咳嗽的诊断与治疗指南_2009版_解析

作者单位:呼吸疾病国家重点实验室(广州医学院)广州呼吸疾病研究所,广州510120

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《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》解析

赖克方,钟南山

文章编号:1005-2194(2009)12-1088-03 中图分类号:R 5 文献标志码:A

提要:继2005年中国公布了第一版《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》后,2009年正式发布了新修订的《咳嗽的诊断与治疗指南》,新修订的指南基本了保持了原有的结构,慢性咳嗽的诊断与治疗为重点部分,增加了亚急性咳嗽、经验性治疗与祛痰治疗几个部分,附件增加了咳嗽程度的评估。提出了几个新的诊断名词,建议用上气咳嗽综合征代替原来的鼻后滴流综合征,感染后咳嗽代替原来的感冒后咳嗽。关键词:咳嗽;指南

I n t r o d u c t i o no f 《G u i d e l i n e o nD i a g n o s i s a n dMa n a g e me n t o f C o u g h (2009)》. L A I K e -f a n g ,Z H O N GN a n -s h a n .G u a n g z h o u I n s t i t u t e o f R e s p i r a t o r y D i s e a s e ,F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f G u a n g z h o uM e d i c a l C o l l e g e ,G u a n g z h o u 510120,C h i n a S u m ma r y :T h e n e wr e v i s i o no f 《G u i d e l i n eo nD i a g n o s i s a n dM a n a g e m e n t o f C o u g h (2009)》i sp u b l i s h e di nC h i n ai n 2009f o l l o w i n g t h e f i r s t r e v i s i o no f 《G u i d e l i n e o n D i a g n o s i s a n d M a n a g e m e n t o f C o u g h (d r a f t )》i n 2005.T h e n e wr e v i s i o n h o l dp r v i o u s s t u c t u r e b a s i c a l l y ,m o r e f o c u s e s o n d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t o f c h r o n i c o u g h ,a d d s n e ws e c t i o n s i n c l u d i n g s u b a c u t e c o u g h ,e m p i r i c t r e a t m e n t ,p h l e g m -r e m o v i n g d r u g s ,a n da s s e s s e m e n t o f c o u g h s e v e r i t y a s a na p p e n d i x .Af e wn e w s t e r m s h a v e b e e ni n t r d u c e dt o r e p l a c e o l d e r t e r m s ,s u c ha s u p p e r a i r w a y c o u g h s y n d r o m e f o r p o s t n a s a l d r i p s y m d r o m e ,a n d p o s t i n f e c t i o nc o u g h f o r c o u g h p o s t i n f l u e n z a .K e y w o r d s :c o u g h ;g u i d e l i n e

　

赖克方,广州呼吸疾病研究所教授。欧洲呼吸协会特邀会员,港澳胸科协会

联合会员,《国际呼吸杂志》编委,《中华哮喘杂志》常务编委,《中华肺部疾病杂志》编委。负责国家863重大科技计划、国家十一五攻关课题、国家自然科学基

金、教育部重点攻关课题等课题10余项。

咳嗽是临床上的一种常见病症,特别是慢性咳嗽占呼吸专科门诊的20%～30%,但误诊误治率高,给患者的工作、生活和学习带来严重的困扰。为此中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年制定并颁布了《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》(下面简称2005版指南),其主体内容为慢性咳嗽的病因诊断与治疗

[1-3]

。2005版指南制定以来,广

大临床医生特别是呼吸专科医生对慢性咳嗽的病因分布与诊断认识有了显著的提高,对临床工作起到了重要的指导作用。因此,为进一步完善指南,及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2009年组织有关专家对2005年版的《咳嗽的诊断和治疗

指南(草案)》进行了修订[4]。现将本次指南(2009版指南)修订的主要内容介绍如下。1　基本结构

本次2009版指南的修订仍然坚持“内容全面,重点突出,注重实用”的原则,基本保留了原有的结构与内容,只是在局部作了调整与改动(表1)。

表1　2005版指南与2009版指南结构的比较

2005版指南

2009版指南

一、咳嗽的分类和原因一、咳嗽的定义、分类和原因二、病史与辅助检查二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗三、急性咳嗽的诊断与治疗四、常见慢性咳嗽病因的诊治四、亚急性咳嗽的诊断与治疗1)五、其他慢性咳嗽病因的诊治五、常见慢性咳嗽病因的诊治六、慢性咳嗽病因诊断程序六、其他慢性咳嗽病因的诊治七、常用止咳药物七、慢性咳嗽病因诊断程序附件

八、慢性咳嗽的经验治疗1)九、镇咳与祛痰治疗1)附件

注:1)为增加或更改的内容

2005版指南分7个部分和1个附件。2009版增加了经验治疗与祛痰药物2个部分,另外将亚急性咳嗽作为1

1088C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a l I n t e r n a l M e d i c i n e D e c .2009V o l .29N o .12

个部分单列,总共9个部分。急性咳嗽部分除了普通感冒外,增加了急性气管-支气管炎的内容,因为后者也是急性咳嗽的常见内容。亚急性咳嗽主要介绍了感染后咳嗽(又称感冒后咳嗽)。

慢性咳嗽部分常见病因仍为上气道咳嗽综合征(鼻后滴流综合征)、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽四大病因[5]。2005版指南的其他慢性咳嗽病因包括慢性支气管炎、支气管扩张、变应性咳嗽、感染后咳嗽、支气管内膜结核、血管紧张素转化酶抑制剂(A C E I )性咳嗽、心理性咳嗽。考虑到咳嗽常为中心型肺癌的早期症状,早期普通X 线检查常无异常,漏诊、误诊时有发生,2009版指南增加了支气管肺癌的内容。因此在详细询问病史后,对有长期吸烟史,出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者,应高度怀疑肺癌的可能,进一步进行影像学检查和支气管镜检查。

2005版指南附件包括诱导痰检查、咳嗽敏感性检查及24hp H 值监测。目前对咳嗽严重程度的评判缺乏具体标准,因此2009版指南附件在原有基础上增加了咳嗽程度与疗效的评估方法,供临床参考使用。2　诊断术语

2009版指南对4种慢性咳嗽相关疾病的诊断名称作了更改(表2)。鼻后滴流综合征(P N D S )最早由美国提出,指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为P N D S 。但这一定义并未被广为接受,欧洲的学者不接受P N D S 这一诊断术语,而直接采用“鼻炎/鼻窦炎”来表示鼻部疾病引起的咳嗽,主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征,另外目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后滴流刺激咽喉部或还是炎症直接刺激鼻部咳嗽感受器所致。基于上述原因,2006年美国胸科医师协会(A C C P )咳嗽指南委员会修订的第二版美国咳

嗽诊治指南时,建议用上气道咳嗽综合征(U A C S )替代P N D S 。中国2009版咳嗽指南采用了这一新的诊断术语,而且对U A C S 的定义进行了延伸和扩展。在A C C P 第二版咳嗽指南中,U A C S 的定义仍然局限于鼻炎和鼻窦炎的范畴。事实上,除了鼻炎/鼻窦炎外,慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等上气道疾病,甚至舌根部病变都可能引起咳嗽。因此,中国2009版咳嗽指南 定义的U A C S 同时包括了上述疾病。尽管引入了U A C S 诊断术语,但在2009版指南同时保留了P N D S 的诊断术语,一方面是考虑指南的连续性,另一方面是对于部分具有典型鼻后滴流感的患者,P N D S 的诊断名词比较通俗易懂,仍然有它的优越性。由于国内结核是1种常见疾病,以咳嗽为主要症状的支气管结核并不少见,2005版指南首次将支气管结核纳入慢性咳嗽病因。当时采用的临床医生的习惯名称“支气管内膜结核”,但实际上支气管并无内膜这一解剖结构,因此,本次指南摒弃了这个不规范的术语,用“气管-支气管结核”取而代之。另外,目前国内文献对“c o u g hv a r i a n t a s t h m a ”的译法尚未统一,采用“咳嗽变异型哮喘”或“咳嗽变异性哮喘”的名称均有,2009版指南统一改称为咳嗽变异性哮喘。

表2　2005版指南与2009版咳嗽指南诊断术语的变化

2005版指南

2009版指南

咳嗽变异型哮喘(C V A )咳嗽变异性哮喘(C V A )鼻后滴流综合征(P N D S )

上气道咳嗽综合征(U A C S )

感冒后咳嗽(c o u g hp o s t i n f l u e n z )感染后咳嗽(c o u g hp o s t i n f e c t i o n )支气管内膜结核

支气管结核

3　诊断程序

慢性咳嗽病因诊断程序结构同前,局部作了一点改动(图1)。因为咳嗽变异性哮喘与嗜酸细胞

性支气管炎为慢

图1　慢性咳嗽病因诊断程序(S P T 为变应原皮试;A C 为变应性咳嗽)

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2009年12月第29卷第12期 中国实用内科杂志

性咳嗽的常见病因,2005版指南将通气功能+气道高反应性与诱导痰细胞学检查并行列为一线检查。考虑到一些单位诱导痰检查开展尚不普遍,2009版指南提供了另一诊断途径,就是可让患者先进行通气功能+气道高反应性检查,如气道高反应性阴性再行诱导痰检查。还有一个变化是在诊断程序中亦将诊断性治疗(经验治疗)作为一个选择。另外,根据国内诱导痰细胞分类的正常值,酸粒细胞性支气管炎的诱导痰细胞学检查诊断标准由原来的嗜酸粒细胞≥0.030,改为≥0.025[6]。

4　祛痰药物

常用镇咳药物未作更改。临床上祛痰药物种类繁多,这些药物的应用缺乏循证医学证据的支持,但考虑到临床应用的普遍性和效果,因此2009版指南对一些比较常用的祛痰药物还是进行了介绍,这些药物主要包括愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴已新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。高渗盐水及甘露醇可提高气道黏液分泌的水合作用,改善黏液的生物流变学,从而促进黏液清除。

5　经验治疗

中国仍是发展中国家,很多基层医院设备和技术条件不足,亦有些患者因经济条件或其他原因不能进行相关检查,对这些患者可先进行经验性治疗。为了提高经验治疗的成功率,2009版指南提出了经验治疗的6条原则:(1)首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究显示慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘(C V A)、U A C S或P N D S、嗜酸细胞性支气管炎(E B)和胃食管反流性咳嗽(G E R C)等。(2)根据病史推测慢性咳嗽病因。如患者主要表现为夜间刺激性咳嗽,则可先按C V A进行治疗;咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心者则考虑G E R C的治疗;如感冒后继发咳嗽迁延不愈,则可按感染后咳嗽进行处理。有鼻咽部疾病史者,咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者,可先按U A C S或P N D S进行治疗。(3)推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗,如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等,这些制剂对U A C S或P N D S、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治疗作用。怀疑C V A 及E B者,可先口服3～5d激素治疗,症状缓解后改用吸入糖皮质激素或联合β

2

受体激动剂治疗。(4)咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关,经验治疗时应避免滥用抗生素。(5)U A C S或P N D S、C V A、E B的经验性治疗常为1～2周,G E R C至少2～4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者,继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。(6)最后值得注意的是,经验治疗一定要以病因诊断为导向,了解当地的慢性咳嗽病因分布上进行,防止走到“慢性咳嗽-慢性支气管炎或咽喉炎-抗生素加镇咳药”的老路上去。经验性治疗无效者,应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因,以免造成一些重要疾病的延误。6　咳嗽症状评估

咳嗽的评价包括咳嗽症状评估、生活质量测评、咳嗽频率监测及咳嗽音分析,目前国内咳嗽频率监测、咳嗽音分析尚未应用于临床。2009版指南主要介绍了相对简单的咳嗽症状积分及视觉模拟评分体系(V A S),提供了一个简便而且相对量化的指标,对咳嗽的病请评估及疗效观察有一定帮助。(1)咳嗽积分(c o u g hs c o r e)。咳嗽症状积分表分为日间积分和夜间积分两部分,每部分均按照不同的轻重程度划分为0～3分4个等级(表3)。该评分体系反映了咳嗽频率、强度以及生活质量受影响的状况。不论成人或儿童,日间积分与客观记录的咳嗽次数显著相关,但夜间症状积分与咳嗽监测指标的相关性欠佳。(2)V A S采用线性计分法,即作一刻度为0～10刻度的直线,0刻度表示无咳嗽,10刻度表示患者咳嗽最严重的程度(也可采用从0～100m m标记的刻度直线)。数值越大,表示咳嗽程度越重,由患者自己对咳嗽程度进行评分可用于治疗前后的纵向比较。在用于治疗前后的纵向比较时,V A S评分能够很好地体现差异,有较好的重复性与效度,与咳嗽生活质量也有较好的相关。

表3　咳嗽症状积分表

分值日间咳嗽症状积分夜间咳嗽症状积分

0无咳嗽无咳嗽

1偶有短暂咳嗽入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽2频繁咳嗽,轻度影响日常活动因咳嗽轻度影响夜间睡眠

3频繁咳嗽,严重影响日常活动因咳嗽严重影响夜间睡眠

虽然近年来国内在慢性咳嗽诊治方面取得了很大的进步,但仍有很多问题需要解决。希望通过2009指南的推广与应用,增加临床医生对咳嗽特别慢性咳嗽病因诊断与治疗的认识,不断提高国内慢性咳嗽的诊治水平。

参考文献

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2009-10-15收稿　本文编辑:张建军

1090C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a l I n t e r n a l M e d i c i n e D e c.2009V o l.29N o.12