胸痛,无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食一般,睡眠质差,二便均正常;体重无明显减轻与改变。入院查体:T 36.9℃ P 92次/分 R 22次/分 BP 130/90mmH发育正常,营养一般,被动体位,面色潮红,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱,触觉语颤减弱。胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音,听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率92次/分,律齐,三尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。病理反射未引出。辅助及专科检查同上。初步诊断:1.慢性肺源性心脏病。诊断依据: 1.根据主诉及现病史;2.心电图示:窦性心律,心电轴中重度右偏;腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常;颅脑多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。鉴别诊断:诊断客观明确,无需再行鉴别。诊疗计划:1.患者入院后完善各项相关检查;2. 积极治疗原发病,消除诱因3. 扩张心血管、改善微循环及心肌供血供氧量4.中成药活血化瘀、理气止痛;5.对症及支持疗法。

医师:

2017-04-25 8:00

今日查房,患者自诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状,较入院时未见明显减轻。痰呈白色粘液样。无发热、畏寒。无痰中带血。查体:T 36.7℃。神志清、精神差、饮食减少、睡眠差、易惊醒,大小便正常。余无不适;医嘱注意休息,继续低流量吸氧,心电监护。余按原用药方案继续执行治疗。

医师:

2017-04-27 8:00

今日查房,患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状,较入院时有所减

轻。查体:T 36.7℃。神志清、精神稍差、饮食欠佳、睡眠差、易惊醒,大小便正常,余无不适;医嘱注意休息,停吸氧及心电监护,观察生命体征变化。按原用药方案继续执行治疗。

医师:

2017-04-29 8:00

今日查房,患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状,较入院时明显减轻,痰量明显减少。气

姓名:**** 科室:中西科住院号:000000***

促症状消失。查体:T 36.7℃。神志清、精神好转、饮食可、睡眠好转,大小便正常,余无不适;医嘱注意休息,按原用药方案继续执行治疗。

医师:

2017-05-01 8:30

今日查房,患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状基本消失,无胸闷、气促等不适。查体:T 36.6℃。神志清、精神好转、饮食可、睡眠好,大小便正常,余无不适;医嘱同前,继续巩固治疗。

医师:

2017-05-02 8:50

今日查房,患者自诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状消失,查体:T 36.4℃。神志清、精神转、饮食如常、睡眠良好,大小均便正常;心肺功能无异常,生命体征平稳;余无不适;因家中有事要求出院,于院外家中继续巩固治疗。劝阻无效,准其出院,告知其出院后注意事项。于今日出院。

医师:

姓名:**** 科室:中西科住院号:000000***

出院记录

姓名:**** 入院日期:2017-04-24

性别:男出院日期:2017-05-02

年龄:72岁住院天数: 8天。

入院情况:患者****,男 72岁,以“咳嗽、咳痰2年,再发加重伴气喘2月”为主诉入院。患者于2年前无明显诱因,突然开始出现咳嗽、咳痰,痰少,呈白色粘液样。2月前上述症状再发加重,同时伴发气短。无夜间端坐呼吸,无胸闷、心悸、胸痛,无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食一般,睡眠质差,二便均正常;体重无明显减轻与改变。辅助检查:心电图示:窦性心律,心电轴中重度右偏;腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常;颅脑多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

入院诊断: 1.慢性肺源性心脏病

诊疗经过:入院后完善各项相关检查;积极给于扩张心血管治疗;以及心肌供血供氧量;中成药活血化瘀、通络、理气止痛;改善心功能、营养心肌,控制症状发作;以及对症支持综合治疗后,患者病情得到有效控制与好转,正在顺利恢复之中,于今日出院。

出院诊断:1.慢性肺源性心脏病

出院医嘱:1.院外继续用药巩固疗效;

2.清淡饮食;

3.定期复查;

4.不适随诊。

医师:

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