窄QRS波心动过速的鉴别诊断

窄QRS波心动过速的鉴别诊断

来源: 卫生部医学CAI课件-心律失常诊治新进展作者：杨新春

单位：入站时间：2009-09-02 14:01:00

窄QRS波心动过速（narrow QRS tachycardia，NQRST）指QRS波时限小于或者等于100毫秒的心动过速。除旁道参与的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外，其他皆源于希氏束或者希氏束以上。NQRST可包括：①窦性心动过速；②窦房结折返性心动过速（sinus node reentry tachycardia，SNRT）；③心房颤动(atrial fibrillation，AF)；④心房扑动(atrial flutter，AFL)；⑤房性心动过速(atrial tachycardia，AT)；⑥房室结折返性心动过速(atrial ventriculax node reentrant tachycardia，AVNRT)；⑦房室折返性心动过速(atrial ventricular reentrant tachycardia，AVRT)；⑧交界性心动过速。以上各种NQRST的治疗不同，因此鉴别非常重要。他们之间的鉴别可根据临床表现、体表心电图、食道心电图及心内电图的不同鉴别开来。

１根据临床表现鉴别NQRST

NQRST首先在临床表现上有各自的特点，可以大体鉴别，但可靠性略差。

1.1 病史有助于鉴别

生理性窦性心动过速是人体对各种刺激或病理生理应激的正常反应，如激烈运动、情绪激动、吸烟、饮酒、饮茶和咖啡、发热、贫血、失血、甲亢、心衰等等。另外，用药史例如阿托品、氨茶碱等也助于窦性心动过速的诊断。而若为窦性心动过速心电图表现，没有上述诱因，则诊断不适当窦性心动过速。可见，病史对NQRST的鉴别不容忽视。

若患者有多年的能够引起心房增大的疾病，例如高血压病史或者肥厚性心肌病等，则其NQRST 往往是房速或者房颤。若有房性早搏的病史，则有助于房速的诊断。

1.2 查体也有助于鉴别

临床上，房颤的体征最具特点，一般单独根据临床体征即可诊断。查体时，若发现：①第一心

音强弱不等；②心律绝对不齐；③脉搏短绌三个特点，基本可以诊断房颤。但是，应注意排除房性紊乱性心动过速。

临床上突发突止，采取刺激迷走神经的方法突然终止的NQRST往往是折返性心动过速，例如SNRT、AVRT、AVNRT等。然而，采取刺激迷走神经缓慢终止的心动过速往往是窦性心动过速。

查体若发现快速的颈静脉扑动，往往是心房扑动。

2 根据体表心电图鉴别NQRST

在临床上对NQRST的鉴别，多数是依靠体表心电图进行的。根据体表心电图对NQRST的鉴别经验也是最多的。多种教科书及心电图学书籍均详细描述了各种NQRST的特点。本文简单介绍一下上述的各种NQRST。

2.1 窦性心动过速

窦性P波；HR ＞ 100 bpm；P-R间期0.12～0.20秒。

2.2 SNRT

心电图表现基本同窦性心动过速。主要区别在于SNRT时，心律不甚规则，R-R间期可有20～140毫秒之差，有时出现文氏现象时更容易鉴别。另外，SNRT还有温醒现象、适时的早搏诱发等特点。与窦速的鉴别还在于器质性心脏病史、突发突止的特点。

2.3 AT

主要机制为自律性增高。其心电图特点：P’形态与窦性不同；频率在100～160 bpm；P’-R 间期正常或者延长；P’-P’过快时可以有2∶1或者3∶1下传；外加刺激不能终止。

2.4 AVRT

（1）窦性心律时，心电图可有预激综合征（Wolff-Parkinson-While syndrome，WPW）的表现，也可正常(隐匿性旁路)；(2)心动过速呈突发突止，呈窄QRS波群，频率150～250次／分；R-P’间期小于P’-R 间期；可见QRS波的电交替现象。心动过速频率过快，QRS波的电交替的发生率越

高。若旁道前传，则体表心电图出现WPW特有的心电图改变：①P-R间期小于0.12秒；②QRS波增宽大于0.10秒；③有预激波；④伴继发性ST-T改变；⑤不合并束支阻滞时，Q-T间期正常。

2.5 AVNRT

慢快型AVNRT特点：①R-P间期小于0.07秒；②体表心电图只有QRS波而无逆传P波；③体表心电图出现假“S”波；④Vl导联出现rSr’波，特异性强(99.1%)，敏感性可达77.4%；(5)体表心电图出现假性“q”波。

快慢型房室结折返性心动过速的心电图表现：①R—P’间期大于0．07s．R—P’间期大于P’一R间期；②体表心电图对此型房室结折返性心动过速不能确诊，必须辅以心内电生理检查。

2.6 AFL

①正常的窦性P波消失。

②出现心房扑动波(称F波)具有以下特征：A、频率250～350 次/分钟之间，小儿多在300次/分以上。B、F波的形态呈锯齿状，升支较陡，F-F间密切衔接，F-F间无等电位线。波峰可圆钝或尖锐，可宽大或较小。F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1、V3R、V2导联中较为明显。C、伴有传出阻滞时，长F-F与短F-F有倍数关系。在不纯型的心房扑动F-F也常不规则。

③心房扑动的心室表现：A、心室率快而整齐，此时房室传导比例呈2∶1，F-R固定，心室率多在150次/分左右。B 、在交感神经张力增高或有旁道传导患者偶见有1∶1房室传导。 C 、心室率缓慢而整齐，此时房室传导呈3∶1，4∶1或5∶1。4∶1传导以上多表明合并房室传导障碍。

D 、心室率不规则，多见于伴有隐匿性传导时，此时F-R可呈2∶1～5∶1不等

2.7 AF

①P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波，以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为明显。f波的振幅多在0.1～0.5毫伏之间，远较F波为小，通常把大于0.1毫伏者称粗颤，把小于0.1毫伏者称细颤。

②心房频率在350～600次/分之间，f波越纤细频率越快，f波粗大则频率较慢。故可以低于350次/分或高于600次/分。f波之间无等电位线。

③P-P间期绝对不齐，在f波不显或由于心室率过快f波观察不清时，可结合P波消失而作出此诊断。

④心室率依心室率的快慢一般把心房颤动分为三种类型：慢速型为心室率≤100次/分，一般在60～100次/分之间。快速型为心室率在100～180次/分之间。特快型为心室率在180次/分以上。

⑤若同时伴有F波，则称之为不纯性心房颤动或心房扑动颤动。

2.8 房室交界性心动过速

持续性房室交界性阵发性心动过速：①呈现一系列快速整齐的室上性搏动，频率约150～200次/分，节律绝对整齐。②房室交界性逆行P’波可有：A、房室交界性逆行P’波出现在QRS波群之前，P-R间期＜ 0.12秒；B、QRS波群前后无P’波，P’波融合于QRS波群之中，此时只要QRS 波群呈室上性型即可诊断；C、逆行性P’波出现于QRS波群之后，常在ST段上，R’-P’间期＜ 0.12秒，较常见。③QRS波群一般正常，若伴有室内差异性传导则QRS波群表现为畸形宽大。

短暂性房室交界性阵发性心动过速：①具有房室交界性早搏的心电图特征，并且连续出现三次或三次以上，具有突然发作及终止，发作终止后有一类代偿间歇的特点。②在同一心电图描记中常有单个早搏存在。③发作时的频率一般在100～150次/分之间，R-R间期常不很规则。

双重性室上性心动过速：①心房由心房内节律点控制，从而在图形上出现房性P波，亦可由房室交界上部的节律点控制，表现为出现一系列逆行性P’波。②心室由房室交界节律点或心房节律点传下控制，QRS波群形态呈室上性型。③表现的类型：A、房一结双重性心动过速，一般是房内节律点控制心房，房室交界性节律点控制心室，两者发生分离。亦可以表现为一种心动过速终止后另一种心动过速才发作。B、结一结双重性心动过速，发作表现为房室交界区内有两个节律点，一个控制心房产生逆行性P’波，另一个控制心室产生室上性QRS波群，两者发生分离，亦有一种心动过速发作终止后另一种心动过速才发作，但此种情况极少见。④两个节律点的频率是不相同的，但均在150～250次/分之间。

3 体表心电图特殊规律对NQRST的鉴别

在临床工作中，人们在鉴别NQRST中逐渐总结了一些规律。

Bix定律：瑞典心脏病学家Harold Bix曾提出：当室上性心动过速发作时，如果在两个QRS

中间看到P(或F)波，就应该考虑到可能有另一个P(或F)波隐藏在QRS波内。Bix法则的心电图特点：①为节律规整的窄QRS心动过速，心室率多在150bpm左右；②在两个QRS波中间可见P(或F)波，P (或F)波可为直立或倒置；③因QRS波内重叠有P(或F)波，所以QRS波形态可能与窦性或房室传导比例不同时略不同(在终末部或起始部)；④房室传导时间或比例改变可能显露隐藏在QRS内的心房波。Bix法则主要用于室上性心动过速与房扑的鉴别。刺激迷走神经使房室传导比例改变以显露隐藏的P(或F)波均有助鉴别。

QPS电交替：QRS电交替是QRS波形态或振幅(i ＞0．1 mV)交替的现象。Bar等的研究中，QRS 电交替现象在50个AVRT中有11个，10个PJRT中发现1个，AVNRT中没有发现。他们认为QRS电交替对AVNRT和AVRT的鉴别有帮助，并且认为QRS电交替一个可能的原因是束支系统不应期的改变。Kalbfleisch等认为QRS电交替依赖于心动过速的机制和频率。对于每一种心动过速类型，QRS 电交替的出现则依赖于心动过速的频率。当矫正了心率后，QRS电交替是对AVRT的独立的预测因素。

ST段改变ST段改变：关于ST—T改变对AVNRT和AVRT的鉴别作用的研究较多。AVRT比AVNRT 出现sT段下降的频率高，且sT段下降的幅度深，也较常出现T波倒置。

4 根据食道心电图鉴别NQRST

经食管心房调搏导联心电图，能很好地显示P波，对区别房性与室性心动过速极为有用，常用于评价窦房结的功能，对房室结双径传导及预激综合征等进行电生理研究，以及筛选治疗心律失常的最佳药物也有一定帮助，而且设备要求简单，操作方便，安全可靠，适合于基层医院普及应用。然而，因其间接刺激心房，在实际应用中存在着显著不足。临床上常常作为对心脏电生理检查的初步过程和一个补充。

经食道心房调搏心电图在NQRST的鉴别上非常局限，仅仅用于AVNRT的识别。心房程控刺激，若出现文氏现象继之出现房室结的跳跃现象则证明该NQRST为AVNRT。

5 根据心内电图鉴别NQRST

心脏电生理检查所得心内电图是鉴别NQRST的最佳、最准确的方法。并且使得大多数NQRST

经过射频消融而得到根治。

SNRT：心内心房激动顺序同窦性心律，是从高到低、右向左。然而，窦房结折返性心动过速的特点是给予适当的心房早搏刺激可以诱发和终止。

AFL：AFL心内记录AA间期规整，AV呈现1∶1、2∶1或3∶1等不同比例的传导。普通房扑心房电图记录A波频率在240～340次/分；心房快速起搏可终止普通型房扑。非普通型房扑心房电图记录A波频率在340～430次/分，不受心房快速起搏的影响。

AF：由于AF在体表心电图诊断比较容易，一般不需要应用心内电生理检查来确诊。然而行房颤的射频消融术时所记录的心内电图有其相应的特点。

AVRT：心脏电生理检查不但能够确诊旁道参与的AVRT，而且能够标测到旁道的位置，从而可以经射频消融根治AVRT。顺向型AVRT的电生理特点为：①可被心室或心房刺激诱发或终止；②呈正常房室传导顺序即A-H-V顺序，His的V波领先，AV间期＞ VA间期；③游离壁旁路逆A波呈偏心性传导，间隔旁路则呈中心性传导；④VA间期＞ 70 ms；⑤在His束不应期给予RS2刺激，可见逆行A波提前，有助于鉴别AVNRT与间隔旁路参与的顺向型AVRT。逆向型AVRT电生理特点为：①可被心房或心室S1S1或S1S2刺激诱发或终止；②QRS波呈完全预激图形；③呈中心性逆向心房激动顺序，His逆A波领先；④游离壁旁路呈偏心顺向心室激动顺序，间隔旁路呈中心性心室激动顺序；⑤V波前无H波，AH ＞ 70 ms；⑥多见于左侧旁路。

AVNRT：慢-快型AVNRT的电生理特点为：①易被心房或心室刺激诱发或终止；②A-H跳跃性延长＞ 50 ms；③His示V波前有H波，AV紧靠，A波在V波前（多数）或在V波后，VA间期≤ 70 ms；④CS电图显示逆A波在His领先于CS近端，呈中心性传导。

快-慢型AVNRT，又称少见型，仅占AVNRT的5%。电生理特性：逆传心房激动也是中心型，但最早激动点是CS口，His间期中AH小于HA间期。心房刺激对此型的AVNRT诱发或终止较心室刺激有效。

AT：可分为自律性增高性AT、折返性AT和紊乱性AT。

自律性增高性AT：心房程序刺激不能诱发、终止、拖带心动过速，但能出现超速抑制。心房激动顺序与窦性心律时不同。折返性AT：心动过速可由心房刺激诱发或者终止；心房激动顺序与窦

性心律时不同；心动过速前比如发生房内传导延缓。

另外，触发性AT与折返性AT难以鉴别，但触发AT的诱发可能有周长依赖现象。

总之，一旦发生NQRST，就应该考虑到所有可能的NQRST的情况。然后再根据各自的临床特点、体表心电图特点、经食道心房调搏电图特点和心内电图等进行鉴别。