专升本报名表

编号：

西安工业大学专升本报名登记表

提示：请在报名前认真阅读报考院校的招生简章，充分了解报考院校的招生政策和办学模式，招生老师将为你提供详细的咨询，并帮助你完成各项报名手续，祝你学业有成！

学生填写 学生本人（签字）： 日期： 年 月 日

以下由函授站填写： 基本

信息 招生老师

审核老师

学生来源

社会招生□ 系统招生□

其他□ 备注：__________

缴费情况

学费 元 教材费 元 总计：

￥

填表须知：

1、请在报名时交验有关证件原件及其复印件，经验证后归还原件，复印件交函授站存档；

2、本表用钢笔和签字笔填写，要求内容齐全，以备学校建档使用；

3、所出示的身份证原件及其复印件、毕业证原件及其复印件及其它证明材料必须清晰，模糊不清者视为无效

4、注意毕业证书编号非证书序列号(NO.)，2001年后专科毕业证书编号升至17位，2003年后专科毕业证书升至18位；

5、不得留有空白项。有多种选项时，请选项择一项并在方框内画“√”、内容未知项请填“无”；

6、请认真填写近期能联系到本人的地址、电话等，以便及时联系！如有变化请及时到函授站修改；

西安工业大学继续教育学院

西安机电信息技师学院函授站

报考

情况

报考学校

西安工业大学

报考层次 专科升本科□

填报专业

入学时间

是否跨专业

是□

否□

报名附件 身份证复印件□ 毕业证书复印件□ 在读证明□ 免试证明复印件□ 照片□ 其它□_____ 基本

信息

姓名

性别

出生日期 年 月 日

贴照片处

证件类型

身份证 证件号码

民族

户口所在地

婚姻状况 已婚□ 未婚□ 政治面貌

联系方式

职业状况

从业□ 无业□

单位名称 职称

单位电话 家庭住址 邮编

手机

学历

信息

最高学历

毕业院校 毕业专业

毕业时间

____年__月

毕业证编号

毕业证书是否属国民教育系列 是□ 否□