颈椎病病例模板
入院记录
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：联系人：
民族：电话：
婚姻：联系地址：
籍贯：病史陈述者：
住址：入院日期：
发病节气：记录日期：
主诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。
现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。有肝炎病史2年。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：
体格检查
T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分
BP:110/80mmHg
发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下
垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度正常，右侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率74次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
右界（cm）肋间左界
（cm）
2 2
3 Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
2
3.5
5
8
(左锁骨中线距胸骨中线为8cm)
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
专科检查：颈椎曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动轻度受限，颈4-颈6棘间压痛（+），颈3-颈6棘旁两侧压痛（+），叩击痛（-），双侧椎间孔挤压试验（-），叩顶试验（-），臂丛牵拉试验左侧（+）、右侧（+），旋颈试验（±），双上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射正常，双侧霍夫曼征（-），余病理反射未引出。
辅助检查：颈椎正侧位片提示：颈椎退行性改变。颈椎MRI片提示：C6-7椎间盘轻度突出。
初步诊断：
中医诊断：项痹
气滞血瘀
西医诊断: 颈椎病
（混合型）
医师签名：
颈椎病病例模板
患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院前1年前无明显诱因出现颈项部疼痛，尤以劳累及伏案工作后加重，曾前往临洮县人民医院就诊，诊断为颈椎病，口服中药汤药及中成药（具体药物及剂量不详）对症治疗后症状有所好转，以后病情时重时轻，每遇劳累及受凉后加重，休息后减轻，于本次入院前1周前因劳动后以上症状加重，同时伴双手麻木，为进一步诊断治疗，今日来我院住院治疗，门诊查体后遂以“颈椎病”收住入院。患者自发病以来无头晕及头痛、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，大小便正常，体重无明显增减。 2.查体：T：37.1℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，慢性病容，表情痛苦，步入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，有压痛，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，颈椎各棘突及棘突胖压痛（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+）。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。
颈椎病病历书写
颈椎病门诊病历 一、基本信息 姓名：陈峰 性别：男 职业：教师(长期低头工作，颈部活动太少) 年龄：48（40岁以后骨质开始疏松肌力下降） 住址：重庆江北区建新西路23号 民族：汉 婚姻：已婚 籍贯：重庆 入院日期：2014年 3 月 30 日 记录日期：2014年 3 月 30 日 病史叙述者：本人 可靠程度：真实 二、主诉 左颈疼痛左臂麻木4年，加重两天。 三、现病史 4年前因劳累后左侧颈部出现疼痛、左侧上肢串痛串麻。发病地点在学校，当时正在修改作业，怎么发现的记不太清楚了。有剧烈疼痛，疼痛是连续的，持续半个小时左右。左手的串麻感特别突出。发病后有时候会一周痛一次，情况比较糟糕的时候两三天疼一次。在修改完了作业和备课后有特别明显的疼痛感。特别疼痛的时候会去医院进行牵引、电针和推拿治疗。在医院开过药具体药名不详。在重庆一院进行过检查结果为神经根型颈椎病，检查方法有检查血压，臂丛神经牵拉试验，左侧二头肌反射试验，照x线。精神状态欠佳，食欲不振，睡眠质量差，体重下降。 过去史： 从出生到2009年除了小感冒没有发生过重大疾病，在2010年1月的颈部有过轻微扭伤。接种过甲肝病毒，没有过敏的东西，没有做过手术。在2010年2月有过失枕。 个人史： 病人在开县临江镇出生，居住在四川盆地重庆市城市中心地带，周围环境绿化比较好，但是车流量比较大，特别影响睡眠。文化程度为本科。经济情况良好。职业人民教师，教授语文，工作条件良好。晚睡早起，卫生习惯良好，与同学一起吃饭，饮食比较规律。不抽烟要喝酒，每天一包茶。已经在1994年结婚，配偶身体健康，夫妻关系良好。 四、专科检查 1、患者表情痛苦 2、左侧颈部有轻微肿胀 3、左上肢比右上肢相比较萎缩 4、左侧颈4-6有明显压痛，且向左侧上肢放射 5、左侧颈部的胸锁乳突肌、斜方肌萎缩痉挛 6、颈椎的屈伸和旋转活动受限 7、左侧臂丛牵拉试验阳性（通过增大神经孔减轻患者压迫症状） 8、左侧椎间孔挤压试验阳性（通过对椎间孔的挤压使左侧上肢出现放射性疼痛和麻木） 9、X线正位片颈椎侧弯，颈4-6骨质增生。侧位片颈椎生理曲线变直。 五、诊断
颈椎病疑难病例讨论
2012年第二季度疑难病例讨论记录 时间：2012年6月20日 地点：针灸科护士站主持人：王桂燕（主管护师）参加人员： 患者姓名：刘玉萍性别：女年龄：40岁病历号：0120656 诊断：项痹 讨论记录： 主管护师王桂燕：今天我们针对项痹病人6床刘玉萍进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高项痹病人的护理。现在请管床护士周敏汇报病例。 管床护士周敏汇报病史： 患者，刘玉萍，女，40岁。因“颈肩部疼痛伴上肢麻木1月”于2012年6月10日入我科。入院诊断：项痹病查体：T36.5C P82次/分R20次/分BP120/70mmHg。神清合作，颈肩部压痛，双上肢麻木，活动不利，颈部僵硬，，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧，属风寒痹阻型。入院后治疗：给予丹参活血化瘀，针刺运动、艾灸更对症治疗。今天是入院第11天，患者诉肩背部疼痛，双上肢仍有麻木，饮食二便调。 主管护师王桂燕：患者目前存在的护理诊断有哪些？ 护士周敏： 1.疼痛与颈椎间盘突出压迫神经有关 2.焦虑 3.知识缺乏
主管护师王桂燕：针对疼痛有哪些护理措施？ 护师李坪：因患者属风寒痹阻型，所以起居应注意保暖，避免空调温度过低，加强局部保暖，避免在阴冷潮湿环境中运动及生活，运动要适量，避免过度疲劳。 观察疼痛及麻木情况，用手掌搓热后放于颈部及大椎穴，用艾条灸大椎、风池、足三里穴，以缓解疼痛。 主管护师王桂燕：针对焦虑，有哪些护理措施？ 护士卫芳：因疼痛和双上肢麻木，患者担心预后，所以容易出现焦虑。首先关心体贴患者，使其心情舒畅。情绪易激动者，减少情绪激动的刺激，掌握自我调控能力。易心烦、焦虑，应介绍有关疾病知识和治疗成功经验，以增强其信心。 主管护师王桂燕：针对知识缺乏有哪些护理措施？ 护士卫芳： 1.饮食宜偏温性，忌生冷，如葛根、狗肝菜、干姜、樱桃等。 2.中药汤剂宜温服，观察药后效果及反应。用药期间忌生冷及寒凉食物，同时外避风寒，以免加重病情 护士周敏： 1. 注意纠正日常生活、工作、休息时头颈的不良姿势保持颈部平直。 2.选择正确的睡眠体位和适当的枕头。 3.加强体育锻炼，增强体质。 4.不宜从事高空作业。 5.有高血压病史者坚持服药，定期测量血压。
关于颈椎病的调查报告范文
关于颈椎病的调查报告范文 关于《关于颈椎病的调查报告范文》，是我们特意为大家整理的，希望对大家有所帮助。 前言：颈椎病在中国属高发病种，又是难于治愈的顽疾，给患者带来难以名状的痛苦折磨。报告的首要任务是“弄清此病的病因、病理，从源头上下功夫，标本兼治，减少发病人群，降低发病率”。目的是“研究开发治疗此病功效奇特的’灵丹妙药‘，提高疗效，减轻患者苦痛，同时探讨行之有效的手术，力求根治痊愈”，是人们殷切地期盼，也是我的心愿。 一、什么是颈椎病 颈椎病又称颈椎综合征，包括颈椎的关节炎、增生性的颈椎炎、颈椎神经根综合征、椎间盘脱出病的总称。是一种以退行性病理改变为基础的疾患，主要由于颈椎长期劳损骨质增生或椎间盘脱出，韧带增厚致使颈椎脊神经根或椎动脉受压，导致一系列的功能障碍。表现为颈椎椎间盘退行性改变及其继发性的一系列病理改变，如椎节失调、松动、椎核突出或脱出、生成骨刺、韧带肥厚和继发的椎管狭窄等等，刺激压迫神经疾患。患者疼痛难忍，不能直立或行走，重者则出现瘫痪。是一种难于治愈又非常折磨人的顽疾。 二、颈椎病的高发人群 经调查分析，结合医院病例档案，认定如下为此病额高发人群。 1.职业 长期从事伏案低头工作，或头颈常向一个方向转动的工作者，此类工作人员是患颈椎病的主流，即是高发人群。如紧张的上班族、办公室工作人员、书写员、打字员、会计、设计员、描图员、教师、计算机工、电脑操作员、司机、绣花工、刻字工等等，劳动强度虽不大，但因长期工作姿势不当，或低头、偏头、扭头，造成颈部韧带劳损，损伤关节。天长日久，潜移默化，椎间盘受力过大，导致颈椎病的发生。据有关资料统计，此类工作人员发病率约60%左右。 2.年龄 颈椎病患者中青少年少见，中老年居多，又是高发人群。随着年龄的增长，日久天长，颈椎过多的劳损，引发椎间盘的变性，弹性减弱，椎体边缘形成骨刺，韧带增厚，小关节紊乱，一系列的慢性病理演变，最终导致颈椎病的发生，所以中老年患者是此病的高发人群。 3.不良习惯者 躺着看书、看电视，或者半躺，把头枕在沙发扶手上或靠在床头上、高枕睡眠者，久而久之，颈椎受损，引发颈椎病。 4.颈椎先天性不良者 颈椎先天性畸形者，如先天性椎管狭窄，先天性椎体融合等。 三、颈椎病的表现 1.颈椎病患者颈椎酸痛，可放射性影响头部和上肢； 2.肩背部沉重，上肢无力，手指发麻，手无力，握物会不自觉的掉下来，肢体皮肤感觉减退； 3.脚无力或发麻，行走不稳，好像踏在棉花上； 4.甚至大小便失禁，重者四肢瘫痪； 5.脖子僵硬，活动不便，头部、颈肩、手臂酸痛； 6.个别伴有头晕、天旋地转、卧床不起、恶心呕吐； 7.当颈椎病累及交感神经时，出现严重的头疼头晕，眼部发胀、视力模糊，耳鸣严重，
蜂疗治疗颈椎病有疗效
小编的话： 广州的王先生是一名办公室人员，平常老对着电脑处理文件，时间久了之后患上了颈椎病，就觉得这脖子整天木乎乎的难受，并且手指也发麻，影响到了工作，试用偏方无数，但不怎么管用。最后听说了蜂疗，便试了一下，结果取得奇效。本文由39蜂疗网提供。 就诊背景： 2013年的4月份开始，王先生便老觉得这脖子发直，发硬，活动脖子的时候就觉得里面的关节还是什么啪啪的直响，他也知道是由于长期对着电脑的缘故，但是没办法，看着一旁摞着高高的文件，苦笑一下便去敲键盘了。到了6月份的时候，这脖子越来越难受，手指就跟过电一样的麻，最后实在没办法便去了医院。 诊疗过程： 医生听完了他的描述之后便知道他患上了颈椎病，开检查让他去拍片子。片子出来后，医生指着片子告诉他：你看看生理曲度变直，这几个锥孔都变小了，所以压迫到了神经根，导致你出现了手麻的现象。给他做了颈部的牵引。牵引完之后，王先生觉得舒服了点，但回去一工作便又不行了，之后用了不少偏方，但收效不大。后来听说蜂疗治疗颈椎病不错，便去了蜂疗门诊。 蜂疗病例简录：
就诊时间：2013年11月21日姓名：王XX 年龄：45岁 性别：男工作单位及住址：广东省广州市 主诉：颈椎病，手麻5月余 现病史：患者因颈部不适到医院检查，确诊为颈椎病，现在双手麻木五个多月，颈部牵引收效不大，用其他偏方治疗无效。 过敏史：无 专家病例分析： 本次分析是对王先生颈椎病病例的讲解，希望对您有所帮助，但此案例是根据个人体质辩证论治，请勿模仿！如果您还需要详细了解，您可以点击“在线咨询”与权威蜂疗专家交流。最后衷心的祝愿您早日康复! 通过问诊及脉诊，发现王先生的舌质比较红，苔白，脉象比较弦，辩证其为邪热客于颈部，导致血热津亏，颈部失养而导致。法应散热行气布津。 患者蜂蜇治疗过程： 王先生在过敏试验中并没有出现红肿热痛等反应。医生选取了肩井、风池、大椎等几个穴位进行了蜂蜇，每个穴位5次，每三天一次。没想到效果特别明显，一次之后便觉得脖子那种发硬发痛的感觉就减少了不少，坚持做了5次，脖子的酸楚疼痛的那些不适感减轻了80%，手指麻的症状也似乎消失了。
颈椎病病历模板
主诉：右手拇指及食指麻木10天 现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。 体格检查 -
姓别年龄床号住院号 T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移
颈椎门诊病历
查体 发育正常/欠佳；体形（适中/肥胖/略胖/较瘦）；（自主/被动/强迫）体位；步态（正常/跛行/颤抖/慌张/）；血压：/ mmHg；心率：次/分 颈段外观：长短粗细（适中、细长、短粗）。颈段（竖直、向左/右倾斜或侧弯，其侧弯弧点在第椎体）。项中央沟（存在/消失），椎旁两侧肌腹（对称，左/右侧的肌腹比对侧轻度/明显增高/减低），左/右侧比对侧高约公分；颈段生理曲度（存在/变浅/变直，颈~ 节段局限性后凸变形，后凸弧点在第颈椎棘突）；颈胸段呈（顺畅的生理连线、圆形/坡形/阶梯状后凸）；皮肤（无破损/见手术疤痕长约公分）。 颈段前曲度时，项韧带的张力（未异常/略增高/增高/呈条索状增高）；椎旁两侧的肌张力（对称，左/右侧的肌张力比对侧轻度/明显增高/减低），颈~ 的（棘突/横突/椎旁肌腹）（有/无）压痛点。颈~ 棘突的皮下（无/可触及索条状/囊状/结节状）的异常，其大小如（绿豆、黄豆、蚕豆、花生米）状，并（有/无轻/重）按压痛。按压颈（棘突/横突） 颈段向①②③④⑤⑥方向的活动弧线（顺畅/变直/变浅/）。颈段向①②③④⑤⑥方向活动时，患者所诉的症状减轻，向①②③④⑤⑥方向活动时，主诉的症状加重，用力按住颈段的部位时，该症状（减轻/加重/无变化）。 双上肢等长，两侧的肌力与肌张力（不/对称），左/右侧（三角肌/冈上肌/冈下肌/肱二、三头肌/虎口肌/大、小鱼肌/掌骨间肌）部位的肌力或肌张力比侧（增高/减低/萎缩）。（手部尺/桡侧、胸部/腹部）皮肤的（痛/温/触觉）两侧（对称/左/右侧）比对侧（迟钝、灵敏、消失）。中指尖上25cm的肢体周径：左侧cm；右侧cm，肩、肘、腕关节的活动范围（未异常/活动障碍）。 左/右肩/肘/腕/的（肩前/肩峰/肩后侧/冈上肌/肘外侧/腕部）无/有固定的压痛。按压痛点时，肩/肘/腕/的疼痛（减轻/加重），活动度（减小/略增大/明显增大） 颈段挤压试验：（--/+）；分离试验：（--/+）；旋颈试验：（--/+）；臂丛牵拉试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；直臂抬高试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；拇食指夹纸试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；颈胸矫形试验：（--/+）。双手握拳疲劳试验：左侧次，右侧次；上肢上举疲劳试验：左侧次，右侧次；睁闭眼试验：左侧次，右侧次。 数字记忆力试验：位数字；霍夫曼氏征：左（--/+）、右侧（--/+）；巴宾斯基氏征：左(--/+)、右(--/+)；上、中、下腹壁反射：（引出/未引出）；髌（踝）震挛：左(--/+)、右(--/+)。膝腱反射：左/右侧（亢进、活跃、减弱、消失）。足跟行走试验：（--/+）；足尖行走试验；（--/+）；平衡木行走试验：（--/+）； 颈段X线片报告：年月日检查：颈段各椎体外观形态（未见异常/C 椎体楔形变）；各椎间隙（基本等高/C ~ 椎间隙轻度/中度/明显狭窄）；各椎体后缘连线（顺畅/C ~ 椎体呈阶梯样改变）；C ~ 椎体的钩椎关节（增高变尖/增粗增高）。 颈段弧弦距：mm；枢胸间距：mm；颈胸段后凸角0。 CT或MRI报告：年月日检查： 颈段外观与影像检查图如下： 临床初步诊断：
颈椎病病历
入院记录 姓名：陈芳职业：退休 性别：女工作单位：江苏中液液压机械有限公司 年龄：71岁住址：淮安市健康西路39号 婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠） 出生地：江苏省淮安市入院日期：2016年05月26日10时35分民族：汉族记录日期：2016年05月26日11时00分发病节气: 小满后六天 主诉: 颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。 现病史:患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛加重，休息后好转，每天早晨起床时出现颈部僵硬，活动约半小时后缓解，疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重，疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。床上翻身时，头身不能正常协调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保守诊治，遂在家属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。病程中，患者无头晕，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹泻。刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食睡眠欠佳，大小便正常。 既往史:患者既往体健，否认有“冠心病、高血压、糖尿病”病史，否认有"肝炎、结核病”等传染病史。预防接种随社会。患者对（）过敏。 个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本吸血虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。 婚育史: 月经史：适龄婚配，配偶体健。1450
家族史: 否认家族成员传染病病史及遗传病病史。 望闻切诊: 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，舌淡红，苔薄白，脉弦。 体格检查 T:36.3℃P:60次/分R:18次/分BP:120/85mmHg 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌淡红，苔薄白，脉弦紧。头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率60 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。 专科检查 疼痛视觉模拟数评分（V AS）8分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25°、后伸：20°、左旋转：20°、右旋转：25°、左右侧屈：15°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，双上肢生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 暂缺。 入院诊断： 中医诊断：痹症
颈椎病病例模板
入院记录 主诉：颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。 现病史：患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病接触史。无重大外伤、手术、输血及中毒史，否认有其他药物及食物过敏史。 个人婚育家族史：生于原籍，生活环境可，无长期外地居住史，否认到过疫区，已婚，否认家族中有遗传性疾病史。 体格检查 体温（T）℃脉搏（P）68次/分呼吸（R）17次/分血压（BP）124/74mmhg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，言语清，面色红润，表情自若，舌质淡，苔薄，脉细弱，自由体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅正常无畸形，颈部触之少僵硬，颈动脉无异常搏动，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺触诊不肿大，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心尖搏动在左侧第
五肋间锁骨中线内侧1cm处，心率：68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，前后二阴未查。 专科检查:颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉（＋），右侧椎间孔挤压试验（—），扣顶试验（+），屈颈试验（—），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—），上肢肌力可。双侧上肢皮肤感觉正常。 辅助检查: 颈椎DR示：颈椎生理曲度变直，C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎体前缘有骨赘形成。 入院诊断 中医诊断：伤筋病 气滞血瘀 西医诊断：颈椎病 医师： 首次病程记录 2015-1-26 11am 病例要点：患者XXX，XX，XX岁，患者因“颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。”为主诉于XX年X月X日入院。患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。专科情况：颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉
颈椎病病例模板
入院记录 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：联系人： 民族：电话： 婚姻：联系地址： 籍贯：病史陈述者： 住址：入院日期： 发病节气：记录日期： 主诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。 现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。 既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。有肝炎病史2年。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。 以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名： 体格检查 T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下
垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度正常，右侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率74次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 右界（cm）肋间左界 （cm） 2 2 3 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2 3.5 5 8 (左锁骨中线距胸骨中线为8cm) 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。 专科检查：颈椎曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动轻度受限，颈4-颈6棘间压痛（+），颈3-颈6棘旁两侧压痛（+），叩击痛（-），双侧椎间孔挤压试验（-），叩顶试验（-），臂丛牵拉试验左侧（+）、右侧（+），旋颈试验（±），双上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射正常，双侧霍夫曼征（-），余病理反射未引出。 辅助检查：颈椎正侧位片提示：颈椎退行性改变。颈椎MRI片提示：C6-7椎间盘轻度突出。 初步诊断： 中医诊断：项痹 气滞血瘀
三级甲等中医院针灸推拿科病历模板.doc
仙桃市中医院 姓名：罗红霞住院号： 18762 首次病程记录 2012年 10月09日 09时40分 患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入 院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒 畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加 重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见： 患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左 右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无 明显变化。 既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。 体格检查 T:36.8 ℃P:60 次/ 分R:20 次/ 分BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见 黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆, 直径 3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。 腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常 , 生理反射存在，病理反射未引出。 望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。 闻诊：无特殊异味。 切诊：脉弦紧。 专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右 侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验 (-), 余病理反射未引出。 门诊资料：暂缺。
颈椎病病历模板1
入院记录 姓名：邓书云 年龄：45岁 民族：汉族 出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男 婚姻：已婚 职业：务农 住址：云南省镇雄县 记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠 主诉：右手拇指及食指麻木10天 现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。 体格检查 T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和
项痹(颈椎病)入院记录模块
姓名xxx 针推科xx 床住院号xxxx 入院记录 姓名：XXXX职业：xxx 性别：x 入院时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分 年龄：X岁记录时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分 民族：汉发病节气：xx 婚况：x婚病史陈述者：患者本人 出生地：xxxxxxxx 可靠程度：基本可靠 主诉：颈项疼痛伴头晕头痛、双上肢麻木X天。 现病史：患者于X天前无明显诱因下出现颈项疼痛不适伴头晕头痛，双上肢麻木，呈放射性，遂至XXX治疗，具体诊疗不详，经治后无明显缓解，今为求进一步系统诊治至我院，门诊拟“颈椎病”收入我科，入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。 既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。否认药物、食物及接触等过敏史。 个人史：出生于XX，成长居住于XX，居住环境好，无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好，性情平和。 婚育史：适龄婚育，配偶及子女均身体健康。 家族史：无家族遗传病史。 体格检查 T：XX°C P：X次/分R：X次/分BP：XXmmHg 神清，精神可，发育正常，形体适中，营养中等，自动体位，查体合作，对答合理切题。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反应灵敏，耳鼻无异常分泌物，伸舌居中，唇无紫绀。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心前区无隆起，无震颤，心率：X次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4-5次/分。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。（风寒湿痹）舌暗，苔白
颈椎间盘突出 中病历模板
XXX 入院记录 科别：中医科病房：床号：住院号：13469 中医科住院病历第 1 次过敏史：无 姓名：XXX 性别：女年龄：45岁籍贯：XXX 职业：农民婚否：已婚民族：汉族入院日期：2018年3月12日10:45现住址：XXX邮编：453400 病史采集：2018年3月12日11:00工作单位：XXX入院情况：一般身份证明号：XXX 联系人：本人与患者关系：本人病史叙述者：本人 联系人地址：同上电话：XXX 可靠程度：可靠 主诉：颈项部疼痛20天，加重4天。 现病史：患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。 既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否认“肺痨、黄疸”等传染病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。 婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健。夫妻恩爱，家庭和睦，14岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕2产2，产1子1女，无难产史。 家族史：父母均体健,兄妹3人，余均体健。1子1女均体健，否认家族性遗传及传染性疾病史。 体格检查 T 36.6℃ P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等。神志清，精神可。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染
脊髓型颈椎病
如何确诊脊髓型颈椎病的症状 脊髓型颈椎病在人们生活中是比较常见的，可是好像很多人都无法确诊脊髓型颈椎病的症状。那么脊髓型颈椎病的症状应该怎么确诊呢？下面就由专家来为我们介绍下，希望阅读完本文能够对您有所帮助。 医生看病，首先是问诊，需要详细询问患者的症状。脊髓型颈椎病的症状可以不只是手足麻痹、行走困难，也会有排便排尿障碍等直肠膀胱功能损害。 问诊结束以后就是神经系统体格检查。专科医生通常使用一个小锤子——叩诊锤，用来检查“腱反射”。叩击膝盖下面，膝关节一下子会伸直，脊髓一受到压迫，膝腱反射表现为亢进。同时还要检查手指的病理反射、足底的病理反射以及脚踝部位的腱反射。 在神经学检查中，还有一个“10秒试验”，检查患者手指在10秒钟时间内能够快速伸屈的次数。20次以上属于正常，一般健康人可以达到25—26次左右。20次以下就怀疑脊髓损害，存在脊髓损害的人手指的伸屈会变慢，这也能检查脊髓型颈椎病的症状。 下一步是进行影像学诊断，这能确诊脊髓型颈椎病的症状。单纯X线片观察颈椎椎间隙狭窄、有无骨刺和椎管狭窄等;CT用来观察椎管横断面，一般正常的是椭圆形，颈椎病时就变成三角形了;MRI用来观察脊髓的受压状态，是诊断颈椎病信息量最大的一种检查。需要强调的是，这三种检查各有侧重，不能替代。 虽然有各种各样的影像学检查和诊断，但是最重要的还是问诊和神经学检查。有些人即使MRI上显示脊髓存在压迫，但是没有任何脊髓型颈椎病的症状，所以，医生一定要亲自诊查病人以后，才能下诊断。 脊髓型颈椎病引起四肢麻痹、手指运动不灵、行走困难等症状，如果不引起重视或误诊误治，后半生只能在轮椅上生活，或者只能瘫痪在床。 以上就是专家对于颈椎病的症状为大家作出的解释，希望能够帮助您解答问题。通过上文专家想告诉大家的是，在平时生活中，我们一定要注意自己的生活习惯，不要因为自己的不良习惯而导致疾病的发生。
颈椎病病历
入院记录 姓名 ： 陈芳职业：退休 性另女工作单位: 江苏中液液压机械有限公司 年龄 ： 71岁住址：淮安市健康西路39号 婚姻 ：已婚供史者: 患者本人（可靠） 出生地：江苏省淮安市入院日期: 2016年05月26日10时35分 民族 ：汉族记录日期: 2016年05月26日11时00分 发病节气? ? 小满后六天 主诉? ?颈肩部疼痛--十年，加重伴右上肢疼痛三天。 现病史:患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛 加重，休息后好转，每天早晨起床时出现颈部僵硬，活动约半小时后缓解，疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重， 疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。 床上翻身时，头身不能正常协调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保 守诊治，遂在家属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。病程中，患者无头晕，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹泻。刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食睡眠欠佳，大小便正常。 既往史：患者既往体健，否认有“冠心病、高血压、糖尿病”病史，否认有"肝炎、结核病”等传染病史。预防接种随社会。患者对（） 过敏。 个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本吸血虫病史，无疫区、疫水接触史， 否认有烟酒嗜好。 婚育史：适龄婚配，配偶体健。 月经史：14 50 家族史：否认家族成员传染病病史及遗传病病史。
白，脉弦 望闻切诊：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，舌淡红，苔薄 体格检查 T:36.3 C P:60 次/ 分R:18 次/ 分BP:120/85mmHg 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌淡红, 苔薄白，脉弦紧。头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm , 对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm, 心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率60 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。 专科检查疼痛视觉模拟数评分（VAS ）8 分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25°、后伸：20。、左旋转：20°、右旋转：25°、左右侧屈：15°; 颈5/6、颈6/7 棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，双上肢生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 暂缺。 入院诊断： 中医诊断：痹症症候诊断：痛痹西医诊 断：颈椎病主治医师：喻建军 病程记录 2016 年05 月26 日11 时00 分 患者陈芳，女性，71 岁，因“颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。”于今日由门诊拟"
不稳定颈椎——【病例讨论总结】
不稳定颈椎 一、定义 颈椎结构（骨性结构、韧带）不能维持其生理平衡而致椎体位移超过其生理限度而出现相应的临床症状 脊柱的解剖结构：前柱: 前纵韧带和前半部分椎体；中柱: 后半部分椎体、髓核、纤维环、后纵韧带；后柱: 关节突关节、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。其中任何一组结构破坏都可导致脊柱不稳定。其中C2最易损伤。 二、病因 1.创伤 2.类风湿性关节炎 3.强直性脊柱炎 4.感染 5.肿瘤 6.先天性疾病：Klippell-Feil、Down’s syndrome 三、气道操作对不稳定颈椎的影响 所有的气道操作和插管方法都会导致颈部活动，其中纤支镜插管影响最小，但受患者因素和操作者经验的影响。详见下图。 1.推下颌、嗅卧位：可造成椎间隙扩展>5mm、颈椎位移>3mm。 2.压迫环状软骨：颈椎运动不明显。 3.直接喉镜：可导致每个节段的位移，其中以C1-C2最明显。 4.可视喉镜：与直接喉镜相比，联合轴向制动可以减少颈椎位移，若无轴向制动则无明显 差别。 1
5.光棒：与直接喉镜和可视喉镜相比可明显降低颈椎所有节段的运动，但操作失败的风险 增加。与纤支镜相比颈椎活动无明显差异，但插管时间缩短。 6.声门上气道装置：具有潜在的风险，C1-C2 、C4-C5明显运动，对颈椎产生较大压力， 失败率高。可作为通气困、插管失败的备用。 7.清醒纤维支气管镜插管：经鼻纤维支气管镜插管对颈椎活动优于其他设备，需要患者合 作、血流动力学稳定、操作者技能。 四、不稳定颈椎的气道处理原则 轴向制动（manual In-line immobilization）：目的是在气管插管过程中不弯曲、后仰或侧向移动头部。纤维支气管镜引导插管技术，可以最大程度上保证颈椎的安全。 五、颈椎融合术后拔管问题 一项311例的临床研究显示术后气道并发症的发生率为6.1%。 1.术后气道并发症的危险因素： 1)超过3个椎体的融合术 2)出血量>300ml 3)高位颈椎内固定 4)手术时间>5hr 5)前后路联合手术 具有1个或多个危险因素提示需要延迟拔管。 2.呼吸机无力的患者需要延长机械通气的时间 1)年龄>69岁 2)严重神经功能缺损 3)用力肺活量<500 mL 4)肺活量的实际比预计值百分比低 早期气管造口有助于改善预后。 2
针灸专科病历 颈椎病
入院记录 姓名：彭云职业：无 性别：女工作单位：无 年龄： 55 联系人：谭小洪 民族：汉族电话： 婚姻：已婚联系地址：湖南衡阳市珠晖区湖北路口籍贯：湖南衡阳病史陈述者：本人 住址：衡阳市湖北路口菜市场入院日期：2014-6-14 发病节气：寒露记录日期：2014-6-14 主诉：头昏、头痛伴颈部僵硬不适2＋年。 现病史：患者2＋年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾就诊于361医院，做颈椎X线检查后，诊断为"颈椎病""三叉神经痛"，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门诊以"三叉神经痛"收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。 既往史：患者有3+年"胃窦炎"病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。2+年前因"阑尾炎"而于我院行手术治疗，有3+年"胆囊炎"病史，目前无临床症状，否认"高血压""心脏病""糖尿病"等病史，否认传染病及药物过敏史。 系统回顾 头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。 呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难。 循环系统：有血压增高、头昏，无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼痛及晕厥史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无颜面水肿史。 内分泌及代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显 消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。 血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮