感统测评表

感统测评表
感统测评表

感觉统合基础资料表

骗号:_____

姓名:_____性别:男□女□出生日期:_____年___月__日核对日期:_____年___月__日编号:

监护人姓名:年龄:关系:职业:

联系地址:联系电话:

主要问题:

一、母孕期情况:

孕期:服用药物_____被动吸烟_____营养状况_____

□早产□足月□过产期□自然产

□产钳□胎吸□窒息□剖腹产

胎位□头位□臀位□横位

出生体重:_____千克

父母生产时年龄:父___岁母___岁

二、生长发育史:

□母乳□人工□混合断乳时间:_____

□个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走

□个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话

三、疾病史:健康状态:_______□抽风史□脑外伤史

其他疾病史:_______

四、生活环境:

养育者:□父母□祖(外祖)父母□外人□其他

养育者文化程度:□博士□硕士□学士□中专□其他

养育方法:父:□宽□严□放任□普通□不定

母:□宽□严□放任□普通□不定

养育者与儿童沟通时间:□长□短□没有

密切程度:□很密切□密切□一般□不密切

生活空间:□大□中□小

被动吸烟:□有□无

感统发展核对表

编号

儿童姓名:性别:年龄:

学校:老师或家长姓名:

电话:地址:

儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力,和使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题:

1. 2.

3. 4.

5. 6.

★P目前情况★B以往曾有过★PB从小至今继续出现所述情况

●请与指导教师作客观勾选

●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题

●题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾该部分情况,并划线标出

(一)前庭平衡和大脑双侧分化:没很偶常总

有少尔常是1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。BP □□□□□2.儿童看来正常、健康,有正常智慧,但学习阅读或做算术特难。BP □□□□□3.在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、杯子或旁人,方向和距离感差。BP □□□□□4.手舞足蹈,吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边。BP □□□□□5.表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手。BP □□□□□6.大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己;拉他时显得笨重。BP □□□□□7.语音不清晰,组合句子或编组故事困难。BP □□□□□8.看书眼睛会累,却可以长时间看电视。BP □□□□□9.俯卧地板床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地(如飞机状)。BP □□□□□10.喜欢听故事,不喜欢看书,听的容易记住,看的却容易忘记。BP □□□□□

(二)脑神经生理抑制困难:

11.走路跑跳常碰撞东西,不善与同伴投球和传球,排队和游戏有困难。BP □□□□□12.注意力分散,不专心,小动作多,或上课左顾右盼。BP □□□□□13.偏食或挑食:不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类,只吃白饭、奶等。BP □□□□□14.害羞,见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角,皱眉头,口吃说不出话。BP □□□□□15.看电视电影,很容易激动;高兴时又叫又跳,恐怖片不敢看。BP □□□□□16.严重怕黑,到暗处要有人陪,晚上拒绝出去,不喜欢到空屋子去。BP □□□□□17.换床睡不着,换枕头或被子睡不好,出外总是对睡眠空间担心。BP □□□□□

18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时,他往往觉得不舒服。BP □□□□□19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱,象被宠坏或被溺爱的孩子。BP □□□□□20.睡觉时总爱触摸被角,抱棉被,衣物或玩具,否则会出现不安或睡不好。BP □□□□□

(三)触觉防御过多及反应不足:

21.脾气不好,对亲人特别躁,常常为琐事无故发脾气,遇事会强词夺理。BP □□□□□22.到新的场合或人多的地方不久,就要求离开或自己跑掉。BP □□□□□23.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园;没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。BP □□□□□24.常吮舔手指头或咬指甲,不喜欢别人帮剪指甲。BP □□□□□25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。BP □□□□□26.成人帮他拉袖口和袜子,或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。BP □□□□□27.游戏中或玩玩具时,担心别人从后面逼近,为此而引起苦恼。BP □□□□□28.到处碰、触摸不停,但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。BP □□□□□29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫,不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。BP □□□□□30.爱谈天或无接触的交往,但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。BP □□□□□31.对某些布料很敏感,不喜欢那类布料所做的衣服。BP □□□□□32.对自己的事物很敏感,很容易动情,计划或结果改变时不能容忍。BP □□□□□33.对无所谓的瘀伤,小肿块,小刀伤等,总觉得很痛而诉怨不止。BP □□□□□34.顽固偏执不合作,一直坚持依自己的方式办事,对事没有灵活性。BP □□□□□

(四)发育期运用障碍:

35.三、四岁尚不会洗手,上厕所不会自行擦屁股。BP □□□□□36.三、四岁尚不会使用筷子,或一直用汤勺吃饭,不会拿笔。BP □□□□□37.四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。BP □□□□□38.五、六岁不会站起来用脚荡秋千,不会攀绳网或爬竹竿。BP □□□□□39.穿脱袜子,衣服、扣纽扣、系鞋带等到动作,向来非常慢,或做不来。BP □□□□□40.入学后尚不会自己洗澡;单脚跳,跳绳等都做不好也学不好。BP □□□□□41.入学后对拿笔写字,剪贴作业,着色等做得不好或非常慢。BP □□□□□42.饭桌上经常弄得很脏,成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。BP □□□□□43.做手工、做家务事很笨拙,使用工具抓握动作很不顺手。BP □□□□□44.动作懒散,行动迟缓不积极;做事非常没效率。BP □□□□□45.常惹事,如弄翻碗盘,弄洒牛奶,从车上跌落等,需家长特别保护。BP □□□□□

(五)视觉空间、形态:

46.在年幼时,玩积木总比别人差。BP □□□□□47.外出或远行时常达不到目的地,很容易迷失,不喜欢到陌生的地方。BP □□□□□48.蜡笔着色和铅笔写字都不好,比别人慢,常超出轮廓或方格之外。BP □□□□□49.拼图总比别人差;对模型或图样的异同辨别常有困难。BP □□□□□50.混淆背景中的特定图形,不易看出或认出。BP □□□□□

(六)本体觉(重力不安症):

51.内向,不喜出去玩,朋友少,沉默寡言,喜欢独处或帮家里做事。BP □□□□□52.上下阶梯或过马路多迟疑;登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动。BP □□□□□53.被抱起举高时,很焦虑的要把脚着地,经可信赖人的帮助会安心配合。BP □□□□□54.避免从高处跳到低处,对高地或有跌落危险时,表现非常害怕。BP □□□□□55.不喜欢把头脚倒置:如避免翻筋斗,打滚,或参加室内打斗游戏活动。BP □□□□□56.对游乐设施不感兴趣,不喜欢移动性玩具。BP □□□□□57.对不寻常移动(如上下车,前座移到后座,走不平地面)动作缓慢。BP □□□□□58.上下楼梯很慢,紧紧的抓住栏杆;双手可抓紧的简单攀登,都尽量避免。BP □□□□□59.旋转时,很容易感到失去平衡。车行进中,转弯太快也会吓坏自己。BP □□□□□60.不喜欢在凸起的地面上走,总会抱怨或心中感到太高。BP □□□□□

(七)工作压力情绪反应:

61.成绩暴落,神态恍惚,读书很容易分心,常有情绪行为问题。BP □□□□□62.脾气暴躁,自制能力差,打架骂人等恶劣行为加剧。BP □□□□□63.对师长的要求或学习,环境等压力,常承受不了,易产生挫折感。BP □□□□□64.对自己的形象感觉不良,认为自己很差劲,产生情绪和行为问题。BP □□□□□

最新感统测试表

感统发展核对表编号: 儿童姓名:性别:年龄: 学校:电话: 老师或家长姓名:地址: 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题: 1. 2. 3. 4. 5. 6. ★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况 ●请与指导老师作客观勾选 ●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部不,请评勾该部分情况,并划线标出 没很偶常总 有少尔常是(一)前庭平衡和大脑双侧分化: 1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。 BP□□□□□ 2.儿童看来正常、健康,有正常智慧,但学习阅读或做算术特难。 BP□□□□□ 3.在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、被子或旁人,方向和距离感差。 BP□□□□□ 4.手舞足蹈,吃饭,写字,打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边。 BP□□□□□ 5.表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP□□□□□ 6.大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己;拉他时显得笨重。 BP□□□□□ 7.语音不清晰,组合句子或编组故事困难。 BP□□□□□ 8.看书眼睛会累,却可以长时间看电视。 BP□□□□□ 9.俯卧地板床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地(如飞机状)。 BP□□□□□ 10.喜欢听故事,不喜欢看书,听的容易记住,看的却容易忘记。 BP□□□□□(二)脑神经生理抑制困难: 11.走路跑跳常碰撞东西,不善与同伴投球和传球,排队和游戏有困难。 BP□□□□□ 12.注意力分散,不专心,小动作多,或上课左顾右盼。 BP□□□□□精品文档

感统测评表全

感统测评表编号: 儿童姓名:性别:年龄: 老师或家长姓名: 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力,和使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题: 1.2. 3. 4. 5. 6. ★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况 ●请与指导老师作客观勾选 ●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾该部分情况,并划线标出 没很偶常总 有少尔常是 (一)前庭平衡和大脑双侧分化: 1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。BP □□□□□ 2.儿童看来正常、健康,有正常智慧,但学习阅读或做算术特难。 BP □□□□□ 3.在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、被子或旁人,方向和距离感差。BP □□□□□ 4.手舞足蹈,吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边。BP

□□□□□ 5.表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手。BP □□□□□ 6.大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己;拉他时显得笨重。BP □□□□□ 7.语音不清晰,组合句子或编组故事困难。BP □□□□□ 8.看书眼睛会累,却可以长时间看电视。BP □□□□□ 9.俯卧地板床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地(如飞机状)。BP □□□□□ 10.喜欢听故事,不喜欢看书,听的容易记住,看的却容易忘记。BP □□□□□ 11.走路跑跳常碰撞东西,不善与同伴投球和传球,排队和游戏有困难。 BP□□□□□ (二)脑神经生理抑制困难: 12.注意力分散,不专心,小动作多,或上课左顾右盼。 BP□□□□□ 13.偏食或挑食:不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类,只吃白饭、奶等。BP □□□□□ 14.害羞,见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角,皱眉头,口吃说不出话。BP□□□□□ 15.看电视电影,很容易激动;高兴时又叫又跳,恐怖片不敢看。BP□□□□□ 16.严重怕黑,到暗处要有人陪,晚上拒绝出去,不喜欢到空屋子去。BP□□□□□ 17.换床睡不着,换枕头或被子睡不好,出外总是对睡眠空间担心。BP□□□□□ 18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时,他往往觉得不舒服。BP□□□□□ 19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱,像被宠坏或被溺爱的孩子。

感统训练-感觉统合能力测量表

儿童感觉统合能力发展评估量表 各位家长: 儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调,为了了解儿童学习能力存在哪些障碍,首先要了解他们脑生理和行为发展状况。请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷 (一)大肌肉及平衡能力 1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。 2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。 3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良,常忘了另一边。 5、手脚笨拙,容易跌倒,拉他时仍显得笨重。 6、俯卧地板和床上,头、颈、胸无法抬高。 7、爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻。 8、不安地乱动,东摸西扯,不听劝阻,处罚无效。 9、喜欢惹人,捣蛋,恶作剧。 10、经常自言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。 11、表面左撇子,其实左右手都用,无固定使用哪只手。 12、分不清左右方向,鞋子、衣服常穿反。 13、对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢。 14、组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境。 (二)触觉敏感及情绪稳定 15、对亲人特别暴躁,强词夺理,到陌生环境则害怕。

16、害怕到新场合,常常不及就要求离开。 17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。 18、害羞不安,喜欢孤独,不爱和别人玩。 19、容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境,喜欢恐怖镜头。 20、看电视或听故事,容易大受感动,大叫或大笑。 21、严重怕黑,不喜欢在空房,到处要人陪。 22、早上懒床,晚上不睡,上学前常拒绝到校,放学后又不想回家。 23、容易生小病,生病后常不想上学,常常没有原因拒绝上学。 24、常吸吮手指或咬指甲,不喜欢别人帮助剪指甲。 25、换床睡不着,不能换被或睡衣,出外常担心睡眠问题。 26、独占性强,不让别人碰他的东西,常会无缘无故发脾气。 27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏,视洗脸和洗澡为痛苦。 28、过分保护自己的东西,尤其讨厌别人由后面接近他。 29、怕玩沙土、水,有洁癖倾向。 30、不喜欢直接视觉接触,常需用手来表达需要。 31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。 32、听而不见,过分安静,表情冷漠又无故嬉笑。 33、过分安静或坚持奇怪玩法。 34、喜欢咬人,并且常咬固定的友伴,并无故碰坏东西。 35、内向、软弱、爱哭,又常会触摸生殖器。 (三)本体感及协调能力 36、穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带,动作缓慢、笨拙。

感觉统合能力测评量表

感觉统合能力测评量表 填写方法:根据儿童的情况在“总是如此(1)”、“常常(2)”、“有时候(3)”、“很少(4)”、“从不(5)”的五个选项中较符合情况的一项上画上圈,题例举的情况只要是一项符合就算。 (一)从不很少有时常常总是 这样这样这样这样这样 1.特别爱玩旋转凳椅或游乐设施,而不会头晕。 2.喜欢旋转或绕圈子跑,而不晕不累 3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙 4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良,常忘了另一边_ 5.手脚笨拙,容易跌倒,扶他时仍显得笨重。 6.俯卧地板床上时全身很软,无法把头、颈、胸无法抬高 7.常不停的爬上爬下和跑进跑出不停,不听劝止。 8.不安地乱动,东摸西扯,不听劝阻,外罚无效。 9.喜欢惹人,捣蛋,恶作剧。 10.经常自言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。 11.表面左撇子,其实左右手都用,并且无固定使用哪只手。 12.分不清左右,鞋子、衣服常常穿反。 13.对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢。 14.组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境。 (二) 15. 穿脱衣服、扭扭扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。 16.顽固、偏执,不合群,孤僻。 17.吃饭时常掉饭粒,口水控制不住。 18.语言不清,发音不佳,语言能力发展缓慢。 19.懒惰,行动慢,做事没有效率。 20.不喜欢翻跟头、打滚、爬高。 21.上幼儿园仍不会洗手,擦脸,剪纸及自已擦屁股。 22.上幼儿园大、中班时,仍无法用筷子,不会拿笔,攀爬或荡秋千 23.对小伤特别敏感,依赖他人过度照。 24.不善于玩积木,组合东西,排队,投球 25.怕爬高,拒走平衡木 26.到新的陌生环境很容易迷失方向。 (三) 27.对亲人特别暴躁,强词夺理,到陌生环境则害怕。 28.害怕到新场合,常常不久便要求离开。 29.偏食,挑食,不吃青菜或软皮。 30.害羞,不安,喜欢孤独,不爱和别人玩 31.容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境,喜欢被搂抱。 32.看电视或听故事,容易大受感动,大叫或大笑,害怕恐怖镜头。 33.严重怕黑,不喜欢在空屋,到处要人陪。 34.早上赖床,晚上睡不着,上学前常拒绝到学校,放学后又不想回家。 35.容易生小病,生病后便不想上学,常常没有原因拒绝上学。 36.常常吸吮手指或咬指甲,不喜欢别人帮忙剪指甲。 37.换床睡不着,不能换被或睡衣,出外常担心睡眠问题。

感统测评表全-家长填写

感统测评表-家长表格编号: 儿童姓名:性别:年龄: 老师或家长姓名: 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力,和使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题: 1. 2. 3. 4. 5. 6. ★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况 ●请与指导老师作客观勾选 ●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾该部分情况,并划线标出 没很偶常总 有少尔常是(一)前庭平衡和大脑双侧分化: 1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。BP □□□□□ 2.儿童看来正常、健康,有正常智慧,但学习阅读或做算术特难。BP □□□□□ 3.在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、被子或旁人,方向和距离感差。BP □□□□□ 4.手舞足蹈,吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边。BP □□□□□ 5.表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手。BP □□□□□ 6.大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己;拉他时显得笨重。BP □□□□□ 7.语音不清晰,组合句子或编组故事困难。BP □□□□□ 8.看书眼睛会累,却可以长时间看电视。BP □□□□□ 9.俯卧地板床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地(如飞机状)。BP □□□□□ 10.喜欢听故事,不喜欢看书,听的容易记住,看的却容易忘记。BP □□□□□ 11.走路跑跳常碰撞东西,不善与同伴投球和传球,排队和游戏有困难。BP□□□□□(二)脑神经生理抑制困难: 12.注意力分散,不专心,小动作多,或上课左顾右盼。BP□□□□□ 13.偏食或挑食:不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类,只吃白饭、奶等。BP□□□□□ 14.害羞,见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角,皱眉头,口吃说不出话。BP□□□□□ 15.看电视电影,很容易激动;高兴时又叫又跳,恐怖片不敢看。BP□□□□□ 16.严重怕黑,到暗处要有人陪,晚上拒绝出去,不喜欢到空屋子去。BP□□□□□ 17.换床睡不着,换枕头或被子睡不好,出外总是对睡眠空间担心。BP□□□□□ 18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时,他往往觉得不舒服。BP□□□□□ 19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱,像被宠坏或被溺爱的孩子。BP□□□□□ 20.睡觉时总爱触摸被角,抱棉被,衣物或玩具,否则会出现不安或睡不好。BP□□□□□

感觉统合测评表(含原始分与标准分转换表)

感觉统合基础资料表 编号:_____ 姓名:_____性别:男□女□出生日期:____年___月___日核对日期:____年___月___日 监护人姓名:年龄:关系:职业: 联系地址:联系电话: 主要问题: 一、母孕期情况: 孕期:服用药物_____被动吸烟_____营养状况_____ □早产□足月□过产期□自然产 □产钳□胎吸□窒息□剖腹产 胎位:□头位□臀位□横位 出生体重:_____千克 父母生产时年龄:父___岁母___岁 二、生长发育史: □母乳□人工□混合断乳时间:_____ □个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走 □个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话 三、疾病史:健康状态:_______□抽风史□脑外伤史 其他疾病史:_______ 四、生活环境: 养育者:□父母□祖(外祖)父母□外人□其他

养育者文化程度:□博士□硕士□学士□中专□其他 养育方法:父:□宽□严□放任□普通□不定 母:□宽□严□放任□普通□不定 养育者与儿童沟通时间:□长□短□没有 密切程度:□很密切□密切□一般□不密切 生活空间:□大□中□小 被动吸烟:□有□无 感觉统合发展核对表 编号:____ _ 姓名:性别:年龄: 学校:老师或家长姓名: 电话:地址: 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力,使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾该部分情况,并划线标出 ●没有:计1分;很少:计2分;偶尔:计3分;常常:4分;总是:计5分

儿童感觉统合能力测评

儿童感觉统合能力测评 每个感统失调的儿童情况不尽相同。因此,首先要判断失调的严重程度。该感统测评系统从国外引进,程序科学、全面、系统、易掌握操作。 测评方法:(结合测评表格、T 分转换表) (一)感统测评流程图对应测评表格目录 测评流程图 家长填写基础资料表 ↓ 教师指导家长填写测评表 ↓ 测评结果 ↓ 教师制定训练计划 测评表格目录 ①感觉统合基础资料表 ②感统测评表 ③测评核对结果表 ④训练计划表 ⑤训练登记表 (二)感统测评表的使用说明 感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。 (1)感统测评核对表共64 题,分为八个方面。 1)第1至11 题是前庭平衡和大脑双侧分化; 2)第12题至20 题是脑神经生理抑制困难部分; 3)第21题至34 题是触觉防御部分;(脾气敏感) 4)第35题至45 题是发育期运用障碍部分; 5)第46题至50 题是视觉空间和形态视感觉失常部分; 6)第51题至60 题是重力不安全部分; 7)第61题至62 题是心绪自我形象不良部分; 8)第63题至64 题近期头痛或头晕,学习成绩下降。(行为有变)

感统测评核对表,每一个问题设计简单、明确,容易懂,不受文化程度的限制。 (2)如何填写儿童发展核对表 正确填写感统测评核对表是评定儿童感觉统合情况的关键是要客观,具体要求为:1)参与填表人应是了解儿童生长情况的父母(综合家庭成员及专业教师的意见)做客观勾选。 2)参考BP值作填写(B 值没有发生,依P 值填写)。 3)填写时,要求不漏项。 4)学龄前儿童遇到学龄期问题可不答(61-64不填)。 5)1-8 项目,可单独核计分数,不受总分数影响,专业老师可作交叉分析。 6)解释B,P 的含义是:B:是以往曾有过;P:是目前的情况;B+P 是从小至今继续出现所述情况。 (3)感统测评核对表的结果评定有赖于常模的应用 1)常模适用年龄3-12 岁儿童,2—3 岁幼儿可以参考应用。 2)记分时按八个部分分别计1-5分。 3)每一题都分为“没有”计 1 分;“很少”计 2 分;“偶尔”计 3 分;“常常”计 4 分;“总是”计 5 分。 四、将每一题的分数累积加起来,总分数为该部分的原始分,再将原始分转换为“T分” 1)T 分小于30 分为重度失常; 2)30-40 分中度失常; 3)40-50 分轻度失常; 4)50±5 为正常值。 感觉统合测评核对结果表,感觉统合训练计划安排,感觉统合诊疗追踪表,根据具体情况,因人而宜,可详细或简明扼要填写,老师清楚即可。 (三)感统训练课程必需各类表格 1、幼儿基础资料表(家长填写) 建档日期:______ 年月日 姓名:性别:男□ 女□出生日期:年月日 监护人姓名:年龄:关系:职业:电话:主要问题:

感统测评表及使用说明 (2)

感统测评表 感觉发展核对表 感统发展核对表编号 儿童姓名:性别:年龄: 学校:老师或家长姓名: 电话:地址: 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力,和使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题: 1. 2. 3. 4. 5. 6. ★P目前情况★B以往曾有过★P + B从小至今继续出现所述情况 ●请与指导教师作客观勾选 ●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾该部分情况,并划线标出 没很偶常总 有少尔常是(一)前庭平衡和大脑双侧分化: 1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。B□P□□□□□□ 2.儿童看来正常、健康,有正常智慧,但学习阅读或做算术特难。B□P□□□□□□ 3.在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、杯子或旁人,方向和距离感差。B□P□□□□□□ 4.手舞足蹈,吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边。B□P□□□□□□ 5.表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手。B□P□□□□□□ 6.大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己;拉他时显得笨重。B□P□□□□□□ 7.语音不清晰,组合句子或编组故事困难。B□P□□□□□□ 8.看书眼睛会累,却可以长时间看电视。B□P□□□□□□ 9.俯卧地板床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地(如飞机状)。B□P□□□□□□ 10.喜欢听故事,不喜欢看书,听的容易记住,看的却容易忘记。B□P□□□□□□ 11.走路跑跳常碰撞东西,不善与同伴投球和传球,排队和游戏有困难。B□P□□□□□□(二)脑神经生理抑制困难: 12.注意力分散,不专心,小动作多,或上课左顾右盼。B□P□□□□□□ 13.偏食或挑食:不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类,只吃白饭、奶等。B□P□□□□□□ 14.害羞,见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角,皱眉头,口吃说不出话。B□P□□□□□□ 15.看电视电影,很容易激动;高兴时又叫又跳,恐怖片不敢看。B□P□□□□□□ 16.严重怕黑,到暗处要有人陪,晚上拒绝出去,不喜欢到空屋子去。B□P□□□□□□ 17.换床睡不着,换枕头或被子睡不好,出外总是对睡眠空间担心。B□P□□□□□□ 18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时,他往往觉得不舒服。B□P□□□□□□ 19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱,象被宠坏或被溺爱的孩子。B□P□□□□□□ 20.睡觉时总爱触摸被角,抱棉被,衣物或玩具,否则会出现不安或睡不好。B□P□□□□□□(三)触觉防御过多、不足:

感觉统合测评表(含原始分与实用标准分转换表)

编号:_____ 姓名:_____性别:男□女□出生日期:____年___月___日核对日期:____年___月___日 监护人姓名:年龄:关系:职业: 联系地址:联系电话: 主要问题: 一、母孕期情况: 孕期:服用药物_____被动吸烟_____营养状况_____ □早产□足月□过产期□自然产 □产钳□胎吸□窒息□剖腹产 胎位:□头位□臀位□横位 出生体重:_____千克 父母生产时年龄:父___岁母___岁 二、生长发育史: □母乳□人工□混合断乳时间:_____ □个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走 □个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话 三、疾病史:健康状态:_______□抽风史□脑外伤史 其他疾病史:_______ 四、生活环境: 养育者:□父母□祖(外祖)父母□外人□其他 养育者文化程度:□博士□硕士□学士□中专□其他 养育方法:父:□宽□严□放任□普通□不定 母:□宽□严□放任□普通□不定 养育者与儿童沟通时间:□长□短□没有 密切程度:□很密切□密切□一般□不密切 生活空间:□大□中□小 被动吸烟:□有□无

编号:_____ 姓名:性别:年龄: 学校:老师或家长姓名: 电话:地址: 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力,使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾该部分情况,并划线标出 ●没有:计1分;很少:计 2分;偶尔:计3分;常常:4分;总是:计5分 (一)前庭平衡和大脑双侧分化:没很偶常总 有少尔常是1.儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。□□□□□2.儿童看来健康、聪明,但看卡片、图画书、阅读时,会排斥、不配合。□□□□□3.在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、杯子或旁人,方向和距离感差。□□□□□4.手舞足蹈,吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边。□□□□□5.表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手。□□□□□6.大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己,拉他时显得笨重。□□□□□7.语言表达不够清晰,组合句子或编组故事困难。□□□□□8.看卡片、图画书、阅读时眼睛会累,却可以长时间看电视、电脑。□□□□□9.俯卧地板床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地(如飞机状)。□□□□□10.喜欢听故事,不喜欢看卡片、图画书、阅读,听的容易记住,看的却容易忘记。□□□□□ (二)脑神经生理抑制困难: 11.喜欢独处、沉默寡言、朋友少,不喜欢出去玩,在家里找事做。□□□□□12.注意力分散,不专心,小动作多,学习、上课时喜欢左顾右盼。□□□□□13.偏食或挑食:不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类,只吃白饭、奶等。□□□□□14.害羞,见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角,皱眉头,口吃说不出话。□□□□□15.看电视、电影时很容易激动,高兴得又叫又跳,不敢看恐怖片。□□□□□16.严重怕黑,到暗处要有人陪,晚上拒绝出去,不喜欢到空屋子去。□□□□□17.换床睡不着,换枕头或被子睡不好,出外总是对睡眠空间担心。□□□□□18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时,他往往觉得不舒服。□□□□□19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱,象被宠坏或被溺爱的孩子。□□□□□20.睡觉时总爱触摸被角,抱棉被,衣物或玩具,否则会出现不安或睡不好。□□□□□ (三)触觉防御过多及反应不足:

感觉统合测评表含原始分与实用标准分转换表

实用文档 感觉统合基础资料表 编号:_____ 姓名:_____性别:男□女□出生日期:____年___月___日 核对日期:____年___月___日 监护人姓名:年龄:关系:职业: 联系地址:联系电话: 主要问题: 一、母孕期情况: 孕期:服用药物_____被动吸烟_____营养状况_____ □早产□足月□过产期□自然产 □产钳□胎吸□窒息□剖腹产 胎位:□头位□臀位□横位 出生体重:_____千克 父母生产时年龄:父___岁母___岁 二、生长发育史: □母乳□人工□混合断乳时间:_____ □个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走 □个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话 三、疾病史:健康状态:_______□抽风史□脑外伤史 其他疾病史:_______ 四、生活环境: 养育者:□父母□祖(外祖)父母□外人□其他 养育者文化程度:□博士□硕士□学士□中专□其他 养育方法:父:□宽□严□放任□普通□不定 母:□宽□严□放任□普通□不定 养育者与儿童沟通时间:□长□短□没有 密切程度:□很密切□密切□一般□不密切 生活空间:□大□中□小 被动吸烟:□有□无

标准文案. 实用文档 感觉统合发展核对表 编号:_____ 姓名:性别:年龄: 学校:老师或家长姓名: 电话:地址: 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力,使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾该部分情况,并划线标出 ●没有:计1分;很少:计2分;偶尔:计3分;常常:4分;总是:计5分 没很偶常总(一)前庭平衡和大脑双侧分化: 有少尔常是 □□□□□1.儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。 □□□□□2.儿童看来健康、聪明,但看卡片、图画书、阅读时,会排斥、不配合。□□□□□3.在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、杯子或旁人,方向和距离感差。 □□□□□4.手舞足蹈,吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边。 □□□□□5.表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手。□□□□□.大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己,拉他时显得笨重。 6 □□□□□7.语言表达不够清晰,组合句子或编组故事困难。 □□□□□8.看卡片、图画书、阅读时眼睛会累,却可以长时间看电视、电脑。 □□□□□。9.俯卧地板床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地(如飞机状) □□□□□10.喜欢听故事,不喜欢看卡片、图画书、阅读,听的容易记住,看的却容易忘记。(二)脑神经生理抑制困难:11.喜欢独处、沉默寡言、朋友少,不喜欢出去玩,在家里找事做。□□□□□ □□□□□12.注意力分散,不专心,小动作多,学习、上课时喜欢左顾右盼。 □□□□□13.偏食或挑食:不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类,只吃白饭、奶等。

感觉统合训练测试量表

儿童感觉统合训练测试量表Ⅳ (儿童感觉统合能力发展评定量表) 姓名性别年龄出生日期年月日 测试日期年月日 1. 爱玩旋转的登椅或游乐设施而不会晕,或者是特别容易晕。………… 5 4 3 2 1 2. 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。………………… 5 4 3 2 1 3. 虽然看到了,但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。……………… 5 4 3 2 1 4. 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良,常忘了另一边。………… 5 4 3 2 1 5. 手脚笨拙,容易跌倒,拉他时仍显得笨重。…………………………… 5 4 3 2 1 6. 俯卧地板和床上,头、颈、脚无法抬高。……………………………… 5 4 3 2 1 7. 爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻。……………………………………… 5 4 3 2 1 8. 不安多动,东摸西扯,不听劝阻,惩罚无效。………………………… 5 4 3 2 1 9. 喜欢惹人,捣蛋,恶作剧。……………………………………………… 5 4 3 2 1 10. 经常自言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告词。……………… 5 4 3 2 1 11. 表面左撇子,其实左右手都用,无固定使用哪只手。………………… 5 4 3 2 1 12. 分不清左右方向,鞋子、衣服经常反穿。……………………………… 5 4 3 2 1 13. 对陌生地方的电梯或楼梯,不敢上或动作缓慢。……………………… 5 4 3 2 1 14. 组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境。……………… 5 4 3 2 1 15. 对亲人特别暴躁,强词夺理;到陌生环境则害怕,常常不久就要求离开。 5 4 3 2 1 16. 不愿穿毛衣或不喜欢盖被,或无故常搔抓皮肤,衣服商标要剪掉。…… 5 4 3 2 1 17. 偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。…………………………………… 5 4 3 2 1 18. 害羞不安,喜欢孤独,不爱和人玩。………………………………………… 5 4 3 2 1 19. 容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境,喜欢被搂抱。……………… 5 4 3 2 1 20. 看电视或听故事,容易大受感动,大叫或大笑,害怕恐怖镜头。………… 5 4 3 2 1 21. 严重怕黑,不喜欢在空房,到处要人陪。…………………………………… 5 4 3 2 1 22. 早上赖床,晚上不睡,上学前常不愿到校,放学后又不想回家。………… 5 4 3 2 1 23. 容易生小病,生病后便不想上学,常常没有原因拒绝上学。……………… 5 4 3 2 1 24. 常吸吮手指或咬指甲,不喜欢别人帮剪指甲或咬衣物。………………… 5 4 3 2 1 25. 独占性强,不让别人碰他的东西,常会无缘无故发脾气。……………… 5 4 3 2 1 26. 不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏,视洗脸、洗澡、洗头或理发为苦事。 5 4 3 2 1 27. 过分保护自己的东西,尤其讨厌别人碰触他或从后面接近他。………… 5 4 3 2 1 28. 怕玩沙土、水,有洁癖倾向,讨厌或特别喜欢毛茸茸的玩具。………… 5 4 3 2 1 29. 谈话时目光闪烁,常逃避别人对他的注视或者用手势来表达其需要。… 5 4 3 2 1 30. 对危险或疼痛反应迟钝或反应过于激烈。………………………………… 5 4 3 2 1 31. 听而不见,表情淡漠又无故嬉笑。………………………………………… 5 4 3 2 1 32. 睡不安宁、磨牙、瞌睡或尿床,过分安静或坚持奇怪玩法。……………… 5 4 3 2 1 33. 睡眠时换床睡不着,不接收换被或睡衣或出外常担心睡眠问题。……… 5 4 3 2 1 34. 喜欢咬人,并且常咬固定的友伴,并无故碰坏东西。…………………… 5 4 3 2 1 35. 内向、软弱、爱哭,又常会触摸生殖器。…………………………………… 5 4 3 2 1

最新感统测评表全-家长填写

感统测评表■家长表格编号: 儿童姓名:性别:年龄: 老师或家长姓名: 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力,和使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生 理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题: 1. 2. 3. 4. 5. 6. ?P目前情况★ B以往曾有过★ P+B从小至今继续出现所述情况 ?请与指导老师作客观勾选 ?儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题 ?题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾该部分情况,并划线标出 没很偶常总 有少尔常是 (一)前庭平衡和大脑双侧分 化: 1. 儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。 2. 儿童看来正常、健康,有正常智慧,但学习阅读或做算术特难。 3. 在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、被子或旁人,方向和距离感差。 4. 手舞足蹈,吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边。 5. 表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手。 6. 大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己;拉他时显得笨重。 7. 语音不清晰,组合句子或编组故事困难。 8. 看书眼睛会累,却可以长时间看电视。 9. 俯卧地板床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地(如飞机状) 10. 喜欢听故事,不喜欢看书,听的容易记住,看的却容易忘记。 11. 走路跑跳常碰撞东西,不善与同伴投球和传球,排队和游戏有困难。(二)脑神经生理抑制困难:BP □□□□□ BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□ BP□□口□ 口 12. 注意力分散,不专心,小动作多,或上课左顾右盼。 13. 偏食或挑食:不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类,只吃白饭、奶等。 14. 害羞,见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角,皱眉头,口吃说不出话。 15. 看电视电影,很容易激动;高兴时又叫又跳,恐怖片不敢看。 16. 严重怕黑,至叩音处要有人陪,晚上拒绝出去,不喜欢到空屋子去。 17. 换床睡不着,换枕头或被子睡不好,出外总是对睡眠空间担心。 18. 别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时,他往往觉得不舒服。 19?喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱,像被宠坏或被溺爱的孩子。BF□□口□口 BF□□口□口 BF□□口□口 BF□□口□口 BF□□口□口 BP□□口□口 BP□□口□口 BP□□口□口

感统测评表及使用说明

。 感统测评表 感觉发展核对表 感统发展核对表编号 儿童姓名:性别:年龄: 学校:老师或家长姓名: 电话:地址: 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力,和使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题: 1. 2. 3. 4. 5. 6. ★ P 目前情况★ B以往曾有过★ P + B从小至今继续出现所述情况 请与指导教师作客观勾选 儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题 题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾该部分情况,并划线标出 没很偶常总 有少尔常是(一)前庭平衡和大脑双侧分化: 1.儿童特别爱玩旋转圆凳 , 玩公园中旋转地球或飞转设施, 不觉晕。B□ P□□□□□□ 2.儿童看来正常、健康,有正常智慧,但学习阅读或做算术特难。B□ P□□□□□□ 3.在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、杯子或旁人,方向和距离感差。B□ P□□□□□□ 4.手舞足蹈,吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边。B□ P□□□□□□ 5.表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手。B□ P□□□□□□ 6.大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己;拉他时显得笨重。B□ P□□□□□□ 7.语音不清晰,组合句子或编组故事困难。B□ P□□□□□□ 8.看书眼睛会累,却可以长时间看电视。B□ P□□□□□□ 9.俯卧地板床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地(如飞机状)。B□ P□□□□□□ 10.喜欢听故事,不喜欢看书,听的容易记住,看的却容易忘记。B□ P□□□□□□ 11.走路跑跳常碰撞东西,不善与同伴投球和传球,排队和游戏有困难。B□ P□□□□□□(二)脑神经生理抑制困难 : 12.注意力分散,不专心,小动作多,或上课左顾右盼。B□ P□□□□□□ 13.偏食或挑食:不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类,只吃白饭、奶等。B□ P□□□□□□ 14.害羞,见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角,皱眉头,口吃说不出话。B□ P□□□□□□ 15.看电视电影,很容易激动;高兴时又叫又跳,恐怖片不敢看。B□ P□□□□□□ 16.严重怕黑,到暗处要有人陪,晚上拒绝出去,不喜欢到空屋子去。B□ P□□□□□□ 17.换床睡不着,换枕头或被子睡不好,出外总是对睡眠空间担心。B□ P□□□□□□ 18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时,他往往觉得不舒服。B□ P□□□□□□ 19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱,象被宠坏或被溺爱的孩子。B□ P□□□□□□ 20.睡觉时总爱触摸被角,抱棉被,衣物或玩具,否则会出现不安或睡不好。B□ P□□□□□□

感觉统合测评表含原始分及标准分转换表

编号:_____ :_____性别:男□女□出生日期:____年___月___日 核对日期:____年___月___日 监护人:年龄:关系:职业: 联系地址:联系: 主要问题: 一、母孕期情况: 孕期:服用药物_____被动吸烟_____营养状况_____ □早产□足月□过产期□自然产 □产钳□胎吸□窒息□剖腹产 胎位:□头位□臀位□横位 出生体重:_____千克 父母生产时年龄:父___岁母___岁 二、生长发育史: □母乳□人工□混合断乳时间:_____ □个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走 □个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话 三、疾病史:健康状态:_______□抽风史□脑外伤史 其他疾病史:_______ 四、生活环境: 养育者:□父母□祖(外祖)父母□外人□其他 养育者文化程度:□博士□硕士□学士□中专□其他 养育方法:父:□宽□严□放任□普通□不定 母:□宽□严□放任□普通□不定 养育者与儿童沟通时间:□长□短□没有 密切程度:□很密切□密切□一般□不密切 生活空间:□大□中□小 被动吸烟:□有□无

编号:_____ XX:性别:年龄: 学校:老师或家长: :地址: 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力,使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾该部分情况,并划线标出 ●没有:计1分;很少:计2分;偶尔:计3分;常常:4分;总是:计5分 (一)前庭平衡和大脑双侧分化:没很偶常总 有少尔常是 1.儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。□□□□□ 2.儿童看来健康、聪明,但看卡片、图画书、阅读时,会排斥、不配合。□□□□□ 3.在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、杯子或旁人,方向和距离感差。□□□□□4.手舞足蹈,吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边。□□□□□5.表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手。□□□□□6.大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己,拉他时显得笨重。□□□□□ 7.语言表达不够清晰,组合句子或编组故事困难。□□□□□8.看卡片、图画书、阅读时眼睛会累,却可以长时间看电视、电脑。□□□□□9.俯卧地板床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地(如飞机状)。□□□□□10.喜欢听故事,不喜欢看卡片、图画书、阅读,听的容易记住,看的却容易忘记。□□□□□ (二)脑神经生理抑制困难: 11.喜欢独处、沉默寡言、朋友少,不喜欢出去玩,在家里找事做。□□□□□12.注意力分散,不专心,小动作多,学习、上课时喜欢左顾右盼。□□□□□13.偏食或挑食:不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类,只吃白饭、奶等。□□□□□

感统测评表全

感统测评表编号: 儿童姓名:性别:年龄:老师或家长姓名: 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力,和使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题: 1. 2. 3. 4. 5. 6. ★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况 ●请与指导老师作客观勾选 ●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾该部分情况,并划线标出 没很偶常总 有少尔常是

(一)前庭平衡和大脑双侧分化: 1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。 BP □□□□□ 2.儿童看来正常、健康,有正常智慧,但学习阅读或做算术特 3.在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、被子或旁人,方向和距离感差。 BP □□□□□ 4.手舞足蹈,吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边。 BP □□□□□ 5.表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP □□□□□ 6.大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己;拉他

时显得笨重。 BP □□□□□ 7.语音不清晰,组合句子或编组故事困难。BP □□□□□ 8.看书眼睛会累,却可以长时间看电视。BP □□□□□ 9.俯卧地板床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地(如飞机状)。 BP □□□□□ 10.喜欢听故事,不喜欢看书,听的容易记住,看的却容易忘记。 BP □□□□□ 11.走路跑跳常碰撞东西,不善与同伴投球和传球,排队和游戏有困难。 BP□□□□□ (二)脑神经生理抑制困难: 12.注意力分散,不专心,小动作多,或上课左顾右盼。 BP□□□□□ 13.偏食或挑食:不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类,只吃白饭、奶等。 BP□□□□□ 14.害羞,见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角,皱眉头,口吃说不出话。 BP□□□□□ 15.看电视电影,很容易激动;高兴时又叫又跳,恐怖片不敢看。 BP□□□□□ 16.严重怕黑,到暗处要有人陪,晚上拒绝出去,不喜欢到空屋子去。 BP□□□□□

感觉统合评估表

感觉统合评估表 香港安安国际教育基金会 填写指引 请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”请回答所有题目,如果你无法做出选择,例如:你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况,请填上“×”在每段分题下,可写上其他评语请安照以下的评分方法做出选择: 总是1 100% 的时间作出此等行为反应 常常2 75% 的时间作出此等行为反应 有时3 50% 的时间作出此等行为反应 很少4 25% 的时间作出此等行为反应 从不5 0% 的时间作出此等行为反应 感觉处理 A 听觉处理 1.对突然而来或嘈吵声有负面反应(例如:听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来) 2.用手掩耳逃避声音 3.在收音机播放的情况下完成工作有困难 4.在杂声影响下,会分心或不容易集中工作 5.在有背景声音的情况下不能集中(例如:风扇或雪柜摩打声) 6.对于你所说的好像听不到(例如:未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在)7.叫他的名字时没有反应,但儿童的听觉是正常的 8.喜欢不寻常的响声/为追求某些响声而刻意制造噪音 分题_ _ _ _ _ 总分数_ _ _ _ _ B.视觉处理视觉处理 9.较喜爱出身于黑暗的环境中 10.逃避强光或表示不适(例如:乘车时逃避窗外的阳光) 11.在黑暗的环境中表示愉快 12.在混乱的环境中寻找物件会显的挫败(凌乱的柜桶) 13.玩砌圈游戏有困难(与同龄的儿童比较) 14.不容易适应强光,当其他人已适应下来时,儿童仍表现困扰 15.靠遮掩或斜视以减低光线的刺激 16.小心及十分留神的注视物件或人(例如:定神凝视) 17.在混杂的环境中寻找物件会有困难(例如:在混乱的房间中找鞋、在混乱柜内找玩具) 分题_ _ _ _ _ 总分数_ _ _ _ _ C. 前庭感统处理 18.前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助(例如:坐在秋千上或被突然抱起至半空时) 19.不喜欢头部倒置的活动(例如:翻跟头、晚低身洗头) 20.逃避游乐场设施或移动的玩具(例如:秋千、陀螺) 21.不喜欢乘车 22.弯腰或斜靠着时头人笔直(例如:活动时姿势僵硬) 23.靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩

感统发展测评表

感统发展测评表 编号:_____ 儿童姓名:性别:出生日期: 家长姓名:工作单位: 电话:家庭地址: 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力,使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾该部分情况,并划线标出 ●没有:计1分;很少:计2分;偶尔:计3分;常常:4分;总是:计5分 请家长在相应的填空处,册除“□”,打上“×”,便于计分 (一)前庭平衡和大脑双侧分化:没很偶常总 有少尔常是1.儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。□□□□□2.儿童看来健康、聪明,但看卡片、图画书、阅读时,会排斥、不配合。□□□□□3.在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、杯子或旁人,方向和距离感差。□□□□□4.手舞足蹈,吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边。□□□□□5.表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手。□□□□□6.大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己,拉他时显得笨重。□□□□□7.语言表达不够清晰,组合句子或编组故事困难。□□□□□8.看卡片、图画书、阅读时眼睛会累,却可以长时间看电视、电脑。□□□□□9.俯卧地板床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地(如飞机状)。□□□□□10.喜欢听故事,不喜欢看卡片、图画书、阅读,听的容易记住,看的却容易忘记。□□□□□ (二)脑神经生理抑制困难: 11.喜欢独处、沉默寡言、朋友少,不喜欢出去玩,在家里找事做。□□□□□12.注意力分散,不专心,小动作多,学习、上课时喜欢左顾右盼。□□□□□13.偏食或挑食:不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类,只吃白饭、奶等。□□□□□14.害羞,见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角,皱眉头,口吃说不出话。□□□□□15.看电视、电影时很容易激动,高兴得又叫又跳,不敢看恐怖片。□□□□□16.严重怕黑,到暗处要有人陪,晚上拒绝出去,不喜欢到空屋子去。□□□□□17.换床睡不着,换枕头或被子睡不好,出外总是对睡眠空间担心。□□□□□18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时,他往往觉得不舒服。□□□□□19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱,象被宠坏或被溺爱的孩子。□□□□□20.睡觉时总爱触摸被角,抱棉被,衣物或玩具,否则会出现不安或睡不好。□□□□□

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