通用病历模板

通用病历模板
通用病历模板

****** 医院

住院病历

姓名 &*& 科别内科病房四区病床号 37 住院号

姓名:&*& 籍贯:--------

性别:女地址:----------

年龄:74岁工作单位:无

婚姻:丧偶入院日期:2006.11.24 08:30

民族:汉族采集日期:2006.11.24 08:40

职业:无病史陈述者:患者本人可靠度:可靠

过敏史:未发现记录日期:2006.11.24 08:40 主诉:反复头晕5年,加剧1天。

现病史:缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕,常于午后出现,无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院,非同日多次查血压超过140/90mmHg,

最高达160/105mmHg,诊断为“高血压病”,予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药

物,血压控制于130-150/80-90mmHg,头晕反复发作。1天前,头晕加剧,伴恶心,无

呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转,无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊,予改善循环、

营养神经治疗,仍头晕,遂拟“高血压病2级、糖尿病?”收住我科。发病以来,精神

尚可,食欲、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。

既往史: 近半年有多食、易饥,双下肢麻木病史,未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认重大外伤史,否认有药物、食物过敏史,否认有输

血史,预防接种不详。

个人史: 出生并居住于原籍,生活居住条件一般,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。

月经史:16----54,无痛经、阴道异常出血。

婚育史: 已婚,育有4个子女,配偶已故,子女均体健。

家族史: 父亲、母亲均已故,死因不详,否认家族中有类似病史者,否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。

第 1 页

***** 医院

病历记录单

姓名&*&科别内科床号37 住院号 35356

体格检查

T:36.3℃P:84次/分R:21次/分BP: 155/90mmHg 神志清楚,发育正常,营养中等,对答切题,查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄

染,未见皮下出血点、皮疹,未见淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、

颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩

膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等圆等大,D=3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常

分泌物,乳突无压痛;鼻外观无畸形,无鼻塞、鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,口唇无紫绀,牙龈无

红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静

脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音;胸廓外形正常,无桶状胸,双侧乳

房正常对称,未触及包块,无压痛;双肺呼吸运动对称,双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,双

肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心

尖搏动正常,位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率

84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率84次/分,节律齐,无脉搏短础、奇脉、交替

脉、水冲脉,双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉

曲张,腹肌软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝上界位于右锁骨中线上第五

肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分;肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形,

四肢关节无红肿、畸形,活动自如,双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱

三头肌反射、膝腱反射正常,双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

暂缺。

初步诊断:高血压病2级

糖尿病?

记录者:

****** 医院

病历记录单

姓名*** 科别内科床号13 住院号30453

病程记录

2006.03.20 16:00

患者,***,男,57岁,以“腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。”为主诉入院。入院前3个月,无明显诱因出现腹胀,无眼黄、尿黄,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便,无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视,故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧,1个月前出现气促,下肢浮肿,进行性消瘦,体重下降5斤左右,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心,呕吐、腹泻及便秘、黑便,无咳嗽、咳痰;无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无眼黄、尿黄;无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊,服用“双克、安体舒通”等药物,症状无改善,今再次就诊我院,门诊查生化示:HBsAg(+),ALB:25g/L,TB:47.7mol/L,DB:15.1mol/L,K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗,拟“腹胀待查:乙型肝炎,肝硬化?肝Ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。入院查体:T:36.5℃P:86次/分R:20次/分Bp:120/70mmHg,神志清楚,消瘦外貌,面色稍黄,全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无明显黄染,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。HR:86次/分,律齐,无杂音。腹膨隆,腹肌软,无压痛、反跳痛,肝、胆、脾及包块未触及,墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音3次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。初步诊断:腹胀待查:乙型肝炎,肝硬化?肝Ca?。拟诊讨论:患者,男,57岁,腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月,查生化示:HBsAg(+),ALB:25g/L,TB:47.7mol/L,DB:15.1mol/L,故考虑乙型肝炎,肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大,故应注意排除肝Ca可能。待肝胆CT检查后以明确。诊疗计划:1.完善各项相关检查;2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白,利尿等处理。二线林民忠主治医生看过病人后,指导上述治疗。

第 1 页

***** 医院

出院记录

姓名** 性别男年龄45岁病区病床4-48 住院号30444

住院2005年12 月04 日出院2005年12月18 日住院14 天

手术/ 年/ 月/ 日病理号/ X片号/

入院诊断:1.脑动脉椎基动脉供血不足出院诊断:1.脑动脉椎基动脉供血不足

2.高脂血症 2.高甘油三酯血症

3.空腹血糖受损? 3.空腹血糖受损

4.Ⅰ度房室传导阻滞

5.上呼吸道感染

住院经过(主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归)

患者**,男,45岁,以“反复头晕半年,加剧一周。”为主诉入院,缘于入院前半年,无明显诱因出现头晕,呈持续性,休息可改善,反复发作,无视物旋转、头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣、言语含糊,曾就诊我院门诊,查TCD示:脑动脉、椎基底动脉供血不足。血甘油三酯:5.16mmol/L,诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”,予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗,症状改善。一周前头晕加剧,伴咳嗽、咳少量白痰,自服抗头晕药,症状无改善,遂求诊我院,拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史:无特殊。PE:T:36.0℃P:68次/分R:18次/分BP:115/75mmHg,神志清楚,全身皮肤粘膜色泽正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;颈软,双肺呼吸音呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率68次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平坦,腹肌软,无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分;双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常,指鼻试验阴性,双巴氏征阴性。入院辅检:TCD示:脑动脉、椎基底动脉供血不足,血甘油三酯:2.98mmol/L,心电图:Ⅰ度房室传导阻滞,血常规:WBC:8.6×109/L Gran﹪:72.7﹪ Hb:161g/L,肝功、肾功、心肌酶正常,诊断明确,予改善循环、降脂、抗感染等治疗,头晕好转,无咳嗽、咳痰,一般情况好,可予办理出院。

出院医嘱:1.门诊随诊。

2.带药:伯基 0.1 QD ×7 力平脂 0.2 QD ×7 胰激肽原酶 2# Tid ×7

中医门诊病历模板

范例一 主诉:咳嗽3天。 病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。舌淡红苔白腻,脉浮紧。 诊断:咳嗽(风寒夹湿) 治则:疏风散寒化湿止咳 方:杏苏散加减 药:苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 范例二 姓名王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后2~3小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约15~20分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。 脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。 体检神志清楚,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。 检验血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。 处理: 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血: ①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,立即

③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注,bid 4.待床入院 初步诊断 1. 胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络) 眩晕(气血两亏) 2.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈××男,14岁。 某日放牧中,突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂,项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 2~3日,症状反剧,乃转内科,二日内昏厥数次,以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候:患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药:葛根加半夏汤合白虎汤。 结果:夜呕吐止,口渴稍减,热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次,原方再服。午后热退至36.8度,口渴、呕吐尽除,唯大便仍不通。双目仍紧闭,呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝,犹未服药,复起痉挛而陷入昏睡状态,据云当时夜深请不到医生,延至甦醒乃服此方,少停大便畅通,病去大半。 第三日原方,渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄,第七日体温恢复正常,而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少,转用猪苓汤。 葛根汤:葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤:知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤:桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤:猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石

完整病历模板精编版

住院病历 姓名:王金月 性别:女性 年龄:50岁 籍贯:江西吉安民族:汉族 婚姻:已婚职业:农民 住址:吉安市青原区河东乡 入院日期:2011-5-4,11:50 记录日期:2011-5-4,14:00 病史陈述者:患者本人及家属可靠程度:可靠 主诉:解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史:患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便,无粘液脓血,无血块,每日1次,每次约50-150g左右,前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次,每次量在100g左右,遂于昨日在我院门诊就诊,查大便OB++,血常规:HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科,当时患者未立即住院,于今日上午又解黑便1次,感头昏、乏力明显,病程中无发热、盗汗,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,无头痛、胸闷等症状,遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差,小便正常,体重下降几斤。 既往史:既往体健,否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史;否认“乙肝、结核”等传染病史;预防接种史不详;否认外伤史;无手术史;无输血史,无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无呼吸困难、发绀史,无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无慢性腹痛腹泻,无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史,无皮下出血、鼻衄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史,无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史,无抽搐、痉挛史,无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史,无骨折、脱臼史。 个人史:出生于原籍,无血吸虫疫水接触史;未到过传染病疫区;无烟酒等不良嗜好,生活环境一般,无毒物及放射性物质接触史,无性病及冶游史。

通用病历模板

住院病历 姓名李阳科别内科病房四区病床号 37 住院号 35356 姓名:李阳籍贯:福建省福州市 性别:女地址:福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311 年龄:74岁工作单位:无 婚姻:丧偶入院日期:2006.11.24 08:30 民族:汉族采集日期:2006.11.24 08:40 职业:无病史陈述者:患者本人可靠度:可靠 过敏史:未发现记录日期:2006.11.24 08:40 主诉:反复头晕5年,加剧1天。 现病史:缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕,常于午后出现,无耳鸣、视物旋转、 恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院,非同日多次查血压超过140/90mmHg, 最高达160/105mmHg,诊断为“高血压病”,予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物,血压 控制于130-150/80-90mmHg,头晕反复发作。1天前,头晕加剧,伴恶心,无呕吐、眼花,无耳鸣、 视物旋转,无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊,予改善循环、营养神经治疗,仍头晕,遂拟 “高血压病2级、糖尿病?”收住我科。发病以来,精神尚可,食欲、睡眠正常,大小便正常, 体重无明显变化。 既往史: 近半年有多食、易饥,双下肢麻木病史,未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝 炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认重大外伤史,否认有药物、食物过敏史,否认有输血史, 预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍,生活居住条件一般,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射 性物质接触史,无不良生活嗜好。 月经史:16----54,无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚,育有4个子女,配偶已故,子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故,死因不详,否认家族中有类似病史者,否认家族中有“伤寒、结 核病”传染病史者。 第 1 页

大病历模板

大病历 1大病历 大病历是完整病历的通称。 大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结,它反应了疾病的全过程,包括病人的发病,病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据,也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材,更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能,临床医师必须努力学习,以极端负责的精神和实事求是的科学态度,进行病历的采集和编写。 一般包括门诊病历和住院病历,这里详细介绍住院病历。 2一般项目 包括:姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,邮政编码,入院时间,记录时间,病史采集时间,病史叙述者(注明可靠程度)。 填写要求: (1)年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等。 (2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。 (3)地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。 (4)入院时间、记录时间要注明几时几分。

(5)病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 3主诉 (1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。 (2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。 4现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 其内容主要包括: (1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。 (2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 (3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。 (4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。 (5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。 (6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。 (7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

优秀病历模板--痹证

入院记录 住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X 病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX 病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX 病人职业XX 工作单位XXX 病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX 可靠程度: 可靠发病节气: 霜降 主诉 腰痛伴左下肢麻木1年半 现病史 缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木,以小腿、足拇趾端麻木为主,行走困难,久立久行后疼痛加重,患者遂至当地门诊就诊,予口服中药治疗,腰痛有所缓解,左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重,患者间断于当地医院就诊,先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理,患者症状稍有缓解。现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊,予查腰椎MR示:腰椎退行性病变:1、L3/4椎间盘膨出并突出(后正中型); 2、L4/5椎间盘膨出并突出(左后外侧型),椎管狭窄,双侧神经根受压,以左侧为著; 3、L4-S1椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗,遂拟“腰椎间盘突出”收入院。 入院症见:神清,精神可,腰部疼痛伴左下肢麻木,以小腿、足拇趾端麻木为主,久行久立后疼痛加重,休息可缓解,无夜间静息痛,无间歇性跛行,无恶寒发热,无胸闷心悸,无腹痛腹胀,纳眠可,二便调。 既往史 有蚕豆病史,大三阳病史,否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史;否认结核等传染病史;否认重大外伤、手术及输血史。 过敏史 否认有药物,食物过敏史。 其他情况(个人史、婚育史、家庭史等) 生长于本地,无外地久居史,无不良嗜好,已婚育,家人体健,否认家族遗传病史。 一般状况 T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg 神志清楚,精神可,对答合理,语言流利,查体合作,自动体位;全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大;头颅无异常,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,直接或间接光反射存在;鼻道耳道未见异常;咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,活动可,颈静脉未见怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大,听诊未闻及血管杂音,吞咽活动存在;胸廓对称,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音;心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹壁静脉未见怒张,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音存在,腹壁反射存在,双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗,苔薄白,脉弦。 专科情况 一般情况:腰部脊柱向左侧明显侧弯,腰部活动尚可;L3-5棘突压痛,无叩击痛;左下肢直腿抬高试验40度(+),加强试验(+),右下肢直腿抬高试验(-);双侧股神经牵拉试验(-),双侧跟臀试验(-),髋、膝活动可;左臀部肌肉明显萎缩。 感觉:双下肢感觉基本对称无异常。 肌力、肌张力:双下肢肌力、肌张力基本正常。 反射:左侧膝、跟腱反射未引出,右侧膝、跟腱反射正常;病理征未引出。 JOA:19分VAS:4分。

完整大病例模板

……………………入院记录 科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名: xx性别:男年龄:63岁婚姻: 已婚 职业: 退休出生地: xx 民族: 汉族入院日期: 2012年01月09日09时10分 病史xx: 本人记录时间: 2012年01月09日09时15分 可靠程度: 可靠发病季节: 小寒后3天 主诉: 反复多食、多饮、多尿6年余,右肩关节疼痛8天。

现病史: 患者入院前6年,无明显诱因感多食、多饮、多尿,体重减轻不明显,具体不详,无胸闷、胸痛、肩背部放射痛,无畏寒、发热、咯血,无潮热,盗汗,无反酸、嗳气、腹痛、腹胀,无黑朦、晕厥,无活动后心累,气促,无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高(具体不详),诊断为"2型糖尿病",在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗,坚持治疗,偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛,活动障碍,今为求进一步诊治,来我院就诊,故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来,精神欠佳,食欲可,大小便未见明显异常,近期体重无明显改变。 既往xx: 既往体健,46年前患者因外伤致左下肢截肢,有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史,否认"高血压"病史,否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史;无食物药物过敏史,无输血及血液制品史,预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统: 无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统: 无心悸、气促、咯血、发绀,无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统: 无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统: 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统:

病历记录模板

入院记录 :出生地: 性别:职业: 年龄:入院日期: 民族:记录日期: 婚姻:病史陈述者: 主诉: 现病史: 既往史:结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史:饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史: 家族史:否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述,本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者: 体格检查

T: 36.6℃P:84次/分R:20次/分BP:90/60mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,步入病房,查体合作。全身皮肤无色素沉着,弹性可,无肝掌,无蜘蛛痣,无出血点,无淤斑,无皮疹,无溃疡,毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小,外形正常无畸形,眉发分布正常。双眼眼裂大小正常,眼睑及眼球运动正常,巩膜无黄染,结膜无充血,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常。无畸形,鼻翼无扇动、鼻中隔正常,副鼻窦区无压痛。咽部无充血,口唇无发绀,牙齿无缺损、龋病,伸舌居中,口腔粘膜无溃疡,扁桃体大小正常,无充血、水肿、分泌物,悬雍垂居中,吞咽正常。颈部对称无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大,甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形,胸壁静脉无曲张,胸骨、肋骨及肋软骨无压痛,乳房对称,无红肿。肺部呼吸运动度对称,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分,心律齐,听诊心音正常,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐,无奇脉,无异常血管征。腹部无膨隆,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛腹胀,腹肌无紧张,无反跳痛。Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,腹部无明显包块,双侧肾区无叩痛,肠鸣音正常存在,3-4次/分,无气过水声。肛门及外生殖器未查,无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形,诸关节活动正常,屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常,双眼球活动自如充分,双眼球震颤(-),双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,四肢肌力肌张力适中,皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼(Hoffmonn)氏征阴性,双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。

万能病历模板

通用病例模板(第二版) 主诉: 现病史:……发病以来,精神、食欲、睡眠尚佳,二便如常,体重无明显改变。 既往史:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”,经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要的一两个),否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病” 等病 史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统:无慢性咳嗽,咽痛,咳痰,咯血,呼吸困难,胸痛。 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高史。消化系统:无食欲减退,反酸,暧气,恶心,呕吐,腹胀,腹痛,便秘,腹泻,呕血,黑便,便血,黄疸。泌尿生殖系统:无腹痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异常,夜尿增多,浮肿,阴部瘙痒,阴部溃烂。 造血系统:无乏力,发晕,眼花,牙龈出血,鼻出血,皮下出血,骨痛。 内分泌与代谢系统:无食欲亢进,食欲减退,烦热,多汗,畏寒,多饮,多尿,双手寒颤,性格改变,显著肥胖, 明显消瘦,毛发增多,毛发脱落,色素沉着,性功能改变,闭经。 肌肉与骨关节系统:无游走性关节痛,关节红肿,关节变形,肌肉痛,肌肉萎缩。 神经系统:无头晕,头痛,眩晕,晕厥,记忆力减退,视力障碍,失眠,意识障碍,颤动,抽搐,瘫痪,感觉异常。 个人史:出生并居住于原籍,生活条件一般,文化程度XX从事xx职业,有(无)烟酒嗜好,否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史,否认性病及冶游史。 行经天数天 月经史:初潮年龄------------- LMP XXXX年X月X日(或绝经年龄)。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异月经周期天 味,GP X,足一早一流一存。 婚育史:X岁结婚,爱人现年X岁,关系和睦,育有X子,母子体健。 家族史:父母已故,死因不详,有X兄X妹,均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 体格检查 T:P : R : BP (小儿W: 一般状况:发育正常,营养良好,无病容,自主体位,步态正常,神志清楚,查体合作。 皮肤粘膜:色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结:耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。 头部:头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕。 眼:眼脸无水肿,脸结合膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆直径3~4mm对光反射、集合反射存在。 耳:听力佳,耳廓正常,外耳无分泌物,乳突无压痛。 鼻:外形正常,通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。 口腔:口唇红润,粘膜无溃疡,(无koplik斑),舌红苔白,伸舌居中,牙列整齐,牙龈无红肿流脓,咽无红肿,双侧扁桃体无肿大,发音正常。 颈部:无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称无畸形,(女)胸式呼吸为主,乳房正常对称,无硬节。(男)无男乳女化。呼吸节律规整。 肺脏: 视诊:呼吸运动两侧相等,肋间隙正常。 触诊:两侧呼吸动度均等,两侧语震无明显差别,无胸膜摩擦感。 叩诊:呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间,肩胛下角线第X肋间,左侧肩胛线第X肋间,移动度

-中医门诊病历书写模板

一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新 初诊记录 姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。 现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查: 血常规:RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。 诊断: 中医诊断:胃脘痛 肝胃不和 西医诊断:1、急性胃炎 2、胃溃疡

治法:疏肝和胃,理气止痛 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。 医师:杨×× 复诊记录 科别:中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉:病史同前。 现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查:同前。 辩证分析:上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断: 同前。

病历质控员工作记录要点

病历质控员工作记录要点 病历质控员 工作记录本 科室 年度 2016 一、病历质控员职责: 协助组长负责全科病历质量监控与评价工作,根据《病历书写基本规范》,每个月对住院病历质量实施监控与评价,力争做到非甲级病历不出科室,并将发现的质量缺陷分析总结,记录在《病历质控员工作记录本》中,在科室质控会上向组长进行汇报。 二、病历质控员工作内容: 一、总体目标 严格执行病历质控标准,对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度,甲级率达90%以上,乙级率控制在10%以内,丙级病历控制在零。 二、分项目标 (一)病历书写的时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) (1)首次病程记录在8小时内完成; (2)主治医师首次查房记录48小时内完成; (3)抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己; (4)术后首次病程记录在术后即刻书写完成; (5)死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成; (6)入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成;

(7)手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间。 (l)对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少 一次记录时间应当具体到分钟; (2)对病重患者至少2天记录一次; (3)对病情稳定的患者至少3天记录一次; (4)对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次; (5)新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录; (6)主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定; (7)高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。 (二)病历书写 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整; 2、各类医师的签字齐全; 3、病人各种同意书的签字; 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载; 5、首页填写内容是否齐全; 6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点; 7、病情评估情况; 8、转入转出记录; 9、医嘱情况,是否合理; 10、会诊记录是否齐全。 1月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期 检查内容检查中发 现的问题 整改措施上月整改 效果反馈 2月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期

优秀医生事迹材料(完整版)

优秀医生事迹材料 优秀医生事迹材料 第一篇: 优秀医生事迹材料 由于组织的信任和关心,我被调到刚刚成立的维扬区疾控中心工作。7年多来,我始终牢记全心全意为人民服务的宗旨,以实际行动忠实地实践“科学发展观”重要思想,认认真真学习,踏踏实实工作,兢兢业业奋斗在传染病防治工作一线。以保护广大群众身体健康为己任,以较强的政治责任感、强烈的事业心和求实创新精神,忠实履行一名疾控人员的工作职责,在 平凡的岗位上作出了一定的成绩,在默默无私的奉献中找到了自己的人生价值。××*年,我被单位评为优秀医生光荣称号。 一、解放思想与时俱进始终保持过硬的政治思想素质 一直以来,我始终坚持政治理论的学习,以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论为指导,以实际工作忠实地实践“三个代表”重要思想,认真落实科学发展观,不断提高自身的政治素质。我始终牢记党的全心全意为人民服务的宗旨,严格要求自己,保持不骄不躁的工作作

风,忠实履行工作职责,并得到了服务对象的称。作为传防科副科长,我以身作则,吃苦在前,在科内起到网模范带头作用,尽心竭力带领和团结同事做好各项工作。 二、勤奋好学精益求精始终保持不断进取的学风 多年来,我始终坚持把业务学习与工作实践相结合,在学习中提高自己的工作能力,在工作中实践所学的知识。利用业余时间,通过自身的不懈努力,获得了江苏职工医科大学预防医学大专学历,并取得了疾病控制中级职称。作为一名疾控技术人员,我利用培训、自学等多种形式和途径不断丰富、更新自身的业务知识,来应对日新月异的疾控工作。通过自学、摸索,我掌握了网络的一些基本知识,在领导的信任下,我兼任单位的网络管理员。单位的电脑、网络出了故障,我总是随叫随到,不辞辛苦,尽力帮助解决。 三、爱岗敬业忠于职守始终奋斗在传染病防治工作一线 作为疾控中心理问题,及时与他们沟通,使他们进一步了解自己的病情,消除对疾病的担忧与惧怕,使患者从痛苦和沮丧中摆脱出来,树立战胜疾病的信心。给他们送去党和政府的温暖和关爱,帮助他们解决生活中遇到的困难,赢得了他们的信任。在结核病防治工作中,我主动承担责任,发挥个人主观能动性,积极探索新的工作方法

病历书写范文

病历书写范文 通用病例模板(第二版) 主诉: 现病史:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”,经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要的一两 个)。……发病以来,精神、食欲、睡眠尚佳,二便如常,体重无明显改变。 既往史:否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无 食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 个人史:出生并居住于原籍,生活条件一般,文化程度XX,从事XX职业,有(无)烟酒嗜好,否认疫水、疫 区及毒物放射性物质接触史,否认性病及冶游史。 行经天数天 月经史:初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日(或绝经年龄)。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异 月经周期天 味,GXPX ,足—早—流—存。 婚育史:X岁结婚,爱人现年X岁,关系和睦,育有X子,母子体健。 家族史:父母已故,死因不详,有X兄X妹,均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统:无慢性咳嗽,咽痛,咳痰,咯血,呼吸困难,胸痛。 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高史。

消化系统:无食欲减退,反酸,嗳气,恶心,呕吐,腹胀,腹痛,便秘,腹泻,呕血,黑便,便血,黄疸。泌尿生殖系统:无腹痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量 异常,夜尿增多,浮肿,阴部瘙痒,阴部溃 烂。 造血系统:无乏力,发晕,眼花,牙龈出血,鼻出血,皮下出血,骨痛。 内分泌与代谢系统:无食欲亢进,食欲减退,烦热,多汗,畏寒,多饮,多尿,双手寒颤,性格改变,显著肥胖, 明显消瘦,毛发增多,毛发脱落,色素沉着,性功能改变,闭经。 肌肉与骨关节系统:无游走性关节痛,关节红肿,关节变形,肌肉痛,肌肉萎缩。 神经系统:无头晕,头痛,眩晕,晕厥,记忆力减退,视力障碍,失眠,意识障碍,颤动,抽搐,瘫痪,感觉异 T: P: R: BP(小儿W): 一般状况:发育正常,营养良好,无病容,自主体位,步态正常,神志清楚,查体合作。 皮肤粘膜:色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结:耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。头部:头形正常,头发色黑,有光泽,分 布均匀,头部无疤痕。 眼:眼脸无水肿,脸结合膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆直径 3~4mm,对光反射、 集合反射存在。 耳:听力佳,耳廓正常,外耳无分泌物,乳突无压痛。 鼻:外形正常,通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。 口腔:口唇红润,粘膜无溃疡,(无koplik斑),舌红苔白,伸舌居中,牙列整齐,牙 龈无红肿流脓,咽无红 肿,双侧扁桃体无肿大,发音正常。

中医院门诊病历模板

中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉:颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史:患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木,无其他肢体麻木、走路乏力,语言清晰。休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可,二便调。 舌象:舌淡暗、苔薄白脉象:脉弦。 查体:颈部活动受限活动度可,颈项肌紧张,左右双侧压痛,右臂丛神经牵拉试验阳性,右侧压颈试验(Spurling试验)阳性,右前臂、虎口区、手指痛觉减弱,左右上肢肌力正常,病理征阴性。 辅助检查:颈椎MRI提示:C6/7椎间盘突出。 诊断:中医诊断:痹症(气滞血瘀) 西医诊断:神经根型颈椎病 处理:(处方引用) 腰椎间盘突出症 主诉:腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史:患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木,无走路不稳、乏力,语言清晰。休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可,二便调。舌象:舌淡、苔薄白脉象:脉弦细。 查体:腰椎活动受限活动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛、叩击痛,伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性,双4字试验阴性,左小腿及足部皮肤痛觉减退,左踇趾背伸肌力减

弱 病理征阴性。 辅助检查:腰椎MRI提示:L4/5椎间盘突出。 诊断:中医诊断:痹症(肝肾亏虚) 西医诊断:腰椎间盘出症 处理:(处方引用) 股骨头缺血性坏死 主诉:右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史:患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行,无小腿以下痹痛,无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。长期酗酒病史。 舌象:舌暗、苔薄白脉象:脉弦细。 查体:跛行,右髋部压痛,右髋关节活动受限,以内旋及外展受限明显,内收肌压痛,4字试验阳性。 辅助检查:骨盘X光提示:右股骨头坏死。 诊断:中医诊断:骨痹/骨蚀(肝肾亏虚) 西医诊断:股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理:(处方引用) 膝关节疾病 主诉:左膝关节疼痛、肿胀7天。 病史:患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行,上下楼梯疼痛加重,无小腿以

护理病历模板72955

护理病历模板 入院:患者因“******”由门诊收住入院,入院方式(步入、扶入、轮椅、平车),入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度,并签字。Barthe l评分*分,braden评分*分,Morse评分*分,遵医嘱给予****,(如评分指标有风险者,按压疮或跌倒评分风险级别给予措施,例:患者存在跌倒风险,已在床尾悬挂防跌倒警示牌,告知家属贴身留陪,起床动作宜慢,穿防滑鞋,睡觉时拉床栏等),并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教(体现具体内容)。 产科入院:患者因“***”于今日14时30分,步行入院。(各项评分),入院后给产妇分娩心理疏导,母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。分娩后:产妇于**时间分娩一(男/女)婴,(**时间抱入病房,略)哭声响亮,皮肤色泽红润,外观无缺陷,肢体活动自如,**时间产妇由产房转入病房,观产妇神志清,精神一般,按压腹部,阴道约有*ml血液流出,子宫收缩好,给产后饮食指导,指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶,24小时母婴同室等。 破宫产:于**时间送入手术室,产妇于**时间在手术室产一女婴,哭声响亮,皮肤色泽红润,外观无缺陷,肢体活动自如。**时间产妇由手术转入病房,立即给去枕平卧位,观产妇神志清,精神一般,腹部切口敷料干燥无渗血渗液,按压腹部,阴道约有**ml 血液流出,子宫收缩好,导尿管在位通畅,帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶,嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等,治疗遵医嘱用药。 (突出专科护理:观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等)

2020年优秀病历范文内科病历范文

优秀病历范文内科病历范文 主诉:全身皮肤散在瘀点2天。 现病史:患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血便、血尿及呕血,无畏寒、发热,无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点,为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来,无畏寒、发热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常,无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史:10年前有类似病史,经治疗后好转,具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史:原籍出生、长大,近五年在ZZ工作,从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年,10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。

家族史:否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常,营养不良,神志清楚,精神稍疲,步行入院,平卧位,自动体位,查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌,颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度佳,表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无触痛,脾肋下未及。肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。

通用病历模板

河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院 住院病历首页 姓名科别内科病房病床号住院号 姓名:籍贯: 性别:女地址: 年龄: 婚姻:丧偶入院日期:2006.11.24 08:30 民族:汉族采集日期:2006.11.24 08:40 职业:病史陈述者:患者本人可靠度:可靠 过敏史: 主诉:反复头晕5年,加剧1天。 现病史:缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕,常于午后出现,无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院,非同日多次查血压超过140/90mmHg,最高达160/105mmHg,诊断为“高血压病”,予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物,血压控制于130-150/80-90mmHg,头晕反复发作。1天前,头晕加剧,伴恶心,无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转,无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊,予改善循环、营养神经治疗,仍头晕,遂拟“高血压病2级、糖尿病?”收住我科。发病以来,精神尚可,食欲、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。 既往史: 近半年有多食、易饥,双下肢麻木病史,未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认重大外伤史,否认有药物、食物过敏史,否认有输血史,预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍,生活居住条件一般,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。 月经史:16----54,无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚,育有4个子女,配偶已故,子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故,死因不详,否认家族中有类似病史者,否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。 第 1 页

姓名科别内科床号住院号 体格检查 T:36.3℃ P:84次/分 R:21次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚,发育正常,营养中等,对答切题,查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染,未 见皮下出血点、皮疹,未见淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、 颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄 染,结膜无充血,双侧瞳孔等圆等大,D=3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物, 乳突无压痛;鼻外观无畸形,无鼻塞、鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压 痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征 阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音;胸廓外形正常,无桶状胸,双侧乳房正常对 称,未触及包块,无压痛;双肺呼吸运动对称,双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈 正常清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正 常,位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率84次/ 分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率84次/分,节律齐,无脉搏短础、奇脉、交替脉、 水冲脉,双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张, 腹肌软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间, 肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分;肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形,四肢 关节无红肿、畸形,活动自如,双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头 肌反射、膝腱反射正常,双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 辅助检查 暂缺。 初步诊断:高血压病2级 糖尿病? 记录者: 第 2 页

最新病历记录模板

入院记录 姓名:出生地: 性别:职业: 年龄:入院日期: 民族:记录日期: 婚姻:病史述者: 主诉: 现病史: 既往史:结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史:饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史: 家族史:否认其家族有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自述,本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者: 体格检查

T: 36.6℃P:84次/分R:20次/分BP:90/60mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,步入病房,查体合作。全身皮肤无色素沉着,弹性可,无肝掌,无蜘蛛痣,无出血点,无淤斑,无皮疹,无溃疡,毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小,外形正常无畸形,眉发分布正常。双眼眼裂大小正常,眼睑及眼球运动正常,巩膜无黄染,结膜无充血,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常。无畸形,鼻翼无扇动、鼻中隔正常,副鼻窦区无压痛。咽部无充血,口唇无发绀,牙齿无缺损、龋病,伸舌居中,口腔粘膜无溃疡,扁桃体大小正常,无充血、水肿、分泌物,悬雍垂居中,吞咽正常。颈部对称无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大,甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形,胸壁静脉无曲,胸骨、肋骨及肋软骨无压痛,乳房对称,无红肿。肺部呼吸运动度对称,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分,心律齐,听诊心音正常,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐,无奇脉,无异常血管征。腹部无膨隆,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲,腹壁柔软,无压痛腹胀,腹肌无紧,无反跳痛。Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,腹部无明显包块,双侧肾区无叩痛,肠鸣音正常存在,3-4次/分,无气过水声。肛门及外生殖器未查,无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形,诸关节活动正常,屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常,双眼球活动自如充分,双眼球震颤(-),双侧瞳等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,四肢肌力肌力适中,皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼(Hoffmonn)氏征阴性,双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。

电脑打印病历通用模板

姓名 张三 科别 肾内科 床号 520 住院号 170181 姓 名: 张三 工 作 单 位: 光明中学 性 别: 女 职业/工种 退休教师 年 龄: 58岁 户口/居住地址: 上海三林镇天花庵卫家116号 籍 贯: 上海 供史者(可靠性): 患者本人(可靠) 婚 姻: 未婚 入 院 时 间: 2009年6月1日 10:00 出生地: 上海黄浦区 病史采集时间: 2009年6月1日 10:15 主治医师首次 查房诊断 1、慢性肾炎、慢性肾功能不全,尿毒症期 2、肾性高血压 签名: 日期: 主 诉: 反复泡沫尿、乏力五年,恶心呕吐一月。 现病 史:(1、发病情况)患者五年前无明显诱因下出现发热,(2、主要症状)多为白天低热, 最高体温不超过38℃,(3、伴随症状)伴尿呈泡沫状,无腰痛腰酸、无尿色变红,(4主要阴性症状)无盗汗咳嗽或咯血,(5、诊疗情况)到当地医院就诊,尿检发现有明显的蛋白尿,无明显浮肿、高血压,当时考虑为“慢性肾炎”,予住院治疗1月后,症状明显好转。出院后间断性中西药保守治疗,未监测肾功能。(2、主要症状)三月前又出现乏力、尿呈泡沫状,(3、伴随症状)伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐,(4、主要阴性症状)无发热畏寒,无血尿腰痛酸等症状,来我院查血肌酐为696umol/L 。为行血液透析治疗,门诊以“慢性肾炎,慢性肾功能衰竭,尿毒症”收住入院。(6、一般情况)入院以来,患者精神尚可,胃纳差,体重减轻,大便正常,睡眠差。 既往 史:(1、疾病史)既往体健,无类似疾病史,(2、传染病史)否认结核、伤寒、血吸虫病 等传染病史,(3、过敏史)否认药物、食物过敏史,(4、手术外伤史)否认重大手术外伤史,(5、输血史)否认输血史,(6、接种史)预防接种史不详。 个人 史:(1、出生/居住地)出生并居住于原籍,(2、接触史)否认疫水、疫区接触史,(3、嗜 好和爱好)喜好体育运动,否认烟酒嗜好,(4、职业/工作条件/毒物史)长期从事教师工作,无毒物接触史,(5、冶游史)否认冶游史。 月经 史:1231 2853--1999-5,绝经后无异常阴道出血史。 婚育 史:(1、结婚年龄)25岁结婚,(2、生育史)生育一子一女,健康,(3、爱人情况)爱人 健康。 家族 史:(父母情况)父母均体健,(兄弟姐妹情况)兄弟一个,健康,(家族遗传病情况)无家 族性、遗传性疾病史。 体格检查

相关文档
最新文档