商户退款申请表 文档

商户退款申请表

工行传真：0532—82828129

商户名称：商户编号：（在pos单据上有商户编号）□内单：【□工行卡/ □它行卡】□外单

是否分期付款商户：是否

开户行：账号：填表日期：

序号卡号消费金额消费日期退款金额回佣率

（本行）

回佣率

（外行）

原因经办人

商户联系电话(重要）：传真：联系人：财务章/公章：注：内单、外单请分开填写。