骨质疏松症的诊断与治疗

?综　述?

骨质疏松症的诊断与治疗

Diagnosis and T reatment of Osteoporosis

刘　辉1,王雅皙1,刘宏建2

摘要:目的　综述骨质疏松症的临床表现及诊断和治疗方法。方法　参阅国内外相关文献,对骨质疏松症的临床表现及诊断和治疗方法作一综述。结果　骨质疏松症是以骨量减少,骨的显微结构退化为特征的骨骼系统疾病,骨质疏松症的诊断标准是BMD 小于-2s ,骨质疏松时易致骨折的发生。有X 线法等9种常用检查方法可对该症进行检查、诊断。并可用手术及非手术方法进行治疗。结论　临床上可用多种方法进行检查和用手术及非手术方法进行治疗。

关键词:骨质疏松症;诊断;治疗

中图分类号:R 681 文献标识码:B 文章编号:1008-7702(2003)03-0238-03

收稿日期:2003-06-22

作者单位:1.河南科技大学第一附属医院,河南洛阳471003

2.华中科技大学同济医学院附属协和医院,湖北武汉430022

作者简介:刘辉(1974-),男,河南偃师人,医师,从事骨科临床工作。

随着人口老龄化问题的逐步出现,骨质疏松症逐渐受到社会各界的广泛关注。西方国家中老年人发病率较高,国外医生对此病的诊治研究已有半个世纪的历史[1]。我国从80年代初才开始对此病的诊治研究,目前估计患病人数已达

5200万左右,约占老龄人口的1/2,且有进一步增长趋势。为

了更好地保障人民的身体健康,进一步提高对骨质疏松症的防治意识,结合临床,对骨质疏松症的诊治中的一些认识和体会,综述如下。

1　骨质疏松症的诊断标准

1.1　骨质疏松症的临床表现　可有全身骨骼疼痛,驼背,鸡

胸,下肢抽筋,腰膝酸软,四肢无力,行走或活动时易感疲劳,身高缩短,“O ”型腿或“X ”型腿畸形,轻微的外力作用即易发生骨折,骨折常发生于腕部、椎体、髋部、四肢长管骨、前臂等部位,其中股骨颈、粗隆间部位的骨折大约占60%以上,而且椎体、前臂骨折后愈合较为困难,愈合后易残留障碍。

1.2　骨质疏松症的诊断标准　WHO 制定了骨质疏松症的诊

断标准,以同性别青年人骨峰值骨密度(BMD )小于- 2.5s

(减两个标准差)作为骨质疏松症的诊断标准。我国根据国人

体质,参照WHO 的标准,制定了中国人原发性骨质疏松诊断标准,由于人种差异,中国人比美国白人、黑人的骨峰值普遍低,因而将BMD 小于-1s 为正常,BMD 在-1s ～2s 之间诊断为骨量减少,BMD 小于-2s 诊断为骨质疏松,BMD 小于-2s ,伴有一处或多处骨折,为严重骨质疏松症;在标准差(s )不

便应用时,可采用骨量丢失的百分率(%)诊断法,BMD 丢失

12%为正常,BMD 丢失13%～24%诊断为骨量减少,BMD 丢

失25%诊断为骨质疏松症,BMD 丢失25%,伴有一处或多处骨折,为严重骨质疏松症[2]。人类的生理衰老过程及许多疾

病均可直接影响骨代谢,进而造成骨矿物质含量(BMC )的变化,尤其是骨矿物质含量下降所致的骨质疏松最为常见,同时发现,骨量和骨密度(BMD )是影响骨强度的两个重要因素,测定骨无机质含量对预测骨折危险性有十分重要的临床意义。

2　BMD 检查的几种方法

BMD 的检查方法有多种,如X 线法、X 光密度法、单光子

吸收法(SPA )、双光子吸收法(DPA )、双能量X 线吸收法

(DEXA )、定量CT 法(QCT )、定量超声检查法、(QUS )、核素

骨显像法、中子活化分析法、康普顿法和相干康普顿法等,但比较常用的方法为X 线法、SPA 、EDXA 、QCT 、QUS 和核素骨显像等方法。

2.1　X 线骨密度的检测　X 线检测骨密度是一种比较古老

的传统方法,临床沿用多年,因方法简单,价格低廉,患者易于接受,但其灵敏度较低,判断误差较大,做为一种初筛的方法尚具一定的临床价值。

2.2　X 线平片视觉评估法　X 线平片是骨密度的常用方法,

可根据BMD 和软组织密度的差异、骨皮质层大致厚度和骨小梁的粗细、多少来判断有无BMD 的改变,此方法一般在骨量丢失30%～50%以上者方可确诊,灵敏度较差。

2.3　骨小梁形态分度法评估骨质疏松症　通常张力线骨小

梁的吸收早于应力线骨小梁,进而导致由轻到重的骨密度减低变化。骨小梁变化分布有固定的模式,根据其变化部位的大小、轻重,可进行分度评估。

2.4　骨皮质厚度测量法　是采用周围长骨骨皮质的厚度来

判定BMD ,其优点是骨皮质的厚度测量,方法简单、重复性好,缺点是灵敏度低,由于骨内膜的确认不够准确,测量结果误差大。

2.5　单光子吸收法(SPA)　SPA 仅用于周围软组织较少的骨

骼。为避免软组织和肢体移动等因素的干扰,受检查者需将非优势的一侧前臂置于放射性核素源与探头共轭空间内,其周围软组织用密度相等的物体包绕,如水囊,使骨组织保持均匀一致而不影响测量效果;一般桡骨是最常选用的部位。SPA 使用的放射性核素有125I (X27.5K ev )和241Am (r ,59.6

K ev )。125I 主要用于桡骨测量,其优点是较敏感,误差率为

?832?J Henan Univ Sci Tech (Med Sci ) Sept 2003　Vol.21　No.3

2%～3%,缺点是半衰期短、T1/2为60d,2个半衰期后就必须更换放射源(200mCi、4个月)。241Am可用于测量股骨、肱骨等长骨,半衰期433年,可长期使用。影响SPA测量结果的因素有仪器性能不稳定、放射性核素的物理衰变和测量时肢体移动等。SPA早期诊断骨质疏松的敏感性较高,对于松质骨较少的部位,SPA的早期诊断敏感性比较低。

2.6　双能量X线吸收法(DEXA)　DEXA已成为临床常规检查项目,其具有光子流大,精确性和准确性好、扫描时间短、对病人辐射剂量低和可以检查任何部位骨等优点,目前已被世界范围内公认为首选方法。DEXA常规检查的部位有腰椎、股骨上端和桡骨等,但易易受腰椎骨折、腹主动脉钙化、椎体骨质退行性变及含皮质骨较多的椎体附件的影响,一般认为测量侧位腰椎可以克服这些缺点,测量结果较前后位准确、可靠。G enant等[3]用DEXA测量患有椎体骨质疏松的女性,测量结果显示,平均前后位BMD为0.718±0.133g/cm2,侧位为0.328±0.127g/cm2,与采用体内测量确定的骨折阈0.98 g/cm2(+2SD)相似,研究结果表明,低于此值,90%以上的病人可发生一个或多个椎体压缩性骨折。因此检查BMD可以及早预告有无骨折危险性并进行预防性治疗。

2.7　定量CT法(Q CT)　20年前QCT就在骨质疏松研究领域内应用,开始用于评估骨钙含量[4]。QCT能精确地选择特定部位的骨骼来测量BMD,能分别评估皮质骨和松质骨的BMD,观测骨矿变化。QCT中X线发射源的能级有常用的单能定量CT(SEQCT)和双能定量CT(DEQCT)两种。QCT扫描量的重复精度为2%～4%左右,随着测量技术的发展和软件功能的开发,现已达到0.5%左右;QCT应用至今,大量工作仍是着眼于脊柱椎体松质骨的研究,采用DEQCT可以纠正SEQCT受松质骨内脂肪影响产生的误差。SEQCT检测年青人群的测量误差是6%～9%,老年人群为10%～15%,在相同人群中,使用DEQCT,年青人群的误差为3%～6%,老年人群为6%～10%。对受检查者照射剂量,新型SEQCT已经减少到天然本底水平,但DEQCT对病人的照射剂量仍较高,尚不能得到普遍应用。新型pQCT可以对较大容积的骨作多层面的采集,准确性也随之提高,将有助于扩大应用范围。2.8　定量超声检查法(QUS)　是无辐射的BMD的测定方法,以声波速度和衰减幅度来反映BMD的变化,超声技术在骨质疏松的普查、诊断和疗效监测和骨折预测等方面具有巨大的潜力。虽然超声技术尚处在研究之中,但在过去的几年中超声技术已经取得了迅速的发展;在技术上的多样性远远超过了骨密度仪,在临床应用方面,主要用于骨质疏松的诊断和骨折危险性的预测。

2.9　核素骨显像法　放射性核素骨显像用于骨质疏松等骨骼疾病的诊断,敏感性和特异性优于X线方法,尤其是对骨转移癌、疲劳性骨折和原发性骨疾病的早期诊断,在临床应用中已渐渐成为常规检查项目。采用核素骨显像定量分析法,评估骨转换的方法很多,主要方法有全身骨滞留法(whote Body Retrention WBR)、软组织摄取比值法(Bone/soft Tissue B/S)等[5]。

3　骨质疏松症的治疗

西方国家成年人中患骨质疏松症者较为普遍,虽然研究的历史已有半个多世纪,但目前为止尚无任何理想的手术疗法和特效药物能够从根本上治愈该症;目前临床应用的药物根据其作用机理大致可分为骨质形成促进剂和骨质丢失剂两大类。

3.1　骨形成促进剂　此类药物有PTH甲旁腺激素、雄激素等。

3.2　骨质丢失抑制剂　此类药物有钙、雌激素、异丙氧黄酮、钙三醇、二磷酸盐类、骨磷等。

3.3　钙类制剂　随着制药业的不断发展,近几年相继研制生产了多种治疗骨质疏松症的钙类制剂,如多种钙维片、骨疏康、碳酸钙、密钙息、阿法D3、珍牡钙、钙尔奇D等,临床可以选用。

3.4　手术治疗　目前主要的非手术治疗方法是卧床休息、口服钙剂和止痛剂、佩带支具、物理和康复治疗等,但是,尽管应用了许多抗骨质疏松药物,仍有大是的骨折发生[6],Lindsay 认为,在开始应用抗骨质疏松药物后的1a内,将有19%的病人发生椎体骨折[7],84%的患者将遗留急慢性胸腰部疼痛[8]、脊柱畸形(后凸畸形、侧凸畸形)等,限制日常活动,影响脊柱功能,降低生活质量。经皮椎体成形术(percutaneous vertebro2 plasty,PV)自1985年问世以来,1993年在美国进行了首例手术,该术的适应症是骨质疏松性椎体压缩骨折[9]、恶性肿瘤的椎体转移、多发性骨髓瘤、椎体恶性淋巴瘤、椎体血管瘤、外伤性椎体压缩性骨折等脊柱疾患;其目的是通过骨水泥注入椎体,强化椎体,重建脊柱稳定,减轻和消除椎体病变引起的疼痛[10],许多文献证明VP具有安全性高、有效缓解疼痛、并发症少、疗程短、显著改善生活质量等诸多优点。

3.5　中医治疗　祖国医学认为“肾藏精生髓、主骨、主生殖、发育”,为先天之本;“脾主肌肉、四肢、受纳五谷,化生气血”,为后天之本。肾与脾的关系是先天生后天,后天养先天,方可生化无穷。骨质疏松症属祖国医学“骨瘘”、“肾虚骨病”范畴。笔者自拟补肾健脾汤治疗骨质疏松症,应用临床多年,疗效满意,充分证明了祖国医学“肾主骨”理论独特性和补肾生精添髓壮骨中药疗效的可靠性。方剂组成:白参、白术、黄芪、茯苓、山药、香附、熟地、龟版、鹿茸、枸杞、山茱萸、女贞子、胡桃肉(嚼服)、淫羊藿、骨碎补、杜仲、续断、甘草;上肢加桂枝,下肢加牛膝,水煎服,每日1剂。

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(上接226页)

2　结果

在这次抽查的32份过氧乙酸样品中,含量合格10份,合格率为31.25%,其中,生产厂家样品合格4份,合格率为66.67%,经销商样品合格6份,合格率为23.08%,结果见表1。

表1　洛阳市市售过氧乙酸含量的检测结果(%)

样品号含　量样品号含　量122.7417 6.77

2 3.23187.52

317.5219 5.42

4 6.0520 2.37

5 2.392111.90

617.842212.26

717.682312.34

8 1.432411.15

923.092523.49

1017.362612.30

1112.5827 6.11

1210.1928 5.23

13 6.0529 4.37

1410.033019.11

1520.31318.26

1619.5132 3.35

由表1可见,市售过氧乙酸含量差异较大,最低为1.43%,最高为23.49%,且高含量的均为生产厂家样品。外地产品含量均低于本地产品,且合格率也比本地产品较低。

对同一样品进行稳定性试验,30d之后再测定含量,结果表明,过氧乙酸含量越低,其稳定性越差,含量大于16%的产品在30d内变化幅度不大,结果见表2。

3　讨论

过氧乙酸是由过氧化氢与冰醋酸在催化剂的作用下经脱水而生成,过氧乙酸的含量主要取决于过氧化氢的含量,若要生产含量大于16%的过氧乙酸,所使用的过氧化氢含量至少应为过氧乙酸含量的2.5倍。并要选择适当的催化剂。

表2　过氧乙酸稳定性测定结果(%)

样品号原含量30d后含量浓度下降率122.7421.5 5.45

212.589.0627.98

317.8416.099.81

423.4921.269.49

510.03 6.5534.69

68.26 5.0139.35

过氧乙酸易受有机物的影响而分解,其含量将随时间的延长而降低。因此,要使过氧乙酸在较长时间内保持稳定,需要添加适当的稳定剂。

市场销售的过氧乙酸,其产品标签上一般都注明含量为16%～20%,但据调查表明,其含量多数较低,个别甚至只有1%～2%。因此,建议在购买前要求经销商提供近期检测结果或将样品送有关部门进行含量测定。

卫生监督及有关部门应加大监督执法力度,严厉查处未经检验或无近期检测结果的产品销售,坚决打击不法分子发抗“非典”之财和一切危害人民群众生命的行为,加强对经销人员的知识培训,并利用新闻媒介或其它方式及时向社会公布过氧乙酸的检测结果,以确保消毒灭菌效果。

过氧乙酸具有易燃易爆的危险,在调查中发现,在开启密封较严的玻璃容器包装的样品时,发生了多起冲盖现象,而使用塑料容器盛装的,则无此现象发生。因此,建议在过氧乙酸的生产过程中应尽量使用塑料容器。消费者在使用玻璃瓶装过氧乙酸时,应采取适当的防护措施,以确保工作人员的人身安全。

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