医保工作管理制度汇总

医保工作管理制度汇总
医保工作管理制度汇总

医保管理工作制度

根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对证、卡、人。严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;实行首诊负责制,接诊医生如实在规定病历上,记录病史和治疗经过,严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时,要提供医保卡,住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,急性病一般不超过3日量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整,

九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制,每日清单应交给患者签名确认,要做到及时计费,杜绝重复收费,各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、医保管理中心所提供的终端软件,要妥善维护;医保新政策出台,按要求及时下载和修改程序,及时上传下载,确保医保数据安全完整,为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者,按职工奖惩条例处理,并全额承担医保拒付款。

医保办公室工作制度

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策,建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、努力学习、宣传医保政策规定,提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作,并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下,认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定,严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心,参保职工、医院等多方面的关系,为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、每天做到登录市医保管理中心QQ群,及时准确掌握医保信息,规范工作行为,熟练掌握操作规程,认真履行岗位职责。

5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护,保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作,对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。

7、每日一次进入《宁波医保中心--内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等,针对出现的问题及时提出整改方案。

医保办主任职责

1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。

3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

4、主动向院长反馈医保运行情况,积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度,使其能够熟练的进行工作。

6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况,定期检查财务部门费用结算情况,并根据检查情况进行月终考核,确保医保工作落实到位。

7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

医保政策宣传及培训会议制度

一、政策宣传制度

1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

2、宣传形式包括以下几方面:每年进行2次全院性质医保试题解答活动;在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏,定期更换内容;定期整理医保政策解答,向患者发放医保住院须知;请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

二、医保培训制度:医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作,对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议,医保办应及时组织全院有关人员学习培训。

1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识,医保收费操作技能,基本的医疗专业知识,以便较快地适应医保收费工作。

2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发,更新医保专业知识,学习医保业务知识和相关政策。

3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段,每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训,要结合实际,注重实用性,逐步提高医疗保险工作质量。

4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。

(1)对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试,合格上岗。

(2)每月一次对医保专管员进行培训。

(3)参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医保基本医疗服务管理制度

为保证医保患者的医疗服务质量,加强医保基本医疗服务管理,健全医院医保工作管理体系,现制定医保基本医疗服务管理制度。由医保办公室负责监督制度落实。

1、医院应在显著位置悬挂市定点医疗机构牌子、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示,为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

2、医院加强医疗保险政策的学习和宣传,有固定的医保宣传和流动宣传栏宣传医保结算政策程医保新政及当前工作信息。坚持“以病人为中心”的服务准则,热心为参保人员服务,在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查,合理用药,合理治疗,合理控制医疗费用。

3、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险(离休干部)专用病历、社会保险卡及个人信息(以下统称“证、卡、人”),为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性,接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录,对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。

4、医院严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病3天、一般疾病7天、慢性病7天、需长期服药有规定的慢性病30天、同类药品不超过2种;住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

5、严格掌握参保人员出入院标准,及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院,严禁分解住院和挂床住院,严禁冒名顶替住院。

6、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作,按要求签定医保病人自费项目同意书,因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付,则由主管医师负责赔偿。严格控制住院医疗总费用,各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用,超标费用由责任医生和护士分摊。

7、严格控制药品比例,各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制;严格控制自费药品比例,原则上不使用自费药品;超标药品比例也将纳入当月院考评。

8、严格执行物价标准收费政策,不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费,因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

9、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医

保:美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。

10、医保办公室对医保管理工作监督检查,发现问题及时整改。

医保定点医院

医保定期自查自纠方案

根据慈溪市人力资源和社会保障局《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》的通知精神,为保证我院严格遵守有关医保法律、法规,认真执行医保政策。特制定我院对医保工作定期自查自纠方案。

一、成立医院医保工作定期自查自纠领导小组

组长:院长

副组长:医保办主任

成员:院长助理

住院部主任

护理部主任

内科主治医师

财务科主任

二、自查自纠内容:

1、医院医保管理组织机构设置、医保宣传咨询、政策业务培训、变更管理及计算机系统管理等情况。

2、医院医保凭证核验、诊疗服务开展、医保服务提供、医疗服务质量、参保人员满意度调查等情况。

3、医院药品管理、药房(库)管理、诊疗服务项目管理等情况。

4、医院收费结算、诊疗信息传输、基金支付管理等情况。

5、以上4条自查自纠评估执行《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构现场考核表》40分;《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构日常管理考核表》60分。

三、自查自纠问题及整改

1、医保自查自纠每季度一次,同时医保中心定期考核要求需时检查发现问题及纠偏。

2、医保自查自纠由院定期自查自纠领导小组负责,各科室积极配合,根据医保考核内容进行自查,不得走过场,对存在的问题要进行汇总,查找问题产生的原因,追查相关的责任人,并制定及时有效的整改措施。保证整改工作到位。

3、对自查自纠存在问题的责任人进行责任追究制。

四、自查自纠达到成效

1、无非保病人按参保人进行收治,无将非基本医疗保险金支付范围的医疗费用列入支付范围,造成医疗保险基金损失的行为。

2、无挂名住院、挂床住院、分解住院、虚设住院、套取医疗保险基金的行为。

3、无多记多收医疗费用而增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的行为。无拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人员就医的行为。

4、无为参保人员提供虚假单据、票据、证明等造成医疗保险基金损失的行为。无发现冒用、伪造、出借医疗保险证明的行为。

5、无超出患者病情需要进行检查、治疗、用药或利用工作之便以参保人员名义开药的行为。无使用不合规格的专用处方、单据和账表的行为。无将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、滋补品、保健品等纳入医疗保险结算的行为。无向参保人员使用伪劣、过期失效药品的行为。无为参保人员进行医疗和用药服务时搭车卖药、强制推销、搭售自费药品的行为。

医保定点医院

医疗保险奖惩标准

1、处方使用:没有按抗菌药物申报程序使用二线以上抗菌药物和自费药物没有向患告知被告医保剔除,责任医生全额负责赔偿。。

2、用量:1)急性病 3 天量;2)慢性病 7 天量;3)出院带药不得超过两周量。处方超量每项扣发工资50元。

3、开药原则:

1)不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药)。

2)不得分解处方。[同一天开两张(含两张)以上处方的同一种药〕3)用药必须与诊断相符。

4)不得超医师级别开药。

出现违规、不符者每次每项扣罚 50 元。

4、大额处方管理:

不得出现大额处方〔超(含)300元〕,特殊情况需审批。出现未审批的大额处方每次每项扣50元。

5、处方书写:

l)一张处方只限开5种药。

2)处方内不得缺项。

3)书写处方的剂量用法要规范。例:单位剂量 x 总量/每次使用剂量、途径、用法。

4)诊断必须用中文书写。

违规者每次每项扣发工资 30 元。

6、门诊病历;

l)接诊医生必须在医保规定门诊病历上书写病历。

2)开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。

①没有在规定的门诊病历上书写病历,患者不能刷医保卡,造成的不良影响和损失由责任医生承担,并扣工资50元。

②无如实记载每次每项扣发工资 20 元。

7、贵重药品使用原则:

单价超(含) 100 元贵重药品的使用必须先审批(抢救除外),并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。

8自费药或部分自付药使用原则:

凡使用二、三线抗菌药物、特殊抗菌药物、特殊药品、自费药或部分自负的药品时,必须填写《医保定点医院二、三线抗菌药物使用申请表》、《医保定点医院特殊使用类抗菌药物审批表》、《特殊药品使用备案表》、《医保定点医院自费药品用药知情同意书》并有病人或病人家属同意使用意见或科主任签名。违规者每项扣发工资50 元。

9、不许出现作假情况:用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者(包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。

发现作假者扣发责任200元/次;曝光于社会,给医院造成不良影响者,根据情节严重情况给予行政和经济处罚。

医保定点医院

医保用药及诊疗项目就医管理制度

1 、对前来就医的患者,接诊医生要询问和核对医保病人做到证、卡、人相符合,如果是不是为同一人,严格拒绝持他人的医疗卡就医,并对来人进行耐心的解释。

2、做到就诊患者病与症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围,尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

4、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则,坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,急性病一般不超过3日量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。

5、对处方用药有怀疑的病人,请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询,让病人做到明明白白看病,明明白白治疗,明明白白用药,明明白白消费。

6、严格执行《浙江省医保医疗服务项目目录》的规定,不在目录范围内的服务项目(如腋臭手术、健康体检、各种不孕不育症及性功能障碍的治疗)。不得按医保结算,应进行非医保支付病种的识别,发现因斗殴、

酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

7、不得更换诊疗科目、不得做假病历、不得真是配药、不得做假检查,对进行和使用非医保范围的医疗服务,要征的医保病人的同意,以避免医保病人个人承担的费用增加。

医保定点医院

药品质量保证制度

为了维护广大患者的切身利益,保证药品质量,防止药害事件发生,制定医院药品质量保证制度,建立药品质量监控体系,确保用药安全。

一.按照医院的《药品采购管理办法》采购药品,注重药品质量,保证购入药品的质量。

二.严格执行医院的《药品检查验收管理制度》,认真登记药品,内容包括药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂家、供货单位、购进价格、购入日期等。作好外观检查,及时发现问题,保证入库药品的质量。

三.严格执行医院的《药品养护管理制度》,保证在库药品的质量。

四.加强药品的调剂管理,包括药品的调剂储存,严格按照卫生部的《处方管理办法》的规定四查十对调剂药品,严格按照医院的调剂规程操作,保证药品在调剂室储存过程中的质量。

五.加强药品的使用管理,临床用药必须严格按照药品说明书的用法用量使用,不得超剂量使用药品。

六.临床科室在药品的使用过程中发现质量问题时,应及时上报医务科、药剂科,及时处理,防止给患者带来伤害。

七.临床科室在药品的使用过程中发现严重不良反应时,应及时处理或停药,防止药品的进一步伤害,并上报药剂科、医务科。

八.加强药品质量评价管理,及时发现临床使用过程中的问题。

九.药剂科不定期的征求临床有关药品供应方面的意见,及时了解药

品的质量信息。

十.临床发现外包装的质量问题时,及时与药剂科联系,调整更换药品,药剂科作好记录。

十一.医院发现药品不良事件相关的药品质量问题时,药剂科应及时与药品的生产、经营企业联系,妥善处理,留有记录。

十二.对疑有质量问题的药品,药剂科应及时停药并送药品检验的法定部门检验。

十三.加强药品质量方面的监督检查,保证药品的质量。

医保定点医院

病历管理制度

一、病员住院期间,其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管,年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、科室必须严格保管病历,严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应由科室指定专人负责携带和保管。

五、病历借阅:除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外,其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。借阅者应爱护病案,确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

六、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供):

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理:

(1)病员本人或其代理人。

(2)死亡病员近亲属或其代理人。

(3)保险机构。

2、受理申请时,申请人按照要求应提供有关证明材料:

(1)申请人为病员本人的,应当提供其有效身份证明。

(2)申请人为病员代理人的,应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

(3)申请人为死亡病员近亲属的,应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

(4)申请人为死亡病员近亲属代理人的,应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

(5)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,病员本人或者其代理人同意的法定证明材料;病员死亡的,应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

七、发生医疗问题争议时,由医务科负责人或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。

处方管理制度

1、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。

2、处方必须用钢笔书写,项目填写完整,字迹清晰,并有医师签名或盖章。如需更改,医师必须在更改处签名。

3、不符合规定或有配伍禁忌处方,药剂人员有权退回处方。

4、每张处方限三日量且不能超过五种药品,慢性病可开七日量,并实行处方限额管理。

5、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺,其用量不得超过规定的常用量。

6、处方当日有效,若超过期限须经医师重开处方方可调配。

7、处方应每天装订成册并统计张数、金额等,按月装箱保存。一般处方保存一年备查,麻醉药品处方保存三年备查,毒性及精神药品处方保存二年备查。

收费室工作人员职责

1、严格按照财务管理要求及医保管理规定进行正确的计算机操作。

2、熟练医保药品、诊疗项目名称,严格按照处方录入收费项目。严禁非医保药品窜换医保药品。

3、在划价、收费过程中,对于“非医保”药品、诊疗项目应先征求病人是不是需要,然后再进行操作。

4、凡医保病人发生退费处理的,应严格按照软件程序进行操作,严禁退返现金的现象发生。

5、有责任和义务保管好病人遗落的医保卡,却认无人认领时交医保办,通过医保中心返还病人。

6、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。一旦造成系统故障无法正常工作应迅速与系统管理员联系。定期对自己的密码进行变更,提高信息的安全性。

7、每日做好医保结算系统签到和对账工作完成,即使汇总医保与非医保收费金额,并将收费款及时解交银行。

医疗保险结算制度

(一)门诊的费用结算:门诊医疗费用结算统一医保卡刷卡或现金支付方式结算。由医保参保本人每次到门诊就医时,出示医保卡到收费室刷卡结算或直接支付现金结算。

(二)住院的费用结算

1、医保参保人员入院时,住院收费处应核实医保参保人员医保卡,在规定的时间内为医保参保人员办理住院登记手续,并将医保卡及门诊病历保存在收费室。

2、医保参保人员出院时,通过医保结算系统,将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算,按医保结算结果进行退找结算,并打印结算发票。并将医保卡和门诊病历交给医保参保人员。

3、医保参保人员办理住院登记及结算时,有任何疑问,收费员应文明用语,耐心解答,多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

4、收费时收费员每日入医保结算系统,必须做到签到,下班时必须做好帐。每月15号前医保财务管理人员必须做好上月在医保结算网络系统上做好对帐,如有疑问及时与医保结算中心联系。参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中,如出现异常数据,应及时与医保中心结算科或信息科联系,查明原则保证结算数据的正确性。

5、医保管理人员要每日一次进入《慈溪市医疗申报审核登陆界面》《宁波医保中心--内网首页》掌握医院医保结算及相关信息,根据结算报表、剔除通知、信誉积分等完善医保管理和结算中的不足。

6、收费室及财务管理人员不能按规定进行对帐,发现一次处罚30元。

医院医保科工作计划(精选3篇)

医院医保科工作计划(精选3篇) 医院医保科工作计划(精选3篇) 时间过得真快,总在不经意间流逝,我们的工作又迈入新的阶段,我们要好好计划今后的工作方法。什么样的工作计划是你的领导或者老板所期望看到的呢?下面是收集的医院医保科工作计划(精选3篇),供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。 提高医保管理质量,创新医保管理体制,把医保工作做实做细。随着新农合,城镇居民医保,在全国的广泛推广,我院以上三类病人占到总住院人数的80%,已经成为医疗领域的主要市场。对上述三类病人服务好,管理好,对我院以后的住院收入有着重大的意义。 20xx年我院医保、新农合工作在开展过程中,得到了市医保中心、合管办领导的大力支持,加上医院领导以及全院医务人员的大力配合,使得我院医保和新农合工作得以顺利进行,并取得了一定的成绩。但仍存在有不足之处,如:因新农合、医保的各项规定掌握的不够明确,问题琐碎,人员紧张,导致我们在工作中比较被动,沟通协调阻力偏大,全院医保工作反馈会偏少。下一年工作具体安排如下: 1.继续做好与市医保局、合管办、医院等三方协调和上传下达的工作;

2.围绕医院年度工作计划,突出重点,当好领导参谋和助手,使医保局、合管办,医院和患者三方达到共赢; 3.加强对医务人员的政策宣传。定期对医务人员进行医保、农合工作反馈,每季度末对各临床科室的各项指标控制情况进行反馈。重视培训工作,举办业务培训,培训出一批懂政策、会操作的科室业务股干,不断提高全院职工的自身 素质,以适宜基本医疗制度建设的需要。 4.加强就医补偿各项服务管理优质化,建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序,方便于民、取信于民。 5.带领全科工作人员,求真务实,一如既往地努力工作,绝不辜负领导和大家的期望。 6. 根据现在的实际情况进一步做好数据字典和医保、新农合报销字典的对应,并有专人负责。 7. 积极配合网络中心进一步加快医保各类查询功能的完善,使医保管理科学化、数字化。做到有据可查、有据可依。

医保工作管理暂行规定

医保工作管理暂行规定 第一章总则 第一条根据《XX县城镇职工基本医疗保险规定》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗报务项目目录》、《浙江省医疗收费标准》和社保管理机构相关文件精神,重视医疗保险工作的重要性,结合本院的情况,进一步深入开展医疗保险服务和管理,制定本规定。 第二条医保人员是指参加社会医疗保险的人员(城镇职工、国家公务员、离休人员、荣军),而非购实商业医疗保险的人员。 第三条严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省医疗服务价格手册》的条例。 第二章医保基础管理 第一条设立医疗保险管理组织,明确主管领导,设立专职人员,相关职能科室(信息科、医务科,护理部、财务科、门诊部)参与医保管理工作。 第二条信息科明确计算机系统管理责任人和日常维护人员。 每三条信息科要明确数据安全完整,杜绝人为因素造成数据变动或丢失。及时排除故障,保证系统正常运行。并及时准确做好医疗服务项目及服务材料的匹配。 第四条医保科及时传达和落实新的政策。各科室要定期组织学

习医保知识,训练掌握医保相关政策。 每五条医保科定期进行分析研究参保人员的医疗费用情况,及时解决问题。对临床科室进行限制用药情况、抗生素使用情况、特殊药品审批情况、大型仪器检查等情况进行定期检查,及时查处违规行为。 第六条财务科认真做好医疗保险门诊、住院费用结算工作,按时、完整、准确上报医疗费用有关报表,附件齐全。 第七条药剂科认真做好医保药品的采购工作,新购药品应及时匹配,调整医保类型并上传至医保办,数据正确,医疗保险目录内药品备药率达到规定标准。 第八条各科室要定期组织学习医保知识,训练掌握医保相关政策。 第三章医保服务管理 第一条参保人员就诊必须“人、证、卡”相符。财务、医务相关人员应校验其相关证件做好相关记录,要求规范、清晰。参保病人就医时,应当查核其医疗保险卡,发现有涂改、伪造、冒用时,应予扣留,并及时报告医保科,杜绝冒名就诊和冒名住院现象。 第二条办理入院登记时,需核查医保卡、参保人员个人资料(姓名、性别、年龄等相关情况)是否正常。 第三条严格掌握出入院标准,杜绝挂床住院。 每四条参保人员在住院期间,应每日向参保人提供住院医疗费用开支的明细清单。药品、医疗卫生服务项目明码式标价。

门诊医疗保险管理制度

门诊医疗保险管理制度 一、医保患者就诊时须提前出示本人医保卡以证明其医保身份。 二、我门诊医保收费系统目前只接受泰山区和岱岳区及市直医保局发放的社会保障卡。患者交费时医保卡需和缴费单一起拿出。 三、门诊医生接诊后必须严格按照医保相关政策规定对患者进行合理诊断、合理治疗、合理用药,并在门诊病历上详细登记。 四、接诊医生应根据患者病情首选医保目录内的药品、检查及治疗。凡使用目录外的药品、检查及治疗,需提前告知患者,并经其签字同意后方可使用。 五、报销后及时登记台帐,并由患者签字认可。 六、月末及时整理本月报销资料,于次月15日前送交上级医保管理部门。

城镇基本医疗保险门诊统筹政策 1城镇职工 (1)按照统账结合方式缴费的在职及退休人员,正常缴费的当月享受门诊统筹待遇。 (2)按照单建统筹方式缴费的退休人员,在计入个人账户的当月享受门诊统筹待遇;在职人员缴纳门诊统筹费且正常缴纳基本医疗保险费的,从缴纳门诊统筹费的当月享受门诊统筹待遇。 (3)城镇职工医保参保人员欠缴医疗保险费的,从次月起停止享受门诊统筹待遇;自由职业者在医疗保险等待期内停止享受门诊统筹待遇。足额补缴欠费或者等待期满正常缴费的下月起恢复门诊统筹待遇,恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。 2城镇居民 城镇居民(含大学生)在缴费期内及时足额缴费的,从次年1月1日起享受门诊统筹待遇。逾期不缴的,从次年1月1日起停止享受门诊统筹待遇;足额补缴欠费的下月起恢复门诊统筹待遇,恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。 3不享受门诊统筹待遇 以下情形不符合门诊统筹基金支付范围: (1)在签约定点之外的就医的;

医保科工作计划

2018年医保科工作计划 医保科工作计划篇一 创新医保管理体制,把医保工作做实做细。随着新农合,城镇居民医保,在全国的广泛推广,我院以上三类病人占到总住院人数的80%,已经成为医疗领域的主要市场。对上述三类病人服务好,管理好,对我院以后的住院收入有着重大的意义。 20年我院医保、新农合工作在开展过程中,得到了市医保中心、合管办领导的大力支持,加上医院领导以及全院医务人员的大力配合,使得我院医保和新农合工作得以顺利进行,并取得了一定的成绩。但仍存在有不足之处,如:因新农合、医保的各项规定掌握的不够明确,问题琐碎,人员紧张,导致我们在工作中比较被动,沟通协调阻力偏大,全院医保工作反馈会偏少。下一年工作具体安排如下:

1、继续做好与市医保局、合管办、医院等三方协调和上传下达的工作; 2、围绕医院年度工作计划,突出重点,当好领导参谋和助手,使医保局、合管办,医院和患者三方达到共赢; 3、加强对医务人员的政策宣传。定期对医务人员进行医保、农合工作反馈,每季度末对各临床科室的各项指标控制情况进行反馈。重视培训工作,举办业务培训,培训出一批懂政策、会操作的科室业务股干,不断提高全院职工的自身素质,以适宜基本医疗制度建设的需要。 4、加强就医补偿各项服务管理优质化,建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序,方便于民、取信于民。 5、带领全科工作人员,求真务实,一如既往地努力工作,绝不辜负领导和大家的期望。

6、根据现在的实际情况进一步做好数据字典和医保、新农合报销字典的对应,并有专人负责。 7、积极配合网络中心进一步加快医保各类查询功能的完善,使医保管理科学化、数字化。做到有据可查、有据可依。 医保、新农合是维护广大干部职工和农民的切身利益,是保证国家长治久安的大事。我们已开展的工作和取得的成绩证明:只要我们坚决贯彻上级的各项政策,我们相信,在政府高度重视,在劳动保障以及合管办主管部门的指导下,在全院各科室的密切配合下,明年的医保和农合工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神,扎实工作,积极探索,开创我院医保事业的新局面。 医保科工作计划篇二

医院医保管理制度(标准)

医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时,告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇,对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记,门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整,如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款,全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视,做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等),各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件,要妥善维护;医保新政策出台,按要求及时下载和修改程序,及时上传下载,确保医保数据安全完整,为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者,按职工奖惩条例处理,并全额承担医保拒付款。

医保工作计划4篇

医保工作计划4篇 医保工作计划4篇 时光在流逝,从不停歇,我们的工作又将迎来新的进步,先做一份工作计划,开个好头吧。什么样的工作计划才是好的工作计划呢?下面是小编收集整理的医保工作计划4篇,欢迎大家分享。 医保工作计划篇1 新的一年,医务科将根据集团和医院提出的20xx年工作方针,结合劳务分配制度改革和干部聘任制度改革两项措施,围绕以“以经济建设为中心”的工作思路,提高经济效益,提升服务质量,加大医疗质量和医疗安全监管,为医院的安全和发展认真做好各项工作。 一、加强制度与规范建设,稳妥推进分级诊疗措施。 20xx年我们将以等级医院、爱婴医院复审标准为基准,加强医院制度与规范建设,主要包括:完善科室各项规章制度、诊疗常规、操作规程、常见病、多发病、慢性病分级诊疗指南;完善相关档案管理;强化服务意识,提高服务质量,由经验化管理逐步向科学化、制度化管理转变,由现场督查管理转向不断加强信息化管理。积极响应政府号召,围绕解决地方常见病、多发病、慢性病等方面,稳妥推进分级诊疗工作。 二、逐步实施以电子病历为核心的信息化管理,加强医疗质量科

学精细控制。 逐步实施以电子病历、一卡通为轴心的信息化系统,提高质量控制的及时性和准确性,对各科室的各项医疗指标作精细化评价,力求医疗质量控制工作再上新台阶。充分发挥医院医疗服务和运行质量监管工作领导小组医疗质量管理的作用,按照医疗服务与运行质量监管核心指标要求,20xx年,医务科将在质控体系中,加大对医疗技术准入、围手术期管理、抗菌药物合理运用、核心制度落实等监管力度。进一步贯彻“患者安全目标”。同时,通过自查、督查、整改不断加强医疗质量科学精细控制。 三、加强抗菌药物合理应用管理 按照新抗菌药物指导原则的要求,协同药剂、院感部门继续加强抗菌药物临床应用管理,优化抗菌药物临床应用结构,提高抗菌药物临床合理应用水平, 规范抗菌药物临床应用,有效遏制细菌耐药。针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题,采取标本兼治的措施加以解决。同时协助医院完善合理用药的信息化建设,增加合理使用抗菌药物管理手段,使我院合理用药水平上新台阶。 四、加强医疗技术管理,提高科室竞争实力。 落实医疗技术分类分级管理原则严格医疗技术准入,手术医师、麻醉医师资格的再授权,落实医疗技术风险预警机制和风险处理方案。落实新技术申请、审核、备案、评估和动态追踪的管理措施。鼓励学科带头人带领科室适时引进新技术,开展新项目,大胆创新,锐意改

门诊部医疗保险管理制度

******门诊部 医疗保险管理制度 一、中医门诊部医疗保险管理制度 (一)机构管理 1、建立门诊部医保管理小组,由组长负责(组长由院长担任),监督医保工作的实施。 2、贯彻落实有关医保的政策、规定。 3、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 4、及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。 5、加强医疗保险的宣传、解释,公布举报奖励办法和监督电话,公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉,努力化解矛盾,保证医疗保险各项工作的正常开展。 (二)医疗管理制度 1.严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时,应拒绝其医保卡的使用。 2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理用药,合理检查,合理治疗,合理收费”的原则,病历、处方、检查单等书写规范。 3、药品使用需严格掌握适应症。 (三)药房管理制度 1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格。 2、公布本门诊所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督。 3、不得串换药品。 (四)财务管理制度 1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡,把好挂号、收费关,按市医保中心医疗费管理的要求,准确无误地输入电脑。 2、按照相关要求正确执行医疗收费标准。 3、对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记录。

(五)信息管理制度 1、当医保刷卡出现错误时,工作人员应告知持卡人到市医保中心查询。 2、信息管理员做好医保的数据备份,定期检查服务器,确保医保系统的运行。 3、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。 二、医院医保工作制度及管理措施 (一)、医保工作制度 1、认真贯彻执行长沙市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 2、在院长的领导下,认真遵守与长沙市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定,严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。 3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为,熟练掌握操作规程,认真履行岗位职责。 4、坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。 (二)、基本医疗保险管理措施 1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范。 2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符,病与症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。 3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡,不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。 4、医保目录内的同类药品有若干选择时,在质量标准相同的情况下,应选择疗效好、价格较低的品种。 5、严格执行医疗质量终结检查制度。 6、保证医保网络系统运行正常,数据安全。

2020年医保科工作计划.doc

2020年医保科工作计划 为提高医保管理质量,新的一年,医保科如何制定工作计划?下面是我收集整理的医保科工作计划,欢迎阅读。 医保科工作计划篇一 创新医保管理体制,把医保工作做实做细。随着新农合,城镇居民医保,在全国的广泛推广,我院以上三类病人占到总住院人数的80%,已经成为医疗领域的主要市场。对上述三类病人服务好,管理好,对我院以后的住院收入有着重大的意义。 20xx年我院医保、新农合工作在开展过程中,得到了市医保中心、合管办领导的大力支持,加上医院领导以及全院医务人员的大力配合,使得我院医保和新农合工作得以顺利进行,并取得了一定的成绩。但仍存在有不足之处,如:因新农合、医保的各项规定掌握的不够明确,问题琐碎,人员紧张,导致我们在工作中比较被动,沟通协调阻力偏大,全院医保工作反馈会偏少。下一年工作具体安排如下: 1、继续做好与市医保局、合管办、医院等三方协调和上传下达的工作; 2、围绕医院年度工作计划,突出重点,当好领导参谋和助手,使医保局、合管办,医院和患者三方达到共赢; 3、加强对医务人员的政策宣传。定期对医务人员进行医保、农合工作反馈,每季度末对各临床科室的各项指标控制情况

进行反馈。重视培训工作,举办业务培训,培训出一批懂政策、会操作的科室业务股干,不断提高全院职工的自身素质,以适宜基本医疗制度建设的需要。 4、加强就医补偿各项服务管理优质化,建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序,方便于民、取信于民。 5、带领全科工作人员,求真务实,一如既往地努力工作,绝不辜负领导和大家的期望。 6、根据现在的实际情况进一步做好数据字典和医保、新农合报销字典的对应,并有专人负责。 7、积极配合网络中心进一步加快医保各类查询功能的完善,使医保管理科学化、数字化。做到有据可查、有据可依。 医保、新农合是维护广大干部职工和农民的切身利益,是保证国家长治久安的大事。我们已开展的工作和取得的成绩证明:只要我们坚决贯彻上级的各项政策,我们相信,在政府高度重视,在劳动保障以及合管办主管部门的指导下,在全院各科室的密切配合下,明年的医保和农合工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神,扎实工作,积极探索,开创我院医保事业的新局面。 医保科工作计划篇二 20xx年我院医保、新农合工作在开展过程中,得到了市医保中心、合管办领导的大力支持,加上医院领导以及全院医务人员的大力配合,使得我院医保和新农合工作得以顺利进行,并

医保管理规章制度

医保管理制度 (一)机构管理 1.建立院医保管理小组,由分管院长负责,不定期召开会议,研究医保工作。2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4.及时查处违反医保制度规定的人和事,并有相关记录。 (二)医务管理 1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2.控制药品需严格掌握适应症。 3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4.住院用药必须符合医保有关规定,使用自理药品必须填写自费项目认同书,检查必须符合病情。 5.出院带药严格按规定执行,禁止挂牌住院。 6.特殊检查和治疗,应指征明确,审批手续完备,实行自负比例的,按比例收取费用。

(三)药房管理 1.按药品采购供应制度采购药品。 2.划价正确。 3.医保用药占医院药品目录比例,不得串换药,而无医师签名处方的药品。(四)财务管理 1.认真查对参保人员的《医保证》、IC卡,把好挂号、收费关,按市医保中心医疗费管理的要求,准确无误地输入电脑。 2.配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作,并按医保规定提供相关资料。3.新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。5.对收费操作上发现问题,做到及时处理,并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务部门做到耐心接待,认真解释,不推诿。 (五)信息管理 1.当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知信息科,由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,信息科及时向医保中心汇报。

2020年医保工作计划范文五篇

2020年医保工作计划范文五篇 光阴如水,很快就要开展新的工作了,为此需要好好地写一份工作计划了。那么我们该怎么去写工作计划呢?下面小编给大家整理的2020年医保工作计划学习素材五篇,希望大家喜欢! 医保工作计划篇1 随着新农合城镇居民职工医疗保险在全国范围内的广泛推广,我院以上三类病人占到总住院人数的80%以上,已经成为医疗领域的主要资源。我院医保新农合管理工作本着让广大参保参合患者来我院就诊舒心住院放心报销省心为工作宗旨。通过上年度医保中心农合办对我院医保新农合工作的考核验收均较满意。在本年度,结合我院的实际情况,对我院的医保新农合做好以下工作。 一门诊管理方面 为了避免搭车开药和冒名顶替现象的发生,我院门诊大夫应严加审核,规范管理,确保医保新农合基金得到更加有效的使用。 二医保农合办公室管理方面 现在我院医保新农合的工作对病人管理只是停留在对病人的人员核实,对其住院期间管理方面还存在缺陷: 1在收费处办理住院手续时,应准确登记医疗类型,严格把关是否符合住院标准,每日核查一次。 2建立医保新农合监督小组,定期做好对医保农合住院病人抽查的工作,不仅对病人的身份进行核实,并对医保参合病人的住院病历是否合格,根据政策规定进行审核。审核内容:诊断病种是否准确完整;药品使用是否正确;诊断项目是否合理;检查报告单是否完善。发现不合格的病历,及时告知责任医生进行修改。 3在收费处办理出院结算后,住院患者凭医保或新农合结算单到医保农合办进行补偿报销,避免结账补偿报销在同一科室,更加规范了财务制度。 三需要加强的几项具体工作: 1加强对医务人员的政策宣传,定期对医务人员进行医保新农合工作的新政策反馈。重视培训工作,不定期举办医保新农合知识培训班。 2加强与医保中心农合办的联系和沟通。各项政策认真执行,并积极落实,

医保科全套管理制度

医保病人住院管理制度 各有关科室: 医疗保险事业关系社会长治久安,医院医保工作更是任重道远,我们本着“为政府分忧,为百姓解难”的宗旨,进一步理顺医、保、患三者关系,维护其共同利益,使其和谐发展,管理更加科学化、制度化。同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来,在为医院带来新情况、新机遇时,如何保障参保者利益最大化,最大限度地创造社会效益,是目前摆在我们医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中,医保病人占绝大多数,如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题,只有管理好这类特殊群体,医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额,才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有的医保管理综合考评制度,并以特色去吸引参保人,以服务留住参保人,以病人满意来回馈参保人,必将使两者能够得以统一。现将有关暂行办法下发各临床科室,供日常工作、学习、照办,对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事,按照授权照章办事,予以严肃处理。(注:本办法随上级政策变更而变更) 一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证 1.1建立管理机制。医院成立院领导小组,医保督查小组,下设办公室,医保办具体负责,各个部门人员明确分工,相互配合,密切协调。(建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成)

1.2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍,除科主任、护士长主管科室医保工作外,要求各临床科室选一名主治岗位医生,主管护士(建议副主任、副护士长)做为本科医保专管员,病案室抽一名医保专管员,医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系,做到责任到位,渠道畅通,使医院医保工作得以协调运转。 二、建章立制完善管理措施,强化院内监督管理是执行好医保政策的关键 2.1建立医院医保管理规定:为保证政策落实,方便临床一线操作,医院组织有关人员对录入院处,结算窗口,临床医生,护士等与医保有关岗位分别制度规定,使医院医保工作有章可循,有据可依。 2.2不断完善医院信息平台,加强医保动态监控。 通过不断完善医院信息平台,医保办全程动态监控医保病人住院,治疗,检查及费用控制情况,每天查阅全院医保人在院费用明细,不合理费用及时下病区了解,对严重超定额病倒进行抽查。 2.3制定院内专家质控制度,加强医保出院病人终未质控。 制定医保病人病历质控标准,每月一次组织院内专家通过病历抽查,严格医保出院病人的合理用药,重点监控费用较大,天数过长医保患者,对发现的问题,按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理,实行严格扣罚,并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。

2020年街道办事处医保所工作计划范文

2020年街道办事处医保所工作计划范文 导读:201*年,街道办事处医保所在区医保局的正确领导下,团结一心,取得了优秀的成绩。201*年,我们将进一步明确工作目标,理清工作思路,调整工作重点,采取有效措施,努力开拓进取,真抓实干,圆满完成全年工作任务。 一、提高工作标准,创建人民满意办所 一是加强学习,不断增强本所人员的素质,能够熟练地掌握和运用医疗保险知识,准确理解和执行有关政策。二是树立好形象。增强工作责任心,实事求是,不谋私利,笑脸迎人,秉公办事,不断提高办事效率。 二、努力扩大覆盖面,做好城镇医疗保险费征缴工作。 以优质的服务,热忱的态度取得各社区居委会的支持和理解,加大宣传力度,引导广大居民关心医保工作,使大家明白只有尽了缴费义务,才能享受医保权利。争取在2月底全面完成城镇医疗保险费征缴工作,同时做好参保人员的名册登记。 三、不断强化服务,做好城镇医疗保险费报销工作。 坚持“以人为本”,认真做好票据的收集和审核工作,做到应报尽报,同时确保将报销费用及时发放到居民手中,让参保者能最快拿到医药报销费用。 四、不断提高素质,积极做好宣传工作 一是撰写新闻稿件,充分利用各种渠道宣传工作动态;二是组织

一些通俗易懂,群众喜闻乐见的宣传活动,大力做好居民的宣传工作,使医保的宗旨和政策家喻户晓,争取最广大居民的理解和支持。 我们相信,在区政府的高度重视和支持下,在区医保主管部门的指导下,在有关部门密切配合下,2012年的各项工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神,扎实工作,积极探索,开创我街医疗保险事业的新局面。 上文是关于2020年街道办事处医保所工作计划范文,感谢您的阅读,希望对您有帮助,谢谢

医院医保科管理制度

医保科工作职责 1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》,和竹溪县医保局和我院签订的《协议》,履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。 2、根据国家城乡居民医保的有关规定,和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》,履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。 3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定,履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。 4、根据国家救助政策,完成低保就诊病人医保补助工作。 5、根据国家法律、法规以及政策方针,制定结合我院实际情况的医保制度,并监督、执行。 6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训,落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。 7、结合医院目标管理,按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。

医疗保险管理小组制度 1、为了更好地保障参保病人的合法权益,规范医保诊疗行为,结合我院实际,建立医疗保险管理小组制度。 2、各科室成立医保管理小组,负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。 3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者,必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。 4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通,把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。

职工、城乡医保实时结算制度 1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策,方便广大患者的就诊,实施实时结算。 2、实行结算时,窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定,按照规定的手续进行。 3、医保微机如出现系统故障,窗口部门必须及时通知医保科,以便及时排除故障,确保实时结算的顺利进行。 4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。

2018医保科工作计划

2018医保科工作计划 工作计划是行政活动中使用范围很广的重要公文,也是应用写作的一个重头戏。欢迎来到,下面是XX为大家搜集整理的2018医保科工作计划,欢迎大家阅读与借鉴,希望能够给你带来帮助。 篇一:2018医保科工作计划城镇居民基本医疗保险工作涉及面宽、广,情况复杂,关系到千家万户的切身利益,我们要积极采取措施,保证城镇居民基本医疗保险的顺利启动和实施。 医疗保险基金是否按时到位,关系到我局医疗保险工作是否能正常运转,关系到广大参保人员的医疗待遇是否能落到实处,住院医疗费用是否能得到及时报销。XX年在巩固去年征收方式、征收成果的基础上,进一步扩大银行、财政等部门代扣代缴医保基金,彻底取消上门征收。 (一)目标任务 基金征收3800万元(含清欠306万元)。 (二)落实措施 1、及时做好全县乡(镇)政府、中小学校参保人员核对、工资调整、缴费基数确认。 2、做好全县各级各类参保人员医保基金征收预算,并积极协调财政落实好乡(镇)政府、中小学校、国有企业大病统筹移交人员、“三类”人员XX年医疗预算补助。

3、积极主动做好财政医疗预算补助的划拨工作,力争按时间进度拨回。 4、进一步加强非国库直接划拨医保基金的参保单位基金征收、催收工作:①坚持缴纳医保基金与享受医保待遇平等原则;②采取电话催收、按月发征收通知单,定期发催收通知单;③做好国库、支付中心协助催收医保基金的协调工作;④调动一切积极因素,动员一切可动员的力量,做好基金征收工作。 加大对私营企业、民营企业、乡镇企业和个体工商户的参保工作,动员符合对象和有条件的灵活就业人员参加医疗保险,做到应保尽保,扩大医保覆盖面,提高抵御风险的能力。 (一)继续深入到有意向要参保的单位进行面对面的宣传、动员,全面完成上级下达的扩面任务。 (二)做好新参保单位的人员工资、缴费基数、年龄和缴费年限等稽核工作。 (三)做好新参保单位参保人员的健康体检工作,严把关口。 (四)继续搞好大病统筹移交医保管理工作。 一是增强责任心,提高审核质量,确保执行医保政策公平合理;二是提高工作效率,及时办理审核、审批、报帐手续;三是对县级及以上定点医院的住院费用按10—20%的比

(完整word版)基本医疗保险管理规章制度

医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时,告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24 小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视,做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、

医保办工作计划

医保办工作计划 做好一个完整的工作计划,才能使工作更加有效的快速的完成。下面是医保办工作计划,一起来看一下吧。 医保办工作计划篇一城乡居民医疗保险住院政策范围内补偿比和实际费用补偿比偏低。 一是我县参合群众去年就医当年未来报销,在今年报销中按照去年就诊医院报销比例补偿,致使补偿比例下降,政策范围内补偿比较低。二是医疗机构,特别省级和省外医疗机构的用药范围广,超出了规定的药品目录范围,致使自费药品费用较高,群众住院就医实际费用补偿比较低。 城乡居民医疗保险基金补偿县外流向比重较大。 一是我县所处的地理和区域位置,地处川、青、藏三省区结合部,到青海等地就诊既交通方便,又无语言障碍,当地群众去省外就医的较多。二是到我省或州内路途较远,加上县内定点医疗机构医疗技术较为滞后,无法满足广大群众日益增长的就医需求。 定点医疗机构监管难度大。 由于县内定点医疗机构少,在缺乏竞争意识的情况下,容易出违规行为。一是通过审核发现,个别定点医疗机构存在“挂床”住院的违规现象。二是经办服务窗口医疗保险内控制度不健全、不完善。三是医疗文书住院清单项目填写不规范。四是个别定点医疗机构存在床位费不按医院等级收费,

手术费偏高的现象。 工作经费严重不足。 由于我县地方财政拮据,工作经费紧缺,加上我县幅员25191平方公里,面大且广,交通工具缺乏,城乡居民医疗保险政策宣传、监督工作难度大,工作经费严重不足,严重地制约了工作的正常开展。 居民医疗保险难度大,扩面征缴困难。 主要存在群众对补偿政策和程序不了解,对政策期望值过高,认为报销比例太低,报销药品范围过窄。 城乡居民医疗保险工作是一项民心工程,是党委、政府减轻农牧民负担,密切党群、干群关系和构建和谐社会的一项惠民工程。我局在做好医疗保险日常工作的同时,就20xx 年城乡居民医疗保险工作作如下安排: 1、进一步加强广大群众对城乡居民医疗保险政策、报销办法、程序等宣传,提高全民参保意识,促进城乡居民医疗保险工作的顺利开展。 2、进一步加强县内定点医疗机构的监督管理工作,严格控制医疗费用的不合理增长,规范医疗服务行为,确保参保人员的合法权益。 3、加大基金自查工作力度,加强基金运行分析力度,确保基金安全运行。 4、组织开展全县各机关单位、乡人民政府会计、农保

医院医保科工作计划

医院医保科工作计划 医保是保障人们看病的重要途径,那么医院的医保科应该如何制定工作计划呢?以下是为大家整理的医院医院医保科工作计划,欢迎大家阅读! 医院医保科工作计划篇一 创新医保管理体制,把医保工作做实做细。随着新农合,城镇居民医保,在全国的广泛推广,我院以上三类病人占到总住院人数的80%,已经成为医疗领域的主要市场。对上述三类病人服务好,管理好,对我院以后的住院收入有着重大的意义。 20xx年我院医保、新农合工作在开展过程中,得到了市医保中心、合管办领导的大力支持,加上医院领导以及全院医务人员的大力配合,使得我院医保和新农合工作得以顺利进行,并取得了一定的成绩。但仍存在有不足之处,如:因新农合、医保的各项规定掌握的不够明确,问题琐碎,人员紧张,导致我们在工作中比较被动,沟通协调阻力偏大,全院医保工作反馈会偏少。下一年工作具体安排如下: 1、继续做好与市医保局、合管办、医院等三方协调和上传下达的工作。 2、围绕医院年度工作计划,突出重点,当好领导参谋和助手,使医保局、合管办,医院和患者三方达到共赢。

3、加强对医务人员的政策宣传。定期对医务人员进行医保、农合工作反馈,每季度末对各临床科室的各项指标控制情况进行反馈。重视培训工作,举办业务培训,培训出一批懂政策、会操作的科室业务股干,不断提高全院职工的自身素质,以适宜基本医疗制度建设的需要。 4、加强就医补偿各项服务管理优质化,建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序,方便于民、取信于民。 5、带领全科工作人员,求真务实,一如既往地努力工作,绝不辜负领导和大家的期望。 6、根据现在的实际情况进一步做好数据字典和医保、新农合报销字典的对应,并有专人负责。 7、积极配合络中心进一步加快医保各类查询功能的完善,使医保管理科学化、数字化。做到有据可查、有据可依。 医保、新农合是维护广大干部职工和农民的切身利益,是保证国家长治久安的大事。我们已开展的工作和取得的成绩证明:只要我们坚决贯彻上级的各项政策,我们相信,在政府高度重视,在劳动保障以及合管办主管部门的指导下,在全院各科室的密切配合下,明年的医保和农合工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神,扎实工作,积极探索,开创我院医保事业的新局面。 医院医保科工作计划篇二 一、搞好城镇居民基本医疗保险工作。

医保工作计划范文

医保工作计划范文 一是加强学习,不断增强本所人员的素质,能够熟练地掌握和运用医疗保险知识,准确理解和执行有关政策。二是树立好形象。增强工作责任心,实事求是,不谋私利,笑脸迎人,秉公办事,不断提高办事效率。 二、努力扩大覆盖面,做好城镇医疗保险费征缴工作。 以优质的服务,热忱的态度取得各社区居委会的支持和理解,加大宣传力度,引导广大居民关心医保工作,使大家明白只有尽了缴费义务,才能享受医保权利。争取在2月底全面完成城镇医疗保险费征缴工作,同时做好参保人员的名册登记。 三、不断强化服务,做好城镇医疗保险费报销工作。 坚持“以人为本”,认真做好票据的收集和审核工作,做到应报尽报,同时确保将报销费用及时发放到居民手中,让参保者能最快拿到医药报销费用。 四、不断提高素质,积极做好 ___

一是撰写新闻稿件,充分利用各种渠道 ___动态;二是组织一些通俗易懂,群众喜闻乐见的宣传活动,大力做好居民的 ___,使医保的宗旨和政策家喻户晓,争取最广大居民的理解和支持。 我们相信,在区政府的高度重视和支持下,在区医保主管部门的指导下,在有关部门密切配合下,xx年的各项工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神,扎实工作,积极探索,开创我街医疗保险事业的新局面。 一、推进我市医疗保险制度改革 (一)提高职工医疗保险统筹层次。根据《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》的部署和要求,做好城镇职工基本医疗保险市级统筹的政策解释和 ___,完善市级统筹后医疗保险相关经办流程,简化办事程序。 (二)推进医疗保险城乡一体化工作。做好新农合移交前后经办管理工作的衔接和医疗费用结算工作,以确保参保人医疗待遇不受影响。 (三)落实城乡医保普通门诊统筹待遇。做好城乡医保普通门诊统筹的实施工作,推进普通门诊即时结算,方便被保险人。

定点医疗机构医保管理制度

定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 (一)机构管理 1.建立医院医保管理小组,由组长负责(组长由副院长担任),不定期召开会议,研究医保工作。 2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”),并配备2名专职管理人员,具体负责本院医疗保险工作。 3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5.及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱),保证医疗保险各项工作的正常开展。 (二)医疗管理制度 1.严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时,应扣留医疗保险证,及时报告医院医保科,医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,合理收费”的原则。 3.药品使用需严格掌握适应症。 4.收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情需要。 5.出院带药严格按规定执行。 (三)药房管理制度 1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格,按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督。 3.确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品。 (四)财务管理制度 1.认真查对参保人员的医保病历、IC卡,把好挂号、收费关,按市医保中心医保费用管理的要求,准确无误地输入电脑。 2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作,并按医保规定提供相关资料。 3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。 5.对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务室做到耐心接待,认真解释,不推诿。 (五)信息管理制度 1.当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知医保科,由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,告知持卡人到市医保中心查询。 2.当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知医保科,由

医保管理工作计划

医保管理工作计划 下面是XX为大家整理的医保管理工作计划,希望对您有帮助。更多内容请关注。 最新医保管理工作计划一 (一)提高职工医疗保险统筹层次。根据《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》的部署和要求,做好城镇职工基本医疗保险市级统筹的政策解释和宣传工作,完善市级统筹后医疗保险相关经办流程,简化办事程序, (二)推进医疗保险城乡一体化工作。做好新农合移交前后经办管理工作的衔接和医疗费用结算工作,以确保参保人医疗待遇不受影响。 (三)落实城乡医保普通门诊统筹待遇。做好城乡医保普通门诊统筹的实施工作,推进普通门诊即时结算,方便被保险人。 (一)统一医保业务经办规程。配合我市医疗保险一系列的改革,制定全市统一的医疗保险待遇给付经办规程,规范业务环节,明确各环节的标准与要求,使各级经办部门职责明确,业务处理连贯,权限分配适度,制约监督平衡,内控严密安全。 (二)完善定点机构协议管理。完善我市医疗保险定点服务机构协议管理制度,加强对定点机构的日常巡查工作,提高定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务质量。

(三)实现异地就医即时结算。结合省异地就医医疗费即时结算试点城市的要求,做好市外异地医疗机构纳入定点医疗机构管理工作,与省异地就医结算系统联网,解决参保人员异地就医结算问题。 (四)完成药品目录更新工作。根据省厅实施基本医疗保险和工伤保险新药品目录的要求,组织各级经办机构与医保定点机构完成新药品目录的对应,做好新目录实施工作。 (五)实施国家基本药物制度。结合医疗体制改革方案的实施,根据省实施国家基本药物制度的要求,研究制定基本药物零差价补偿方式并开展相关工作。 (一)按我市医保城乡统筹的管理模式,合理配置医疗保险管理经办人员,制定科内轮岗机制,明确岗位职责,进一步优化经办人员结构,调动工作人员积极性、提高管理水平。 (二)加大对经办人员的培训,组织学习社会保险法和我市医保改革系列政策法规,进一步提升经办人员的业务素质和管理水平。 最新医保管理工作计划二 为切实践行党的群众路线教育实践活动,有效地推进我县城乡居民医疗保险工作的顺利开展,按照国家、省、州城乡居民医疗保险工作相关要求,在县委、政府的高度重视和支持下,在县人大、政协的法律和民主监督下,在州医保局的业务指导下。一年来,我局按照县行政局的统一安排部署,

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