西安市轻微交通事故当事人自行协商处理协议-中心留存

西安市轻微交通事故当事人自行协商处理协议书

发生时间 年 月 日 时 分发生地点

当事方基本情况

姓 名 身份证号

车牌号 车 型 联系电话

甲 方 保险公司 保单号

姓 名 身份证号

车牌号 车 型 联系电话

乙 方 保险公司 保单号

碰撞损坏部位(□内选择打√)

甲 方 □车头 □右前角 □左前角 □车尾 □右后角 □左后角 □车身左侧 □车身右侧 乙 方

□车头 □右前角 □左前角 □车尾 □右后角 □左后角 □车身左侧 □车身右侧 一方当事人的过错行为(□内选择打√)

甲 方 1、追尾的 □ 2、逆行的 □ 3、倒车的 □ 4、溜车的 □ 5、开关车门的 □ 6、违反交通信号规定的 □ 7、未按规定让行的 □ 8、其他事故成因 乙 方1、追尾的 □ 2、逆行的 □ 3、倒车的 □ 4、溜车的 □ 5、开关车门的 □

6、违反交通信号规定的 □

7、未按规定让行的 □

8、其他事故成因

当事人责任和签名(□内选择打√)

甲 方 乙 方

本起事故是本人过错□、本人无过错□、双方共同过错□所致。以上填写内容均为事实,如有不实,愿负法律责任。 签名: 年 月 日 本起事故是本人过错□、本人无过错□、双方共同过错□所致。以上填写内容均为事实,如有不实,愿负法律责任。

签名:

年 月 日

快速理赔服务中心留存联

注:本表可在以下网站下载 陕西省保险协会网站https://www.360docs.net/doc/464280587.html,

西安市公安局交通管理支队网站https://www.360docs.net/doc/464280587.html,

北 郊:永久汽车服务有限公司枣园村总管路3号(北二环与明光路十字向南一公里)

南 郊:灏天世纪汽车服务有限公司博源路28号(西影路东段与博源路十字向南500米)

东 郊:唐都进口汽车修理服务有限公司幸福中路41号(纬什街十字向北500米)

高新区:新同方汽车修理服务有限公司科技路260号(高新六路与科技路十字口)

服务中心统一电话:029-********

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