爱爱医资源-普外科手术知情同意书模板. 手术记录doc
普外科手术知情同意书模板：
1．可能发生麻醉意外危及生命；
2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；
3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；
4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；
6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；
7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；
8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；
9．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
阑尾切除术手术记录
１.麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。
２.取右下腹麦氏切口，长约３CM ，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，止血钳交替分开腹内斜肌、腹横肌，直达腹膜，用纱布保护切口，止血钳将腹膜提起，组织剪剪开腹膜，并将腹膜切缘提起外翻与保护切口的纱布以直钳钳夹固定。
３.进腹探查：见阑尾位于盲肠后位，长约５CM，充血、肿胀，表面附着淡黄色脓苔，阑尾区域少许渗液。术中诊断：急性化脓性阑尾炎。决定行阑尾切除术。
４.提起阑尾，暴露根部，分束分开、结扎离断阑尾系膜，直至根部，在靠近根部以弯钳轻轻压榨阑尾，再将弯钳向阑尾尖端方向移动约０.５CM，以７号丝线结扎，在鸾钳与结扎线之间切断阑尾，残端以碘酒、酒精和生理盐水处理。在在盲肠浆肌层距阑尾根部约０.５CM 处作一荷包缝合，收紧缝线的同时将阑尾残端包埋，包埋欠满意，再行浆肌层“８”字缝合，加固包埋残端，包埋满意。
５.用纱布吸除腹腔内渗液，确认术野无活动性出血，清点器械、纱布无误，逐层关腹。６.术毕，术程顺利，麻醉满意，术中出血约１０ML，术后患者安返病房，切除标本送病理检查。
手术记录
术中所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。
手术经过：1．麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。2．沿右腹股沟韧带上方2cm 处做一斜形切口，长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。3．游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术中所见，将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。4．在内环处放置补片，可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。5．手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织，皮肤行皮内缝合。6．同法处理左侧腹股沟斜疝。7．术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU
普外科所有手术记录优选稿
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胃肠外科常见胃肠道手术记录 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’operation) 术前诊断：直肠癌Rectalcarcinoma 术后诊断：直肠癌Rectalcarcinoma 手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperinealresectionofanusandrectum(Miles’operation) 手术人员： 麻醉方式：插管全麻 麻醉人员： 术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门3cm，可推动，上缘未及。 手术经过：1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。5．切断肠系膜下动、静脉，近端结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近
上睑下垂矫正术手术知情同意书
丽尚整形美容门诊部手术知情同意书 ——上睑下垂矫正术 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须 向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下: 一禁忌证 严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二医疗风险 (一)一般风险: 1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性,可能会出现某些并发症,若 出现上述情况,请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2 受医学技术发展水平所限,目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求;另外,由于各人的审美观点不同,有时在手术非常成功的情况下,患者仍可能认为效果不理想,故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通,对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识,以避免此类不愉快事件发生。 3 术后手术部位仍会留有瘢痕,瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关,多数 患者的瘢痕会在一年左右消退,但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。 4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月,重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
(二)特殊风险: 1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态,使角膜显示率增加,眼睛神态感增强; 2、术后形态不可能象重睑那样自然。若为单侧,术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致; 3、术后可能有睑闭合不全现象存在。 三注意事项 1 就医者必须为年满18岁,具有完全行为能力的人;未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。 2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理。 3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等),就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史,由此出现的不良后果,由就医方负责。 4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查,如血常规、肝肾功能等。 5 硬膜外麻醉或全身麻醉等,术前至少6小时禁止饮食。 6 女性部分手术应避开月经期。 四院方承诺 1 院方承诺尊重就医者的隐私权,未经就医者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。
美容外科手术知情同意书
美容外科手术告知/ 知情同意书 大连大学附属新华医院 姓名性别年龄病案号床号 身份证号入院日期 术前诊断 手术名称 组织代用品种类：1、天然材料（异体真皮、软骨、透明质酸、胶原）；2、聚合物（硅胶、膨体：e PTFE / Medpor / PMMA）；3、金属（钛钉、钛板、钢钉、钢板）自身组织种类：软骨、脂肪、皮肤、真皮等。 其它：品牌： 尊敬的女士 / 先生： 感谢您选择我们医院进行美容手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其风险、意外的发生。现按照卫生部门的相关要求制定如下手术前告知： 一、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础 上进行改善，只能自身对比不宜与她人对比；手术不一定能完全满足您的要求。 手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识；术后效果欠佳时院方可再通过手术或其它方法调整，您需与医师配合并给予理解。 二、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以 便得到及时处理。 三、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围 大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。 四、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、 严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。 五、手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料由医院保存，本院有权利用于教 学、学术交流，但不用作商业广告使用；医院负责保护您的隐私权。 六、您的姓名、年龄、病史、通讯地址及联系电话必须真实有效，否则由此造成的后 果将由您本人承担。 七、手术是一种创伤性治疗具有一定的风险性，一般来说手术是安全的，但由于手术 性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。
烧伤外科病历实用模板
第二十三节烧伤外科病历 一、烧伤外科病历书写要求 （一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项： 1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。 2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。 3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。 （二）体格检查 1．一般检查同普通外科。 2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。 （三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。 鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。 （许丰勋） 二、烧伤外科病历示范 烧伤入院记录 门诊号911005 床号2住院号100521 病史
烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h 入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。 入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。 过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。 体格检查 体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。 体重58kg。 一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。 头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。 胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。 腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。 脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂 外阴及肛门无特殊发现 其他损伤无 损伤情况及损伤面积见附图 检验及其他检查 血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L 尿常规比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。
普外科所有手术记录
胃部手术常见手术方式？ 胃大部分切除：毕1式胃大部切除术（残胃与十二指肠吻合） 毕2式胃大部切除术（缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合） 胃癌根治术：按癌肿部位整块切除胃的全部或大部、大、小网膜和区域淋巴结并重建消化道 1、胃大部切除术后的并发症？ 术后胃出血：术后24小时 十二指肠残端破裂：毕2式胃大部切除术后近期的严重并发症，一般术后3~6日 胃肠吻合口破裂或瘘：术后5~7日（有明显腹膜炎症状和体征：高热、腹痛、腹胀，肌紧张） 残胃蠕动无力或称胃排空延迟：术后7~10日 术后梗阻：输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻 倾倒综合征 普外科常见手术记录胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合 术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎 术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎 手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射 麻醉方式：插管全麻 术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。，肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。 手术经过：1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。2．取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口。3．逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。5．分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。6．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。7．在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。8．切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤6cm处，大弯
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】（手术禁忌症） _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、
美容整形外科手术知情同意书50911
美容整形外科手术知情同意书 姓名性别年龄 身份证号码电话 有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1．虽然医师尽丁最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2．患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3．术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4．患者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5．手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存；6．人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一致。手术是一种创伤性的治疗手段，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。 现告知如下，包括但不限于： 1．出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血
肿等措施； 2．感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕； 3．切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后手术切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制，故不能保证术后没有瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4．手术中采用的各种组织代用晶，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5．局部皮肤的色素沉着； 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 顾客签名： 日期：年月日时分 本人自愿签署本文书。
普外科手术记录大全
普外科手术记录大全 主编：王业友张磊 成员：李磊何学刚张斌王灏王军宏高伟张臣民侯枫桦李孝平刘林勋黄国强顾晶
1. 腹腔镜转开腹胆囊切除 (3) 2. 胆囊息肉术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp (3) 3. 腹腔镜胆囊切除术后胆囊癌 (4) 4. 胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤 (4) 5. 胆道术后胆总管结石 (5) 7. 阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice, hilar chlangiocarcinoma (6) 8. 肝门胆管癌根治术 (7) 9. 胰腺假性囊肿psuedocyst cyst of pancrease (8) 10. 胰十二指肠除术(Child’s手术) (9) 11. 胰头癌(Whipple手术) Pancrcaticohead carcinoma (10) 12. 后腹膜纤维肉瘤切除+左附件巧克力囊肿术 (11) 13. 外伤性脾破裂,副脾 (11) 15. 膈肌膨升,胃扭转 (12) 16. 食道平滑肌瘤+胃间质瘤esophgeal leiomyoma+GIST (13) 17. 贲门癌Cardiac Carcinoma (13) 18. 胃癌根治术 (14) 19. 胃底癌Stomach Carcinoma (15) 20. 胃癌(Gastric Carcinoma)胆囊结石（Cholecyslithiasis） (16) 21. 胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合 (17) 22. 回肠肿瘤Ileum tumor (17) 23. 腹腔镜阑尾切除术 (18) 24. 结肠癌Colon cancer (18) 25. 乙状结肠癌根治切除术 (19) 26. 腹腔镜乙状结肠癌根治切除术 (20) 27. 直肠癌（Mile’s operatio n）Rectal carcinoma (20) 28. 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’ operation) (21) 29. 直肠癌（dixon operation）Colon cancer (22) 30. 左腹股沟斜疝修补术 (22) 31. 双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia (23) 32. 左甲状腺肿块 (23) 33. 甲状腺肿块 (24) 34. 甲状腺峡部肿块masses of isthmus of thyroid (25) 35. 双侧甲状腺髓样癌Bilateral medullary thyroid cancers (25) 36. 右乳癌Right breast cancer (26)
手术知情同意书
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。甲状腺功能减退。 15、乳腺癌根治术为毁坏性手术，影响美容。术中易损伤胸长神经、胸背神经、臂丛神经干、腋静脉等，术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、腋静脉血栓、患侧上肢水肿、活动功能障碍等。 16、胃、肠术后吻合口出血、漏、狭窄、梗阻等。 17、胃术后二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。 18、直肠手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。 19、Miles手术需作永久性人工造口，对正常生活有一定影响。造口并发症：造口回缩、内漏、小肠脱出、周围刺激性皮炎、出血、坏死等。会阴部创口延迟愈合。
普外科所有手术记录
colon cancer 术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 手术方式：乙状结肠癌根治切除术Radical resection of sigmoid colon cancer 麻醉方式：插管全麻 术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。 手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。3．探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。7．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。 普外科常见手术记录腹腔镜阑尾切除术 手术记录 手术日期: 术前诊断: chronic appendicitis 术后诊断: chronic appendicitis 手术方式: 腹腔镜阑尾切除术laparoscopic appendectomy 麻醉方式：general anesthesia 术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。 手术经过；1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。 4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳
普外科手术知情同意书模板简介教学内容
普外科手术知情同意书模板 2009年03月01日星期日 22:13 医疗机构名称 普外科手术知情同意书 患者姓名性别年龄岁床号床住院号 术前初步诊断： 手术方式：参加手术医师： 患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1．可能发生麻醉意外危及生命； 2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式； 3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命； 4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命； 5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建； 6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗； 7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等； 8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术； 9．手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。 10．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。 是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面） 谈话医师签名： 年月日时 患者手术签字同意书 本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因经医师向在贵院治疗。疾病，患．我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共计条）风险，同意医生实施前述手术方案，同时委托医师根据术中病情和患者利益调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者（代理人）意见：
普外科手术记录模板(三)教案资料
普外科手术记录模板(三) 右半结肠切除 全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。取上腹正中切口，切口长约12cm，逐层切开进腹。探查：盆腔未扪及明显肿块，肠系膜未及肿大淋巴结，肝脏未扪及明显结节，肿块位于横结肠近肝曲，直径约2×2cm，周围肠壁偏硬，浆膜光整，予缝一针标记。拟行右半结肠切除术。 将小肠搬出腹腔，湿盐水纱布保护，游离结肠肝曲，提起横结肠，切开胃结肠韧带，游离横结肠，离断结扎中结肠动、静脉右支，切断胃结肠韧带。切开升结肠外侧腹膜，游离升结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管，离断结扎右结肠动、静脉。游离回盲部及回肠末端。将小肠按序放回腹腔，在横结肠距离肿块约15cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把，离断横结肠，断端清洁并以碘伏消毒。同法离断末端回肠，切除回肠末端约5cm。横结肠、回肠末端行端端吻合（1＃丝线间断缝合，1＃丝线浆肌层间断加强）。缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。 检查无明显出血后，蒸馏水冲洗腹腔，吻合口处放置腹腔引流管一根，清点器械纱布无误后逐层关腹。术中出血100ML，术程顺利，标本送病理，病人安返病房。 远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术 全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下1cm正中绕脐切口，逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，术中未触及肿块，各站未见质硬淋巴结。考虑早期癌，遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。 打开Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的NO6LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55mm直线切割器封闭切断十二指肠，切缘距肿瘤约5cm，残端1号丝线荷包包埋。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，结扎切断胃左静脉，于胃左动脉根部双重结扎切断，检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫，清除NO1 LN及其周围组织。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜，充分游离胃。10CM直线切割器于近侧1/5处离断胃，保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约10cm。 于屈氏韧带以远15cm处空肠经结肠前，与残胃作胃空肠端侧吻合，输入袢对小弯，小弯浆肌层包埋。吻合满意，吻合口无张力。 仔细冲洗腹腔，于winslows孔处、置一根引流管，并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。 标本剖验，胃窦部见约1cm粘膜凹陷，取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后安返病房。 远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0 患者全麻＋持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口，逐层进腹，腹腔冲洗并
口腔科门诊各类知情同意书上课讲义
口腔科门诊各类知情 同意书
拔牙知情同意书 患者姓名：性别：年龄： 诊断： 1.在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 2.药物及麻醉过敏史、手术史 3.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 4.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 5.口腔恶性肿瘤及放疗史 6.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现: 1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。 2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。 3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察(视创口愈合情况而定)。 4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折、.上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。 5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能取出。 6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对 颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。 7.拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系：
腹腔肿物手术知情同意书
淮阳县中医院 腹腔镜手术知情同意书 患者姓名性别年龄岁病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有腹腔肿物，需要在选麻醉下进行腹腔镜腹腔肿物切除+探查手术。 随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用，“微创外科”的理念逐步深入人心。 “微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。 手术潜在风险和对策： 医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 2)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 3)其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位， 该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大。
普外科所有手术记录46740
胃肠外科常见胃肠道手术记录 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’ operation) 术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma 术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma 手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation) 手术人员： 麻醉方式：插管全麻 麻醉人员： 术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门3cm，可推动，上缘未及。 手术经过：1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。5．切断肠系膜下动、静脉，近端结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。8．会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。9．切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。10．冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。11．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
门诊部手术知情同意书
长江门诊部包皮环切术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号： 术前诊断：手术指征： 拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式： 术前准备及防范措施 拟定手术日期：年月日 包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。现告知如下： 1.麻醉意外及局麻药过敏； 2.术中，术后心、脑、肺血管意外；4.术中血管，神经，阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位臵及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等；6.术后出血，血肿形成，需二次手术止血；7.术后阴茎水肿；术后切口感染；8.包皮切除过多或过少，需二次手术；9.心因性勃起功能障碍；10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理；11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。 术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后尽量休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。 以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。 患者／法定监护人签字：谈话医生签字： 日期：年月日日期：年月日 联系电话：医院咨询电话：2881199
(完整word版)美容整形外科手术知情同意书
保定现代女子医院 美容整形外科手术知情同意书 患者性别年龄身份证号码 住院日期病案号床位婚姻状况 术前形态：（附照片） 临床诊断：治疗目的： 手术方案：麻醉方案： 本人要求：主治医师或获得授权的医务人员和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1、虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的姓名和个人资料。 6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。 手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施； 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；
3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师所能够人为控制，故不能保证术后没瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4、手术中采用的各种组织代用品，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5、局部皮肤的色素沉着： 6、其他： 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。 在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。 患者/法定监护人/委托代理人/签名 （需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分 主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任、（上级医师）签名日期：年月日时分
普外科电子病历模板
住院病历 病史 主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前 发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物） 1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好， 大小便正常，体重无明显变化。 既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，育二女，配偶已故。 妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情： 月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。 体格检查 生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分